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Revista de la Ingeniería Industrial, Vol. 6, No. 1, 2012, 67-80 ISSN 1940-2163 AcademiaJournals.com

DISEÑO Y EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA MEJORAR LA

ATENCIÓN A LOS PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA EN EL CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL DE ORIZABA

L.I. Karina Palacios Ariza1, M.C. Constantino Gerardo Moras Sánchez2, I.I. Juan Pablo Sánchez Olivos3

René Zacahula Domínguez4, Alberto Alfonso Aguilar Lasserre5

Resumen— El Centro de Rehabilitación Integral de Orizaba (en adelante CRIO) es una organización no

gubernamental, creada con el objetivo de ofrecer servicio de rehabilitación al alcance de toda la población del

estado de Veracruz, México. Dicho servicio es muy solicitado en la zona, lo que ocasiona que el centro tenga la

necesidad de renovar constantemente la forma en que lo ofrece para adaptarse a la demanda y ofrecerlo con

mayor calidad. La finalidad de este proyecto radica en contribuir a la mejora del servicio de consulta externa

mediante el uso de herramientas de calidad y productividad, para la elaboración de alternativas que sean

factibles para su implementación, utilizando un modelo de simulación para validar y cotejar cada una de ellas.

Además de representar un beneficio para los pacientes del centro, este proyecto también ofrece ventajas para

el CRIO, dado que al aumentar el número de personas atendidas se obtendrán beneficios como la captación

de mayores recursos económicos y rotación constante de la población atendida.

Palabras Clave— Mejora continua en la calidad, Productividad, Simulación, Servicio de salud.

Introducción El Centro de Rehabilitación Integral de Orizaba (CRIO), situado en la ciudad de Orizaba, Veracruz, México, es una

organización dedicada a brindar rehabilitación a cualquier persona con discapacidad, sus servicios se brindan

principalmente a la población del estado de Veracruz. Para proporcionar una rehabilitación integral, este centro

ofrece diez terapias entre las que se encuentran: mecanoterapia, hidroterapia, electroterapia, estimulación temprana,

psicología, estimulación sensorial, modificación de conducta, terapia ocupacional, terapia de lenguaje y escuela para

sordo-mudos.

Anteriormente, cuando se hablaba de calidad, se solía hacer referencia al grado de cumplimiento de normativas

impuestas por el mismo fabricante, en las cuales el consumidor difícilmente era tomado en cuenta. En el “nuevo

concepto” de calidad, lo que se mide es el grado de satisfacción que produce el fabricante en el consumidor y en la

sociedad, en donde el producto y la organización productiva tienen que encajar. La perspectiva que un cliente tiene acerca de la calidad en el servicio se ve afectada por factores tanto personales

como sociales y culturales, es por ello que para proporcionar una atención con mayor calidad los proveedores del

servicio deben lograr entender las necesidades e inquietudes de sus clientes. La percepción de la calidad se encuentra

en la brecha que existe entre las expectativas del cliente acerca de un servicio y lo que recibe realmente. La imagen

que un cliente crea para sí mismo acerca del servicio afecta su conducta antes y durante la obtención del servicio

(Creel, Sass, y Yinger, 2002).

El uso de modelos de simulación conduce a un mejor entendimiento de los sistemas y por consiguiente a la

formulación de estrategias que mejoran la operación y eficiencia del sistema (Naylor 1992). Además, los modelos de

simulación permiten al analista observar características específicas y dar respuesta a cuestionamientos respecto a

escenarios alternativos al actual, asegurando su efectividad antes de llevarlos a la práctica.

1 La L.I. Karina Palacios Ariza es alumna de la maestría en ingeniería administrativa en el Instituto Tecnológico de Orizaba.

(autor corresponsal) [email protected] 2 El M.C. Constantino Gerardo Moras Sánchez es profesor de la maestría en ingeniería industrial del Instituto Tecnológico de Orizaba. [email protected] 3 El I. I. Juan Pablo Sánchez Olivos es alumno de la maestría en ingeniería industrial en el Instituto Tecnológico de Orizaba. [email protected] 4 El M.C. René Zacahula Domínguez es director general de Alimentos Especiales Tenerife. [email protected] 5 El Dr. Alberto Alfonso Aguilar Lasserre es profesor de la maestría en ingeniería industrial del Instituto Tecnológico de Orizaba. [email protected]

mailto:[email protected]





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A lo largo del desarrollo de este proyecto se siguió una metodología basada en las etapas de la simulación (Law y

Kelton, 2000), que sigue los siguientes pasos: Definición del sistema bajo estudio, Generación de información,

Recolección de datos del sistema real, Diseño de propuestas, Construcción del modelo de simulación, Verificación y

Validación, Diseño de experimentos, Análisis de resultados del modelo y Experimentación y evaluación de

alternativas. Finalmente se establecen las conclusiones del estudio realizado.

Calidad No existe una definición general acerca de la calidad; sin embargo, Humberto Gutiérrez (2010) nos presenta varias

elegantes y adecuadas definiciones de varios expertos. Así, para Juran: “Calidad es que un producto sea adecuado

para su uso. Así, la calidad consiste en la ausencia de deficiencias en aquellas características que satisfacen al

cliente”. Por su parte, la American Society for Quality (ASQ) señala que “Calidad es un término subjetivo para el que

cada persona o sector tiene su propia definición. En un sentido técnico, la calidad puede tener dos significados: 1)

Son las características de un producto o de un servicio que influyen en su capacidad de satisfacer necesidades

implícitas o específicas; 2) Es un producto o servicio libre de deficiencias”. Por su parte, la norma ISO 9000:2005

define calidad como “el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”,

entendiendo requisito como una necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. En otras

palabras, la calidad la define el cliente de acuerdo a su juicio respecto a un servicio o producto, mediante la

aceptación o rechazo.

Simulación Se considera la simulación como la recreación de procesos reales en una aplicación computacional. Esta técnica es

considerada en la resolución de problemas para dar respuesta a planteamientos relacionados con un determinado

sistema en cualquiera de las fases de su ciclo de vida, desde su concepción, dentro del diseño y estudio de

factibilidad, hasta la fase de utilización para llevar a cabo una evaluación al plantear escenarios alternativos y solucionar cuestionamientos como “y si…” o “¿qué pasaría si…?”. En el caso de sistemas ya existentes, la

simulación se aplica cuando existe algún problema de operación o cuando se requiere llevar a cabo una mejora en el

comportamiento. El sistema es afectado cuando se cambia alguno de sus elementos o componentes, este cambio es

analizado antes de que ocurra un cambio físico para asegurar que dicho cambio asegura la resolución del problema o

para determinar la alternativa más económica para lograr una mejora.

Tecnomatix Plant Simulation es un software de simulación de eventos discretos que ayuda a la creación de

modelos digitales de sistemas de logística, para permitir la exploración de sus características y la optimización de su

rendimiento. Al utilizar estos modelos es posible llevar a cabo experimentos y trabajar con escenarios hipotéticos sin

afectar a los sistemas de producción existentes, además es posible utilizarlo en el proceso de planificación antes de

instalar los sistemas de producción en sí. Tecnomatix contiene herramientas completas de análisis, tales como

análisis de cuellos de botella, estadísticas y diagramas que permiten evaluar distintos escenarios de manufactura. Los

resultados proporcionan la información necesaria para tomar decisiones fiables con rapidez en las primeras fases de la planificación de producción (Siemens, 2011).

Aplicación de la metodología de la simulación A continuación se presenta la aplicación de la metodología de la simulación.

1. Definición del sistema bajo estudio. El CRIO se encuentra ubicado en la ciudad de Orizaba, Veracruz, México. Esta organización se encuentra laborando desde el año 2006, y desde entonces ha proporcionado servicios de rehabilitación física y psicológica. Desde su

fundación hasta el día de hoy la demanda del servicio ha aumentado; sin embargo, la capacidad del centro aún no se

encuentra ocupada en su totalidad. Esto se atribuye a que las personas que solicitan atención por primera vez, deben

esperar por un lapso de hasta tres meses para recibir consulta médica, pues es el médico quien define la terapia, la

cantidad de terapias y la frecuencia de las sesiones de terapia necesarias para la rehabilitación de cada paciente; es

por ello que el presente trabajo trata de dar solución a la problemática de la inconformidad de los pacientes de

consulta externa del centro, respecto a su percepción del servicio.

El servicio médico que ofrece el CRIO está dividido en dos grupos: servicio de consulta externa, que se refiere a

las personas que asisten por primera vez al centro, y servicio a pacientes subsecuentes, es decir aquéllos que ya han

sido diagnosticados y tratados y que requieren ser revalorados para determinar si se han recuperado y pueden ser

dados de alta o necesitan mayor tiempo de terapia. Para conocer las condiciones operacionales y físicas del servicio

de consulta externa fue necesario aplicar un cuestionario al personal que interviene. A partir de los resultados obtenidos, se obtuvo el diagrama de actividades presentado en la figura 1. En el mismo se pueden observar las

69

entidades involucradas en la prestación del servicio (paciente, recepcionista, cajera, médico, asistente social,

psicóloga y terapeuta), y el flujo de las actividades referentes a la consulta externa. En forma resumida, un paciente

que necesita recibir consulta médica sigue los siguientes pasos:

El paciente llega al área de recepción, en donde se le muestran las fechas disponibles para recibir

consulta.

Posteriormente su cita es agendada; el día de la consulta el paciente debe pasar nuevamente a recepción

a confirmar su asistencia. Ahí se le indica que pase a la caja a pagar el monto de la consulta médica que

actualmente es de $80 pesos4, regresa a recepción a entregar la boleta de pago, en donde se le indica que

pase al consultorio médico.

En caso de que el médico se encuentre ocupado se le remite a sala de espera.

Una vez que ha sido valorado por el médico y asignado a terapia debe contactarse con el terapeuta para

determinar los horarios de terapia.

A continuación debe pasar nuevamente a recepción en donde se le elabora un carnet en el cual se le anotan los horarios de terapia y el número de terapias indicadas por el médico.

Una vez que tiene su carnet de citas, el paciente pasa con la asistente social para que se le realice la

evaluación socioeconómica en donde se determina el monto a pagar por cada terapia.

Finalmente, se brinda evaluación psicológica, para determinar la situación psicológica del paciente

respecto a su discapacidad.

A demás se presentan las siguientes características respecto a la prestación del servicio:

1. EL CRIO labora de lunes a viernes en un horario de 8 a 16 hrs, horario que ofrece atención el

área de recepción, caja y terapias.

2. Se brinda consulta tanto a los pacientes que asisten por primera vez como a los pacientes que ya

han recibido terapia y requieren ser revalorados.

3. Se cuenta con un médico en nómina que presta atención de 9 a 15 hrs y no abandona el consultorio a menos que sea para atender algún llamado del director del centro o alguna

necesidad personal.

4. Dos médicos voluntarios asisten a brindar consulta regularmente en los siguientes horarios:

4 Al momento de publicación, el dólar tenían un valor aproximado de $13 pesos mexicanos.

Figura 1. Proceso de atención de consulta externa.

70

Martes en horario de 9 a 12 hrs.

Miércoles en horario de 11 a 13 hrs.

5. El centro no atiende ninguna emergencia.

6. Se programan 10 pacientes por día para recibir consulta médica.

7. Los pacientes deben esperar su fecha y hora de cita de acuerdo al orden establecido en la

bitácora de programación de citas. No hay prioridad en la atención a los pacientes.

Una vez analizada la prestación de este servicio se concluye que el desperdicio de los recursos del centro, como

es el tiempo contratado del personal involucrado en la consulta médica y el desuso del equipo. Las ausencias de los

pacientes programados para consulta médica se generan dado que algunos pacientes deben recorrer distancias muy

largas desde otras ciudades para solicitar cita y no regresan a recibir la atención. Por otro lado, debido a los largos

lapsos de espera para recibir consulta se provoca que algunas personas simplemente olviden la fecha de consulta o prefieran atenderse en otros centros de rehabilitación., Finalmente, hay que mencionar que algunos pacientes que

solicitan consulta no cuentan con los recursos para pagar el servicio, por lo que tampoco regresan.

Generación de información

Para determinar el nivel de satisfacción percibida por los pacientes del centro se les aplicó una encuesta (Landaverde

y Valladares, 2006) compuesta por un total de 13 reactivos. La determinación de la muestra se obtuvo a través de la

fórmula estadística para una población finita:

n

En donde:

n= Tamaño de muestra

Z= Valor Z curva normal (1.96)

P= Probabilidad de éxito (0.50)

Q= Probabilidad de fracaso (0.50)

N= Tamaño de la población (492)

E= Error muestral (0.05)

En este caso la población se considera como el número de personas atendidas actualmente por el CRIO (492

personas), utilizando un margen de error del 5%. A partir de la aplicación de la fórmula correspondiente se obtuvo que el tamaño de la muestra requerido para la investigación es de 216 pacientes.

Los resultados de interés para este proyecto, obtenidos de la encuesta, son los siguientes: de las personas

entrevistadas, el 70% no ha acudido a algún otro centro de rehabilitación fuera del CRIO. De los 65 pacientes

restantes que sí han asistido a otros centros de rehabilitación el 63% opina que el servicio que ofrece el CRIO es

mucho mejor que la atención recibida en otros centros. Sin embargo, más del 35% de la población encuestada

considera que el tiempo que deben esperar para recibir una consulta en el CRIO es muy prolongado (en promedio el

tiempo que han tenido que esperar estas personas es de 30.9 días). Si se toma en cuenta la encuesta realizada por

Dale Besterfield (2009), en la cual menciona que la mayor parte de la población inconforme no externa su

inconformidad, y que el 60% de la población espera recibir atención en un plazo menor a dos semanas, este número

es considerable.

Por otro lado, los principales factores que las personas toman en cuenta para elegir un centro de tratamiento médico son:

a. “Que cuente con el servicio que necesita”,

b. “Las recomendaciones recibidas” y

c. “Que el personal esté capacitado y ofrezca una atención amable”.

El 72.22% de los entrevistados conocieron el servicio del CRIO por alguna recomendación y el 89% mencionó que

ya ha recomendado el servicio a otras personas. Por otro lado, se pidió a los encuestados que calificaran el trato del

personal en una escala del 1 al 10 (en donde 1 fue inaceptable y 10 excelente), obteniendo un promedio de 9.69.

Definición y cálculo de indicadores Una vez recolectados los datos relacionados con el funcionamiento del centro, se realizó un análisis de esta

información para determinar indicadores que permitan medir su desempeño. A continuación se mencionan los

indicadores a evaluar y su medición correspondiente.

Indicador 1. Porcentaje de asistencia de pacientes de consulta externa. Este indicador tiene como finalidad

conocer el porcentaje de pacientes que asisten a recibir consulta una vez que solicitaron cita.

71

En la figura 2 se muestra la tendencia que siguió este indicador desde el año 2009 hasta marzo del 2011. Nótese que

el año 2010 en general se mantuvo por debajo del año 2009.

Indicador 2. Proporción de consultas médicas otorgadas. Con este indicador se pretende conocer cuál es la

utilización efectiva del tiempo que labora el médico del centro de rehabilitación. Para la medición de este

indicador en particular hay que tomar en cuenta las siguientes consideraciones.

Capacidad instalada:

Horas de la jornada: 6 hrs

Pacientes por sesión: 1

Tiempo de atención sugerido por sesión: 30 min.

Días laborables al mes: 21

En la figura 3 se muestra la tendencia que siguió este indicador desde el año 2009 hasta marzo del año 2011. Note

que al igual que el indicador 1, la tendencia del año 2010 se encuentra por debajo de la del 2009.

Indicador 3. Tiempo promedio de espera para recibir consulta: Con este indicador se desea conocer cuál es el

tiempo promedio que debe esperar un paciente para recibir consulta médica.

Los datos para el cálculo de este indicador se obtuvieron a partir de la encuesta, el resultado de este indicador es de

30.9 días en promedio.

Recolección de datos del sistema real En esta etapa se recolectaron los datos del sistema real necesarios para la construcción del modelo de simulación. El

registro de datos se llevó a cabo durante un periodo de aproximadamente tres meses y medio (31 de enero al 13 de

mayo de 2011). Los datos registrados fueron: tiempo entre llegadas a terapia, tiempo entre llegadas a consulta

médica, tiempo entre llegadas a solicitar consulta, tiempo de atención en recepción para pasar a terapia o consulta

médica, tiempo de atención en recepción para solicitar consulta, tiempo de atención consulta médica (médico en

nómina), tiempo de atención consulta médica (médicos voluntarios), tiempo de atención en caja, tiempo de atención

trabajo social y tiempo de atención psicológica. Para realizar el análisis estadístico de los tiempos observados se

utilizó la herramienta DataFit del simulador Tecnomatix Plant Simulation. A través de dicha herramienta es posible

Figura 2. Porcentaje de la asistencia de pacientes de consulta externa.

2009

2010

2011

90%85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50%

En donde “No. de Consultas medicas

mensuales”:

Entonces:

72

realizar pruebas de bondad de ajuste a los conjuntos de datos recolectados. Las tres pruebas de bondad de ajuste que

esta herramienta ofrece son: Chi Cuadrada, Kolmogorov-Smirnov y Anderson-Darling. Con su utilización se puede

conocer si los datos se ajustan a una distribución teórica específica; de no ser así, la herramienta proporciona una

tabla con valores que permiten emplear una distribución empírica. Las pruebas se emplearon utilizando un nivel de

significancia del 0.05. Todos los datos observados se ajustaron a una distribución teórica conocida, siendo éstas la

exponencial, Erlang, lognormal y triangular.

En el presente estudio, además de contemplar la forma en que se brinda el servicio en el CRIO, los indicadores de

desempeño y los tiempos de atención, hemos considerado las quejas e inconformidades de los pacientes respecto al servicio. Esta información se obtuvo mediante las encuestas realizadas a los pacientes y el cuestionario aplicado a los

empleados del centro involucrados en el servicio de consulta externa.

En la figura 4 se muestran las quejas de forma agrupada mediante el uso de un diagrama de relaciones, en cinco

grupos generales: materiales, equipo, personal, métodos, y medio ambiente. En el diagrama se señala la relación que

existe entre las quejas expresadas por los pacientes entre un grupo y otro mediante el uso de flechas.

4. Diseño de propuestas Del análisis realizado en el área de consulta externa (figura 4), se concluye que los “métodos” son los motivos que

generan mayor descontento a los pacientes. Por ello se presenta la necesidad de formular alternativas que mejoren el proceso de atención a los pacientes. A continuación presentamos las propuestas formuladas describiendo para cada

una su nombre, el responsable de su aplicación, una breve descripción, el objetivo de su implantación y los pasos

para su ejecución.

Figura 3. Proporción de consultas médicas otorgadas.

2009

2010

2011

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

Figura 4. Quejas de los pacientes de consulta externa.

73

Alternativa 1: Pago adelantado.

Describimos aquí la alternativa del pago por adelantado.

Nombre: Pago adelantado.

Responsable: Recepción-Caja.

Descripción: El pago de la consulta médica se debe realizar el mismo día que se solicita.

Objetivo: Evitar que la inasistencia de los pacientes represente pérdidas para el centro de

rehabilitación, debido a que cuando conciertan su cita no se les pide realizar ningún

pago, por lo que al no asistir el paciente a la consulta se pierde por completo el monto

de cada consulta no realizada.

Pasos para su ejecución: 1. El paciente solicita consulta en recepción, en donde se le genera la ficha de pago correspondiente y

se le indica que debe pasar a pagar a caja.

2. El paciente pasa a caja a realizar el pago correspondiente, recibe la boleta de pago y se le indica

que debe pasar a concertar su cita a recepción.

3. El paciente regresa a recepción, entrega la boleta de pago, su cita es agendada y recibe ficha de

cita.

Alternativa 2: División de horario en citados y esporádicos.

Mostramos aquí la descripción de la división del horario en pacientes citados y esporádicos.

Nombre: División de horario en citados y esporádicos.

Responsable: Recepción-Médico. Descripción: El horario de consulta será dividido de acuerdo al horario de mayor afluencia de

pacientes citados de tal forma que se programe a los pacientes esporádicos en el

horario en el que se ha observado que los citados no llegan a consulta.

Objetivo: Aprovechar al máximo el tiempo laboral del personal involucrado en la consulta

externa (figura 1).

Pasos para su ejecución:

1. Dividir el horario de atención en el que los pacientes citados asisten regularmente y el horario en que

hay mayor inasistencia.

2. De acuerdo a los resultados obtenidos, establecer un horario de atención para pacientes citados y

otro para los pacientes esporádicos, asignando a éstos últimos en el horario donde existe mayor

ausencia de pacientes citados.

3. Dar a conocer al público en general el nuevo sistema de atención.

Alternativa 3: Confirmación de asistencia.

Presentamos la alternativa de pedir al paciente que confirme su asistencia.

Nombre: Confirmación de asistencia.

Responsable: Recepción.

Descripción: El paciente deberá confirmar su asistencia a consulta con anticipación.

Objetivo: Programar a otro paciente en caso de falta de confirmación.


1. Redactar normas que obliguen a los pacientes a confirmar su asistencia a consulta.

2. Divulgar estas normas a los pacientes que solicitan consulta.

3. El paciente deberá confirmar su cita en un plazo mayor a 3 días, en caso de no confirmar su cita en este plazo se programará a otro paciente en su lugar.

Alternativa 4: Contratación de un médico adjunto.

La contratación de un doctor adjunto tiene las características aquí mencionadas.

Nombre: Contratación de un médico adjunto.

Responsable: Dirección.

Descripción: Contratar a un médico adjunto que se establezca permanentemente y apoye al único

médico que se encuentra de base.

Objetivo: Duplicar la capacidad de atención, de modo que se agilice la atención a los pacientes

que solicitan consulta médica.


74

1. Realizar un análisis de las ventajas y desventajas (costo – beneficio) de contratar otro médico.

2. De acuerdo al análisis determinar si la propuesta es conveniente.

Construcción del modelo de simulación Después de haber definido el sistema con el que se desea trabajar, en este caso el área de consulta externa del CRIO,

y que se habían recolectado los datos necesarios, nuestro siguiente paso fue la

construcción del modelo de simulación.

Para ello se utilizó el software

Tecnomatix Plant Simulation de

Siemens®. Debido a las condiciones de

trabajo del centro, fue necesario modelar

el sistema de manera que simule una

semana de labores.

Para una mejor visualización del modelo

se diseñó un layout representativo de las

instalaciones del CRIO (figura 5).

Verificación y Validación La verificación es un proceso en donde

se determina si el modelo de simulación

funciona como se planeó. Una vez

construido el modelo, se hicieron las

correcciones necesarias para asegurar el correcto funcionamiento del mismo, de

igual manera, se eliminaron los errores

de programación y se incrementó el

grado de detalle del modelo.

Con la finalidad de determinar si el

modelo construido es una representación

válida del sistema real, utilizamos la prueba t-apareada para comparar los datos reales y los datos del modelo,

construyendo un intervalo de confianza al 90%. La medida de desempeño empleada para la validación del modelo es

el tiempo de atención en la consulta médica. De esta manera se determinó la hipótesis estadística correspondiente:

H0= El tiempo de

atención en la consulta

médica obtenido del modelo de simulación no

presenta una diferencia

significativa con respecto

al mismo tiempo en el

sistema real. Para ello se

prueba si la diferencia

entre la media de los datos

del sistema real y la media

de los datos del modelo de

simulación (Z=µx-µy) es

estadísticamente significante al nivel de

α=0.10, lo que sería

equivalente a rechazar la

hipótesis nula H0: µx=µy

demostrando que el

modelo no es una

representación válida del

sistema. Sin embargo, si el

CORRIDAS Xj

(segundos)

Yj

(segundos) Zj= Xj-Yj

1 668.7 1137 -468.3 150699.24

2 612.5 986 -373.5 86083.56

3 1685.3 655 1030.3 1232988.16

4 506.6 726 -219.4 19404.49

5 1660.2 444 1216.2 1680393.69

6 996.1 1774 -777.9 486924.84

7 364.0 513 -149.0 4747.21

8 305.8 1495 -1189.2 1230102.81

9 695.1 598 97.1 31399.84

10 905.7 873 32.7 12723.84

SUMA

-801 4935467.68

PROMEDIO 840 920.1 -80.1

Cuadro 1. Prueba t-apareada para tiempo de atención en la consulta médica.

210 )( ZZ j

Figura 5. Layout del modelo de simulación de consulta externa del

CRIO diseñado en Tecnomatix Plant Simulation.

75

tiempo de atención en la consulta médica arrojado por la corrida de simulación no es estadísticamente distinto al del

sistema real, se aceptará la hipótesis nula H0:µx=µy.

En el cuadro 1 se

muestra la obtención

de datos necesarios

para la aplicación de la

prueba t-apareada, en

donde:

Xj= Tiempo total

de la consulta médica

en el sistema real (segundos).

Yj = Tiempo total

de la consulta médica

en el modelo de

simulación

(segundos).

En el cuadro 2 se muestra la aplicación de las fórmulas correspondientes la prueba t-apareada. A partir de los

resultados se obtiene el intervalo [-509.4 349.2]. El cero se encuentra incluido dentro del intervalo, de tal

manera que no hay suficiente evidencia estadística para rechazar H0, por lo que puede concluirse que la medida de

desempeño es válida y por consiguiente el modelo.

Diseño de experimentos Para determinar el número óptimo de replicaciones, una vez que el modelo ya ha sido validado, se empleó la prueba

n*β (Law y Kelton, 2000) considerando como medida de desempeño el tiempo de atención del médico en nómina.

Para aplicar al prueba se utilizó un β= 1.7192 minutos con un α= 0.05.

Una vez aplicada la prueba se puede afirmar que el número óptimo de replicaciones es 49 (cuadro 3), por lo tanto,

para hacer cualquier afirmación respecto al modelo, éste debe ser corrido tal número de veces.

Análisis de resultados del modelo Una vez que se ha corrido el modelo de simulación representativo del sistema real el número óptimo de

replicaciones, mediante la herramienta ExperimentManager del software de Tecnomatix Plant Simulation utilizando

un nivel de confianza del 95%, se obtuvieron las siguientes conclusiones:

La cantidad que ingresa al CRIO semanalmente proveniente de las terapias es de $14,250.

La cantidad que ingresa al CRIO semanalmente proveniente de las consultas médicas es de $2,669.

La pérdida económica por consultas no llevadas a cabo, debido principalmente a inasistencias es de $1,331.

El tiempo promedio que la encargada de recepción emplea para ofrecer atención es de 54 segundos con una desviación estándar de 53 segundos.

El tiempo promedio que el médico emplea para brindar una consulta es de 17:56 minutos con una desviación

estándar de 8:02 minutos.

ti-1, 1-α/2 s2(n)

i

<= β ¿Se

Cumple?

2.262 35.52 10 1.88455262 4.2631542 <= 1.71916667 No

2.228 35.52 11 1.79685042 4.00363222 <= 1.71916667 No

2.201 35.52 12 1.7203533 3.78647209 <= 1.71916667 No

2.179 35.52 13 1.65286199 3.6012769 <= 1.71916667 No

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

2.011 35.52 49 0.85135409 1.7117621 <= 1.71916667 Sí

Cuadro 3. Cálculo para determinar el número óptimo de replicaciones del modelo de simulación.

i

s n )(2

i

st

n

i

)(2

2/1,1

Fórmula Sustitución Valor

resultante

n

Zi

Z

n

in

1

)( 10

1.801

10

1)10(

iZ -80.1

)1(ˆ 1

2)(

)(

nn

ZZ

ZarV

n

i

ni

n

)110(10

4935467.68ˆ )10(

ZarV 54838.529

)(ˆ )(2/1,1)( nnn ZarVtZ

529.548382/1.01,110)10( tZ -80.1 ±

429.272

Cuadro 2. Aplicación de fórmulas correspondientes a la prueba t-apareada.

76

El tiempo promedio que la persona encargada de la caja emplea para ofrecer atención a un paciente es de

1:02 minutos con una desviación estándar de 35 segundos.

El tiempo promedio que la trabajadora social emplea para brindar atención a un paciente es de 21:48 minutos

con una desviación estándar de 2:48 minutos.

El tiempo promedio que la psicóloga tarda en brindar una consulta es de 42:56 minutos con una desviación

estándar de 6:04 minutos.

Experimentación y evaluación de alternativas Como se planteó anteriormente, se formularon cuatro alternativas de mejora. A continuación se describen las

modificaciones realizadas al modelo correspondientes a cada alternativa y los resultados de simular cada una de

ellas.

Alternativa 1. Pago adelantado Justificación

Este alternativa surge a partir de lo obtenido en la medición del indicador número 1 que se refiere al porcentaje de

asistencia de pacientes de consulta externa. El promedio de este indicador es de 66.7%. Considerando que el costo de una consulta médica es $80, se considera que al no brindarse el 33.3% de las consultas, la empresa está incurriendo

en una pérdida semanal de $ 1,331..

Supuestos del modelo

Para modelar la alternativa de pago por adelantado, se establecieron los siguientes supuestos:

1. El horario de labores no sufre ninguna modificación y sigue siendo de lunes a viernes de 8 a 16 hrs.

2. Se cuenta con un único médico en nómina que presta atención de 9 a 15 hrs.

3. Diariamente asisten en promedio once personas a solicitar consulta.

4. Los pacientes deben esperar su fecha y hora de cita de acuerdo al orden establecido en la bitácora de

programación de citas, es decir no hay prioridad en la atención a los pacientes.

5. Se utilizan los mismos tiempos de atención que en el modelo actual.

Modificaciones Como su nombre lo indica, con esta alternativa se pretende que el pago por consulta médica se realice por

adelantado, y por ello el modelo fue modificado en los siguientes aspectos:

1. El paciente que entra a solicitar consulta médica, entra a recepción y posteriormente pasa a caja a efectuar el

pago por la consulta, siendo el pago de $80.00.

2. Una vez que ha realizado el pago, regresa a la caja a confirmar el pago y a concertar su consulta.

3. Por último sale del sistema.

4. El paciente que asiste a consulta, pasa a recepción a confirmar asistencia.

5. Pasa al área de espera para recibir consulta.

6. Pasa al consultorio médico para recibir

atención.

7. Sigue el proceso correspondiente con el

asistente de terapia, la asistente social y la psicóloga.

8. Sale del sistema.

Resultados

Al modelar esta alternativa se obtienen las mejoras

presentadas en el cuadro 4.

Alternativa 2. División de horario en citados y esporádicos Justificación

La alternativa surge de la observación de los horarios de llegada de los pacientes a consulta médica durante una semana. Los registros se muestran en el cuadro número 5. En el mismo se puede observar que en el horario de 13 a

14 hrs solo se registraron 3 personas que asistieron a consulta, ya que en el horario de 13 a 15 hrs (120 minutos)

generalmente las personas citadas no asisten a recibir consulta. Por ello se concluye que en este horario se puede

atender a personas que llegan a consulta de forma esporádica. Para determinar el número de personas que se pueden

atender se considera lo siguiente:

Modelo de

simulación

de sistema actual

Alternativa 1:

Pago adelantado

Ingresos semanales:

$2,635

Ingresos semanales:

$4,325

Incremento en las ganancias en un 64.1%.

Cuadro 4. Cuadro comparativo del modelo actual

contra alternativa 1.

77

De acuerdo al modelo actual, el tiempo promedio de atención del médico es de 18 minutos por sesión. Por políticas

del CRIO se toma en cuenta que la ocupación del médico debe ser un 80%. Con esta información se obtiene el

siguiente cálculo:

El resultado de la aplicación de la fórmula es de

x=5.33 pacientes, por lo que se consideran 5

personas extra para el horario de 13 a 15 hrs.


Para modelar esta alternativa, se establecieron los

siguientes supuestos:

1. El horario de labores no sufre ninguna

modificación

2. Se cuenta con un médico en nómina con el mismo horario de atención.

3. Se continúan programando 10 personas

para ser atendidas diariamente.

4. Se consideran 5 personas extra a las

atendidas actualmente.

5. Se utilizan los mismos tiempos de

atención que en el modelo actual.

Modificaciones

Con esta alternativa se pretende que los recursos del centro sean utilizados de una mejor manera. Para modelar esta

alternativa se tomaron en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Diariamente se programan 10 personas para recibir atención, en horario de 9 a 13 hrs. 2. Fue añadido un objeto source en Plant Simulation que genera 5 pacientes extra en horario de 13 a 15 hrs.

3. Los pacientes siguen el mismo recorrido presentado en la figura 1.

Resultados

Al modelar esta alternativa se obtienen las mejoras presentadas en el cuadro 6. Al implementar esta alternativa los

pacientes que no desean esperar por una cita programada tienen la opción de recibir atención en un plazo menor.

Alternativa 3. Confirmación de asistencia Justificación

A partir de los resultados obtenidos en el segundo

indicador, “proporción de consultas médicas

otorgadas”, se obtuvo el gráfico de la figura 6, en el

cual se muestra que más del 30% del tiempo laboral

del médico se está desperdiciando debido al

ausentismo de los pacientes, por lo que es necesario

implementar un sistema que asegure la asistencia de los pacientes, por ejemplo:

1. Implementar normas que obliguen al

paciente a confirmar su asistencia a

consulta, con un determinado tiempo de

anticipación.

2. Programar un nuevo paciente en el horario de quien no haya confirmado su

asistencia, de este modo se asegura que el

tiempo contratado del médico será

utilizado de una mejor manera.


Para modelar esta alternativa, se establecieron los

siguientes supuestos:

Cuadro 5. Registro de llegadas a consulta.

Horas Hora de llegada de pacientes (consulta externa)

9-10 hrs 09:03:00 a.m. 09:08:00 a.m. 09:12:00 a.m. 09:12:00 a.m. 09:16:00 a.m.

(17 registros) 09:18:00 a.m. 09:26:00 a.m. 09:37:00 a.m. 09:43:00 a.m. 09:47:00 a.m.

09:49:00 a.m. 09:52:00 a.m. 09:55:00 a.m. 09:57:00 a.m. 09:59:00 a.m.

09:59:00 a.m. 10:44:00 a.m.

10-11 hrs 10:00:00 a.m. 10:02:00 a.m. 10:19:00 a.m. 10:20:00 a.m. 10:25:00 a.m.


10:52:00 a.m. 10:54:00 a.m. 10:58:00 a.m.

11-12 hrs 11:03:00 a.m. 11:06:00 a.m. 11:23:00 a.m. 11:25:00 a.m. 11:31:00 a.m.


11:56:00 a.m.

12-13 hrs 12:11:00 p.m. 12:17:00 p.m. 12:17:00 p.m. 12:21:00 p.m. 12:25:00 p.m.

(13 registros) 12:29:00 p.m. 12:32:00 p.m. 12:44:00 p.m. 12:38:00 p.m. 12:48:00 p.m.

12:41:00 p.m. 12:53:00 p.m. 12:54:00 p.m.

13-14 hrs 13:16:00 p.m. 13:48:00 p.m. 13:57:00 p.m.

(3 registros)

14-15 hrs

(0 registros)

Modelo de simulación

de sistema actual

Alternativa 2:

División de horario

Ingresos semanales:

$2,635

Ingresos semanales:

$4,638

Porcentaje de

ocupación del médico:

29.88%

Porcentaje de


51.77%


Cuadro 6. Cuadro comparativo de modelo actual contra

alternativa 2.

Figura 6. Promedio general indicador número 2.

78

1. El horario de labores no sufre ninguna modificación.

2. Se cuenta con un médico en nómina que presta atención de 9 a 15 hrs.

3. Los pacientes deben esperar su fecha y hora de cita de acuerdo al orden establecido en la bitácora de


4. Se garantiza la llegada a consulta de un 100% de los pacientes programados para recibir consulta médica.


Modificaciones

Para la implementación de esta alternativa, el modelo

fue modificado en los siguientes aspectos:

1. Se eliminó en el modelo de simulación el

conector que elimina el porcentaje de pacientes que no regresa a recibir consulta. Por lo que todos los pacientes

programados para consulta entran al proceso.

2. Los voluntarios de recepción emplean su

tiempo de ocio para confirmar la asistencia de los

pacientes a consulta.

Resultados

Al modelar esta alternativa se obtienen las mejoras

presentadas en el cuadro 7.

Alternativa 4. Contratación de un médico adjunto Justificación

El resultado del indicador número 3 muestra que el tiempo promedio para recibir atención es de 30.9 días; sin

embargo, a partir de la encuesta aplicada a los pacientes, se obtuvo que las personas consideran que el tiempo ideal

para recibir atención médica es en un plazo menor a dos semanas. De acuerdo a estos resultados, se considera la

contratación de un médico adjunto que brinde atención en el mismo horario que el médico único actual.


Para modelar la presente alternativa, se establecieron los siguientes supuestos:

1. El horario de labores no sufre ninguna modificación.

2. Un médico adicional sería contratado, por lo cual se contaría con dos médicos en nómina que prestarían

atención de 9 a 15 hrs. 3. Los pacientes deben esperar su fecha y hora de cita de acuerdo al orden establecido en la bitácora de



Modificaciones

Para la implementación de la alternativa Contratación de un médico adjunto, el modelo fue modificado en los

siguientes aspectos:

1. Fue añadido, en el modelo de simulación un objeto source que genera 10 pacientes para el médico adjunto.

2. Se añadieron al modelo de simulación los objetos correspondientes para representar al médico adicional.

3. Los pacientes programados para el médico

adjunto siguen el mismo proceso que los

pacientes del médico actual.

Resultados Al modelar esta alternativa se obtienen las mejoras

presentadas en el cuadro 8. Cabe destacar que en los

resultados presentados no se toma en consideración el

pago de la nómina del médico adjunto debido a que no

se cuenta con la información referente al sueldo

percibido por el médico.

Comentarios finales Conclusiones

A lo largo de la realización de este proyecto se logró conocer la manera en que opera el CRIO. Esta organización

se encuentra evolucionando continuamente con la finalidad de ofrecer un mejor servicio. Es por ello que se considera

apremiante modificar las condiciones del servicio de consulta externa. En el presente trabajo se presentaron cuatro

alternativas de apoyo para la organización mediante las cuales se pretende reducir el tiempo de espera para obtener

Modelo de

simulación

de sistema actual

Alternativa 4:

Contratación de un

médico adjunto

Ingresos semanales:

$2,635

Ingresos semanales:

$5,280




Modelo de

simulación

de sistema actual

Alternativa 3:

Confirmación de

asistencia

Ingresos semanales:

$2,635

Ingresos semanales:

$4,000

Porcentaje de


29.88%

Porcentaje de


44.46%




79

consulta médica, asegurando de esta manera la asistencia de los pacientes programados, y por consiguiente

incrementar la utilización de las instalaciones y del tiempo laboral del personal.

Al evaluar las alternativas se observa que cada una de ellas representa algún beneficio económico para el centro,

ya que al ser modeladas se incrementan las ganancias percibidas. Por otro lado, las alternativas mejoran la calidad en

el servicio al disminuir el tiempo que las personas deben esperar para recibir atención médica, y al brindarle

diferentes opciones de atención como es la cita esporádica.

Los ingresos registrados semanalmente en el modelo de simulación del sistema actual exclusivamente por

consultas médicas es en promedio (de 49 corridas) de $2,635. Al simular la alternativa de “pago por adelantado” se

registró un ingreso semanal promedio de $4,325 lo que representa un incremento del 64%. En el caso de la

alternativa de “división del horario en citados y esporádicos” se registró un ingreso semanal promedio de $4,638 lo

que representa un incremento del 76%. La siguiente alternativa modelada fue la de “confirmación de asistencia” en la que se registró un ingreso semanal promedio de $4,000 lo que representa un incremento del 52%. Por último, la

alternativa “contratación de un médico adjunto” arrojó un ingreso semanal promedio de $5,280 representando un

incremento del 100%, siendo ésta la que ofrece mayores beneficios, sin considerar el pago de la nómina del médico

adjunto.

Además de los resultados presentados de cada alternativa, es importante mencionar que el recibir un mayor

número de pacientes para ser atendidos por el médico también representa un mayor número de pacientes potenciales

para recibir terapia, lo que implica un mejor uso de las instalaciones, del equipo de terapia, del tiempo laboral de los

terapeutas, y además de mayores ingresos económicos para el CRIO.

Recomendaciones Se recomienda considerar el uso de manuales de procedimientos en los que se delimiten las actividades de cada

encargado y de las personas que acuden como voluntarios. Por otro lado, se sugiere alentar la comunicación formal

entre las áreas del centro, ya que no todos los departamentos cumplen con la entrega oportuna de reportes de

actividades mensuales.

Con excepción de la alternativa “contratación de un médico adjunto”, la aplicación de las alternativas presentadas

no exige una inversión económica, por lo que deberían ser tomadas en cuenta a la brevedad.

Es importante mencionar que en este trabajo se presentan cada una de estas alternativas, los pasos para su

implementación, el responsable de su ejecución y los posibles resultados; sin embargo, su aplicación queda a

consideración de los directivos de la organización. Dado que las alternativas no son excluyentes, se considera que se

podrían implantar más de una a la vez.

Finalmente cabe mencionar que los resultados del proyecto fueron presentados al director del CRIO, quien se mostró complacido con los resultados obtenidos, determinando que cada una de las alternativas estaba en posibilidad

de ser implementada. Añadió el director que dada la situación actual y en consideración de los proyectos futuros del

centro de rehabilitación, la alternativa próxima a implementar será la de la contratación de un médico adjunto.

Referencias Camisón, C., Cruz, S., & Gonzalez, T. (2007). Gestión de la Calidad: Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Madrid, España: Pearson.

Creel, L., Sass, J., & Yinger, N. (2002). Population Reference Bureau, consultada por Internet el 2 de Mayo de 2011. Dirección de internet:

http://www.prb.org/pdf/QOC2Clients_Sp.pdf

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Besterfield, D. (2009). Control de Calidad. México: Pearson Educación.

Gutiérrez, H. (2010). Calidad total y Productividad. México: Mc Graw Hill.

Landaverde, D., & Valladares, J. (Marzo de 2006). Biblioteca EDUTEC, consultada por Internet el 2011 de Febrero de 19. Dirección de internet:

http://biblioteca.utec.edu.sv/siab/virtual/auprides/39064/capitulo%205.pdf

Law, A. M y Kelton, W. D., Simulation Modeling and Analysis, McGraw-Hill International Editions, U.S.A., 2000.

Naylor, T. (1992). Técnicas de simulación en computadoras. Limusa.

Siemens. (2011). Plant Simulation, consultada por Internet el 7 de Marzo de 2011. Dirección de internet:

http://www.plm.automation.siemens.com/es_sa/products/tecnomatix/plant_design/plant_simulation.shtml

Notas Bibliográficas La L.I. Karina Palacios Ariza egresada del Instituto Tecnológico de Orizaba, con diplomado en Ingeniería Administrativa, actualmente es

alumna de la maestría en Ingeniería administrativa. Correo electrónico: [email protected]

El M.C. Constantino Gerardo Moras Sánchez estudió la licenciatura en Ingeniería Industrial en la Universidad de las Américas, Puebla,

México. Posteriormente, estudió la maestría en Ingeniería Industrial en Texas Tech University, U.S.A. Actualmente es profesor de la maestría en

Ingeniería Industrial del Instituto Tecnológico de Orizaba. La técnica que trabaja es Simulación de Procesos. Correo electrónico:

[email protected] El I.I. Juan Pablo Sánchez Olivos es egresado del Instituto Tecnológico de Orizaba. Actualmente es estudiante de la maestría en Ingeniería

Industrial en el Instituto Tecnológico de Orizaba. Correo electrónico: [email protected]

http://www.plm.automation.siemens.com/es_sa/products/tecnomatix/plant_design/plant_simulation.shtml




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El M.C. René Zacahula Domínguez estudió la maestría en Ciencias Administrativas en el Instituto Tecnológico de Orizaba. Actualmente es

director general de Alimentos Especiales Tenerife. [email protected] El Dr. Alberto Alfonso Aguilar Lasserre estudió la maestría en ingeniería industrial en el Instituto Tecnológico de Orizaba y el doctorado en

ingeniería industrial en el Instituto Nacional Politécnico de Toulouse. Actualmente es profesor de la maestría en Ingeniería Industrial del Instituto

Tecnológico de Orizaba. La técnica que trabaja es Inteligencia Artificial. Correo electrónico: [email protected]



diseÑo y evaluaciÓn de alternativas para mejorar la ...estructura_y_personal_acade… · se...

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