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a disfunción de la A rticulación Te m p o r o m a n d i bu l a r( ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por cien-to de la población en general. En algún momento de

su vida, los individuos con esta disfunción sufren doloro incapacidad articular de grado moderado a intenso

durante periodos de tiempo va ri a b l e s , y aproximadamente cinco porciento de ellos requiere atención profesional dada la intensidad e inca-pacidad de la función art i c u l a r. Se presenta con un alto predominio enmujeres de la tercera y cuarta década de la vida.

Este trastorno tiene una etiología multifactorial en la que interv i e n e ncomponentes somáticos dive rsos y psicológicos de origen tensionalcausantes de importantes alteraciones en el complejo masticat o ri ocomo músculos, l i g a m e n t o s , c avidad articular y oclusión dental.

Frecuentemente la disfunción de la ATM es mal diagnosticada y seconfunde con otalgi a s , n e u r a l gias del tri g é m i n o, m i grañas o cefaleasi n e s p e c í f i c a s , en las cuales la sintomat o l o g í a , exploración y métodosauxiliares de diagnóstico sólo muestran cambios sutiles. Es decir, e nla región facial donde se manifiesta la disfunción convergen múltiplespadecimientos de presentación similar, con pequeñas diferencias ycambios poco perceptibles para el clínico no experimentado o nof a m i l i a rizado con dicha alteración.

Su patología es va ri a d a : i n f l a m at o ri a , d e g e n e r at i va , t r a u m á t i c a , c o n-génita y neoplásica. En la disfunción de la ATM es complicado mostrarsus vías propioceptiva s , s e n s i t i va s , s e n s o ri a l e s , psíquicas y reflejos ala f e c t a rse la intrincada red de los pares craneales V, V I I ,V I I I , IX y X( t ri g é m i n o, f a c i a l , a u d i t i vo, glosofaríngeo y vago) con su corr e s p o n-diente asociación simpática y parasimpática que provoca alteraciones

Disfunción dela ArticulaciónTemporomandibular

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Autores:

Dr. José EspinosaFernández.Médico Adscrito a CirugíaMaxilofacial, HospitalGeneral de México.

Dr. Gabriel FernandoParedes Farrera.Médico Auxiliar Adscritoa Cirugía Maxilofacial,Hospital General deMéxico.

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Frecuentemente la disfunción de la ATM se confunde con otalgias,

neuralgias del trigémino, migrañas o cefaleas.

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en el sentido cinético del dolor que varían eni n t e n s i d a d , duración y localización.

La disfunción de la ATM se manifiesta comoun malestar o dolor de moderado a intenso enla región preauricular bilateral con incapaci-dad a la apertura bucal normal e irr a d i a c i ó ndel dolor a los músculos masticadores y peri-a rt i c u l a r e s , así como alteraciones en laoclusión dental.A fin de facilitar su va l o r a c i ó nclínica y diagnóstica, se han propuesto dive r-sos cri t e rios para su clasificación, de loscuales el más didáctico y clínico es el que seenfoca a la predisposición o factores desenca-denantes de la disfunción:

Factores Intrínsecos. Se refieren a la condi-ción estructural de los tejidos comprometidoscomo los músculos,nerv i o s , t e n d o n e s , l i g a-m e n t o s , e s t ructuras esqueléticas, o c l u s i ó ndental y predisposición neuromuscular.Factores que revelan el riesgo a presentar ladisfunción de la AT M .

Factores Extrínsecos. La predisposicióna d q u i rida se puede observar a través de pe-ri o d o s , s e c u e l a s , alteraciones traumáticas demicro y/o macrotrauma de las art i c u l a c i o n e sy sus estructuras peri a rticulares como liga-mentos y músculos, que pueden ocasionar ladegeneración de las estructuras intraart i c u-

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Figura 1. Componentes etiológicos de la disfunción de AT M

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l a r e s , por ejemplo, el cóndilo, disco articular yc avidad glenoidea, con los cambios degenera-t i vos inherentes a sus componentes comoproteínas y líquido sinovial hasta llegar aalteraciones artríticas seve r a s , y la concomi-tante incapacidad a la apertura bucal quepuede evolucionar a la anquilosis del cóndilocon la cavidad glenoidea.

La osteoporosis así como otros cambiosp at o l ó gicos nutri c i o n a l e s , h o rmonales ometabólicos pueden alterar las estru c t u r a sa rticulares mediante las modificaciones bio-químicas de componentes celulares como ellíquido sinov i a l , l i g a m e n t o s , músculos yt e rminaciones nerv i o s a s. A s í , los requeri-mientos proteicos de las vitaminas C, D, y Ey minerales (calcio, p o t a s i o, f o s f atasa y mag-nesio) como en todo sistema osteomuscular,tienen preponderancia para la salud o enfer-medad de la AT M .

Durante la entrevista con la persona que sufredisfunción de la AT M , siempre se requiere deuna completa y adecuada información y uncuidadoso examen clínico que deberá reflejarcada uno de los datos aportados por elp a c i e n t e , por lo que se debe establecer unaestrecha relación médico-paciente desde lap rimera visita.

Actualmente la ansiedad, depresión y estrésson considerados los elementos más comu-nes para el desarrollo de lesiones art i c u l a r e st e m p o r o m a n d i bu l a r e s , pues a pesar de noh a b e rse corroborado cambios emocionales,aquellos propician una actividad muscularp a r a f u n c i o n a l . De ese modo, al examinar alp a c i e n t e , el médico debe encaminarse aconocerlo desde las pers p e c t i vas afectiva ,l a b o r a l , financiera e intelectual.

Los individuos sometidos a fatiga psíquicapor dive rsas causas sufren una sobrecargafuncional traducida en cambios morfológi c o sque inician como bricomanía o bru x i s m o,con la consecuente disminución de la dimen-sión ve rtical en las caras oclusales de lasarcadas dentales, por espasmos de los múscu-los masticadores que entran en un incremen-to funcional perm a n e n t e . La reducción de ladimensión ve rtical por at rición de las superfi-cies oclusales provoca una disminución delespacio interarticular donde el disco experi-menta una sobrecarga o compresión entre elcóndilo mandibular y la cavidad glenoidea,con la presencia de dolor e inflamación de lazona bilaminar o neurosensitiva del disco y elespasmo del músculo pterigoideo extern oque se encuentra insertado en la banda ante-rior del disco art i c u l a r , lo cual provoca sudesplazamiento anterior y evita así su desliza-miento anteroposterior en los mov i m i e n t o sde apertura y cierre de la mandíbula durantela masticación con repercusión en los mo-vimientos del cóndilo.

El clic o chasquido articular tiene unarelación directa o indirecta con las altera-ciones pat o l ó gicas de los músculos masti-cadores en estado de tensión constante. C a d agrupo de fibras musculares contiene recep-tores de proteínas en filamentos para realizarsu función de relajación y contractilidad at r avés de la miosina, a c t i n a , sodio y potasio, ypara la despolarización y repolari z a c i ó n ,dando así la elasticidad muscular o la con-tracción tetánica causada por disminución dela relajación y estimulación continua a la con-tracción que se traduce en bruxismo y mov i-mientos parafuncionales del sistema muscu-lar que perpetúan la enfermedad art i c u l a r.Como se mencionó, la historia clínica comple-

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ESTRÉS + TIEMPO= DISFUNCIÓN DE A RT I C U L AC I Ó NT E M P O RO M A N D I BU L A R

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ta y orientada hacia el dolor bucofacial es lamejor herramienta para descartar otros diag-nósticos diferenciales que pudieran llevar a lospacientes a tratamientos equivo c a d o s. H oy endía se cuenta con dive rsos tratamientos para ladisfunción de ATM acordes al grado de inca-pacidad o alteración de cada caso una ve zidentificado el factor o factores causales de lam i s m a , los cuales se clasifican en tres fases:

FASE I

Rehabilitación dental y balance oclusal.Tienen la finalidad de ubicar la posición fisio-l ó gica y céntrica del cóndilo dentro de la cav i-dad glenoidea a través de la armonía de losm ovimientos protru s i vo s , l aterales y de aper-tura y cierre que serán determinados por lasinclinaciones de las cúspides, fosetas y fisurasde la oclusión, con un balance y distri bu c i ó nde cargas oclusales de la masticación enf o rma homogénea.

Guarda oclusal. Es útil para lograr undescenso del cóndilo y aumentar el espacio

del disco articular y así evitar la sobrecargadurante el bruxismo nocturn o. Ta m b i é ntiene el objetivo de propiciar la desprogra-mación muscular, modificando los compo-nentes motores del nervio trigémino yfacial, con lo cual se disminuyen sus estí-mulos parafuncionales.

F i s i o t e r a p i a . Con base en ejercicios para larelajación de los músculos masticadores peri-a rt i c u l a r e s , c u e l l o, hombros y espalda porrepetidas sesiones cort a s , d i a rias y duranteva rias semanas, se pretende contrarrestar elespasmo de éstos. Los ejercicios isométri c o sayudan a romper el espasmo del músculop t e rigoideo extern o, entre otros, y a reducirla liberación de ácido láctico en estos casos.

Te rm o t e r a p i a , TENS o electroterapia. S eaplican en los músculos afectados de cara y cue-l l o, en busca de alivio de la tensión y dolor irr a-diado con la consecuente relajación muscular.

O ri e n t a c i ó n . Se trata de corr e gir en elpaciente sus hábitos bucales perniciosos comoel rechinamiento dental y la masticación unila-t e r a l , así como de concientizarlo sobre la iden-t i f i c a c i ó n , canalización y manejo del estrés, t i c sn e rviosos manifestados como mov i m i e n t o sp r o t ru s i vos o de lateralidad y sus lógi c a srepercusiones inflamat o rias de la ATM y lad e s a rmonía oclusal.

Fa rm a c o t e r a p i a . De acuerdo a las necesi-dades individuales, resultan de gran utilidadlos analgésicos, a n t i i n f l a m at o ri o s , a n t i-rr e u m á t i c o s , relajantes musculares, a n s i o l í t i-cos y neurorr e f o r z a d o r e s.

FASE II

Cuando existen alteraciones internas deldisco articular debido a la cronicidad de ladisfunción de ATM y cambios degenerat i vo si n t r a a rticulares como condromalasia, d e s p l a-

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Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cóndilomandibular; d) Banda posterior del menisco; e) Banda media; f) Bandaanterior del menisco; y g) Músculo pterigoideo externo. Fuente:Tomado del original Duarte Ronces M. Anatomía y Fisiología de la ATM.Práctica Odontológica Vol. 9, No.5.

zamiento anterior del disco sin reducción, c l i co ruidos articulares de intensidad alta, s epueden emplear procedimientos no quirúrgi-cos y poco inva s i vo s , c o m o :

A r troscopía y artrocentesis de la A T M .

Resultan útiles para liberar el disco art i c u l a rde la fibrosis que lo inmoviliza a la superficiecondral de la cavidad glenoidea, con lo cual serecupera el espacio supra e inframeniscal; t r a sla liberación de dichas adherencias, se recobrasu deslizamiento a través de un lavado conalta presión intraarticular en el espacio supra-meniscal por perfusión con solución isotóni-ca de cloruro de sodio o solución Ringer-lac-t at o, así como la aplicación de hialuronato desodio en gel para sustituir al líquido sinovial yf avorecer el deslizamiento del disco art i c u l a r.

Desinserción del músculo pter i g o i d e o

e x t e rn o . Este procedimiento de ciru g í amenor se realiza en consultorio bajo anestesial o c a l , con un abordaje intraoral en la unión dela tuberosidad maxilar y la apófisis pteri-g o i d e s , donde se inserta este músculo ante-ri o rmente cuando se encuentra un espasmo ocontracción crónica sin relación que ocasionala tracción anterior sin reducción del disco yevita su deslizamiento fisiológi c o. Su desin-serción anterior elonga y libera el disco, yelimina el clic o trabamiento de éste mediantela fisioterapia postoperat o ria adecuadadurante va rias semanas.

FASE III

Pocos son los casos con trastornos temporo-m a n d i bulares (dos a cuatro por ciento) querequieren cirugía abiert a , por ejemplo, e ndegeneraciones internas ava n z a d a s , s u m a-mente dolorosas e incapacitantes como se pre-senta en la perforación del disco, la luxación odesplazamiento anterior del disco sin reduc-c i ó n , la anquilosis fibrosa u ósea entre elcóndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos

d e g e n e r at i vos agudos como la art ri t i s , d o n d eexiste la necesidad de utilizar múltiples técni-cas quirúrgicas como la condilectomía alta ob a j a , eminectomía del temporal, plastía dereducción del disco y plicación del disco a lacabeza del cóndilo.

Así mismo, el tratamiento quirúrgico tam-bién está indicado cuando existe pers i s t e n c i ae incapacidad funcional, dolor intenso ycrónico a pesar de establecer las dos pri m e r a sfases del trat a m i e n t o. El trayecto de la ramafrontal del nervio facial tiene una estrecharelación con el abordaje de la AT M , por loque muchos cirujanos y pacientes evitan estetipo de intervenciones que, en manosadiestradas y técnicas quirúrgicas apropia-d a s , presentan una baja posibilidad de daño aesta rama del nervio facial.

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Figura 3. Zonas más frecuentes de irradiación del dolor de ATM.Fuente: Tomado del original Harold G. Clinical management of head,neck and TMJ Pain.