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Disfonias
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• La disfonía es cualquier alteración que se produce en la emisión de la voz.
• “ronquera y afonía”
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Predisposición
• Docentes• Locutores• Cantantes• Empleados de call center, telefonistas• Telemarketers• Curas u oradores• Recepcionistas• Profesionales de la voz
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Estudio diagnostico
• fibrolaringoscopía • Laringoestroboscopía• Laboratorio de la voz: es
un estudio informatizado del sonido de la voz que mide los parámetros acústicos tales como frecuencia, intensidad, etc.
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¿ Cuáles son las causas de una disfonía ?
• Disfonías orgánicas• Esbozo nodular• Nódulo/s de cuerdas vocales• Pólipo/s de cuerdas vocales• Quiste cordal• Granuloma• Parálisis recurrencial• Distonía laríngea• Tumor de cuerdas vocales• Surco cordal• Edema de Reinke• Laringitis aguda y/o crónica• Estenosis laríngea• Leucoplasia• Hematoma intracordal• Queratosis• Laringitis por reflujo
• Disfonías funcionales• Hiperfunción • Hipofunción• Disfonía pitiática• Disfonía espástica• Otras alteraciones del hábito
fonatorio (uso incorrecto de la voz) que producen síntomas como: fatiga vocal, carraspeo, sensación de cuerpo extraño, tensión vocal, dolor al hablar, necesidad de aumentar el volumen de la voz, disfonía del fin de semana o del fin de día con recuperaciones transitorias.
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Tratamiento
• Para cada causa existe un tratamiento específico. Las herramientas terapéuticas que más se utilizan son:
• Reposo vocal• Rehabilitación foniátrica• Tratamiento antirreflujo• Tratamiento quirúrgico endoscópico
(microcirugía de laringe)
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Nodulo de cuerda vocal
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Polipo en cuerda vocal
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Quiste de cuerda vocal
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Tumor de cuerda vocal
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Granuloma
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Laringitis
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LARINGITIS AGUDAS
• La inflamación aguda de la laringe suele formar parte del cuadro clínico de un proceso infeccioso de las vías respiratorias altas o limitada a una zona de la laringe sea el vestíbulo, la glotis o la subglotis.
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• A pesar del carácter beningno que conlleva no se deben subestimar dos cosas:a) Prolonguacion más de 8-10 días debe ser reconsiderada para delimitar con seguridad el origen de la disfonía.b) Puede presentar complicaciones graves, sobre todo en las formas infantiles.
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CLASIFICACIÓN
• Laringitis agudas en el adulto– Laringitis Catarral– Laringitis Edematosa
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Laringitis Catarral
• Inflamación aguda y benigna de la mucosa laríngea.
• Secundarias a una lesión rinosinusal o rinofaríngea.
• Los agentes patógenos: microbianos o víricos.Los síntomas son principalmente funcionales:– Disfonía hasta afonía – Sensaciones dolorosas tipo picor. – Laringoscopía: Hiperemia en totalidad, con cuerdas
vocales flácidas.
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Laringitis Edematosa
• No es común pero puede resultar dramática, sobre todo si de inicio compromete la epiglotis
• Disfagia y disnea que puede ser intensa• Origen viral, alérgico o infeccioso• Tratamiento: antibióticos, aines y corticoides,
considerar la internacion.• Al examen se observa una epiglotis edematosa y
enrojecida que a veces no permite ver el resto de estructura laríngea.
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Laringitis agudas en el niño
• Se pueden denominar genéricamente laringitis disneizantes, ya que ello define el problema central.
• Tienen peculiaridades clínico evolutivas por lo que deben ser descritas como formas especiales; los factores predisponientes, la anatomía de la región, la clínica y la evolución de la enfermedad son distintas que en el adulto.
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Factores predisponentes
• El diámetro de la laringe en el lactante es aproximadamente igual al de su dedo índice, es decir muy reducido.
• La submucosa es muy laxa, rica en tejido linfático, lo que favorece el edema, la hipersecreción y los espasmos.
• La forma bicónica de la endolaringe favorece la acumulación de secreciones en su parte superior, lo que comporta la disminución de la corriente aérea.
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Laringitis Catarral
• Generalmente forma parte de un cuadro catarral, pero más dramático teniendo en cuenta la dimensión de la glotis.
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Laringitis Estridulosa o Falso Crup
• Es un cuadro potencialmente grave, aparece tras una gripe o proceso catarral con fiebre de 38°C
• Se inicia por la noche con tos seca, perruna, que es el pródomo de la disnea
• La inflamación y el edema se localizan a nivel de la parte inferior de la laringe.
• El espasmo es responsable de los accesos de asfixia• Al examen se hallan tiraje supraesternal, respiración
silbante, voz ronca, tos ruidosa. • No se presenta fiebre, la crisis cede después de media hora,
pero puede repetirse.
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Laringitis Edematosa
• Por el pequeño tamaño de la glotis un edema marcado puede dar serios problemas, pueden considerarse dentro de este grupo:
• a) Laringitis supraglótica: la epiglotis aparece edematosa "con hocico de tenca.b) Laringitis subglótica: se trata de un edema persistente en la región subglótica debido a una infección vírica, el comienzo puede ser súbito o progresivo en el curso de un proceso gripal pasajero. La disnea es el síntoma principal con cornaje y a veces se agrava durante unos accesos paroxísticos, la voz es normal pero sí hay tiraje supra-esternal.
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• El examen endoscópico es peligroso y sólo lo realizamos cuando podemos pasar inmediatamente a la traqueotomía; nos muestra por debajo de las cuerdas vocales un rodete edematoso y rojo que cierra más o menos completamente la luz traqueal.
• El estado general se encuentra alterado, la evolución es grave, hay complicaciones broncopulmonares dando lugar a la laringotraqueobronquitis aguda. En estos casos el edema afecta a todo el árbol respiratorio inferior y la obstrucción es completa por secreciones.
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Laringitis crónicas
• Las inflamaciones crónicas de laringe se dividen en inespecíficas y específicas. Las más importantes y frecuentes son las inespecíficas.
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Epidemiología
• Es una afección del varón adulto joven (90% de casos) predominando su aparición entre los 30 y 60 años de edad
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Factores Etiopatogénicos• a) Irritantes: tabaco, la estrechez glótica y la ausencia de cilios
facilitan la acción queratinizante de los alquitranes en esta zona.Alcohol produce hiperemia y sensibilización ante la acción del tabaco. La polución ambiental y la profesional tienen una menor incidencia. El reflujo gastroesofágico.
• b) Nasales: Son estos más controvertidos tanto los del tipo obstructivo como los debidos a infecciones crónicas o repetitivos.
• c) Otros: También es objeto de debate la importancia del uso vocal. Por último es dudosa la influencia de factores climáticos, carencia vitamínicas (aunque la hipovitaminosis por Vitamina A produce una queratinización de la mucosa) y enfermedades metabólicas, Diabetes Mellitus (D.M.)
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Laringitis crónica en el adulto
• Es una inflamación que asienta en las cuerdas vocales, las cuales aparecen enrojecidas, sin brillo y algunas veces surcadas de estrías.
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Laringitis Hipertróficas
• Corditis Paquidérmica difusa simple a la que tiende la forma precedente y que se presenta con las cuerdas engrosadas y cilíndricas.
• Corditis Paquidérmica Verrugosa (corditis en islotes o laringitis granulosa) las cuerdas vocales presentan unas granulaciones redondeadas congestivas e irregularmente repartidas.
• Corolitis Hipertrófica posterior: las lesiones asientan de la cuerda vocal, de un lado existe una saliente y del otro lado una concavidad, en el momento del cierre las dos lesiones opuestas se encajan.
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• Paquidérmica Interaritenoidea: engrosamiento de la comisura posterior. Laringoscópicamente observamos en la región interarite-noidea una mucosa granulante plegada de aspecto aterciopelado.
• Paquidérmica Blanca o Leucoplasia: lesiones en cuerdas vocales de color blanquecino de tamaño variable (se les considera lesiones precancerosas).
• Pseudoeversión ventricular entre banda ventricular y cuerda vocal que se exterioriza y que está constituida por una hiperplasia mucosa y submucosa
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Laringitis Ulcerosas o Erosivas (Moure)
• Actualmente poco conocidas, son muy raras.
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Laringitis Seca Atrófica o Costrosa
• Se trata de la extensión de la laringe de un proceso ocenatoso rinofaríngeo. Muchas veces está favorecida por la profesión (sustancias químicas, polvo, etc.). Las costras algunas veces dan lugar a accesos de asfixia y el paciente presenta una sensación de quemazón. Al examinar se aprecian costras amarillentas y una mucosa seca enrojecida y sin brillo
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Laringitis crónica en niños
• Laringitis crónica en niños• Laringitis Asociadas a Malformaciones
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Paralisis recurrenciales
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• Las parálisis recurrenciales forman parte de las llamadas disfonías neurológicas y son aquellas en las que está comprometido el mecanismo nervioso de la fonación. Es el trastorno de la voz de carácter más frecuente.
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• El nervio laríngeo inferior o recurrente está a cargo de la inervación motora de la laringe.
• El derecho efectúa su trayecto alrededor de la subclavia.
• El izquierdo tiene un recorrido intratorácico alrededor del cayado aórtico y está en íntima relación con el mediastino, los pulmones y el corazón. Ya que tiene un recorrido más largo e inerva un mayor número de órganos la parálisis de este lado es más común.
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• Las parálisis recurrenciales pueden ser uni o bilaterales (estas últimas son las menos frecuentes), el 90 % de las parálisis laríngeas corresponden a las parálisis en abducción de una sola cuerda. Se encuentran más frecuentemente en el sexo masculino entre 40 y 60 años.
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• Según la localización anatómica de la lesión nerviosa, estas afecciones se clasifican:
• centrales (10% de los casos)• periféricas (90% de los casos)
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Etiologia
• La etiología de las parálisis de los repliegues vocales depende en particular de la edad del paciente. En pediatría las causas principales son las anomalías congénitas; en los adultos, en cambio, la mayoría de las parálisis de los repliegues vocales son adquiridas.
• Las parálisis de los repliegues vocales es el 2º (segundo) problema más común de la laringe en el neonato. La parálisis uni o bilateral representa un 10% de todas las lesiones congénitas de la laringe.
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Parálisis recurrencial de origen central
• Hay lesiones en el Sistema Nervioso Central ubicadas en el cerebro o en el bulbo, que afectan secundariamente la motricidad laríngea ya sea a todos sus músculos o a una parte de ellos. Pueden ser originadas por distintas causas:
• accidentes cerebrovasculares• reblandecimientos cerebrales• esclerosis en placa• distrofia lateral• sífilis• anomalías del SNC: hidrocefalias, meningocele,
mielomeningocele
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Parálisis recurrencial de origen periférico
• traumáticas– heridas o traumatismos y en la región del cuello• herida de arma blanca• accidentes automovilísticos• accidentes en deportes
– quirúrgicas• postiroidectomía• posparatiroidectomía• intubación anestésica
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Compresivas• patología esofágica
– cuerpo extraño– divertículo esofágico– cáncer esofágico
• patología tiroidea– tiroiditis crónica– cáncer tiroideo
• patología cardiovascular– aneurisma aórtico– flebitis yugular– aneurisma de las arterias
basales del cuello– estrechez mitral– pericarditis– asistolia– compresión ganglionar cervical
• costillas supernumerarias• fibrosis de los escalenos• patología
broncopulmonar– ápicocorticopleuritis– colapsoterapia– tuberculosis pulmonar– cáncer broncopulmonar
• patología mediastínica– tumores primitivos– tumores secundarios– cáncer de mama
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• patologías infecciosas– gripe– difteria– tifus– paratifus
• patologías tóxicas– saturnismo– arsenicismo– alcoholismo– diabetes– suero antidiftérico– suero antitetánico
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• patologías inflamatorias– laringitis catarral aguda
• patologías tiroideas– tumor benigno de
tiroides– tumor maligno de
tiroides– quiste de tiroides
• patologías esofágicas– tumor maligno de
esófago cervical
• causas psicológicas• causas idiopáticas• causas virales
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Signos y Sintomas
• Disfonia: La voz se escucha muy velada, apagada, con marcado escape de aire, poca intensidad, a veces con ciertas características de bitonalidad o diplofonía. En aumento a medida que el sujeto hace más uso de su voz, pudiendo llegar a la afonía total
• La parálisis no compromete la capacidad respiratoria siempre y cuando los repliegues vocales no queden en posición de aducción
• Disnea y cornaje• Incoordinación fonorespiratoria• Disfagia
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• La intensidad de la disfonía dependerá:– la situación en la que haya quedado el músculo
paralizado– la flaccidez del aritenoides y su inclinación hacia
adelante– de la atrofia de la musculatura tiroaritenoidea– de la diferencia de nivel entre ambos repliegues
vocales– de las modificaciones ondulatorias
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– En el examen laringo o fibroscópico el repliegue vocal paralizado se ve totalmente inmóvil. Este repliegue puede ocupar distintas posiciones, a saber:
– posición de abducción: alejadas de la línea media– posición intermedia– posición de aducción: cercana a la línea media
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Posición de abducción unilateral
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Posición de abducción bilateral
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Posición intermedia unilateral
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Posición de aducción unilatera
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Posición en aducción bilateral
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• El repliegue vocal lesionado se observa en desnivel respecto del sano y presenta un estado hipotrófico que es mayor cuanto mayor es el desnivel, siendo estos factores que empeoran el pronóstico; el aritenoides conserva el movimiento.
• Estas posiciones pueden no ser definitivas. A veces puede pasar de la posición intermedia a la posición de aducción o paramediana por hipertonía reactiva del músculo cricotiroideo (que no se haya en este caso afectado por no existir lesión del nervio laríngeo superior).
• En las parálisis unilaterales, con el tiempo el repliegue móvil puede compensar cruzando la línea media, de modo que los sonidos de la voz vuelven a ser casi normales.
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Examen clinico• Laringoscopía indirecta: informa la existencia y la posición del repliegue
paralizado y descarta la patología endolaríngea. Se observa que la posición membranosa del repliegue está algo abombada a un nivel más inferior que el otro repliegue.
• Palpación de cuello: permite evaluar el estado anatómico de todas las estructuras del mismo.
• Estudio radiográfico• Centellograma tiroideo: cuando los estudios anteriores fueron negativos o hay
patología tiroidea.• Examen neurológico: ante la negatividad de los estudios efectuados o cuando
hay sintomatología que haga sospechar la etiología nerviosa.• Análisis de sangre• Videoestroboscopía: permite precisar con mayor precisión el estado del
repliegue vocal paralizado, la onda mucosa y si esta presenta patrones asimétricos o anormales.
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Pronostico
• El grado de recuperación estará en relación con la etiología y con la posición en que haya quedado el repliegue paralizado, el grado de compensación del sano o de la función de la/s banda/s ventricular/es y al momento de iniciación del tratamiento, el cual es conveniente que sea lo antes posible.
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Tratamiento medico
• Etiológico:– dependerá de la enfermedad causal y queda en
manos de la especialidad correspondiente.
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Quirurgico
• Traqueotomía de urgencia.• Medialización de la cuerda vocal por inyección
laringoscópica, percutánea o transoral• Medialización de la cuerda vocal por
tiroplastia. • Medialización por aducción del aritenoides.• Técnicas de reinervación.
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