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Dislipidemia, el otro secuaz

DR LUIS FERNANDO DURAN

MEDICO INTERNISTA

JEFE DEL DEPARTAMENTO MEDICINA INTERNA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA

DOCENTE MEDICINA INTERNA, UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

Aspectos generales

Enfermedad cardiovascular produce mas de 4 millones de muertes al año

en Europa

Muertes en mujeres > hombres. Aunque < 65 años mueren mas los

hombres por enfermedad cardiovascular.

Hay mas pacientes que sobreviven a un evento cardiovascular con alto

riesgo de recurrencia por el incremento en los factores de riesgo CV.

La prevención es efectiva en reducir el impacto de la enfermedad

cardiovascular

Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of

Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular

Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Pirámide de

impacto en salud




Y en colombia?

Mortalidad en colombia 2010

Hombres

Enfermedad coronaria isquémica (16.9%)

Agresiones (9,8%)

Enfermedad cerebrovascular (5.8%)

Mujeres

Enfermedad coronaria isquémica (12.9%)

Enfermedad cerebrovascular (9.1%

Mortalidad por causas cardiovasculares a

2011

CAUSA TASA CRUDA

#/100000 Hab

Enfermedad cardíaca isquémica 63.5

Enfermedad cerebrovascular 29

Enfermedad cardíaca hipertensiva 14.4

Enfermedad cardíaca reumática 0.4

Etiología de las dislipidemias

Trastornos genéticos

Hipercolesterolemia familar homocigota-heterocigota

Hiperlipidemia familiar combinada,

Hipertrigliceridemia familiar

Hipoalfalipoproteinemia genética

Trastornos secundarios adquiridos (40-50%)

Obesidad

Resistencia a la insulina

Hipotiroidismo

DM

Sedentarismo

Tabaquismo

Medicamentos (P ej Tto VIH)

Riesgo cardiovascular total

Valoración del riesgo

Enfermedad cardiovascular documentada

DM tipo 1 y 2

Muy altos niveles de factores de riesgo individuales

ERC

Población de alto riesgo que requiere manejo activo de

todos los FR

Población con riesgo

indeterminado de entrada

Estimadores de riesgo como SCORE

para definir intervenciones




SCORE

ASIGN

Q-RISK PROCAM

CUORE Riesgo acumulativo a

10 años de evento

aterosclerótico fatal

Ajuste por localización

geográfica




FRAMINGHAM RISK

SCORE

Categorías de riesgo

• Enfermedad cardiovascular documentada (IAM con PCI , CABG, AIT, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA)

DM con daño a órgano blanco como proteinuria o con un factor de riesgo mayor como tabquismo , dislipidemiao HTA.

• ERC (TFG < 30 ml/1.73 m2)

SCORE > 10%

Muy alto riesgo

• Factores de riesgo individuales marcadamente elevados (Colesterol total > 310 o PA > 180/110 mHg)

• DM sin signos de compromiso de órgano blanco

ERC TFG estimada 30-59 ml/min/1.73 m2

SCORE <10% > 5%

Alto riesgo




Categorías de riesgo

Riesgo moderado

SCORE > 1% < 5%

Riesgo bajo

SCORE < 1%




Cuando estimar riesgo SCORE?

DM

Enfermedad cardiovascular

ERC

Dislipidemia familiar Paciente > 40 años de

edad SIN




HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACIÓN COLOMBIA Evaluación de riesgo cardiovascular

En la población colombiana, ¿el modelo de Framingham, comparado con

los modelos PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE

(Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempeño en la

predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares en

pacientes con diagnóstico de dislipidemia?

Recomendación

1. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular

clínicamente manifiesta, se recomienda utilizar la escala de Framingham

recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el riesgo cardiovascular.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Puntos de buena práctica clínica

Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí

mismas implican un riesgo mayor y manejo farmacológico. Por tanto, no

es necesario utilizar tablas para cálculo de riesgo:

• Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

• Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores que 190 mg/dL.

• Diabetes mellitus.

• Es aconsejable que en la consulta de primera vez el médico tenga un

tiempo disponible de 30 minutos; esto, con el fin de:

Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo, como la

propuesta por Framingham.

Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del

riesgo coronario y el tratamiento y el pronóstico correspondientes.

Evaluación del perfil lipídico para

estimar riesgo Estimación de riesgo

inicial

Colesterol total

Colesterol LDL y HDL

Triglicéridos

Colesterol no HDL

Estimación alternativa

ApoB (Especialmente en hiperTG)

Lp para pacientes con ECV prematura

Tasa ApoB/ApoA

Tasa NoHDL/HDL




Evaluación del perfil lipídico

previo a TTO.

HDL

LDL

TG

No-HDL-C Alternativas Lp

Colesterol

total

ApoB

Usualmente no permite

clasificar el trastorno

Diagnóstico: estrategia de tamizaje

En la población adulta en Colombia, ¿cuál es la estrategia más

adecuada de tamización de dislipidemia (medición del perfil lipídico

completo, comparado con medición de colesterol total)?

Recomendaciones

1. Para la tamización de dislipidemias en la población adulta colombiana,

se sugiere la medición en sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y

cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor de

los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es

mayor que 400 mg/dL.

Cuándo realizar screening

para lipoproteina?

Enfermedad cardiovascular prematura

Hipercolesterolemia familiar

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y/o Lp

elevada

Enfermedad cardiovascular recurrente a pesar de terapia

hipolipemiante óptima

Riesgo fatal > 5% a 10 años de acuerdo a SCORE




Objetivos de TTO

Primarios

LDL

CT (Sólo si LDL no disponible)

Secundarios

No- HDL-C ,

ApoB

No son

objetivos Tasa ApoB/ApoA ,

Tasa No HDL-C/HDL

HDL

Metas de tratamiento

No exposición al tabaco

2,5-5 h de actividad física por semana o 30-60 min mayoria de los dias

IMC 20-25 Kg/m2, PA <94 hombres , < 80 mujeres

Presión arterial < 140/90 mmHg

DM: HbA1C < 7%




Metas de tratamiento

Muy alto riesgo

LDL < 70

Disminución de al menos 50% de valor basal (si esta entre 70

y 135)

Alto riesgo

LDL < 100

Reducción de al menos 50 % de valora basal (Si esta entre

100 y 200)

Bajo a moderado riesgo

LDL < 115

Objetivo

primario

Objetivo

secundario No HDL-C: <100 No HDL-C: <130 No HDL-C: <145

Otros valores pronósticos

HDL > 40 en hombres y > 48 en mujeres

TG < 150

Indicadores de bajo riesgo




Impacto de cambios en estilo de

vida sobre perfil lipídico

• Reducir grasas Trans en la dieta

• Reducir grasas saturadas en la dieta

Cambios en estilo de vida de mayor impacto para

disminuír CT y LDL

• Reducir el sobrepeso

• Reducir la ingesta de alcohol


disminuír TG

• Reducir grasas trans en la dieta

• Incrementar actividad física


aumentar HDL




Principios del

tratamiento

farmacológico

Tratamiento hipolipemiante

Medicamentos para hipercolesterolemia

1. Estatinas

2.Secuestrantes de ácido biliar

3.Inhibidores de absorción de

colesterol

4.Inhibidores PCSK9

5. Ácido nicotínico

6.Medicamentos combinados

Medicamentos para

hipertrigliceridemia

1. Estatinas

2. Fibratos


4.Ácidos grasos n3

Medicamentos que afectan

HDL-C

1. Estatinas

2. Fibratos


4.Inhibidores de proteína colesteril-ester transferasa




Hipercolesterolemia, Estatinas

Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Tabla 1. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas

Moderada intensidad Alta intensidad

Reducción de LDL de entre el 30%-50%

Reducción del LDL ≥ 50%

Atorvastatina 10, 20, 40 mg

Atorvastatina 80 mg

Rosuvastatina 5, 10, 20 mg

Rosuvastatina 40 mg

Pravastatina 40 mg

Simvastatina 20, 40 mg

Lovastatina 20, 40 mg

Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL

respecto a la concentración basal del individuo.

Hipercolesterolemia,

Estatinas

Se deben prescribir estatinas a la dosis mas alta indicada o

la mas alta tolerada con el fin de alcanzar metas de LDL

Si hay intolerancia a las estatinas se debe considerar

manejo con Ezetimibe o secuestrante de ácido biliar o

terapia combinada con estos


Utilidad de estatinas

Disminución de 10% en mortalidad por todas las causas y 20%

en muertes por enfermedad cardiovascular con reduccion de 40

mg dL en LDL-C

Riesgo de evento coronario disminuyó 23%, Riesgo de ECV

disminuyó 17% con la reducción de 40 mg dL de LDL-C

Efectos pleiotrópicos múltiples (Antioxidante, Antiinflamatorio)

Reducen TG 30-50%

Aumentan HDL-C 5-10% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

EFECTOS ADVERSOS ESTATINAS

Músculo

Rabdomiolisis 1-3 /100000

Miopatía sin rabdomiólisis 5-

10%

Hígado ALT leve elevada de 0,5-2%. Muy

raro progresión a IH

Riñon Aumento leve de

proteinuria de orígen tubular

Riesgo absoluto de

DM: 0.2%


Grupos terapéuticos

Secuestrantes de ácidos

biliares

18-25% reducción en

LDL

No efecto sobre HDL

Efecto

gastrointestinal

principal limitación


Inh

ibio

res

de

ab

sorc

ión

d

e c

ole

ste

rol Monoterapia: 15-22%

Combinación con estatina : aumenta 15-22%

Segunda línea como terapia combinada si no alcanza metas





PCSK-9 inhibidores

60% reducción en LDL

Mínimos efectos adversos sin interferencia farmacológico

Ácido nicotínico

HDL aumenta 25%

LDL disminuye 15-18%

TG reduce 20-40%

Lp reduce hasta 30%

Hipertrigliceridemia

Recomendaciones de tratamiento


Pacientes de alto riesgo TG>200

Primera elección : Estatinas en pacientes de alto riesgo

Pacientes de alto riesgo sin mejoría con tratamiento (TG> 200) , administrar fenofibrato.

Mensajes para llevar a casa

Prevención como estrategia mas importante

Inicio temprano de terapia hipolipemiante en pacientes de muy

alto riesgo

Individualizar terapia

Cambios en el estilo de vida que mas impactan en perfil lipídico

y mortalidad cardiovascular.

Monitoreo y seguimiento de los pacientes para verificar

adherencia , respuesta clínica y/o eventos adversos


GRACIAS

dislipidemia, el otro secuaz - ace · dm enfermedad cardiovascular erc paciente > 40 años de...

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