disfagia
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DISFAGIANAUSEAS Y VOMITOS
DR. NOLBERTO TAPIA SILVAPROPEDEUTICA CLINICA UNIVERSIDAD PRIVADA
ANTENOR ORREGO
DISFAGIA
DISFAGIA
DYS = DIFICULTADPHAGIA = COMERETIMOLOGICAMENTE :
DIFICULTAD PARA DEGLUTIRDificultad para iniciar la deglución o sensación de
que está obstaculizado el pasaje de los alimentos sólidos o líquidos desde la boca al estómago.
SENSACION DE ATASCAMIENTO, “ADHERENCIA” U OBSTRUCCION
DISFAGIATERMINOS CLAVE:
ODINOFAGIA: Dolor a la degluciónAFAGIA: Obstrucción esofágica completaGLOBUS: Sensación de atascamiento de una masa en
la faringe no relacionado con la degluciónFAGOFOBIA: Miedo a deglutirTRANSTORNO MOTOR: Mala coordinación de la
contracción muscularTRANSTORNO MECANICO: Obstrucción de la luz del
esófago
EPIDEMIOLOGIA:
Del 16-22% de individuos > 50 años pueden presentar disfagia en algún momento
En individuos de 30 a 64 años, la prevalencia oscila entre 6-9%
En algunas encuestas en la población general se encontró hasta en el 10%
Se detectó en mas del 25% de los pacientes hospitalizados y el 33% de los residentes de casas de asistencia
FASES DE LA DEGLUCION
CONTROL DE LA DEGLUCION
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
OROFARÍNGEA O ALTA (CERVICAL)
DE TRANSFERENCIA
- Dolencias neuromusculares
- Obstrucción mecánica
ESOFÁGICA O BAJA (RETROESTERNAL)
DE TRANSPORTE
- “Punto fijo” - Estenosis orgánica
- Difusa - Alteraciones motoras
DISFAGIA OROFARINGEA: Dificultad para iniciar el proceso de la deglución, es decir el paso del bolo desde la boca hacia al esófago proximal.
DISFAGIA ESOFAGICA: Dificultad en el paso del bolo desde el esófago proximal al estomago.
CAUSAS NEUROMUSCULARES:•Accidente cerebrovascular•Enfermedad de Parkinson•Polineuropatías motoras•Polimiositis/dermatomiositis•Esclerosis múltiple•Miastenia Gravis•Esclerosis lateral amiotrófica•Poliomielits, difteria, tétanos, botulismo, rabia•Parálisis del nervio recurrente
CAUSAS ESTRUCTURALES O MECANICAS:•Absceso retro faríngeo•Divertículo de Zenker•Tumores de cabeza y cuello•Espondilosis cervical•Osteofitos vertebrales•Síndrome de Plummer-Vinson•Barra cricofaríngea
CAUSAS DIVERSAS:•Medicamentos: Glucocorticoides, anti
colinérgicos, antihistamínicos, antihipertensivos•Hipopotasemia•Radiaciones•Síndrome de Sjögren•Enfermedad de Alzheimer•Disfunción del musculo cricofaríngeo•Depresión
DISFAGIA OROFARINGEA
DISFAGIA ESOFAGICA
TRASTORNOS MOTORES:• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esófago en cascanueces• Esclerodermia• Enfermedad de Chagas
MECANICA INTRINSECA:• Tumores : Carcinoma de esófago, linfoma• Anillo esofágico inferior (Schatzki)• Estrecheces benignas : Péptica, cáusticos• Redes y anillos esofágicos• Cuerpos extraños
MECANICA EXTRINSECA:•Aorta del lado derecho• Crecimiento auricular izquierdo• Vasos aberrantes• Linfadenopatía mediastínica• Tiroides subesternal
MEDICAMENTOS/ INFECCIONES
DISFAGIA – TIPIFICACIÓN
Obstrucción mecánica
Disturbio de la motilidad
Paradójica (líquidos)
Compresión extrínseca Acalasia
Selectiva(1º sólidos)
No selectiva(sólidos / líquidos)
Síntomas Acompañantes
AcidezPirosis
Dolor retroesternal
SialorreaOdinofagia
Anorexia adelgazamientoRegurgitación nasal
Ronquera estridor
Disartria/DisfoníaPtosis/Atrofia
DISFAGIA – EVOLUCIÓN
Progresiva
Intermitente
Obstrucción mecánica
Disturbio de la motilidad
DISFAGIA MOTORA
La dificultad para deglutir generalmente se presenta desde un inicio con líquidos y sólidos
Algunas veces tienen que inclinarse o subir los brazos sobre la cabeza para ayudar a que el bolo pase
Sus síntomas empeoran con alimentos muy calientes o muy fríos
Sus síntomas se alivian con degluciones repetidas
Ocasionalmente hay deglución dolorosa
DISFAGIA ESOFAGICA
Diminución del lumen
Perturbarción del peristaltismo
Mecánica
Motora
DISFAGIA
PATOLOGIA ESOFÁGICAD. Organos vecinosE. SistémicasD. Neuromusculares
SelectivaNo selectiva
ProgresivaIntermitente
Síntomasacompañantes
Sintomas de Alarma
Investigación Precoz
SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMADE ALARMA
Pacientes > 50 años Disfagia progresiva Baja de peso Anemia Sangre en las heces Síntomas se agravan más con sólidos que con
líquidos Otalgia asociada Ronquera o estridor Disartria
ESTUDO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE
ESTUDO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE
ESTUDIO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
NAUSEAS Y
VOMITOS
• Sensación no placentera de necesidad inminente de vomitar, que puede o no producir el acto del vómito
Nausea• Expulsión oral forzada de contenido gástrico relacionada con
contracción la pared abdominal y torácica
Vómito• Flujo retrógrado pasivo de contenidos esofágicos o gástricos
hacia la boca
Regurgitación• Movimientos espasmódicos respiratorios en contra de
la glotis cerrada con contracciones de la musculatura abdominal sin expulsión de contenido gástricoArcada
• Regurgitación seguida nuevamente de masticación y degluciónRumiación
DEFINICIONES
PREVALENCIA EN ALGUNAS SITUACIONES:
Uso de narcóticos para el dolor 40-70%Quimioterapia con cisplatino 90%Posterior a anestesia general 23-37%Fractura de cráneo en adultos 28%Primer trimestre del embarazo 70%Radioterapia al abdomen 80%
“CENTRO DEL VOMITO”: Porción distal de la formación reticular del bulbo, cerca al
centro vasomotor y respiratorio
VIAS AFERENTES
Corteza cerebral Tronco cerebral
Tubo digestivo
Zona Quimio-receptora gatilloCorazón
Testículos
Sistema vestibular
“CENTRO DEL VOMITO”: Porción distal de la formación reticular del bulbo, cerca al
centro vasomotor y respiratorio
VIAS EFERENTES
Nervio Frénico
Nervios Espinales
Nervio vago
Nervios Intercostales
NEUROTRANSMISORES:
PRINCIPALESDopamina D2
Serotonina HT3
Noradrenalina
Histamina H1
Glutamina
NEUROTRANSMISORES:
SECUNDARIOSAngiotensina
HRCTH
VIP Gastrina
Sustancia P
Vasopresina
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Disminución del tono
gástrico con dilatación del
fondo
Disminución o desaparición
de la peristalsis
gástrica
Incremento del tono
muscular en el duodeno
Relajación del esfínter
esofágico inferior
Activación de las glándulas
salivales aumentando la producción
de saliva
La manifestación
inicial es la náusea
Propulsión del contenido gástrico al
esófago
Activación de los mecanismos reflejos de protección:• Elevación del paladar
blando• Inhibición de la
respiración• Cierre de la glotis
Expulsión del contenido por
la boca
MECANISMO DE PRODUCCION
•Expulsión del contenido gástrico acompañado de náuseas y marcada sintomatología satélite.
•El enfermo experimenta una sensación desagradable, de gran malestar, vértigos, ansiedad, vacuidad epigástrica con sudores fríos, taquicardia, arritmia respiratoria.
•El vómito puede ocurrir una o varias veces hasta vaciar el estómago, o aun persistir el fenómeno después de vaciado el mismo.
•Las náuseas, que preceden al vómito, pueden persistir y prolongarse durante cierto tiempo con algidez y en ocasiones con lipotimia.
Vómito periférico:
SEMIOLOGIA
•Se caracteriza por la expulsión del contenido gástrico sin náuseas ni otra sintomatología satélite relevante.
•El enfermo expulsa el contenido gástrico en forma de “huso” o “proyectil” a veces de modo más o menos insensible.
•Se puede observar por un mecanismo de excitación central exógena (intoxicaciones) o endógena (hipertensión endocraneana).Vómito central:
SEMIOLOGIA
•Mayormente no hay periodos definidos
PERIODICIDAD
•CON RITMO Y RELACION PRANDIAL • Precoz• Tardío• Ultratardío
•SIN RITMO NI RELACION PRANDIAL• En ayunas
• No prandial
RITMO U HORARIO
•Su importancia es variable
INTENSIDAD
SEMIOLOGIA
• Alimentario• Acuoso o hialino• Mucoso• Bilioso• Porráceo• Fecaloideo• Sanguinolento
CALIDAD
• Súbito o precedido de náuseas
• Espontáneo• Provocado MODO DE
COMIENZO Y TERMINACION
SEMIOLOGIA
• Localización del dolor (abdominal, otros)
• Dolor solamente, al que calma en ocasiones
• Síntomas de otros sistemas
• Cortejo de síntomas psico-vegetativos
• Cefalalgia y vómito en uso o proyectil
SÍNTOMAS ASOCIADOS
• Regular o definido
• Irregular, variable, caprichoso
CURSO
SEMIOLOGIA
CONSECUENCIAS DE LOS VOMITOS
Deshidratación y desequilibrio electrolítico.Hipocloremia hiponatremia
hipopotasemia hipocalcemia
hipomagnesemia
Alcalosis hipoclorémica
Pérdida de hidrogeniones
Déficit nutricionalDéficit de ingesta
calórica y aumento de las pérdidas alimentarias
Complicaciones directas asociadas
al vómito Síndrome de
Mallory-Weiss Erosiones dentales
Síndrome de Boerhave
Asfixia o neumonía aspirativa
SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMA
Hematemesis de gran volumen Antecedente de traumatismo craneoencefálico Baja de peso Cefalea de inicio reciente Signos meníngeos Alteración del sensorio Dolor abdominal agudo Signos peritoneales Dolor torácico agudo Deshidratación Signos posturales
EXPLORACION INICIALPRESENTACION AGUDA:•Infecciones gastrointestinales , toxinas•Medicamentos: Quimioterapia, AINES, antibióticos, radioterapia,
digital, colchicina, teofilina, etc•Dolor visceral: Pancreatitis, apendicitis, cólico biliar, obstrucción
aguda del intestino delgado, cólico renal, isquemia intestinal, infarto del miocardio
•Afecciones del sistema nervioso central: Laberintitis, trauma encefálico, accidente vascular cerebral, meningitis, aumento de la presión intracraneal, enfermedad movimiento/espacio
•Metabólica: Embarazo, cetoacidosis, uremia, hipercalcemia, crisis tirotóxica, hiper o hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison
PRESENTACION CRONICA:•Gástrica: Obstrucción mecánica o trastorno funcional de la
motilidad (gastroparesia o dispepsia funcional)•Dismotilidad del intestino delgado: Seudoobstruccion,
esclerodermia•Metabólico: Embarazo, hipertioridismo, insuficiencia suprarrenal•Sistema nervioso central: Aumento de la presión intracraneal
debida a tumor o pseudotumor cerebral•Psicógeno: Trastorno de la alimentación•Síndrome de vomito cíclico
EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA Estudios Funcionales•Manometría esofágica •Gammagrafía o ultrasonografìa•Electrogastrografía cutánea•Manometría gastrointestinal
Estudios de Imagen•Radiografía simple de abdomen•Ecografía abdominal•Tránsito intestinal o enteroclisis•Endoscopía digestiva•Tomografía axial computarizada abdominal•Resonancia magnética nuclear craneal
Estudios Diagnósticos de Laboratorio•Generales •Específicos
•Análisis hormonal•Análisis farmacotóxico•Análisis microbiológico •Análisis específico en suero