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Diseño del programa de seguridad del paciente en el Instituto de Neurorehabilitación
y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S
Milena Martínez Tique
Cód: 16751029
Laura Lucía Cáceres Pereira
Cód: 16751079
Trabajo de grado presentado como requisito para optar el título de especialista en
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Asesores: Luz Amanda Bueno Balaguer
Universidad de Santander
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Bucaramanga
2016
2
Diseño del programa de seguridad del paciente en el Instituto de Neurorehabilitación
y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S
Milena Martínez Tique
Cód: 16751029
Laura Lucía Cáceres Pereira
Cód: 16751079
Universidad de Santander
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Bucaramanga
2016
3
Acta de grado
4
Contenido
Resumen ............................................................................................................................................ 10
Abstract ............................................................................................................................................. 11
1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 14
1.1. Formulación del problema ................................................................................................ 16
2. Justificación ............................................................................................................................... 17
3. Objetivos ................................................................................................................................... 19
3.1. General .............................................................................................................................. 19
3.2. Específicos ........................................................................................................................ 19
4. Marco Referencial ..................................................................................................................... 20
4.1. Marco legal ........................................................................................................................ 20
4.1.1. Normatividad Internacional ........................................................................................... 20
4.1.2. Normatividad Nacional ................................................................................................. 21
4.2. Marco contextual ............................................................................................................... 27
4.3. Marco teórico .................................................................................................................... 30
5. Metodología .............................................................................................................................. 33
5.1. Tipo de Estudio ................................................................................................................. 33
5.2. Población y muestra .......................................................................................................... 33
5.2.1. Criterios de inclusión .................................................................................................... 34
5.2.2. Criterios de exclusión .................................................................................................... 34
5.2.3. Fuentes de recolección de datos .................................................................................... 34
5.2.4. Evaluadores ................................................................................................................... 35
5.2.5. Instrumento.................................................................................................................... 35
5.3. Procedimiento ................................................................................................................... 36
5.3.1. Trabajo de campo .......................................................................................................... 36
5.3.2. Operacionalización de las variables .............................................................................. 36
5.4. Análisis estadístico ............................................................................................................ 54
5.4.1. Distribución de frecuencias ........................................................................................... 54
5.4.2. Estadísticas para medir la localización de un conjunto de datos ................................... 54
5.5. Consideraciones éticas ...................................................................................................... 55
5
6. Análisis de resultados ................................................................................................................ 57
7. Discusión ................................................................................................................................... 80
8. Conclusiones ............................................................................................................................. 83
9. Recomendaciones ...................................................................................................................... 84
Bibliografía ....................................................................................................................................... 86
6
Lista de Tablas
Tabla 1. Operacionalización de variables.......................................................................................... 38
7
Lista de Figuras
Figura 1. Estructura Organizativa ..................................................................................................... 28
Figura 2. Mapa de Procesos .............................................................................................................. 29
Figura 3. Etapas de la metodología ................................................................................................... 37
8
Lista de Gráficas
Gráfica 1. Grado de cumplimiento global ............................................................................ 57
Gráfica 2. Fortalecimiento de la cultura institucional .......................................................... 58
Gráfica 3. Monitorización de la seguridad del paciente ....................................................... 59
Gráfica 4. Detección, prevención y reducción del riesgo de infecciones ............................. 60
Gráfica 5. Identificación correcta del paciente ..................................................................... 60
Gráfica 6. Prevención y reducción de caídas ........................................................................ 61
Gráfica 7. Direccionamiento estratégico a la seguridad del paciente ................................... 62
Gráfica 8. Modelo de atención de la institución ................................................................... 63
Gráfica 9. Seguimiento de la seguridad del paciente ............................................................ 64
Gráfica 10. Programa de educación continua ....................................................................... 65
Gráfica 11. Líderes comprometidos con la seguridad .......................................................... 66
Gráfica 12. Promoción de la cultura de seguridad................................................................ 67
Gráfica 13. Proveedores y aseguradores seguros ................................................................. 68
Gráfica 14. Procedimientos de identificación seguros ......................................................... 69
Gráfica 15. Intervención de riesgos ...................................................................................... 70
Gráfica 16. Oportunidad en la entrega de resultados............................................................ 70
Gráfica 17. Prevención, detección y control de las infecciones ........................................... 71
Gráfica 18. Estrategias y procedimientos para la prevención y reducción de caídas ........... 72
Gráfica 19. Usuario y su familia involucrados en la búsqueda de la seguridad de la atención
.............................................................................................................................................. 73
Gráfica 20. Entorno hospitalario seguro ............................................................................... 74
Gráfica 21. Intervención de eventos adversos e incidentes .................................................. 75
Gráfica 22. Estructura de indicadores de seguridad ............................................................. 76
Gráfica 23. Identificación y valoración de los riesgos ......................................................... 77
Gráfica 24. Seguridad y salud en el trabajo .......................................................................... 78
9
Lista de Anexos
Anexo 1. Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes ................. 89
Anexo 2. Consentimiento Informado ................................................................................. 113
Anexo 3. Programa de seguridad del paciente ................................................................... 115
Anexo 4. Certificado de Neuropsic para realizar el proyecto en mención ......................... 141
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Resumen
Título: Diseño del programa de seguridad del paciente en el Instituto de Neurorehabilitación
y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S
Autores: MARTÍNEZ TIQUE, Milena1;CÁCERES PEREIRA, Laura Lucía2
Palabras Clave: Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad, Eventos Adversos, Servicios
de Salud, Calidad en la Atención, Satisfacción del Usuario.
La seguridad del paciente es un componente de calidad que asegura una atención con todos
los estándares y componentes establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social
emite para las instituciones de salud, garantizando de esta manera una atención de calidad y
logrando una satisfacción en el usuario por una atención segura. Objetivo: Diseñar el
Programa de Seguridad del Paciente en el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de
Colombia Neuropsic S.A.S. Metodología: Se realizó una aplicación de una herramienta
definida por el Ministerio de Salud y Protección Social para verificar el grado de
cumplimiento de los componentes de seguridad del paciente y de cada uno de los criterios
que el Ministerio establece, adicionalmente se fusionó dicha herramienta con los estándares
establecidos por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas en el galardón hospital
seguro donde revisan otros componentes diferentes. Este instrumento fue aplicado a cada uno
de los trabajadores de Neuropsic SAS. Resultados: La institución presenta un grado de
cumplimiento del 54% presentando fortalezas en la documentación y planeación de la
atención contando con guías de práctica clínica y demás protocolos necesarios para una
atención segura y de calidad, adicionalmente, se percibe un compromiso que desde la alta
dirección permea a toda la organización para contar con las mejores estrategias de seguridad
antes, durante y después de la atención; se encontraron oportunidades de mejora relacionadas
con las evaluaciones de adherencia de todas las estrategias de seguridad y con el análisis y
planes de intervención. Discusión: La seguridad del paciente es un factor clave para brindar
una atención con estándares superiores logrando que el paciente perciba la mejor atención
con el personal mejor capacitado y comprometido, las guía que dispone el Ministerio son
pieza fundamental para alcanzar un programa robusto y con alcance suficiente para contar
con una institución segura.
1,2 Estudiante de Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
11
Abstract
Title: Design of the patient safety program at the Institute of Neurorehabilitation and
Psychiatry of Colombia Neuropsic S.A.S
Authors: MARTÍNEZ TIQUE, Milena2;CÁCERES PEREIRA, Laura Lucía2
keywords: Patient Safety, Safety Culture, Adverse Events, Health Services, Quality of Care,
User Satisfaction.
Patient safety is a quality component that ensures care with all the standards and components
established by the Ministry of Health and Social Protection issues for health institutions, thus
guaranteeing quality care and achieving user satisfaction For safe care. Objective: To design
the Patient Safety Program at the Neurorehabilitation and Psychiatry Institute of Colombia
Neuropsic S.A.S. Methodology: An application of a tool defined by the Ministry of Health
and Social Protection was carried out to verify the degree of compliance with the patient's
safety components and of each of the criteria established by the Ministry. Additionally, the
tool was merged with the Standards established by the Colombian Association of Hospitals
and Clinics in the hospital insurance award where they review other different components.
This instrument was applied to each of the workers of Neuropsic SAS. Results: The
institution has a degree of compliance of 54% presenting strengths in the documentation and
planning of the care counting with clinical practice guides and other protocols necessary for
a safe and quality care, in addition, a commitment is perceived that from the high
Management permeates the entire organization to have the best security strategies before,
during and after care; Opportunities for improvement related to adherence assessments of all
safety strategies and analysis and intervention plans were found. Discussion: Patient safety
is a key factor in providing care with higher standards, allowing the patient to perceive the
best care with the best trained and committed personnel, the guidelines provided by the
Ministry are essential to achieve a robust and reachable program Enough to have a secure
institution.
1,2 Specialization student in quality health management.
12
Introducción
Hablar sobre “seguridad del paciente” implica hablar de los primeros estudios que
notaron la presencia de eventos adversos y a los que no se les dio gran importancia en la
época, sino hasta los inicios de los noventas donde se publicó un estudio donde se
evidenciaba que uno de cada diez pacientes tratados en una institución de salud sufría algún
daño evitable, sin embargo, la mayor atención se prestó cuando en el 200 se presentó el
informe denominado “toerris human: building a saferhealthSystem” confirmado los casos de
seguridad del paciente como un problema de grandes dimensiones a nivel de Salud Pública.
Colombia mediante el Ministerio de Salud y la Protección Social ha trabajado de
manera seria y metódica en el control del riesgo con la generación de resoluciones, decretos
y comunicados que reglamentan políticas enfocadas en minimizar la presencia de eventos
adversos facilitando mediante documentación como son la política nacional de seguridad del
paciente, las guías de práctica clínica, la adopción de metodologías para el análisis de eventos
derivados de la atención en salud, los paquetes instruccionales de los casos más comunes en
las instituciones colombiana, entre otras estrategias, facilitando a las organizaciones avanzar
rápidamente en la implementación de los programas y en fortalecer la filosofías
institucionales, alcanzando estándares superiores de calidad reflejándose en una atención
segura a los pacientes.
Viendo la necesidad de cumplir con la normatividad legal vigente, mejorar cada día
y de tener altos estándares de calidad, el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de
Colombia Neuropsic SAS tiene como objetivo el consolidar un programa para garantizar la
Seguridad del paciente. Por tal motivo, este trabajo corresponde a la formulación de un
programa dentro del mejoramiento continuo de la calidad en la atención de los pacientes, el
cual está dirigido a todo el personal que labora en la institución. Este programa se orienta a
la detección de los eventos adversos, el registro sistemático de éstos y el análisis de la
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información para implementar acciones con un enfoque preventivoque permita garantizar la
seguridad de los pacientes, de los profesionales y de las instituciones de salud y en el
fortalecimiento de la cultura segura.
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1. Planteamiento del problema
Como se menciona en el paquete instruccional de la guía técnica Buenas prácticas
para la seguridad del paciente en la atención en salud “la seguridad del paciente se considera
una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos
potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos
adversos, yaqué se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema
con actuaciones humanas”(Social M. d., La Seguridad del Paciente y al Atención Segura,
2009).
Las estadísticas presentan que cada año en Estados Unidos, los eventos adversos
pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por
accidentes de tráfico, cáncer de mama o sida(Social M. d., La Seguridad del Paciente y al
Atención Segura, 2009). Todos estos casos directos se suman consecuencias indirectas y
económicas como lo son las hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones
intrahospitalarias, y el dolor de la afectación de los pacientes y sus familias, junto con la
pérdida de ingresos, discapacidades y gastos médicos representan en algunos países un costo
anual entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares estadounidenses(Social M. d., La
Seguridad del Paciente y al Atención Segura, 2009).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), al ver la situación real de la atención
en salud, tomó como iniciativa lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
(Salud O. P.), iniciativa que propone:
Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de
salud en una campaña denominada “Una Atención limpia es atención más segura”.
Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para
notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las “mejores prácticas”.
15
Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis
de las causas que originan errores y prevenirlos
Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza.
Con la emisión de la Circular 030 del 2006 donde la Superintendencia Nacional de
Salud define que todas las EAPB e IPS reportaran periódicamente indicadores de gestión que
permitieran evaluar la calidad en la prestación de los servicios, dando cumplimiento por
demás al Sistema de Información para la Calidad (SIC) como uno de los componentes del
sistema obligatorio de la garantía de la calidad del Decreto 1011 de 2006.
El sistema único de habilitación regido por la Resolución 2003 de 2014, indica dentro
de los estándares de procesos prioritarios el contar con un programa de seguridad del
paciente, el cual contenga un compromiso o política institucional que demuestre el
compromiso organizacional de atender de manera segura a los pacientes. Adicionalmente, la
Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD) en el 2006 emitió la circular 030 cuyo
objetivo es el que toda entidad de salud debe reportar los indicadores de calidad de la atención
con el fin de dar cumplimiento al Sistema de Información para la Calidad según Resolución
1446 de 2006, donde se incluye la gestión de los eventos adversos en salud como indicador
de seguridad del paciente.
Cuando ocurre de un evento adverso, existe la tendencia de señalar al profesional y a
pedir su sanción; sin embargo, se ha demostrado mediante evidencia científica que cuando
un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, que se derivade una secuencia de procesos
defectuosos(Social M. d., 2008).
El Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S.
cumple con los reportes de los indicadores anteriormente mencionados pero de manera
16
informal debido a que no cuentan con un programa de seguridad del paciente implementado,
por tal motivo, la información que se envía a la Supersalud puede contener información
inconsistente siendo un tema grave de carácter legal, adicionalmente dentro de la auto-
evaluación de los estándares de habilitación se encuentra un incumplimiento de criterios
relacionados con el programa de seguridad del paciente incluidos en los estándares de
procesos prioritarios.
1.1. Formulación del problema
¿Cómo diseñar un programa de seguridad del paciente que permita generar una
cultura de seguridad en los trabajadores y definir una estructura que garantice una atención
segura a los pacientes en el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia
Neuropsic?
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2. Justificación
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos en el año 2000 concluyó el informe
llamado “Errar es humano” (Kohn LT, 1999), que entre 44,000 a 98,000 personas morían al
año en ese país como resultado de los errores médicos. Estas cifras situaron inmediatamente
a la mortalidad por errores médicos en los Estados Unidos de América (EUA) como la octava
causa, por encima de la mortalidad producida por accidentes de tránsito, cáncer de mama o
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Debido a dicho informe la OMS (salud, 2008) lanza “Alianza Mundial para la
seguridad del paciente” con el fin de estandarizar los sistemas de salud, incluyendo practicas
seguras para la atención brindando mayor seguridad y menos errores. Dentro de las acciones
propuestas por esta Alianza se encuentran:
“Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una
campaña denominada "Atención higiénica es atención más segura"
“Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos
adversos. Identificar y divulgar las "mejores prácticas".
“Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas
que originan errores y prevenirlos.”
“Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza.
Los datos estadísticos de la OMS indican que cerca del 77% de todos los casos
notificados de falsificación de medicamentos o de calidad inferior a la norma corresponden
a países en vías de desarrollo, de igual manera, el 50% de los equipos médicos está
inutilizable o sólo se puede utilizar en parte, lo que significa que el paciente muchas veces
no recibe atención oportuna y esto aumenta el riesgo de causarles daño (PAHO, 2004).
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El Ministerio de la protección social formula una Política de Seguridad (Decreto
1011, 2006) mediante El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en
salud en Colombia a Través de sus componentes (El sistema único de habilitación, la
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, el sistema único de
acreditación y el sistema de información para la calidad) buscando prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la
ocurrencia de eventos adversos, garantizando una atención segura.
El Ministerio de la Protección Social busca mejorar la prestación de los Servicios de
Salud a todos los usuarios del Sistema de Seguridad Social creando el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud en Colombia, establecido según Decreto
1011 (Decreto 1011, 2006)y aclarando los conceptos básicos para entender lo que es calidad
en la atención; la seguridad como una de las características del SOGCS y sus 4 componentes
(Habilitación, Auditoria, Acreditación y el Sistema de Información para la Calidad en Salud)
son primordiales en el desarrollo de este proyecto que busca mejorar la calidad de las
empresas que prestan servicios de salud; lo anterior es importante para los pacientes, ya que
lo que se busca es evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, debido a que el
SOGCS deberá cumplir con las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad (Decreto 1011, 2006).
Por lo anterior surge la necesidad de contar con todas las herramientas y estrategias
para contar con un programa de seguridad del paciente en el Instituto de Neurorehabilitación
y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S. teniendo en cuenta las consideraciones dadas
por el observatorio de calidad emitido por el Ministerio de Salud, con el fin de lograr una
cultura empresarial de seguridad del paciente, un fortalecimiento de la atención y logrando
procedimientos seguros pensando en los pacientes y familiares; de esta manera la institución
podrá prestar un servicio de calidad cumpliendo con los atributos de calidad en la atención
en salud.
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3. Objetivos
3.1. General
Diseñar el Programa de Seguridad del Paciente en el Instituto de Neurorehabilitación
y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S.
3.2. Específicos
Determinar los procesos de seguridad del paciente que a la fecha tiene la institución.
Identificar el grado de cumplimiento de la normatividad aplicable para establecer el
Programa de Seguridad del Paciente mediante un instrumento de medición.
Determinar los elementos de seguridad del paciente faltante en la institución con
relación a los lineamientos del Ministerio de Salud y Proyección social y la norma
técnica sectorial d seguridad del paciente.
Identificar fortalezas y debilidades de la institución para implementar el programa de
seguridad del paciente.
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4. Marco Referencial
4.1. Marco legal
4.1.1. Normatividad Internacional
A comienzos de los noventa, los investigadores Brennan y Leape publicaron en elThe
New EnglandJournal of Medicine los resultados de su revisión de treinta mil historias clínicas
escogidas al azar, encontrando “una cantidad importante de lesionesinfringidas a pacientes
por la atención médica, y que muchas de estas lesionesson producto de atención sub-
estándar”, y concluyendo que “la reducciónde estos eventos requeriría identificar sus causas
y desarrollar métodos paraprevenir el error o reducir sus consecuencias”(López, 2008).Esta
investigación contribuyó a que la seguridad del paciente tuviese la importancia necesaria en
las entidades de salud, pero trasciende cuando se revela eldocumento errar es humano en
1999 por el instituto de medicina de EstadosUnidos, donde presenta que de 44 mil a 98 mil
muertes anuales aconsecuencia de errores médicos, despertándose a partir de esta publicación
el interés porestudiar a fondo tanto en este país como en todo el mundo las acciones
yestrategias que protegen al paciente de riesgos evitables(López, 2008).
En la 27ª Conferencia Sanitaria Panamericana realizada el 5 de octubre del 2007
seemite la Resolución CSP27/10 sobre Política y Estrategia Regional para laGarantía de la
Calidad de la atención Sanitaria, incluyendo la Seguridad delPaciente y basándose del
documentopresentado el 17 de julio del mismo año (CSP27/16), que define la calidad de
laatención, incluyendo la seguridad del paciente, como la cualidad de la atenciónsanitaria
esencial para la consecución de los objetivos nacionales de salud, lamejora de la salud de la
población y el futuro sostenible del sistema de atención ensalud. Adicionalmente, la
Resolución CSP27/10 plantea cinco líneas estratégicas(Salud O. P., Análisis comparado del
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marco jurídico sobre Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente (CASP) en América
Latina, España y la Comunidad Europea, 2012):
Posicionar el programa de calidad de la atención y seguridad del paciente como
prioridad sectorial.
Promover la participación ciudadana en temas de calidad.
Generar información y evidencia en temas de calidad.
Desarrollar, adaptar y apoyar la implantación de soluciones en calidad.
Desarrollar una estrategia regional para el fortalecimiento de la calidad de la atención
sanitaria y seguridad del paciente con un horizonte de diez años.
En gran parte de los países de América Latina existe un amplio desarrollo normativo
sobre calidad y seguridad del paciente de tal manera que los temas en los que se encontraron
mayor cantidad denormasfueron los referidos a la autoridad sanitaría(Salud O. P., Análisis
comparado del marco jurídico sobre Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente (CASP)
en América Latina, España y la Comunidad Europea, 2012).
4.1.2. Normatividad Nacional
Ley 100 de 1993
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras
disposiciones. En ella, se define la seguridad social como: “el conjunto de instituciones,
normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una
calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el
Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del
22
territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad” (Ley 100, 1993).
Esta ley se basa en un modelo de cobertura universal, teniendo por principios la
EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD, INTEGRALIDAD, UNIDAD Y
PARTICIPACIÓN. La cual se orienta a promover calidad y economía en un sistema de
administración eficiente, otorgando al individuo la capacidad de opinar e influir sobre el
sistema de salud, y de escoger teniendo en cuenta la calidad y costos, en vez de ser éste un
sujeto pasivo de recepción de servicios.
Ley 1122 de 2007
En la Ley 1122 de 2007 (Social M. d., 2007) realiza ajustes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los
servicios a los usuarios y define los requisitos y el procedimiento para la habilitación de
nuevas Instituciones prestadoras de servicios de salud teniendo en cuenta criterios
poblacionales, epidemiológicos, financieros, socioeconómicos y condiciones del mercado.
Toda nueva Institución Prestadora de Servicios de Salud, habilitará en forma previa al inicio
de actividades, ante el Ministerio de la Protección Social los servicios de salud que pretenda
prestar. El Ministerio podrá delegar la habilitación en las entidades territoriales.
Adicionalmente en la Ley 1438 de 2011 (Ley 1438 de 2011, 2011) se reforma el
sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones, mencionando en
el artículo 2° que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar
condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje
central y núcleo articulador de las políticas en salud” (Ley 1438 de 2011, 2011). Por otra
parte en el artículo 13 “Implementación de la atención primaria en salud”, menciona que para
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implementar la atención primaria en el Sistema General de Seguridad Social en salud se
tendrán en cuenta elementos como: El sistema de Atención Primaria en Salud, énfasis en la
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acciones Intersectoriales para impactar
los determinantes en salud, cultura del autocuidado, orientación individual, familiar y
comunitaria, atención integral, integrada y continua, Interculturalidad, talento humano
organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado, el
fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad, participación activa de
la comunidad y Enfoque territorial (Ley 1438 de 2011, 2011). Por último, el artículo 107
establece que la garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de
Seguridad Social de Salud definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de
calidad con orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados, contando
con: La consolidación del componente de habilitación exigible a direcciones territoriales de
salud, el establecimiento de incentivos al componente de acreditación aplicable a las
instituciones prestadoras de servicios de salud, y el fortalecimiento del sistema de
información para la calidad, a través de indicadores que den cuenta del desempeño y
resultados de los prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud (Ley
1438 de 2011, 2011).
Decreto nº 1011 de 2006
Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (Decreto 1011, 2006), donde uno de los
destinatarios de este decreto son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
“Establece que deberán cumplir con los estándares señalados de accesibilidad, oportunidad,
seguridad, pertinencia y continuidad. Tiene como componentes los siguientes”:
El Sistema único de Habilitación
La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
El Sistema Único de Acreditación
24
El Sistema de Información para la Calidad
Igualmente señala que las IPS deben implementar procesos de auditoria, con criterios,
indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad. Los modelos
que se apliquen teniendo en cuenta niveles de autocontrol, auditoria interna y externa.
Decreto 780 de 2016
El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 780 de 2016 (Decreto
780 de 2016, 2016) o Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que
compila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud.
El Decreto cuenta con un capitulo completo sobre las normas que actualmente rigen en la
afiliación de los usuarios al Sistema General de Seguridad Social en Salud para el Régimen
Contributivo y Subsidiado, traslado y movilidad de EPS, portabilidad, e implementación de
Sistema de Información Transaccional que permite el acceso en tiempo real a los datos de
información básica y complementaria de los afiliados (Decreto 780 de 2016, 2016).
El Decreto 780 de 2016, recopila las disposiciones para el funcionamiento adecuado
del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud – SOGCS, orientado al mejorar los resultados en la atención en salud,
centrados en los usuarios a través de la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad. Adicionalmente, tiene en cuenta los componentes del SOGCS que son el
Sistema Único de Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud, el Sistema Único de Acreditación y el sistema de información para la
calidad (Decreto 780 de 2016, 2016).
25
Resolución 2181 de 2008
Adicionalmente a la normatividad anteriormente mencionada el Ministerio de Salud
y Protección Social expidió la Resolución 2181 de 2008 (Resolución 2181 de 2008, 2008)
estableciendo la guía aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la
Atención de Salud para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud e instaurando
lineamientos tales como: Dar cumplimiento en su totalidad las condiciones de habilitación,
implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo de sus
procesos con carácter obligatorio, implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud, implementar el Sistema de Información para la calidad y
por último, se debe ajustar a los contenidos de la guía aplicativa en el anexo de esta
Resolución (Resolución 2181 de 2008, 2008).
Resolución nº 1446 de 2006
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud (Resolución 1446, 2006). “Dicha resolución tiene por objeto definir y establecer las
condiciones y procedimientos para disponer de la información que permita”:
Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en
salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los
servicios, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de
ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los
incentivos de prestigio del Sistema. De igual manera en esta resolución se definen:
26
o Eventos Adversos: entendiéndose como las lesiones o complicaciones
involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más
atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la
muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la
demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al
incremento de los costos de no-calidad.
o El evento adverso trazador: se caracteriza por que las causas que lo originan
pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención. Su
existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de que
hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención
asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente.
Resolución nº 0123 de 2012
Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan manuales
de estándares de acreditación que se encuentran contenidos en el anexo técnico N°1 de esta
resolución (Resolución 0123, 2015). El Manual de Estándares para la Acreditación de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, presenta los lineamientos instrumentales que
guiarán el proceso de acreditación para dichas instituciones y los estándares, en los que se
contempla el diseño e implementación de las actividades de mejoramiento incluyendo alguno
o todos los siguientes criterios: seguridad, continuidad, coordinación, competencia,
aceptabilidad, efectividad, pertinencia, eficiencia, accesibilidad y oportunidad
Mediante la cual se define Acreditación en Salud como un proceso voluntario y
periódico de auto evaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que
garantizan y mejoran la calidad de la atención en una organización de salud, a través de una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades
evaluadas (Resolución 0123, 2012). Con esta evaluación se reconoce el cumplimiento de
27
requisitos superiores de calidad a las instituciones de salud demostrando que no sólo cumple
con los requisitos mínimos de habilitación, sino que cuenta con una filosofía de excelencia
en salud. Por esto se insta a las instituciones de salud a ser más competitivas proporcionando
información clara al usuario para que este último decida libremente donde desea ser atendido.
Resolución nº 2003 de 2014
Establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento
(Resolución 2003, 2014). Además, dispone que los Prestadores de Servicios de Salud deben
cumplir para su entrada y permanencia en el Sistema único de Habilitación con capacidad
tecnológica y científica, entendida como los estándares básicos de infraestructura y de
procesos de salud por cada uno de los servicios que se prestan y que se consideran suficientes
y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los
usuarios.
4.2. Marco contextual
El Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia S.A.S. Neuropsic
S.A.S. mejora la calidad de vida de los pacientes a través de diagnóstico,tratamiento,
rehabilitación y cuidado de personas con lesiones en el sistema nervioso. Cuenta con un
equipo de trabajo multidisciplinario especializado, alta tecnología, atención personalizada de
alta calidad y espacios óptimos para la atención eficiente de las necesidades de los pacientes
y sus familias, con el fin de garantizar la reincorporación del paciente a sus actividades
cotidianas o actividades nuevas que le aseguren independencia (SAS, 2016).Neuropsic se
encuentra ubicada en la Carrera. 37 #36-24, El Prado, Bucaramanga, Santander y presta los
siguientes servicios:
28
1. Consulta Neurológica
2. Consulta de Neuropsicología
3. Consulta de Psiquiatría infantil y adolescente
4. Rehabilitación neuropsicológica
5. Laboratorio de Neurofisiología
Neuropsic S.A.S. cuenta con una estructura organizativa (Figura 1) que garantiza el
funcionamiento de los procesos establecidos en la organización y con un mapa de proceso
(Figura 2) que permite conocer la interrelación de estos y como el modelo de atención
interactúa en cada una de las etapas de la institución.
Figura 1. Estructura Organizativa
Autor: Neuropsic S.A.S.
29
Figura 2. Mapa de Procesos
Autor: Neuropsic S.A.S.
30
4.3. Marco teórico
El registro más antiguo relacionado con la seguridad del paciente data del siglo XVII
A.C. donde la solución o el tratamiento de los casos era netamente punitivo (se le cortaba la
mano al cirujano que cometía un error)(paciente, 2007). La evolución de la atención en salud
se define en tres momentos épicos, donde en el primer momento es en el que la imagen del
médico era la del que curaba todo lo que era posible curar y don-de no se podía equivocar,
aunque en los principios hipocráticos se mencionara que se podían cometer errores. El
segundo momento fue el de la infalibilidad relativa gracias al estudio realizado por la
enfermera Florence Nightingale, donde analizó que los pacientes podían ser infectados por
quienes les estaba prestando la atención. Con los avances científicos y tecnológicos en el
siglo XX se pudo preservar una auto-imagen profesional que reforzó la certeza de que, si es
posible cometer errores, pero que esto ocurre esporádicamente(Ruelas E, 2007).
El tercer momento inicia desde el estudio diseñado en 1991 por New EnglandJournal
of Medicine donde encontraron que hay una cantidad importante de lesiones ocasionadas a
pacientes por la atención médica y concluyeron que para reducir los eventos es necesario
identificar sus causas y desarrollar métodos para prevenir el error o reducir sus
consecuencias”(LL, 1991). Varios años después, en 1999, el Instituto de Medicina de los
EEUU publicó el libro “Errar es humano: construyendo un sistema de salud seguro”, donde
se reconoce de manera explícita que los errores son mucho más frecuentes de lo que podría
haberse pensado y que incluso llegan a producir muertes evitables(Kohn LT C. J., 1999), la
cual sirvió para despertar el interés por la calidad de los servicios de salud a nivel mundial.
En el 2002 se aprobó la resolución WHA55 durante la 55ª Asamblea Mundial de la
Salud de la OMS, esta resolución insta a los Estados Miembros a prestar la mayor atención
posible al problema de la seguridad del paciente y a consolidar sistemas científicos necesarios
para mejorar la seguridad y la calidad de la atención en salud. Además, se pedía a la dirección
31
de la OMS definir normas mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países
para poner en práctica una actuación concreta(Salud, 2002).
El 5 de abril de 2005, la Comisión Europea y la Dirección General de Salud y
protección del Consumidor hicieron la declaración: “seguridad del paciente: hacer que
ocurra”, donde instan a las instituciones evaluar las actividades sobre seguridad del paciente,
crear un banco europeo de soluciones con estándares y ejemplos de buena práctica, apoyarse
entre sí, asegurar que las directrices de la Unión Europea relacionadas con productos médicos
tengan en cuenta la seguridad del paciente y desarrollen tecnología médica aplicable a
esta(M., 2007).
Colombia se acogió a la estrategia mundial de seguridad del paciente y la enmarcó
dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud y la Ley 1122/07
(art. 2 y 25), como se expondrá más adelante. Colombia impulsa una Política de Seguridad
del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente; así, desde junio de 2008, el
Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la
Política de Seguridad del Paciente. Desde el 2004, el Ministerio de la Protección
Social(Social) tomó la decisión de impulsar el tema de los eventos adversos trazadores; se
hicieron reuniones de consenso en diferentes partes del país y se promovieron los procesos
de vigilancia de estos eventos en algunas instituciones.
Teniendo en cuenta que el tema de seguridad del paciente permea a todas las
organizaciones a tal punto que expertos han realizado estudios y publicaciones alusivas al
tema. En el año 2005 el Dr. Franco Astolfo publica un artículo llamado “La Seguridad Clínica
de los pacientes: Entendiendo el problema”(Franco, 2005), explicando que a partir del error
32
humano se pueden generar muchos eventos adversos durante la atención, e incentivando la
generación de conciencia en el Recurso humano sobre la seguridad del paciente se puede
lograr que estos errores cada vez sean menos frecuentes. El Centro de Gestión
Hospitalaria(Kerguelén)publicó un artículo llamado “¿Qué implica hablar de una cultura de
Seguridad de Pacientes?” presentando la importancia de involucrar a todos los miembros de
una organización y mencionando que las instituciones que llevan un proceso de
implementación poseen una cultura de no castigo donde se incentiva a las personas e incluso
se les premia por proveer información relacionada con la seguridad, enfatizando el
aprendizaje a partir de los errores.
Para la búsqueda del mejoramiento de la seguridad del paciente es necesario que las
instituciones de salud implementen una metodología que permita identificar y analizar los
eventos adversos logrando detectar las fallas de calidad en la atención, las acciones inseguras
y barreras de seguridad que fallaron y llevaron a la ocurrencia del evento, para poder así
definir acciones de mejora en los procesos de atención asistencial enfocados en la prevención
de nuevos eventos(Social M. d., 2008). Todos los resultados encontrados y las estrategias
definidas deben ser presentados en la organización, con el fin de fomentar el aprendizaje del
error.
33
5. Metodología
5.1. Tipo de Estudio
Esta investigación es de tipo descriptivo ya que busca especificar las propiedades, las
características y los perfiles importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro
fenómeno que se someta a un análisis(Danhke, 1989), por lo anterior, es importante tener en
cuenta una serie de componentes tales como: Estado del arte, conocimiento previo del
problema planteado e información no escrita proceso que lleva a la relación de las personas
con los procesos de trabajo teniéndose en cuenta la empresa y los trabajadores.
El tipo de diseño que se va a utilizar en esta investigación es no experimental
transversal descriptivo, pues lo que se pretende es determinar los procesos de seguridad del
paciente que a la fecha tiene la institución, identificar el grado de cumplimiento de la
normatividad aplicable, determinar los elementos de seguridad del paciente faltante en la
institución con relación a los lineamientos del Ministerio de Salud y Proyección social y la
norma técnica sectorial de seguridad del paciente y por último identificar fortalezas y
debilidades de la institución para implementar el programa de seguridad del paciente.
5.2. Población y muestra
La población para el estudio son los colaboradores asistenciales comoauxiliares de
enfermería y colaboradores administrativos como gerente, contadora, líder de calidad y
auxiliar administrativa del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia
Neuropsic S.A.S. y la muestra del estudio será todo el personal de la institución.
34
5.2.1. Criterios de inclusión
Personal que labore en el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de
Colombia Neuropsic como médicos especialistas, enfermera, auxiliares de
enfermería e ingeniero biomédico.
Personal que labora en el instituto Neuropsic y que cumplan funciones
administrativas como contadora, directora administrativa, gerente, auxiliar
administrativa, personalde servicios varios y el personal que esté contratada en el
mes de octubre teniendo en cuenta las anteriores denominaciones.
5.2.2. Criterios de exclusión
Para el estudio se excluirán los colaboradores que no firmen el consentimiento
informado y no desee participar en el proyecto.
5.2.3. Fuentes de recolección de datos
Fuentes primarias:Por el personal asistencial y administrativo del Instituto de
Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia S.A.S.
Fuentes secundarias: Las fuentes secundarias se determinaron por la bibliografía
encontrada en la institución (procedimientos, guías, instructivos y protocolos) y
por la bibliografía encontrada sobre el tema.
Una vez identificadas las fuentes para el estudio se determinó la herramienta para la
evaluación del estudio identificando los puntos más importantes definidos en la normatividad
35
colombiana y en las políticas propias de Neuropsic S.A.S, estos criterios se recolectaron y se
consignaron en el instrumento del ministerio de Salud y Protección social y en los estándares
definidos en el Manual de Estándares del Galardón Nacional Hospital Seguro (Clínicas,
2016), diseñando una herramienta para poder evaluar y cumplir con los objetivos propuestos
en el trabajo.
5.2.4. Evaluadores
Los evaluadores del proyecto serán las dos estudiantes de la especialización de
gerencia de la calidad y auditoria en servicios de salud quienes cuentan con la autorización
para la realización del estudio en las instalaciones del Instituto de Neurorehabilitación y
Psiquiatría de Colombia Neuropsic SAS.
5.2.5. Instrumento
El instrumento utilizado será la lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad
del paciente, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social (Anexo 1) y adaptada a
la Institución ya que los puntos: Cuatro (4) “Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos”, Seis (6) “Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos”, ocho (8)
prevenir las úlceras por presión, nueve (9) garantizar la atención segura del binomio madre
hijo y 10 “Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
componentes y a la transfusión sanguínea”, debido a que estos servicios no existen en el
Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S. Por otra parte,
el instrumento cuenta además con los estándares definidos en el Manual de Estándares del
Galardón Nacional Hospital Seguro (Clínicas, 2016), el cual busca la excelencia en la
seguridad del paciente.
36
5.3. Procedimiento
5.3.1. Trabajo de campo
Con el fin de cumplir los objetivos propuestos, se llevó a cabo un análisis
bibliográfico centrado en los requisitos normativos y guías establecidas por el Ministerio de
salud y Protección Social aplicables al Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de
Colombia Neuropsic SAS. Adicionalmente la elección de los grupos de interés se realiza
porque son los de principal impacto en el análisis situacional de la institución frente al
programa de seguridad del paciente, además se pretende identificar las oportunidades de
mejora que permitan fortalecer la cultura de seguridad del paciente en el modelo de atención.
Las etapas planteadas están reflejadas en la Figura 3.
5.3.2. Operacionalización de las variables
Las variables definidas para el desarrollo del estudio son procesos asistenciales
seguros como variable independiente y como variable dependiente se encuentra la seguridad
del paciente; para presentar la operacionalización de las variables anteriormente mencionadas
se establece una tabla (VerTabla 1) que las permite definir teóricamente.
:
37
Figura 3. Etapas de la metodología
Fuente: Elaboración propia
Planteamiento del problema
Revisión bibliográfica
Selección de muestra e
instrumentos de medición
Aplicación de instrumentos,
análisis e interpretación de
datos
Diseñar el programa de seguridad del
paciente
Presentación de resultados
38
Tabla 1. Operacionalización de variables
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
Contar con un Programa
de Seguridad del
Paciente que provea una
adecuada caja de
herramientas para la
identificación y gestión
de eventos adversos
Plataforma
Estratégica de la
Seguridad
La Plataforma Estratégica establece los
lineamientos y compromisos de seguridad
que guían las acciones de cada de uno de
los colaboradores vinculados a los
procesos institucionales seguros.
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta de la
política de
seguridad del
paciente en la
Institución
Cuenta con una política de
seguridad del paciente
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Existe un equipo de trabajo
para abordar la seguridad del
paciente
Cumple
No
Cumple
Se realizan comités sobre la
seguridad del paciente
Cumple
No
Cumple
Fortalecimiento
de la Cultura
institucional
La cultura de seguridad es el producto de
valores, actitudes, percepciones,
competencias y patrones de
comportamiento individuales y grupales
que determinan el compromiso, el estilo y
el desempeño de una institución.
Se verificará en
todas las áreas y
en los
colaboradores el
grado de
reducción del
riesgo de
ocurrencia de
eventos derivados
de la atención en
salud.
Socialización de la Política
Seguridad del pacte con los
colaboradores
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Reporte,
medición,
análisis y
gestión de los
eventos
adversos
Un evento adverso es el resultado de una
atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles.
Los resultados de un sistema de reporte de
eventos adversos son muy útiles para la
identificación de las causas que han
favorecido la ocurrencia de estos y que por
lo tanto originan atenciones inseguras. El
Se revisarán la
cantidad de
eventos adversos
reportados en la
institución y la
cantidad de los
eventos que se
gestionaron en su
totalidad
Sistema de Reporte de las
fallas en la atención en salud
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Sistema de análisis de causa
de las fallas en la atención en
salud.
Cumple
No
Cumple
39
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
reporte no es la metodología a través de la
cual se puede inferir cual es la frecuencia
o el perfil de los eventos adversos en una
institución.
Procesos
Seguros
Los procesos seguros hacen parte de las
practicas seguras según las buenas
prácticas para la seguridad del paciente en
la atención en salud
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta que las
atenciones de los
pacientes están
cobijadas por
prácticas seguras.
Se valoran los riesgos para
procesos asistenciales
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se formulan acciones de
mejoramiento para evitar los
riesgos
Cumple
No
Cumple
Seguimiento a la
implementación de las
acciones de mejoramiento
Cumple
No
Cumple
Procedimiento para la
adopción de guías de práctica
clínica
Cumple
No
Cumple
Hay adopción de las guías de
manejo Clínico
Cumple
No
Cumple
Monitorización
de aspectos
relacionados
con la seguridad
del paciente
La evaluación de adherencia a guías
clínicas está relacionada con la
identificación del grado de cumplimiento
de los requisitos establecidos en las guías
de práctica clínica establecidas por la
institución.
Se verificará que
todas las guías
existentes cuenten
con evaluación de
adherencia
Evalúa la adherencia a las
guías de manejo Clínico
Cumple
No
Cumple Cualitativa Nominal
Seguimiento a los indicadores
de calidad
Cumple
No
Cumple
Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
Las infecciones Asociadas a la atención en
Salud (IAAS) anteriormente llamadas
nosocomiales o intrahospitalarias son
aquellas infecciones que el paciente
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta de la
Análisis de causa del evento
adverso
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
40
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
asociadas a la
atención en
salud
adquiere mientras recibe tratamiento para
alguna condición médica o quirúrgica y en
quien la infección no se había manifestado
ni estaba en período de incubación en el
momento del ingreso a la institución.
proporción de
infecciones
asociadas a la
atención en salud
Adherencia a la higiene de
manos
Cumple
No
Cumple
Insumos para la higiene de
manos
Cumple
No
Cumple
Protocolo de venopunción
Cumple
No
Cumple
Guía para el aislamiento de
pacientes
Cumple
No
Cumple
Adherencia a la guía de
aislamiento de pacientes
Cumple
No
Cumple
Manual de Bioseguridad
institucional
Cumple
No
Cumple
Adherencia al Manual de
Bioseguridad
Cumple
No
Cumple
Asegurar la
correcta
identificación
del paciente en
los servicios
asistenciales
La identificación incorrecta es una causa
importante de incidentes y eventos
adversos. Estas complicaciones pueden
deberse a errores en la administración de
medicamentos, cirugía en paciente
incorrecto, pruebas diagnósticas,
transfusiones de sangre y hemoderivados,
etc. Complicaciones que representan un
Se revisarán las
estrategias
tendientes a
garantizar la
correcta
identificación de
los pacientes
Análisis de causa del evento
adverso
Cumple
No
Cumple Cualitativa Nominal
Protocolo correcta
identificación del usuario
Cumple
No
Cumple
41
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
problema grave, con una repercusión
directa e inmediata y con un posible riesgo
para el paciente.
Adherencia al protocolo de
identificación correcta del
usuario
Cumple
No
Cumple
Uso de manillas de marcación
de los pacientes
Cumple
No
Cumple
Procesos para la
prevención y
reducción de la
frecuencia de
caídas
Las caídas de los pacientes son
relativamente frecuentes en la mayoría de
los hospitales del mundo, de modo que su
cuantificación es uno de los indicadores
que se utilizan para medir la calidad de los
cuidados a los pacientes en las
instituciones de salud.
Se revisarán las
estrategias
tendientes a
prevenir y reducir
las caídas de los
pacientes
Análisis de causa del evento
adverso
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Clasificar el riesgo de caída a
los usuarios
Cumple
No
Cumple
Protocolo para la
minimización de riesgos de
caída
Cumple
No
Cumple
Adherencia al protocolo para
la minimización de riesgos de
caída
Cumple
No
Cumple
La institución
ha incorporado
dentro de su
direccionamient
o estratégico, a
la seguridad del
paciente como
un aspecto clave
de su
orientación
estratégica en la
generación de
valor.
La Plataforma Estratégica establece los
lineamientos y compromisos de seguridad
que guían las acciones de cada de uno de
los colaboradores vinculados a los
procesos institucionales seguros.
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta de la
política de
seguridad del
paciente en la
Institución
Cuenta con misión, visión,
objetivos estratégicos,
políticas, planes
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
La política de seguridad del
paciente está alineada con su
direccionamiento estratégico.
Cumple
No
Cumple
El proceso de formación de la
política ha escuchado la voz
del cliente interno, del cliente
externo y de otros grupos de
interés
Cumple
No
Cumple
42
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
La política expresa el
compromiso claro de los
líderes y demás personal de la
organización con la
seguridad.
Cumple
No
Cumple
El plan estratégico contiene
proyectos enfocados a
desarrollar la política de
seguridad
Cumple
No
Cumple
Disponibilidad de recursos
para cumplir la política.
Cumple
No
Cumple
La política de seguridad se
divulga
Cumple
No
Cumple
Se evalúan los resultados de
la implementación de la
política
Cumple
No
Cumple
El Modelo de
Atención de la
institución está
claramente
enfocado a
garantizar la
seguridad del
paciente.
Comprende elenfoque aplicado en la
organización de la prestación del servicio,
la integralidad delas acciones, y la
consiguiente orientación de las actividades
de salud. De él se derivala forma como se
organizan los establecimientos y recursos
para la atención de lasalud desde la
perspectiva del servicio a las personas, e
incluye las funcionesasistenciales y
logísticas, como la puerta de entrada al
sistema, su capacidadresolutiva, la
responsabilidad sobre las personas que
demandan servicios, así como elproceso
de referencia y contra referencia
Se revisará el
modelo de
atención que
cuente con el
enfoque de
seguridad del
paciente
Cuenta con un modelo de
atención sistemático que
incluye la seguridad del
paciente
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
El modelo contribuye a la
mejora de la seguridad.
Cumple
No
Cumple
El modelo de atención es
aplicable en todos los
servicios.
Cumple
No
Cumple
Se evalúa el modelo de
atención
Cumple
No
Cumple
43
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
Los comités y
otros grupos de
trabajo operan
sistemáticament
e como
instrumentos de
apoyo en la
mejora de la
seguridad.
El seguimiento de la seguridad del
paciente hace parte de la política de
seguridad y de los objetivos, aportando al
cierre de los ciclos de implementación del
programa de seguridad del paciente.
Cada responsable de los procesos realiza la
recolección de la información para que los
comités revisen y verifiquen el grado de
cumplimiento de las actividades de
seguridad.
Se revisarán todas
las reuniones que
se han realizado en
los comités las
estrategias
tendientes a
prevenir y reducir
las caídas de los
pacientes
Los comités están
implementados
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal Los comités contribuyen a la
cultura de la seguridad
Cumple
No
Cumple
Los comités apoyan el
mejoramiento de la seguridad
Cumple
No
Cumple
La seguridad es
uno de los ejes
del programa de
educación
continua y de
los procesos de
inducción,
entrenamiento y
re inducción de
la institución.
El programa de educación continua
consiste en una variedad de actividades
diseñadas para el entrenamiento y
desarrollo de habilidades y la
actualización en temas empresariales. El
programa de educación continua tiene
como objetivo promover el aprendizaje
continuo que ayude a los trabajadores
alcanzar sus metas organizacionales.
Se indagará el
programa de
educación
continua y el
cumplimiento de
cada uno de las
actividades
planteadas
Se cuenta con un programa de
educación continua
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
La formación de los clientes
es una prioridad para la
institución
Cumple
No
Cumple
El programa de educación
continua cubre a todos los
clientes internos.
Cumple
No
Cumple
Los programas mantienen la
cobertura y actualización
sobre seguridad.
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con procesos de
capacitación, inducción,
entrenamiento y re inducción
para los convenios docente
asistenciales
Cumple
No
Cumple
Se evalúa sistemáticamente el
programa de educación
continua
Cumple
No
Cumple
44
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
Los líderes de la
institución
(miembros de la
Junta Directiva,
Gerente y
demás cargos de
alto nivel) están
comprometidos
con la seguridad
como una
prioridad
institucional.
La Plataforma Estratégica establece los
lineamientos y compromisos de seguridad
que guían las acciones de cada de uno de
los colaboradores vinculados a los
procesos institucionales seguros.
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta de la
política de
seguridad del
paciente en la
Institución
Se cuenta con procedimientos
documentados e
implementados
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Los líderes institucionales
conocen directamente la
operación
Cumple
No
Cumple
Los líderes tienen diálogo
directo con los clientes
internos y externos
Cumple
No
Cumple
La participación de los líderes
permite concertar
compromisos de
mejoramiento
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con indicadores que
demuestren el compromiso de
los líderes
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con
un programa
permanente que
promueva,
evalúe e
incentive el
desarrollo de
una cultura de la
seguridad.
La cultura de seguridad es el producto de
valores, actitudes, percepciones,
competencias y patrones de
comportamiento individuales y grupales
que determinan el compromiso, el estilo y
el desempeño de una institución.
Se verificará en
todas las áreas y
en los
colaboradores el
grado de
reducción del
riesgo de
ocurrencia de
eventos derivados
de la atención en
salud.
Cuenta con un programa para
fortalecer la cultura de la
seguridad
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Tiene un proceso de Gestión
de la Cultura de seguridad
Cumple
No
Cumple
El programa permite
promover el autocontrol y la
autodisciplina.
Cumple
No
Cumple
El programa está a cargo de
un líder.
Cumple
No
Cumple
45
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
El programa contempla la
aplicación de incentivos y
estímulos
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con un mecanismo
para monitorear la cultura de
la seguridad.
Cumple
No
Cumple
El liderazgo de
la Institución
fomenta que los
proveedores,
aseguradores y
otros grupos de
interés se
vinculen en el
desarrollo de la
política de
seguridad.
Fomentar a los proveedores y
aseguradores en el desarrollo de la política
de seguridad es invitarlos al cambio
efectivo mediante acciones coordinadas,
para que todos los que reciban cuidados de
salud estén tan seguros como sea posible.
Se verificarán los
planes de
seguridad que
incluyan en el
alcance a los
proveedores y
aseguradores
Los proveedores están
alineados con la política de
seguridad
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Tiene acuerdos para el
manejo coordinado de la
seguridad.
Cumple
No
Cumple
Se identifican y se
retroalimenta las atenciones
que son consecuencia de
eventos adversos e incidentes
Cumple
No
Cumple
Los profesionales cumplen
con las políticas y
procedimientos de seguridad
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con indicadores
para demostrar los resultados
del liderazgo y
relacionamiento con los
grupos de interés.
Cumple
No
Cumple
Los
procedimientos
de atención
están diseñados
e
implementados
de manera que
se prevengan los
eventos
La evaluación de adherencia a guías
clínicas está relacionada con la
identificación del grado de cumplimiento
de los requisitos establecidos en las guías
de práctica clínica establecidas por la
institución.
Se verificará que
todas las guías
existentes cuenten
con evaluación de
adherencia
Se utilizan al menos dos (2)
datos diferentes para
corroborar la identidad del
usuario.
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal El diagnóstico o las
características físicas no se
consideran datos para la
identificación de los
pacientes.
Cumple
No
Cumple
46
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
adversos por
fallas en la
identificación
de los usuarios.
La validación de los datos de
identificación se realiza desde
el ingreso
Cumple
No
Cumple
Se tienen criterios para la
identificación de pacientes en
condiciones especiales
Cumple
No
Cumple
Se presta atención al manejo
de la identidad en los menores
de edad
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con indicadores
para evaluar el efecto de las
medidas de identificación de
los usuarios.
Cumple
No
Cumple
La institución
identifica e
interviene
sistemáticament
e los riesgos
inherentes a las
posibles fallas
en la
comunicación
entre los
miembros del
equipo de salud.
La intervención de riesgos es un
preventivo que permite controlar y mitigar
los riesgos existentes en una organización,
reduciendo la probabilidad de ocurrencia e
identificando previamente las barreras de
control.
Se revisará la
metodología de
identificación,
valoración e
intervención de
los riesgos
Se cuenta con pautas que
prohíban las órdenes verbales
y las prescripciones
telefónicas.
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se han adoptado lineamientos
que prohíban el uso de
abreviaturas o siglas en la
historia clínica.
Cumple
No
Cumple
Se cuentan con herramientas
que favorezcan la
comunicación
Cumple
No
Cumple
Las herramientas de
comunicación, apoyan la
coordinación entre todas las
entidades de salud
Cumple
No
Cumple
Se presta atención a la
comunicación y coordinación
entre los servicios y durante
las remisiones.
Cumple
No
Cumple
47
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
Se cuenta con indicadores
para evaluar los efectos de las
mejoras en la comunicación
Cumple
No
Cumple
La institución
mide, evalúa y,
de ser necesario,
interviene para
mejorar la
oportunidad en
la entrega de
resultados de
aquellas ayudas
diagnósticas que
puedan
considerarse
críticas en el
proceso de
atención.
La oportunidad en la entrega de resultados
hace parte de los componentes de
seguridad ya que forman parte del proceso
de atención de los pacientes. Es una
característica de calidad importante para el
usuario y familiares ya que contribuye al
diagnóstico a tiempo o recuperación del
paciente.
Se indagará la
manera de
priorizar los
resultados
médicos y los
tiempos de entrega
Se ha definido un listado
exámenes que puedan
considerarse como críticas
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se ha establecido los tiempos
máximos para la oportunidad
en la realización de exámenes.
Cumple
No
Cumple
Se ha establecido los tiempos
máximos para la oportunidad
en la entrega de resultados.
Cumple
No
Cumple
Se aplican métodos para
evaluar el cumplimiento de
los estándares de oportunidad
Cumple
No
Cumple
La institución
cuenta con un
programa
estructurado
para la
prevención,
detección y
control de las
infecciones
asociadas al
cuidado de la
salud, acorde a
su portafolio de
servicios, nivel
de complejidad
Las infecciones Asociadas a la atención en
Salud (IAAS) anteriormente llamadas
nosocomiales o intrahospitalarias son
aquellas infecciones que el paciente
adquiere mientras recibe tratamiento para
alguna condición médica o quirúrgica y en
quien la infección no se había manifestado
ni estaba en período de incubación en el
momento del ingreso a la institución.
Se indagará por
todos los
elementos que dan
cuenta de la
proporción de
infecciones
asociadas a la
atención en salud
Se cuenta con lineamientos
sobre la higiene de manos
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se ha implementado un
manual de limpieza y
desinfección
Cumple
No
Cumple
Se ha adoptado las Buenas
Prácticas de Esterilización
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con procedimientos
para el aislamiento de
pacientes
Cumple
No
Cumple
48
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
y riesgos
prioritarios. Se han adoptado
procedimientos para prevenir
las infecciones
Cumple
No
Cumple
Se han implementado
medidas para prevenir la
diseminación de infecciones
respiratorias
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con procedimientos
para la detección e
investigación de las
infecciones
Cumple
No
Cumple
Se dispone de indicadores
para evaluar el control de las
infecciones
Cumple
No
Cumple
La institución
aplica
estrategias y
procedimientos
encaminados a
prevenir y
reducir la
frecuencia y
severidad de las
caídas de
pacientes y
otros accidentes
similares.
Las caídas de los pacientes son
relativamente frecuentes en la mayoría de
los hospitales del mundo, de modo que su
cuantificación es uno de los indicadores
que se utilizan para medir la calidad de los
cuidados a los pacientes en las
instituciones de salud.
Las caídas generan un daño adicional para
el paciente, pudiendo ocasionar lesiones
serias, incapacidad y en algunos casos la
muerte. Las caídas tienen diferentes
repercusiones como lo son: aspectos
físicos (complicaciones de su estado de
salud, fracturas, daño en tejidos blandos,
secuelas permanentes debido a la lesión
presentada, etc.), psicológicos (temor y
ansiedad ante las caídas) y sociales
(familia excesivamente protectora);
también repercuten en los costos de
Se revisarán las
estrategias
tendientes a
prevenir y reducir
las caídas de los
pacientes
Se cuentan con medidas para
minimizar el riesgo de caídas
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se han identificado y
corregido las deficiencias en
infraestructura física.
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con mecanismos
para identificar y controlar el
riesgo de caídas
Cumple
No
Cumple
Se implementan procesos
para la evaluación del riesgo
de caídas
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con guías de
respuesta rápida para manejar
el riesgo de caídas
Cumple
No
Cumple
49
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
atención de las instituciones prestadoras y
aseguradoras. Se dispone de indicadores
para evaluar el efecto de
seguridad sobre las caídas
Cumple
No
Cumple
La institución
involucra al
usuario y su
familia en la
búsqueda de la
seguridad de la
atención.
Hace parte de los principios orientadores
de la política de seguridad del paciente y
significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad,
lo cual es el eje alrededor del cual giran
todas las acciones de seguridad del
paciente.
Se revisarán las
acciones donde
incluyen a los
pacientes y
familiares en
temas de
seguridad
Los procedimientos
involucran al usuario y su
familia en la seguridad.
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se fomenta entre sus usuarios
una actitud de colaboración
activa
Cumple
No
Cumple
Se educa y se entrena a los
familiares del usuario sobre
los riesgos generales
Cumple
No
Cumple
Las actividades realizadas al
usuario y su familia están
estandarizadas
Cumple
No
Cumple
Se presta atención a la
educación y entrenamiento a
los familiares y demás
cuidadores
Cumple
No
Cumple
Se tiene definido qué, cómo,
cuándo y quién debe informar
al paciente y familiares la
ocurrencia de un evento
adverso
Cumple
No
Cumple
Existen indicadores para
evaluar el efecto de estas
medidas sobre la seguridad de
la atención y la satisfacción
de los usuarios.
Cumple
No
Cumple
La Institución
desarrolla
estrategias para
garantizar un
La evaluación y el control de los riesgos
potenciales al interior de las instalaciones
físicases un aspecto clave para asegurar
un entorno seguro para pacientes,
Se revisará en
campo todas las
áreas y planes de
Se tienen identificados y
evaluados los riesgos que
pueden amenazar la
integridad
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
50
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
entorno
hospitalario
seguro para
usuarios,
familias,
colaboradores y
visitantes.
familiares,personal y visitantes. En esta
vía, las medidas que se implementen
deben orientarse aminimizar el riesgo de
accidentes y lesiones y a mantener
condiciones seguras paratodos aquellos
que accedan a la Institución
mantenimiento y
emergencias El diseño de las instalaciones
físicas promueve la
prevención de riesgos
Cumple
No
Cumple
Se cumple con la Resolución
0741 de 1997 sobre seguridad
personal de los usuarios.
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con un plan de
Emergencias
Cumple
No
Cumple
Se garantiza el control de los
riesgos eléctricos.
Cumple
No
Cumple
Existen indicadores para
evaluar las medidas sobre la
seguridad de la atención de
los usuarios
Cumple
No
Cumple
La intervención
de eventos
adversos e
incidentes se
realiza bajo
lineamientos
técnicos y
metodológicos,
que propenden
por la
consecución de
resultados
efectivos en la
gestión de la
seguridad.
Un evento adverso es el resultado de una
atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles.
Los resultados de un sistema de reporte de
eventos adversos son muy útiles para la
identificación de las causas que han
favorecido la ocurrencia de estos y que por
lo tanto originan atenciones inseguras. El
reporte no es la metodología a través de la
cual se puede inferir cual es la frecuencia
o el perfil de los eventos adversos en una
institución.
Se revisarán la
cantidad de
eventos adversos
reportados en la
institución y la
cantidad de los
eventos que se
gestionaron en su
totalidad
Se cuenta con base de datos
de incidentes, eventos
adversos y complicaciones
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
La identificación de eventos
adversos e incidentes incluye
mecanismos activos y pasivos
Cumple
No
Cumple
Se analizan todos los eventos
de seguridad
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con una
metodología para el análisis
de eventos adversos e
incidentes
Cumple
No
Cumple
51
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
Los planes de acción están
orientados a intervenir las
fallas activas y las latentes
Cumple
No
Cumple
Se realizan los cierres de ciclo
de los casos analizados.
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con
una estructura
de indicadores
que permiten
monitorizar la
seguridad desde
sus diferentes
frentes, como
instrumentos de
apoyo en la
mejora de la
seguridad
Los resultados de un sistema de reporte de
eventos adversos son muy útiles para la
identificación de las causas que han
favorecido la ocurrencia de estos y que por
lo tanto originan atenciones inseguras. El
reporte no es la metodología a través de la
cual se puede inferir cual es la frecuencia
o el perfil de los eventos adversos en una
institución.
Se debe precisar cuál será el manejo dado
a la lección aprendida, como se
establecerán barreras de seguridad, cuales
procesos inseguros deberán ser
rediseñados, y el apoyo institucional a las
acciones de mejoramiento.
Se revisarán la
cantidad de
eventos adversos
reportados en la
institución y la
cantidad de los
eventos que se
gestionaron en su
totalidad
Se tienen indicadores para
monitorizar la seguridad.
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
Se asegura el cumplimiento
de los atributos de seguridad
Cumple
No
Cumple
Se cuenta con instrumentos de
medición confiables
Cumple
No
Cumple
La Alta Dirección analiza los
resultados de los indicadores
Cumple
No
Cumple
Se generan planes de
mejoramiento de los
indicadores
Cumple
No
Cumple
Se realiza seguimiento a los
planes de acción
Cumple
No
Cumple
La Institución
ha desarrollado
mecanismos
para la
identificación y
valoración de
Es el proceso continuo basado en el
conocimiento, evaluación y manejo de los
riesgos que mejora la toma de decisiones
organizacionales, permitiendo establecer
la probabilidad de ocurrencia de los
eventos positivos y/o negativos y el
Se verificará la
metodología que
se implementa en
la identificación y
valoración de
riesgos
Se identifican de manera
temprana los riesgos
Cumple
No
Cumple Cualitativa Nominal
Se identifican, reconocen y
visualizan los riesgos
Cumple
52
Dimensión Variable Definición conceptual Definición
Operacional Unidad de medida
Tipo de
variable
según su
naturaleza
Tipo de
escala
según su
medición
los riesgos y
necesidades
particulares del
paciente que
pueden derivar
en eventos
adversos o
incidentes en el
proceso de
atención.
impacto de sus consecuencias,
calificándolos y evaluándolos a fin de
determinar la capacidad de aceptación y
manejo.
No
Cumple
Se tienen barreras para
minimizar los riesgos
Cumple
No
Cumple
Se reclasifican de manera los
riesgos
Cumple
No
Cumple
Los riesgos y necesidades de
los usuarios son elementos
mandatorios
Cumple
No
Cumple
Se evalúa la gestión del riesgo
Cumple
No
Cumple
La institución
garantiza la
protección de la
vida, la salud y
los intereses del
cliente interno
contra los
posibles riesgos
internos o
externos que
puedan
afectarlos.
La Seguridad y Salud en el Trabajo es una
actividad multidisciplinaria dirigida a
proteger y promover la salud de los
trabajadores mediante la prevención y el
control de enfermedades y accidentes, y la
eliminación de los factores y condiciones
que ponen en peligro la salud y la
seguridad en el trabajo. Además, procura
generar y promover el trabajo sano y
seguro, así como buenos ambientes y
organizaciones de trabajo; realzar el
bienestar físico, mental y social de los
trabajadores y respaldar el
perfeccionamiento y el mantenimiento de
su capacidad de trabajo
Se revisará el
sistema de gestión
de seguridad y
salud en el trabajo
El programa de salud
ocupacional cumple con los
lineamientos legales vigentes.
Cumple
No
Cumple
Cualitativa Nominal
El programa de educación
continua incluye componentes
de salud ocupacional y
seguridad industrial.
Cumple
No
Cumple
Se previenen los accidentes
de riesgo biológico.
Cumple
No
Cumple
Se han adoptado medidas para
proteger a los clientes
internos contra posibles
agresiones
Cumple
No
Cumple
Se dispone de indicadores
para evaluar la salud
ocupacional
Cumple
No
Cumple
53
Fuente: Autores del Proyecto
54
5.4. Análisis estadístico
Los análisis de datos de recolectados en la aplicación del instrumento que se utilizará
para la identificación de fortalezas y oportunidades de mejora se realizarán mediante pruebas
estadísticas de medida de tendencia central, el cual permite calcular los identificar en qué
lugar se ubica la persona promedio o típica del grupo y sirve como un método para comparar
el puntaje obtenido por una misma persona o grupos en diferentes ocasiones.
5.4.1. Distribución de frecuencias
La distribución de frecuencias consiste en "el ordenamiento o clasificación de los
valores observados en una variable de acuerdo con su magnitud numérica. Permite identificar
al investigador la forma como ciertos puntos o características están distribuidos" (Antioquia,
2004). Organiza los datos en clases, es decir, en grupos de valores que describen una
característica de los datos y tiene la siguiente estructura: Categorías de la variable,
frecuencias, frecuencias relativas, frecuencias acumuladas (Antioquia, 2004).
5.4.2. Estadísticas para medir la localización de un conjunto de datos
El objetivo principal es describir un conjunto de valores numéricos para lo cual es
recomendado recurrir a medidas de tendencia central. Todas estas estadísticas darán una
descripción global de la población estudiada y permitirán orientar el análisis (Antioquia,
2004). Existen tres medidas que pueden ser asociadas a este concepto y ellas son la moda que
se utiliza para medir la localización de los datos en una escala nominal, la mediana que es
una medida de tendencia central que divide a cualquier distribución o colectivo en 2 partes
iguales o por la mitad y sirve para medir el punto que está al centro de la distribucióny la
55
media llamada también media aritmética es la medida de localización o tendencia más
utilizada. Con ella se calcula el promedio de los datos (Antioquia, 2004).
5.5. Consideraciones éticas
El beneficio que recibirá la población seleccionada será la identificación del estado
del programa de seguridad del paciente, lo que permitirá establecer planes de mejora y
estratégicos para los procesos, así como identificar la necesidad de adoptar e implementar los
paquetes instruccionales establecidos por el Ministerio de Salud o la creación otros que son
relevantes para el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic SAS.
Para la presente investigación, se tendrán en cuenta los lineamientos éticos para la
investigación según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (Resolución, 1993),
correspondiente a las Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud, teniendo en cuanta los lineamientos relacionados con que en toda investigación en la
que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad
y la protección de sus derechos y su bienestar. Los investigadores socializarán los riesgos y
beneficios derivados para los sujetos y la institución, así mismo obtendrán el consentimiento
informado de los participantes y firmarán un compromiso de confidencialidad (Resolución,
1993).
Las pruebas que se aplicarán son seguras y no implican riesgo para los participantes,
adicionalmente, es importante aclarar que dentro de la información presentada al sujeto en el
consentimiento informado, se tendrán en cuenta estos criterios según el artículo 15
(Resolución, 1993) “El enfoque central de la investigación, los procedimientos que van a
usarse, las molestias o los riesgos esperados, los beneficios que puedan obtenerse, la garantía
de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de los
procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y el
tratamiento del sujeto, la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar
56
de participar en el estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su cuidado y
tratamiento, la seguridad que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la
confidencialidad de la información relacionada con su privacidad, el compromiso de
proporcionarle información actualizada obtenida durante el estudio”.
57
6. Análisis de resultados
Una vez aplicada la lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad del
paciente (Anexo 1) al personal del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de
Colombia, se realizó el análisis estadístico encontrando los siguientes resultados:
Al entrevistar a los colaboradores del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría
de Colombia se identificó que la institución tiene un grado de cumplimiento de un 54% de
los requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social y los lineamientos del
galardón hospital seguro (Gráfica 1). A continuación, se presentarán los resultados de
cumplimiento de acuerdo a las variables establecidas anteriormente.
Gráfica 1. Grado de cumplimiento global
Fuente: Autoras
El grado de cumplimiento de la variable “fortalecimiento de la cultura institucional”
es del 55%, presentando avances en los factores de la plataforma estratégica de la seguridad
con un 62%, con un 71% de cumplimiento de los factores del fortalecimiento de la cultura
54%
46%
CUMPLE NO CUMPLE
58
institucional, un 86% de cumplimiento en el reporte, medición y gestión de los eventos
adversos y un 37% de cumplimiento en procesos seguros. Es importante reforzar los temas
de: Mantener información documentada de los comités de seguridad del paciente, valoración
de riesgos y estrategias de capacitación y socialización (Gráfica 2).
Gráfica 2. Fortalecimiento de la cultura institucional
Fuente: Autoras
Para la variable “Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del
paciente” se presenta un cumplimiento del 71%, presentando una fortaleza relacionada con
la evaluación de adherencia a las guías de manejo clínico, sin embargo, es importante
fortalecer las estrategias de seguimiento de los indicadores de calidad reglamentarios
aplicables a las buenas prácticas de seguridad de pacientes (Gráfica 3).
62%
71%
86%
37%38%
29%
14%
63%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
a. PlataformaEstratégica de la
Seguridad
b. Fortalecimiento dela Cultura
institucional
c. Reporte, medición,análisis y gestión delos eventos adversos
d. Procesos Seguros
CUMPLE NO CUMPLE
59
Gráfica 3. Monitorización de la seguridad del paciente
Fuente: Autoras
La variable “Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la
atención en salud” presenta un grado de cumplimiento del 75%, encontrándose fortalezas en
la documentación para el análisis de causas de las infecciones, en la dotación de insumos
para la higiene de manos y el contar con el protocolo de venopunción, por otra parte, se
presentan oportunidades de mejora relacionadas con la guía de aislamiento de pacientes,
auditorias de adherencia al lavado de manos y fortalecimiento del manual de bioseguridad
(Gráfica 4).
71%
29%
CUMPLE NO CUMPLE
60
Gráfica 4. Detección, prevención y reducción del riesgo de infecciones
Fuente: Autoras
Se presenta un cumplimiento del 86% de los criterios para la variable “Asegurar la
correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales” ya que Neuropsic SAS
cuenta con los protocolos para asegurar la correcta identificación del paciente y su respectiva
medición de adherencia a los protocolos; se evidencia una oportunidad de mejora relacionada
con el uso de manillas de marcación de los pacientes (Gráfica 5).
Gráfica 5. Identificación correcta del paciente
Fuente: Autoras
75%
25%
CUMPLE NO CUMPLE
86%
14%
CUMPLE NO CUMPLE
61
La variable “Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas”
presenta en el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia un cumplimiento
del 78.6%, obteniendo como fortalezas los criterios de formulación de una política de
seguridad del paciente alineada con su direccionamiento estratégico, La formación de la
política ha escuchado la voz del cliente interno, del cliente externo y de otros grupos de
interés y la política expresa el compromiso claro de los líderes y demás personal de la
institución. Por otra parte, se identificaron oportunidades de mejora relacionadas con que los
planes de acción vigentes deben contener proyectos o líneas de trabajo claramente enfocados
a desarrollar la política y se debe evaluar sistemáticamente los resultados de la
implementación de la política, y de los planes, programas y proyectos que de ella se derivan
(Gráfica 6).
Gráfica 6. Prevención y reducción de caídas
Fuente: Autoras
La variable “La institución ha incorporado dentro de su direccionamiento estratégico,
a la seguridad del paciente como un aspecto clave de su orientación estratégica en la
generación de valor.” cumple en un 64% con los criterios establecidos contando con
fortalezas relacionadas con que el direccionamiento estratégico demuestra un claro
78,6%
21,4%
CUMPLE NO CUMPLE
62
compromiso con la seguridad, la institución ha formulado una política de seguridad del
paciente, el plan estratégico contiene proyectos enfocados a desarrollar la política de
seguridad, se garantiza la disponibilidad de los recursos humanos, técnicos y financieros
necesarios para cumplir con los compromisos establecidos en la política. Por otra parte, se
encuentran oportunidades de mejora relacionadas con la evaluación sistemática de los
resultados de la implementación de la política, de los planes, programas y proyectos que de
ella se derivan, y se adoptan las medidas correctivas que correspondan (Gráfica 7).
Gráfica 7. Direccionamiento estratégico a la seguridad del paciente
Fuente: Autoras
Se presenta un grado de cumplimiento del 32% en la variable “El Modelo de Atención
de la institución está claramente enfocado a garantizar la seguridad del paciente”,
presentando oportunidades de mejora que están relacionadas con que el modelo de atención
contiene factores diferenciadores que contribuyen a la mejora de la seguridad, resulta
aplicable en todos los servicios ofrecidos y se evalúa sistemáticamente el funcionamiento,
los resultados del modelo de atención y se adoptan las medidas correctivas que correspondan
(Gráfica 8).
64%
36%
CUMPLE NO CUMPLE
63
Gráfica 8. Modelo de atención de la institución
Fuente: Autoras
La variable “Los comités y otros grupos de trabajo operan sistemáticamente como
instrumentos de apoyo en la mejora de la seguridad.” cumple con un 48% de los criterios
establecidos en el instrumento de evaluación presentando alcances en los factores
relacionados con que los comités obligatorios y demás grupos de trabajo apoyan el
mejoramiento de la seguridad, están implementados, cuentan con planes de trabajo que se
ejecutan sistemáticamente y generan resultados demostrables. Además, se presenta un
incumplimiento del 52% de los criterios relacionados con el compromiso y actuación
proactiva y sinérgica de los comités contribuyendo al fomento y desarrollo de una cultura de
la seguridad en la institución y a que los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el
mejoramiento de la seguridad le hacen seguimiento a los resultados de su labor con hechos y
datos objetivos (Gráfica 9).
32%
68%
CUMPLE NO CUMPLE
64
Gráfica 9. Seguimiento de la seguridad del paciente
Fuente: Autoras
Se presenta un cumplimiento del 57% de los criterios establecidos para la variable
“La seguridad es uno de los ejes del programa de educación continua y de los procesos de
inducción, entrenamiento y re inducción de la institución.” reflejándose un programa de
educación continua que incluye la seguridad del paciente como uno de sus principales
componentes, cubre a todos los clientes internos, los programas de inducción, entrenamiento
y re inducción de Neuropsic permiten mantener la cobertura y actualización de los conceptos
claves sobre seguridad en todo el personal y se cuenta con procesos de capacitación,
inducción, entrenamiento y re inducción para los beneficiarios de los convenios docente
asistenciales, sobre temas relevantes en seguridad del paciente. Por otra parte se presentan
oportunidades de mejora referentes a la formación de los clientes internos en materia de
seguridad es una prioridad clara para la institución y se evalúa sistemáticamente el
funcionamiento y los resultados del plan o programa de educación continua y de los procesos
de inducción, entrenamiento y re inducción, y se adoptan las medidas correctivas que
correspondan (Gráfica 10).
48%
52%
CUMPLE NO CUMPLE
65
Gráfica 10. Programa de educación continua
Fuente: Autoras
La variable “Los líderes de la institución (miembros de la Junta Directiva, Gerente y
demás cargos de alto nivel) están comprometidos con la seguridad como una prioridad
institucional” presenta un cumplimiento del 51% de los criterios establecidos en el
instrumento de medición, encontrando diferentes fortalezas relacionadas con disponer de
procedimientos documentados e implementados, que favorecen la participación activa de los
líderes de la institución en la implementación de la política de seguridad, la interacción de
los líderes con las áreas operativas incluye el diálogo directo con los clientes internos y
externos alrededor del tema de la seguridad y la participación de los líderes en las áreas
asistenciales y administrativas permite concertar compromisos y desencadenar procesos de
mejoramiento sobre los riesgos identificados. Sin embargo, el 49% de incumplimiento se
relaciona con que los líderes institucionales ejecutan actividades sistemáticas para conocer
directamente la operación, fortalezas, riesgos y oportunidades de mejora, en materia de
seguridad, y con contar con indicadores fiables y válidos que permitan demostrar los
resultados del compromiso y presencia de los líderes en las áreas operativas de la institución
(Gráfica 11).
57%
43%
CUMPLE NO CUMPLE
66
Gráfica 11. Líderes comprometidos con la seguridad
Fuente: Autoras
De igual manera se encontró que la variable “Se cuenta con un programa permanente
que promueva, evalúe e incentive el desarrollo de una cultura de la seguridad.” cuenta un
cumplimiento del 64% del programa permanente que promueve, evalúe e incentive el
desarrollo de una cultura de la seguridad, evidenciándose fortalezas en las estrategias para
fortalecer la cultura y oportunidades de mejora en la aplicación de incentivos por las buenas
prácticas seguras y en contar con mecanismos de validación de la cultura (Gráfica 12).
51%49%
CUMPLE NO CUMPLE
67
Gráfica 12. Promoción de la cultura de seguridad
Fuente: Autoras
Una de las variables más débiles es la de “El liderazgo de la Institución fomenta que
los proveedores, aseguradores y otros grupos de interés se vinculen en el desarrollo de la
política de seguridad.” ya que solo se cumple un 14% de los criterios establecidos, solo se
cuenta que en Neuropsic SAS los diferentes proveedores demuestran estar alineados con la
política de seguridad establecida por la institución y contribuyen a su implementación; sin
embargo, el 86% de incumplimiento se debe a que la organización ha establecido acuerdos
con las entidades responsables de pago para el manejo coordinado de la seguridad, se
identifican las atenciones que son consecuencia de eventos adversos e incidentes originados
en otras IPS, los profesionales en formación cumplen con todas las políticas y procedimientos
de seguridad definidos por la Institución y se debe contar con indicadores fiables y válidos
que permitan demostrar los resultados del liderazgo y relacionamiento con los diferentes
grupos de interés. Los resultados de estos indicadores son analizados sistemáticamente y se
adoptan las medidas correspondientes (Gráfica 13).
36%
64%
CUMPLE NO CUMPLE
68
Gráfica 13. Proveedores y aseguradores seguros
Fuente: Autoras
En la variable “Los procedimientos de atención están diseñados e implementados de
manera que se prevengan los eventos adversos por fallas en la identificación de los usuarios”
se evidencia un cumplimiento del 64%, estableciendo oportunidades de mejora en los
criterios de identificación correcta del paciente y oportunidades de mejora relacionados con
la identificación de pacientes en condiciones especiales y con la medición y seguimiento de
indicadores que controlen las estrategias de identificación correcta de los pacientes (Gráfica
14).
14%
86%
CUMPLE NO CUMPLE
69
Gráfica 14. Procedimientos de identificación seguros
Fuente: Autoras
Por otra parte, en la variable “La institución identifica e interviene sistemáticamente
los riesgos inherentes a las posibles fallas en la comunicación entre los miembros del equipo
de salud” el 60% de incumplimiento reflejan oportunidades de mejora correspondientes a la
aplicación de herramientas que favorezcan la comunicación, la integración y la acción
coordinada para asegurar a los usuarios, apoyan también la coordinación con las entidades
administradoras de planes de beneficios y con las demás instituciones que concurren en el
cuidado del usuario, prestar atención a la comunicación y coordinación entre los servicios y
durante las remisiones y contar con indicadores que permitan evaluar los efectos de las
mejoras en la comunicación sobre la seguridad del paciente (Gráfica 15).
64%
36%
CUMPLE NO CUMPLE
70
Gráfica 15. Intervención de riesgos
Fuente: Autoras
El porcentaje de incumplimiento de la variable “La institución mide, evalúa y, de ser
necesario, interviene para mejorar la oportunidad en la entrega de resultados de aquellas
ayudas diagnósticas que puedan considerarse críticas en el proceso de atención” favorece a
que la institución debe reforzar la aplicación de métodos confiables de medición para evaluar
el cumplimiento de los estándares de oportunidad (Gráfica 16).
Gráfica 16. Oportunidad en la entrega de resultados
Fuente: Autoras
40%
60%
CUMPLE NO CUMPLE
86%
14%
CUMPLE NO CUMPLE
71
La variable “La institución cuenta con un programa estructurado para la prevención,
detección y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, acorde a su portafolio
de servicios, nivel de complejidad y riesgos prioritarios” cuenta con un porcentaje de
cumplimiento del 57% debido a que Neuropsic SAS ha diseñado y adoptado lineamientos
sobre la higiene de manos, con base en las pautas impartidas por la Organización Mundial de
la Salud (OMS), ha desarrollado e implementado un manual de limpieza y desinfección, ha
adoptado y aplica Buenas Prácticas de Esterilización basadas en evidencia y ha adoptado
protocolos o procedimientos, basados en evidencia, que permitan prevenir las infecciones
que puedan derivarse de las atenciones prestadas en la Institución. Por otra parte, las
oportunidades de mejora están relacionadas con contar con procedimientos para el
aislamiento de pacientes,implementar medidas tendientes a prevenir la diseminación de
infecciones respiratorias agudas hacia los usuarios, contar con procedimientos estandarizados
para la detección e investigación de las infecciones asociadas al cuidado de la salud y
disponer de indicadores que permitan evaluar la eficacia de las medidas de prevención,
detección y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. Ver Gráfica 17.
Gráfica 17. Prevención, detección y control de las infecciones
Fuente: Autoras
57%
43%
CUMPLE NO CUMPLE
72
La variable “La institución aplica estrategias y procedimientos encaminados a
prevenir y reducir la frecuencia y severidad de las caídas de pacientes y otros accidentes
similares” presenta un cumplimiento del 79% debido a que Neuropsic SAS cuenta con los
procedimientos asistenciales los cuales incluyen medidas y advertencias tendientes a
minimizar el riesgo de caídas, se han identificado y corregido las posibles deficiencias en la
infraestructura física, se cuenta con mecanismos para identificar y controlar los riesgos, se
implementan procesos para la evaluación inicial del riesgo de caídas y se cuenta con guías
de respuesta rápida para el riesgo de caídas. El 21% de incumplimiento está relacionado con
la disposición de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto de las medidas de
seguridad sobre las caídas y demás accidentes similares en usuarios, familiares y otros
visitantes de la institución (Gráfica 18).
Gráfica 18. Estrategias y procedimientos para la prevención y reducción de caídas
Fuente: Autoras
En la variable “La institución involucra al usuario y su familia en la búsqueda de la
seguridad de la atención” el 55% de incumplimiento se relaciona porque en Neuropsic no se
evidencia que las actividades de orientación, educación y entrenamiento al usuario y su
familia están estandarizadas, no se presta especial atención a la educación y entrenamiento a
79%
21%
CUMPLE NO CUMPLE
73
los familiares y demás cuidadores para formar en ellos las competencias necesarias para el
cuidado en casa, no se tiene definido qué, cómo, cuándo y quién debe informar al paciente y
familiares la ocurrencia de un evento adverso y no se dispone de indicadores fiables y válidos
para evaluar el efecto de estas medidas sobre la seguridad de la atención y la satisfacción de
los usuarios (Gráfica 19).
Gráfica 19. Usuario y su familia involucrados en la búsqueda de la seguridad de la atención
Fuente: Autoras
La variable “La Institución desarrolla estrategias para garantizar un entorno
hospitalario seguro para usuarios, familias, colaboradores y visitantes” presenta un
cumplimiento del 74% de los criterios establecidos tales como la identificación y evaluación
de los riesgos que pueden amenazar la integridad de clientes internos y externos dentro de
las instalaciones físicas, la promoción de los procesos seguros definiendo las instalaciones
físicas y el cumplimiento de las exigencias establecidas en la Resolución 0741 de 1997 sobre
seguridad personal de los usuarios. El 26% de incumplimiento está representado porque en
Neuropsic SAS no se cuenta con un plan de emergencias internas y externas organizado y
estructurado, con el cumplimiento de normas para la prevención de riesgos a los pacientes,
visitantes y clientes internos de la institución y con la disposición de indicadores fiables y
45%
55%
CUMPLE NO CUMPLE
74
válidos para evaluar el efecto de estas medidas sobre la seguridad de la atención de los
usuarios (Gráfica 20).
Gráfica 20. Entorno hospitalario seguro
Fuente: Autoras
La variable “La intervención de eventos adversos e incidentes se realiza bajo
lineamientos técnicos y metodológicos, que propenden por la consecución de resultados
efectivos en la gestión de la seguridad.” la componen los factores: Intervención de eventos
adversos e incidentes y estructura de indicadores de seguridad. La intervención de eventos
adversos e incidentes contó con un cumplimiento de un 40% de los criterios, presentando
fortalezas en que la institución cuenta con una base de datos ordenada y se identifican los
eventos adversos; las oportunidades de mejora que se encuentran están relacionadas con el
abordaje de todos los eventos derivados de la atención en salud, con la metodología para el
análisis de eventos y el proceso completo de gestión (Gráfica 21).
74%
26%
CUMPLE NO CUMPLE
75
Gráfica 21. Intervención de eventos adversos e incidentes
Fuente: Autoras
Por otra parte, la variable “Se cuenta con una estructura de indicadores que permiten
monitorizar la seguridad desde sus diferentes frentes, como instrumentos de apoyo en la
mejora de la seguridad” presenta un grado de cumplimiento del 36%, encontrándose
fortalezas en la definición de indicadores y diseño de atributos que brindan confiabilidad de
los resultados, sin embargo, se presentan oportunidades de mejora relacionadas con los
instrumentos de medición confiables, el análisis de los indicadores de seguridad por parte de
la alta dirección y planes de mejoramiento de los resultados de los indicadores (Gráfica 22).
40%
60%
CUMPLE NO CUMPLE
76
Gráfica 22. Estructura de indicadores de seguridad
Fuente: Autoras
La variable “La Institución ha desarrollado mecanismos para la identificación y
valoración de los riesgos y necesidades particulares del paciente que pueden derivar en
eventos adversos o incidentes en el proceso de atención.” está conformada por la dimensión
de identificación y valoración de los riesgos contando con un cumplimiento del 29% causado
por que en Neuropsic SAS se tienen algunos documentos relacionados con la identificación
del riesgo, sin embargo, no se cuenta con una metodología definida para la identificación y
valoración de los riesgos y necesidades de los pacientes (Gráfica 23).
36%
64%
CUMPLE NO CUMPLE
77
Gráfica 23. Identificación y valoración de los riesgos
Fuente: Autoras
Por último, la variable “La institución garantiza la protección de la vida, la salud y
los intereses del cliente interno contra los posibles riesgos internos o externos que puedan
afectarlos” tiene un cumplimiento del 40% de los criterios establecidos, teniendo como
fortaleza la adopción del programa de salud ocupacional cumpliendo con todos los
lineamientos legales vigentes y el programa de educación continua adoptado por la
institución incluye componentes específicos relacionados con la salud ocupacional y la
seguridad industrial. El 60% de incumplimiento lo conforman los siguientes criterios: El
programa de salud ocupacional no incluye estrategias claras para la prevención de los
accidentes de riesgo biológico, no se han adoptado medidas tendientes a proteger a los
clientes internos contra posibles agresiones por usuarios o visitantes violentos y no se dispone
de indicadores fiables y válidos para evaluar la salud ocupacional y las condiciones de
seguridad para el cliente interno (Gráfica 24).
29%
71%
CUMPLE NO CUMPLE
78
Gráfica 24. Seguridad y salud en el trabajo
Fuente: Autoras
Las variables anteriormente mencionadas reflejan el grado de cumplimiento de los
criterios de seguridad del paciente, estos resultados se presentaron a la gerencia con el fin de
indicar la iniciación de la etapa de diseño del programa de seguridad del paciente (Ver Anexo
3), donde se tuvo en cuenta los objetivos, conceptos relacionados de seguridad, la política de
seguridad del paciente, referentes del programa de seguridad del paciente, las premisas del
programa, conformación y funciones del programa, listado de referencia de eventos adversos
trazadores, indicadores de seguridad del paciente y estrategias de seguridad en los procesos
asistenciales, teniendo como referente la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud”(Social M. d.). Para este último componente del programa
de seguridad, se tuvo en cuenta varias estrategias que fortalecerán la cultura de seguridad en
los trabajadores, los procesos de atención segura y la percepción que tienen los usuarios y
familiares con la atención en salud. Estas estrategias están dirigidas a:
Comunicación efectiva
Atención limpia y segura
Prevención de caídas
40%
60%
CUMPLE NO CUMPLE
79
Identificación correcta del paciente
El programa de seguridad del paciente fue presentado a la gerencia y a todo el
personal del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic SAS con
el fin de mostrar todos los componentes encontrados durante la metodología de evaluación e
indicando la importancia de implementar todas las estrategias descritas en el programa.
80
7. Discusión
Implementar un programa de seguridad del paciente en una institución cumpliendo
con la normatividad vigente, alcanzando estándares superiores de calidad, trabajar en generar
una cultura de seguridad del paciente, motivar una cultura del reporte, implementar
estrategias que contribuyan a mejorar la seguridad y hacer seguimiento con retroalimentación
son aspectos relevantes de la seguridad del paciente y que se deben tener como premisa
organizativa.
Un tema radical es la gestión completa del cumplimiento de los objetivos del
programa de seguridad donde se enmarcan todos los compromisos que se llevan a cabo para
fortalecer las prácticas seguras, sin embargo, los cierres del ciclo PHVA no se llevan a cabo
impidiendo identificar esas oportunidades de mejora que aportarán al fortalecimiento
empresarial, a la cultura de seguridad, a las prácticas seguras reflejándose en una atención de
calidad, esto se puede evidenciar en el proyecto de estudio al igual que en el proyecto
titulado“diseño del programa de seguridad del paciente del laboratorio clínico especializado
de la universidad del Cauca” (Cárdenas, 2015) y en el “Seguridad del Paciente en la
Prestación de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención, Medellín 2008” (Valencia,
Villega, & Escobar, 2008).
Los instrumentos de autoevaluación o verificación juegan un papel importante para
identificar esas oportunidades de mejora que permitan fortalecer cada uno de los criterios
establecidos en el programa de seguridad del paciente, es así como en el estudio de seguridad
del paciente en la prestación de servicios de salud de primer nivel de atención como diseñar
guías de autoevaluación para el cliente interno, cliente externo y la institución que
permitieron apreciar las condiciones de seguridad en la atención ambulatoria al usuario en la
IPS (Valencia, Villega, & Escobar, 2008). A diferencia del proyecto del laboratorio clínico
especializado de la universidad del Cauca donde se realizó una revisión de la literatura de las
81
propuestas emitidas por el Ministerio de Protección Social, El Observatorio de calidad y de
entidades nacionales sobre seguridad del paciente y los eventos adversos, con el fin de
consolidar el marco de referencia y poder fortalecer el programa de seguridad del paciente
(Cárdenas, 2015).
La legislación colombiana y todas las estrategias traducidas en el Observatorio de la
Calidad de la Atención en Salud, donde el Ministerio de Salud y Protección Social brinda un
espacio que busca responder cuál es la calidad de la atención en salud que reciben los
colombianos y como mejorarla, disponiendo de información y conocimiento sobre la calidad
en la atención en salud (Social M. d., http://calidadensalud.minsalud.gov.co/, 2016). De
acuerdo a lo anterior los estudios de referencia y el proyecto de estudio toman como premisa
los lineamientos definidos en el observatorio, tomando como prioridad todas las
recomendaciones definidas en los documentos como lo son los paquetes instruccionales de
procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, las estrategias para
incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales y videos que ayudan a
sensibilizar todas las buenas prácticas anteriormente descritas.
El proyecto de estudio y el proyecto denominado “Seguridad del Paciente en la
Prestación de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención, Medellín 2008” (Valencia,
Villega, & Escobar, 2008) dan la importancia que tiene la gerencia o la dirección estratégica
en la implementación de un programa de seguridad del paciente, enmarcando los
compromisos desde la alta dirección y desplegando todos los componentes a todos los
procesos (asistenciales y administrativos) y a todos los cargos de la institución, esto a su vez
generan los compromisos y la disposición de todos para trabajar en la calidad de la atención
en salud y en brindar una satisfacción mucho mejor a los pacientes y familiares.
La cultura de seguridad es unos de los criterios primarios para los proyectos
mencionados y el proyecto de estudio ya que esta logra que los errores no se personalicen, se
82
facilite el análisis de procesos, se corrigen las fallas de sistemas, se unifiquen los métodos de
identificación y medida, planes de notificación, sistemas de información, construyendo una
organización confiable. Lo anterior logra que el programa de seguridad del paciente y todo
el personal viva una cultura predictiva que logre generar todas las barreras posibles,
brindando las mejores prácticas de atención contribuyendo con las premisas definidas en las
políticas de seguridad del paciente y establecidas en los objetivos estratégicos.
83
8. Conclusiones
Se diseñó el Programa de Seguridad del Paciente en el Instituto de Neurorehabilitación y
Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S. de acuerdo a la metodología planteada en el
proyecto de estudio, logrando identificar todos los componentes necesarios para
garantizar una cultura de seguridad y fortalecer los procesos asistenciales y
administrativos en el componente de seguridad.
Mediante la implementación de la lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad
de pacientes, se determinaron los procesos de seguridad del paciente que a la fecha tiene
la institución y se identificó el grado de cumplimiento de la normatividad aplicable en el
Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic S.A.S.
Con relación a los lineamientos del Ministerio de Salud y Proyección social y la norma
técnica sectorial d seguridad del paciente se pudo determinar los elementos de seguridad
del paciente faltante en la institución y se pudo identificar fortalezas y debilidades de la
institución para implementar el programa de seguridad del paciente.
El personal del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia Neuropsic
SAS conoció la propuesta del programa de seguridad del paciente y todo el contenido,
conservando la filosofía de la institución y reforzando los componentes de seguridad
existentes y fortaleciendo los ausentes con el fin de lograr una percepción óptima por
parte de los usuarios y familiares.
84
9. Recomendaciones
Se recomienda implementar los paquetes instruccionales aplicables definidos por el
Ministerio de Salud y Protección Social en especial el paquete instruccional de
comunicación asertiva, ya que durante el proceso de atención se debe tener una
comunicación clara, de respeto entre los profesionales de la salud y los pacientes,
evitando mal entendidos que puedan llegar a ocasionar daño o lesiones irreversibles.
Es importante que cada líder de las áreas se encarguen de las rondas, charlas de
seguridad para poder hacer evaluación y seguimiento de todos los procesos que se
lleven a cabo durante el proceso de atención en salud, adicionalmente se deben contar
con estrategias para identificar las opiniones de los pacientes y familiares con el fin
de mejorar y crecer competitivamente fortaleciendo los procesos asistenciales y a su
vez la cultura de seguridad.
Es importante mantener con las estrategias de identificación de los pacientes,
tomando como guía los paquetes instruccionales definidos por el Ministerio de Salud
y Protección Social, esto contribuye a la prevención de ocurrencia de eventos
derivados de la atención en salud, mejorando la calidad de la atención
Se debe mantener la y fortalecer la gestión documental del programa de seguridad
delpaciente presentando cada cambio a todo el personal del Instituto de
Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia. Se debe iniciar con la medición y
revisión del modelodeatenciónparaidentificarquéaspectossedebenmejorar,loanterior
contribuyeacontarconunmodeloenfocadoenelusuario, cerrando los ciclos de los casos
(eventosderivadosdelaatenciónensalud)reportadosporelpersonal de la
Institución,lograndoidentificarleccionesaprendidascontribuyendoconel
85
fortalecimiento del proceso de gestión de eventos aportante a la identificación de
barreras de seguridad que permitirán desarrollar actividades o atenciones seguras
blindando cada uno de los procesos existentes en Neuropsic SAS.
En el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia debe robustecer el
direccionamiento estratégico y demás componentes gerenciales con parámetros de
seguridad aportando de manera importante a la cultura de seguridad y al despliegue
de todos los temas necesarios que debe conocer el personal de Neuropsic SAS.
86
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89
Anexo 1. Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDADDEL
MINISTERIO DE SALUD
CUMP
LE
NO
CUMPL
E
OBSERVACI
ONES
1.ContarconunProgramadeSeguridaddelPacientequeproveaunaadecuadacajade
herramientasparalaidentificaciónygestióndeeventos adversos
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad
EvidenciadelcompromisodelaaltaDireccióndeformaexplícitaatravésdeunapolíticadese
guridadquecumplalineamientosnacionales(Propósitos,sistemainstitucionaldereportede
incidentesyeventosadversos,referenteoequipofuncionallíderdelprogramadeseguridadd
epacientes,estrategiasdesensibilizaciónycapacitacióninstitucionales,homologacióndec
onceptosdelaseguridaddepacientes,integraciónconotraspolíticasyconlaplaneaciónestrat
égica, participación del paciente y su familia)
Evidenciadelaexistenciadeunreferentey/oequipofuncionalparalaSeguridaddePacientes,
cuyasfuncionesprincipalessonrelacionadasconlagestión de la seguridad de pacientes y
socialización en la entidad
EvidenciadelaexistenciayoperaciónperiódicadeunComitédeSeguridaddePacientesquer
eposeenactas.Elcomitécuentaconunosintegrantesmínimospermanentes,entrelosquesec
uentaunreferentedelaseguridaddelpaciente,uncolaboradortomadordedecisionesdelospr
ocesosmisionalesydelosprocesosadministrativosoensudefecto,uncolaboradorquepueda
90
canalizarefectivamentelasdecisionesatomar,unreferentedelagestióndecalidaddelaIPS.C
omoinvitadosalcomitésecuentaconrepresentantesoperativosdelosserviciosendondeocur
rieronlasfallasquesevanaanalizar(incluirarepresentantesdelosserviciostercerizadoso
proveedores relacionados con el evento adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
EvidenciadelasocializacióndeltemabásicodeSeguridaddelPacienteenloscolaboradoresd
elaentidad(políticadeseguridadinstitucional,taxonomía,sistemadereportedefallasenlaat
ención,metodologíainstitucional de análisis de causas de los incidentes o eventos
adversos)
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos
DefiniciónyoperacióndelSistemadeReportedelasfallasenlaatenciónensalud:Incidentesy
/oEventoAdverso.Incluyesensibilizacióndelsistemadereporte en la institución.
Definición e implementación de un sistema de análisis de causa (puede ser el
Protocolo de Londres u otro sistema técnico) de las fallas en la atención en salud.
Incluye la definición de acciones de mejoramiento o barreras de seguridad para las
causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, éste análisis debe realizarse en
el marco del Comité de Seguridad Aplica el análisis de causa por el profesional, no en
comité de seguridad
d. Procesos Seguros
Evidencia de la valoración de los riesgos para procesos asistenciales priorizados
91
Evidencia de la formulación de acciones de mejoramiento o preventivas para evitar o
disminuir los riesgos más críticos de los procesos asistenciales priorizados
Evidencia del seguimiento a la implementación de las acciones de mejoramiento o
preventivas formuladas para mitigar los riesgos más críticos de los procesos
asistenciales priorizados
La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de
prácticaclínica para la atención de las patologías o condiciones que atiende con mayor
frecuencia en cada servicio.
Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las guías de manejo Clínico
asociadas a las buenas prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen
y evidencia de su socialización. Debe incluir también: protocolos de enfermería, de
acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio; protocolos para el
manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos
gases; protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e
incidentes de carácterradiológico; protocolo para el manejo de la reanimación
cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido, cuando el
servicio requiera éste tipo de equipos; protocolo para la socialización, manejo y
seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio.
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
92
La Institución evalúa semestralmente la adherencia a las guías de manejo Clínico
asociadas a las buenas prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen
y evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia
La institución realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad
reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad de
Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema Único de Habilitación y que le
apliquen
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en
salud
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: infección asociadas a
la atención en salud, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la
disminución de dichas infecciones. El análisis se debe desarrollar en un comité de
seguridad Aplica el análisis de causa del evento adverso por el profesional, no en
comité de seguridad Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por
la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años. El protocolo incorpora los cinco
momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar socializado
Auditorías semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los servicios
asistenciales y documentación de acciones de mejora si aplica.
93
Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas desechables,
solución de alcohol glicerinado, jabón antibacterial, en concordancia con el protocolo
institucional de higiene de manos
Protocolo de venopunción que incluye acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
químicas y mecánicas. En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de
sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la infección asociada al dispositivo
y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institución, desarrollado o
adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución,
pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Incluye medidas de
aislamiento universales. Debe estar socializado
Medición semestral de adherencia a la guía de aislamiento de pacientes en los
servicios priorizados y documentación de acciones de mejora si aplica.
Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no
debe ser superior a los cinco años. Debe estar socializado
Medición semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios
priorizados y documentación de acciones de mejora si aplica.
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS
SERVICIOS ASISTENCIALES
94
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por
identificación incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las acciones
inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar
en un comité de seguridad
Protocolo para asegurar la correcta identificación del usuario al ingreso del mismo y
en los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la institución y actualizado
con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye estrategias para verificar que el nombre del usuario
ha sido registrado de forma completa y sin errores de escritura. Incluye el uso de
mínimo dos identificadores recomendados por la OMS (Nombre, número de
identificación) en tableta de cabecera o pie de cama. Nunca el número der la cama, el
número de habitación o el diagnóstico clínico. También debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificación
Medición semestral de adherencia al protocolo de identificación correcta del usuario y
documentación de acciones de mejora si aplica
Uso de manillas de marcación de los pacientes en servicios asistenciales priorizados.
Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatría y atención mental
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA
DE CAÍDAS
95
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por caída
asociada a la atención de salud, cuando se presente, identificando las acciones
inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar
en un comité de seguridad
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la institución y que
contemple como mínimo antecedentes de caídas e identificación del paciente que
estén agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o
que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedación
Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la condición del
paciente desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco
años. Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas tengan barandas, las
escaleras antideslizantes, los baños agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de
obstáculos en los pasillos de internación y una adecuada iluminación
Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de
caída de los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica
MANUAL DE ESTÁNDARES DEL GALARDÓN NACIONAL HOSPITAL SEGURO
La institución ha incorporado dentro de su direccionamiento estratégico, a la
seguridad del paciente como un aspecto clave de su orientación estratégica en la
generación de valor.
96
El direccionamiento estratégico demuestra un claro compromiso con la seguridad, el
cual se visualiza de manera directa o indirecta en los elementos que lo constituyen
(misión, visión, objetivos estratégicos, políticas, planes).
La institución ha formulado una política de seguridad del paciente, política de
seguridad asistencial o, simplemente, política de seguridad, alineada con su
direccionamiento estratégico.
El proceso de formación de la política (formulación, validación y actualización) ha
escuchado la voz del cliente interno, del cliente externo y de otros grupos de interés
(Estado, clientes corporativos, proveedores y grupos sociales, si aplica)..
La política expresa el compromiso claro de los líderes y demás personal de la
organización con la seguridad.
El plan de desarrollo o plan estratégico y los planes de acción vigentes en la
institución contienen proyectos o líneas de trabajo claramente enfocados a desarrollar
la política de seguridad
Se garantiza la disponibilidad de los recursos humanos, técnicos y financieros
necesarios para cumplir con los compromisos establecidos en la política.
La política de seguridad se divulga sistemáticamente hacia los clientes internos y
externos.
Se evalúan sistemáticamente los resultados de la implementación de la política, y de
los planes, programas y proyectos que de ella se derivan, y se adoptan las medidas
correctivas que correspondan
97
El Modelo de Atención de la institución está claramente enfocado a garantizar la
seguridad del paciente.
La institución ha documentado y desplegado un modelo de atención sistemático que
incluye la seguridad del paciente como uno de sus objetivos principales.
El modelo de atención contiene factores diferenciadores que contribuyen a la mejora
de la seguridad.
El modelo de atención adoptado por la institución resulta aplicable en todos los
servicios ofrecidos.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados del modelo de
atención y se adoptan las medidas correctivas que correspondan.
Los comités y otros grupos de trabajo operan sistemáticamente como instrumentos de
apoyo en la mejora de la seguridad.
Los comités obligatorios y demás grupos de trabajo que apoyan el mejoramiento de la
seguridad están implementados, cuentan con planes de trabajo que se ejecutan
sistemáticamente y generan resultados demostrables.
El compromiso y actuación proactiva y sinérgica de los comités, grupos primarios,
círculos de calidad u otros grupos de trabajo similares establecidos por la entidad,
contribuyen al fomento y desarrollo de una cultura de la seguridad en la institución.
Los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el mejoramiento de la seguridad le
hacen seguimiento a los resultados de su labor con hechos y datos objetivos. Las
98
correspondientes actas y otras evidencias de su gestión se encuentran organizadas y
permiten reconstruir las acciones realizadas.
La seguridad asistencial es uno de los ejes temáticos centrales del programa de
educación continua y de los procesos de inducción, entrenamiento y re inducción de
la institución.
La institución cuenta con un programa de educación continua o plan de formación
que incluye la seguridad del paciente como uno de sus principales componentes.
La formación de los clientes internos en materia de seguridad es una prioridad clara
para la institución, y está alineada con su direccionamiento estratégico.
El programa de educación continua o plan de formación cubre a todos los clientes
internos, sin diferencias en su modalidad de vinculación.
Los programas o procedimientos de inducción, entrenamiento y re inducción
permiten mantener la cobertura y actualización de los conceptos claves sobre
seguridad en todo el personal de la institución.
Se cuenta con procesos de capacitación, inducción, entrenamiento y re inducción para
los beneficiarios de los convenios docente asistenciales, sobre temas relevantes en
seguridad del paciente. Estos procesos deben estar programados, ejecutados y
evaluados.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados del plan o programa de
educación continua y de los procesos de inducción, entrenamiento y re inducción, y se
adoptan las medidas correctivas que correspondan.
99
Los líderes de la institución (miembros de la Junta Directiva, Gerente y demás cargos
de alto nivel) están comprometidos con la seguridad como una prioridad institucional.
Se cuenta con procedimientos o mecanismos debidamente documentados e
implementados, que favorecen la participación activa de los líderes de la institución
en la implementación de la política de seguridad y en la ejecución, monitoreo y
evaluación de los planes, programas y proyectos que de ella se deriven.
Los líderes institucionales ejecutan actividades sistemáticas para conocer
directamente la operación, fortalezas, riesgos y oportunidades de mejora, en materia
de seguridad, tanto de las áreas asistenciales como de las administrativas.
La interacción de los líderes con las áreas operativas incluye el diálogo directo con
los clientes internos y externos alrededor del tema de la seguridad.
La participación de los líderes en las áreas asistenciales y administrativas permite
concertar compromisos y desencadenar procesos de mejoramiento sobre los riesgos
identificados.
Se cuenta con indicadores fiables y válidos que permitan demostrar los resultados del
compromiso y presencia de los líderes en las áreas operativas de la institución. Los
resultados de estos indicadores son analizados sistemáticamente y se adoptan las
medidas correspondientes.
Se cuenta con un programa permanente que promueva, evalúe e incentive el
desarrollo de una cultura de la seguridad.
100
La institución cuenta con un programa permanente, amplio y sistemático, con
estrategias encaminadas a fortalecer la cultura de la seguridad, que se fundamenta en
principios de transparencia, aprendizaje en equipo, no punitividad pero no
permisividad, entre otros.
El proceso de Gestión de la Cultura de seguridad considera los comportamientos
deseables en líderes y colaboradores, acorde a los principios, valores o referentes
institucionales.
El programa descrito permite promover el autocontrol y la autodisciplina en materia
de seguridad, la identificación y control de los riesgos en las áreas de trabajo y el
reporte y análisis de los eventos adversos e incidentes que se puedan presentar.
El programa de cultura de seguridad está a cargo de un líder o equipo de trabajo
claramente identificados.
El programa descrito contempla la aplicación de incentivos y estímulos que permitan
reconocer los logros en materia de cultura de la seguridad.
La institución cuenta con al menos un mecanismo validado para monitorear
periódicamente la cultura de la seguridad. Los resultados de la medición son
utilizados para realimentar el programa de desarrollo de la cultura de seguridad.
El liderazgo de la Institución fomenta que los proveedores, aseguradores y otros
grupos de interés se vinculen en el desarrollo de la política de seguridad.
Los diferentes proveedores demuestran estar alineados con la política de seguridad
establecida por la institución y contribuyen a su implementación.
101
La Organización ha establecido acuerdos con las entidades responsables de pago para
el manejo coordinado de la seguridad.
Se identifican las atenciones que son consecuencia de eventos adversos e incidentes
originados en otras sedes o IPS, y se retroalimenta al prestador de donde proviene la
atención insegura para el establecimiento de barreras en doble vía.
Los profesionales en formación cumplen con todas las políticas y procedimientos de
seguridad definidos por la Institución.
Se cuenta con indicadores fiables y válidos que permitan demostrar los resultados del
liderazgo y relacionamiento con los diferentes grupos de interés. Los resultados de
estos indicadores son analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas
correspondientes.
Los procedimientos de atención están diseñados e implementados de manera que se
prevengan los eventos adversos por fallas en la identificación de los usuarios.
Se utilizan al menos dos (2) datos diferentes para corroborar la identidad del usuario.
El diagnóstico, procedimiento o las características físicas o psicológicas no se
consideran datos válidos para la identificación de los pacientes.
La validación de los datos de identificación se realiza desde el ingreso del paciente
hasta su salida de la Institución, en todos los contactos tanto administrativos como
asistenciales.
102
Se tienen definidos criterios para la identificación de pacientes en condiciones
especiales (usuarios que no aportan identificación, situaciones de emergencia,
personas transgénero).
Se presta especial atención al manejo de la identidad en los menores de edad que
ingresan y egresan de la institución, a fin de evitar confusiones y raptos.
Se cuenta con indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto de las medidas de
identificación de los usuarios. Los resultados de estos indicadores son analizados
sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución identifica e interviene sistemáticamente los riesgos inherentes a las
posibles fallas en la comunicación entre los miembros del equipo de salud.
Se cuenta con pautas o lineamientos escritos y debidamente difundidos, que prohíban
expresamente las órdenes verbales y las prescripciones telefónicas en todas las áreas
de la institución. Para los casos de código azul se cuenta con mecanismos, como la
repetición en voz alta de las órdenes recibidas, u otros, que permitan reducir los
riesgos de eventos por fallas en la comunicación verbal.
Se han adoptado y divulgado lineamientos institucionales que prohíban expresamente
el uso de abreviaturas o siglas en la historia clínica. Si la institución decide permitir el
uso de algunas siglas y abreviaturas de uso común, se cuenta con un listado de las
expresamente permitidas, el cual ha sido evaluado, avalado y divulgado por el Comité
de Historias Clínicas para identificar y controlar los posibles riesgos derivados de su
inadecuada utilización.
103
Se aplican herramientas o estrategias institucionales y métodos o procedimientos de
trabajo (identificadores, alarmas, entre otros.) que favorezcan la comunicación, la
integración y la acción coordinada entre los miembros del equipo de salud y entre los
diferentes servicios de la institución, a fin de velar por una atención continua y segura
para sus usuarios.
Las herramientas y/o estrategias institucionales y los métodos o procedimientos de
trabajo aplicados para favorecer la comunicación, apoyan también la coordinación
con las entidades administradoras de planes de beneficios y con las demás
instituciones que concurren en el cuidado del usuario.
Se presta especial atención a la comunicación y coordinación entre los servicios y
durante las remisiones, con el fin de controlar los posibles riesgos derivados de una
información incompleta, imprecisa o equivocada.
Se cuenta con indicadores que permitan evaluar los efectos de las mejoras en la
comunicación sobre la seguridad del paciente. Los resultados de estos indicadores son
analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución mide, evalúa y, de ser necesario, interviene para mejorar la oportunidad
en la entrega de resultados de aquellas ayudas diagnósticas que puedan considerarse
críticas en el proceso de atención.
La institución ha definido un listado de las pruebas de laboratorio y demás ayudas
diagnósticas que puedan considerarse como críticas desde el punto de vista de la
oportunidad para el reporte de sus resultados.
104
La institución ha establecido los tiempos máximos aceptables que pueden transcurrir
entre la prescripción de ayudas diagnósticas consideradas como críticas y la toma o
realización de las mismas, y entre la toma de la muestra o examen y el reporte de sus
resultados, independientemente de que estos sean normales o anormales.
La institución ha establecido los tiempos máximos aceptables que pueden transcurrir
entre la toma o realización de aquellas ayudas diagnósticas consideradas como “no
críticas” y el reporte de sus resultados cuando estos presentan alteraciones o
anormalidades.
La institución aplica métodos confiables de medición para evaluar el cumplimiento de
los estándares de oportunidad mencionados. Los resultados de estos indicadores son
analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución cuenta con un programa estructurado para la prevención, detección y
control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, acorde a su portafolio de
servicios, nivel de complejidad y riesgos prioritarios.
La entidad ha diseñado y adoptado lineamientos sobre la higiene de manos, con base
en las pautas impartidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), por el
Centro para el Control de Enfermedades (CDC) u otros organismos técnicos
reconocidos.
La institución ha desarrollado e implementado un manual de limpieza y desinfección,
o documento equivalente, en el cual se incorporan las recomendaciones del CDC u
otra evidencia relevante.
105
La entidad ha adoptado y aplica Buenas Prácticas de Esterilización basadas en
evidencia.
Se cuenta con procedimientos para el aislamiento de pacientes, cuyas precauciones
están basadas en evidencia o en las recomendaciones más recientes del CDC o de
otras autoridades internacionales en la materia.
Se han adoptado protocolos o procedimientos, basados en evidencia, que permitan
prevenir las infecciones que puedan derivarse de las atenciones prestadas en la
Institución.
Se han implementado medidas tendientes a prevenir la diseminación de infecciones
respiratorias agudas hacia los usuarios de los servicios en todas las áreas de la
institución, incluidas las salas de espera (Protocolo o Etiqueta de Higiene
Respiratoria).
Se cuenta con procedimientos estandarizados para la detección e investigación de las
infecciones asociadas al cuidado de la salud.
Se dispone de indicadores que permitan evaluar la eficacia de las medidas de
prevención, detección y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud.
La institución aplica estrategias y procedimientos encaminados a prevenir y reducir la
frecuencia y severidad de las caídas de pacientes y otros accidentes similares.
Los procedimientos asistenciales incluyen medidas y advertencias tendientes a
minimizar el riesgo de caídas y demás accidentes en los usuarios y otros visitantes de
la institución.
106
Se han identificado y corregido las posibles deficiencias en la infraestructura física,
señalización, muebles y equipos de la institución que puedan generar riesgos de caída
o de otros accidentes similares.
Se cuenta con mecanismos para identificar y controlar los riesgos en aquellos
usuarios que en razón de su edad, condición clínica, tratamiento que están recibiendo
u otros factores, pudieran presentar un mayor riesgo de caídas u otros accidentes
similares.
Se implementan procesos para la evaluación inicial del riesgo de caídas, la
reevaluación continua y la aplicación de las estrategias definidas para minimizar la
posibilidad de caídas en los pacientes.
Se cuenta con guías de respuesta rápida o mecanismos similares para manejar
correctamente este tipo de situaciones cuando se presenten.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto de las medidas de
seguridad sobre las caídas y demás accidentes similares en usuarios, familiares y
otros visitantes de la institución. Los resultados de estos indicadores son analizados
sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución involucra al usuario y su familia en la búsqueda de la seguridad de la
atención.
Los procedimientos asistenciales incluyen lineamientos para involucrar al usuario y
su familia en la seguridad.
107
La institución fomenta entre sus usuarios una actitud de colaboración activa frente a
su propio proceso de atención. Esta actitud incluye la exposición de todas sus dudas e
inquietudes, la comunicación de toda la información relevante para su atención y la
indagación respetuosa sobre las pruebas y procedimientos que se le realicen.
Se educa y se entrena a los familiares y demás acompañantes del usuario sobre los
riesgos generales del proceso de atención y los específicos del paciente, con el
propósito de involucrarlos en su protección y cuidado, y evitar los posibles eventos
adversos.
Las actividades de orientación, educación y entrenamiento al usuario y su familia
están estandarizadas y cuentan, cuando es necesario, con materiales de apoyo.
Se presta especial atención a la educación y entrenamiento a los familiares y demás
cuidadores para formar en ellos las competencias necesarias para el cuidado en casa,
de manera que se eviten los riesgos de eventos adversos en el entorno domiciliario.
La Institución tiene definido qué, cómo, cuándo y quién debe informar al paciente y
familiares la ocurrencia de un evento adverso, y las consecuencias que le han o
pueden producirse.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto de estas medidas
sobre la seguridad de la atención y la satisfacción de los usuarios. Los resultados de
estos indicadores son analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas
correspondientes.
108
La Institución desarrolla estrategias para garantizar un entorno hospitalario seguro
para usuarios, familias, colaboradores y visitantes.
Se tienen identificados y evaluados los riesgos que pueden amenazar la integridad de
clientes internos y externos dentro de las instalaciones físicas.
El diseño de las instalaciones físicas promueve los procesos de seguridad del paciente
y la prevención de riesgos físicos para colaboradores y visitantes.
La institución cumple satisfactoriamente con las exigencias establecidas en la
Resolución 0741 de 1997 sobre seguridad personal de los usuarios.
Se cuenta con un plan de Emergencias Internas y Externas organizado y estructurado
de tal manera que permite responder de manera efectiva ante todo tipo de situaciones
amenazantes.
En las áreas construidas a partir de 2005 se garantiza el control de los riesgos
eléctricos, acorde a la normativa vigente: Código Eléctrico Nacional (NTC-2050),
Resolución 180398 de 2004, expedida por el Ministerio de Minas y Energía
(Reglamento Técnico de Instalaciones Eléctricas – RETIE), con el fin de prevenir
daños a los pacientes, visitantes y clientes internos de la institución.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto de estas medidas
sobre la seguridad de la atención de los usuarios. Los resultados de estos indicadores
son analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
109
La intervención de eventos adversos e incidentes se realiza bajo lineamientos técnicos
y metodológicos, que propenden por la consecución de resultados efectivos en la
gestión de la seguridad.
La institución dispone de una base de datos ordenada, conocida por los líderes del
Programa de seguridad, la cual debe incluir todos los incidentes, eventos adversos y
complicaciones ocurridos durante el período 2014- 2016 con detalle de la fecha de
ocurrencia, datos de identificación del paciente, tipo de evento ocurrido, descripción
del mismo y referencia al análisis realizado, de manera que se facilite la búsqueda de
la información detallada sobre los mismos.
La identificación de eventos adversos e incidentes incluye diversos mecanismos de
detección, tanto activos como pasivos.
Los análisis e intervención de los eventos de seguridad aborda tanto los eventos
adversos como los incidentes, de acuerdo a criterios definidos por la Institución.
La Institución cuenta con una metodología definida y apropiada para el análisis de
eventos adversos e incidentes y las personas que la aplican demuestran competencia
para ello.
Los planes de acción que surgen de la etapa de análisis están orientados a intervenir
tanto las fallas activas como las latentes detectadas.
Se realizan los cierres de ciclo de los casos analizados.
Se cuenta con una estructura de indicadores que permiten monitorizar la seguridad
desde sus diferentes frentes, como instrumentos de apoyo en la mejora de la seguridad
110
La Institución tiene definido un sistema de indicadores que permiten monitorizar la
seguridad desde todos sus frentes.
El diseño de los indicadores de seguridad asegura el cumplimiento de unos atributos
(fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad, relevancia, inducción de actuaciones
positivas) que le confieren capacidad para brindar lecturas confiables y apoyar la
toma de decisiones pertinentes.
Se cuenta con instrumentos de medición confiables que permiten generar la
información requerida para el cálculo de los indicadores de seguridad.
La Alta Dirección analiza los resultados de los indicadores de seguridad de manera
sistemática.
Se generan planes de mejoramiento en los casos de desviaciones del indicador, de
manera formal y con base en métodos rigurosos.
Se realiza seguimiento a los planes de acción derivados del análisis del indicador, y
estos miden la eficacia de las acciones.
La Institución ha desarrollado mecanismos para la identificación y valoración de los
riesgos y necesidades particulares del paciente que pueden derivar en eventos
adversos o incidentes en el proceso de atención.
La Institución ha desarrollado mecanismos para identificar de manera temprana los
riesgos y necesidades que presenta el paciente, independiente de su vía de ingreso.
111
Se cuenta con estrategias para que estos riesgos y necesidades particulares sean
identificados, reconocidos y visualizados claramente por los miembros del equipo de
salud.
Se tienen definidas las barreras para minimizar el efecto de los riesgos potenciales, y
éstas son aplicadas de manera sistemática.
Se reclasifican de manera sistemática los riesgos y necesidades identificados en el
paciente, con base en criterios definidos por la Institución.
Los riesgos y necesidades de los usuarios son elementos mandatorios de informar en
los traslados de pacientes entre servicios e instituciones.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados de la gestión del riesgo
y se adoptan las medidas correctivas que correspondan.
La institución garantiza la protección de la vida, la salud y los intereses del cliente
interno contra los posibles riesgos internos o externos que puedan afectarlos.
El programa de salud ocupacional adoptado por la institución cumple con todos los
lineamientos legales vigentes.
El programa de educación continua adoptado por la institución incluye componentes
específicos relacionados con la salud ocupacional y la seguridad industrial.
El programa de salud ocupacional incluye estrategias claras para la prevención de los
accidentes de riesgo biológico.
Se han adoptado medidas tendientes a proteger a los clientes internos contra posibles
agresiones por usuarios o visitantes violentos.
112
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar la salud ocupacional y las
condiciones de seguridad para el cliente interno. Los resultados de estos indicadores
son analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
113
Anexo 2. Consentimiento Informado
114
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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Anexo 3. Programa de seguridad del paciente
1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas seguras de la atención en salud
que mejoren la calidad del servicio en el Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría
de Colombia S.A.S. a través del Programa de Seguridad del Paciente.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.2.1. Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, ambiente físico y
tecnología de la institución.
1.2.2. Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el análisis y la
gestión, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.
1.2.3. Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.
1.2.4. Implementar prácticas que mejoren el desempeño de los trabajadores y la
comunicación interpersonal.
1.2.5. Fomentar en los pacientes y familiares el autocuidado de seguridad.
1.2.6. Disminuir la morbimortalidad de los pacientes.
1.2.7. Disminuir costos por eventos adversos a la institución.
2. ALCANCE
Este programa es de aplicación a todas las áreas asistenciales y administrativas del Instituto
de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia S.A.S.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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3. DEFINICIONES
3.1. Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla
a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.
3.2. Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstanciaque puede alertar
acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de unincidente o un evento adverso.
3.3. Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente
mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden serprevenibles y no prevenibles.
3.4. Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habríaevitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidadoasistencial disponibles en un momento
determinado.
3.5. Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
3.6. Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde estápresente una muerte o un
daño físico o psicológico SEVERO de carácterpermanente, que no estaba presente
anteriormente y que requieretratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
3.7. Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de unpaciente y que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia seincorporan fallas en los procesos de atención.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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3.8. Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones ocomplicaciones evitables,
producidos como consecuencia de la atencióna la salud recibida, es consecuencia de la
interacción y el equilibriopermanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de
susprofesionales.
3.9. Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce laprobabilidad de
presentación del incidente o evento adverso.
3.10. Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeación o
ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión.
3.11. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que
participan en el proceso.
3.12. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.
3.13. Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
3.14. Tecnovigilancia: Sistema de vigilancia post-mercado, constituido por elconjunto de
instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursosfinancieros, técnicos y de talento
humano que interactúan para laidentificación, recolección, evaluación, gestión y
divulgación de loseventos o incidentes adversos no descritos que presentan
losdispositivos médicos durante su uso, la cuantificación del riesgo y larealización de
medidas en salud pública, con el fin de mejorar laprotección de la salud y la seguridad
de los pacientes, usuarios y todoaquel que se vea implicado directa o indirectamente con
la utilización deldispositivo.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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3.15. Farmacovigilancia: Sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa lainformación
sobre los efectos de los medicamentos, productosbiológicos, plantas medicinales y
medicinas tradicionales, con el objetivode identificar información de nuevas reacciones
adversas, conocer sufrecuencia y prevenir los daños en los pacientes (OMS).Actividad
en Salud Pública que se encarga de la detección, valoración,entendimiento y prevención
de efectos adversos o de cualquier otroproblema relacionado con medicamentos, que se
dispensan con o sinfórmula (INVIMA).
4. CONDICIONES GENERALES.
4.1. La Coordinación del Programa de Seguridad del Paciente se encuentra a cargo de el (la)
jefe de Calidad, y cuenta además con la colaboración del personal asistencial y
administrativo con el respectivo entrenamiento, que cumplen con la función de ser
Oficiales de Seguridad del Paciente, realizando rondas de supervisión, aplicando listas
de chequeo que permiten verificar el cumplimiento de las estrategias, búsqueda activa
de fallas y eventos adversos y promoción de la cultura de seguridad.
4.2. Entre las funciones más importantes del Programa de Seguridad del Paciente están:
Promoción de la Cultura de Seguridad, reporte y gestión de indicios de atención insegura,
incidentes y eventos adversos, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, supervisión y rondas
de seguridad con la aplicación e implementación de listas de verificación, análisis y
presentación de indicadores de seguridad.
5. CONTENIDO
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
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5.1. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del
cuidado que se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene
el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones
que garanticen una práctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las
instituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios de
salud y de la comunidad, para un cuidado de calidad.
En Colombia se están dando los pasos iniciales a los procesos de seguridad del paciente
y NEUROPSIC S.A.S quiere ir de la mano con esta política para evolucionar en el
conocimiento científico, incluyendo nuevas prácticas y relaciones con otros sistemas
afines, que permitan finalmente brindar a los pacientes una atención segura, ya que este
debe ser el objetivo primordial de la atención en salud.
Por tal razón se crea en NEUROPSIC S.A.S el Programa de Seguridad del Paciente, con
el fin de promover procesos institucionales y asistenciales seguros, involucrar a los
pacientes y sus familiares en los procesos e incentivar prácticas que mejoren la actuación
de los profesionales.
El Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia NEUROPSIC S.A.S.
define la Política de Seguridad del Paciente comprometiéndose a implementar y
mantener el Programa de Seguridad del Paciente para identificar, prevenir y reducir
los riesgos que se generen durante la atención del usuario, brindando un entorno
seguro, desarrollando cultura de seguridad.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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5.2. REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La implementación del Programa de Seguridad del Paciente, está enmarcada en la
aplicación de la Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la
atención en salud” (www.minproteccionsocial.gov.co), emitida por el Ministerio de la
Protección Social el día 4 de Marzo de 2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la
ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas
internacionalmente.
La guía del Ministerio brinda una serie de recomendaciones técnicas de instituciones
acreditadas del país, de entidades a nivel mundial reconocidas en este campo como son
la Organización Mundial de la Salud a través de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente y la JointComission y recopila prácticas de la literatura que cuentan con
evidencia científica o recomendadas por grupos de expertos, que incrementan la
seguridad de los pacientes.
5.3. PREMISAS DEL PROGRAMA
La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas de la
institución.
Enfoque de atención centrada en el paciente: el resultado más importante que se
desea obtener es la satisfacción del usuario y su seguridad, lo cual es el eje
alrededor del cual giran todas las acciones.
Es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la
atención diariamente, para analizarlas y generar una lección que al ser aprendida
previene que la misma falla se repita.
Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Código: INSP-001
Fecha: 03-11-2016
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y no de ocultamiento.
El número de eventos adversos reportados obedece a la política institucional que
induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.
El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las
instituciones de salud del mundo.
5.4. CONFORMACIÓN DEL PROGRAMA
La conformación del programa se efectuará con el diseño documental y conformación
del Comité de Seguridad del Paciente.
5.5. FUNCIONES DEL PROGRAMA
5.5.1. Promoción de cultura de seguridad
Para iniciar el proceso se socializará a todo el personal, el programa de seguridad del
paciente, además, se diseñarán estrategias para promover la cultura del auto-reporte de
eventos adversos y se dará a conocer en su totalidad las guías clínicas y de
procedimientos.
Estrategias educativas: Reuniones, capacitaciones, información en el puesto de trabajo,
campañas recordatorias, folletos y afiches alusivos.
Con el fin de direccionar las acciones del Programa se evaluará el clima de seguridad, a
través de una encuesta. De este modo se promoverá el clima de seguridad y se podrá
evaluar el impacto del proceso. El objetivo es aplicar la encuesta anualmente.
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El concepto de seguridad incorpora:
Creencia y valores compartidos.
Cultura justa, es una de las creencias y valores compartidos en la cultura de
seguridad.
Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente.
Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi
eventos adversos.
Comunicación abierta.
El Programa promueve una cultura justa que consiste en propiciar un ambiente en el que
se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta, lejos de
ser castigado, es recompensado, mientras quien oculta es castigado, no por el error sino
por el ocultamiento.
5.5.2. Reporte y Gestión de Eventos Adversos
Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin demejorar algunos
aspectos, como la cultura del auto-reporte, definición de los tipos de errores,
establecimiento de conductos regulares, garantizar el análisis y la gestión de todos los
errores que se cometan en la atención de los pacientes, crear bases de datos que permitan
tener indicadores relacionados con los errores y eventos adversos e informar tanto a
directivos como asistenciales, sobre los resultados obtenidos con el sistema de reporte,
garantizando la confidencialidad.
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Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para
identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con
el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Identificar cuáles son los eventos
adversos más frecuentes y realizar un registro continuo, para hacer análisis causa-efecto
y llevar a cabo planes de acción que disminuyan su aparición y que incrementen la
seguridad del paciente, al mismo tiempo diseñar estrategias que minimicen los efectos y
consecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos.
6. ACCIONES DE REDUCCIÓN DEL RIESGO:
Revisión anual de todas las guías clínicas y protocolos de procedimientos prestados
en la institución y guías médicas para determinar los riesgos inherentes a cada uno y
realizar planes de acción.
Los coordinadores de las respectivas áreas realizan las modificaciones y
actualización de los protocolos de acuerdo a la evaluación de riesgos encontrada.
Realizar y aplicar listas de chequeo de las guías y protocolos más importantes para
evaluar la adherencia del personal y las fallas que se cometen, para intervenirlos.
Socializar a todos las guías y protocolos y evaluar.
Todo el personal se debe sensibilizar frente a posibles errores.
El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las
áreas, realiza campañas recordatorias para prevenir los errores que sean detectados
con mayor frecuencia.
El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las
áreas, elabora material didáctico como folletos y afiches, sobre los procesos de
seguridad en la atención en salud y las estrategias de la institución.
Rondas de seguridad y supervisión diaria de pacientes.
Programas de educación continuada.
Llevar registro estadístico de los errores y eventos adversos reportados e informar a
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todo el personal periódicamente, haciendo análisis de las causas y generar planes de
acción para evitar que se repitan.
7. MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS:
Fomentar el auto-reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en
cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de
responsabilidad y no de ocultamiento.
Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el
auto-reporte.
Aplicar de listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de
eventos adversos hospitalarios.
8. PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO:
8.1. QUÉ SE REPORTA
Indicio de atención insegura.
Evento adverso.
Evento centinela
Incidente
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**Analizar si cumple con las características del evento adverso:
* Hay daño.
* Es atribuible a la atención en salud.
* Es involuntario.
** Requiere análisis de causalidad y plan de acción.
8.2. CÓMO SE REPORTA
A través del formato para reporte de evento adverso RESP-001, que se encuentra
disponible en una carpeta rotulada ubicada en el archivo principal de la
institución.
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Informar al responsable del Programa de Seguridad del paciente, quien debe
hacer el reporte al Programa de Seguridad.
8.3. A TRAVÉS DE QUE MEDIOS
Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atención insegura.
Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de atención
insegura, eventos adversos y eventos centinelas. Al hacer el análisis se clasifican.
8.4. CUÁNDO SE REPORTA
Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o detección del incidente o evento
adverso.
8.5. A QUIÉN SE REPORTA
Al responsable del Programa de Seguridad del Paciente
Al jefe inmediato y/o a la Coordinación del área respectiva: en casos de que la
persona responsable del Programa de Seguridad no se encuentre en el servicio.
Posteriormente la persona que recibe el reporte debe pasarlo al Programa de
Seguridad a primera hora del día hábil siguiente.
8.6. CÓMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE
Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso,
son manejados y custodiados por el Programa de Seguridad y son conocidos únicamente
por el grupo investigador y las personas implicadas en el hecho.
Las lecciones aprendidas derivadas de los análisis de casos se dan a conocer a todo el
personal periódicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la
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atención y evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres
de los trabajadores involucrados.
8.7. PROCESO DE ANÁLISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACIÓN
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso:
Se tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica
ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada
de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento
adverso o no lo han prevenido.
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del queso
suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas en
los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos
no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los procesos
que puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó.
El siguiente gráfico ilustra este modelo.
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Figura 1. Modelo de Reason: el queso suizo
Fuente: Reason J.Human error: models and management. BMJ 2000: 320:769
JMaAranáz, C., Albure.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento
adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que
se puedan definir e identificar las barreras de seguridad. En el análisis del incidente o del
evento adverso sucedido se debe considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de
atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o neutralizar la
ocurrencia del evento. Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo de Londres. Las personas
encargadas del análisis de los reportes según el caso son: Coordinadores de área, Jefe
del Programa de Seguridad del Paciente, Química Farmacéutica, Jefe del Comité de
Infecciones y miembros del Comité de Seguridad del Paciente. En algunos casos se
solicita intervención de personas externas a los procesos, cuando el grupo investigador
lo considera necesario.
El Programa de Seguridad debe hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones de
mejoramiento planeadas y garantizar retroalimentación al reportante.
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8.8. CÓMO SE ESTIMULA EL REPORTE
Las Directivas del Instituto de Neurorehabilitación y Psiquiatría de Colombia
demostrarán el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia indispensable
para un entorno seguro y promoción de una transformación hacia una cultura de
seguridad.
Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas
situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los
pacientes; y que vea en la aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de
mejora.
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero
que no fomente la irresponsabilidad.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.
Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la
importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se denuncia a las
personas sino los hechos.
9. LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL
ANEXO TÉCNICO DE LA RESOLUCIÓN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS
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SEGÚN LA TERMINOLOGÍA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS
PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
1. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
2. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
3. Caídas desde su propia altura intra-institucional
4. Asalto sexual en la institución
5. Pérdida de pertenencias de usuarios
Otros eventos que serán reportados que no se encuentran en el listado:
1. Error en prescripción
2. Error en el diagnostico
Rondas de seguridad
9.1. DEFINICIÓN
Consiste en una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área y con
Seguridad del Paciente, para establecer una interacción directa con el personal y los
pacientes, cuidando en todo momento guardar una actitud educativa.
Se puede hacer rondas de seguridad general o específica, por ejemplo, prácticas seguras,
siendo este un proceso crítico dentro del tema de seguridad del paciente.
9.2. OBJETIVO GENERAL
Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes.
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9.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar la ocurrencia de prácticas inseguras en la prestación del servicio
2. Educar in situ al personal en cuanto a prácticas seguras
3. Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con su
seguridad.
4. Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.
9.4. PORQUÉ DEBEN HACERSE
1. Demostrar compromiso con la seguridad.
2. Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.
3. Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad.
4. Establecer líneas de comunicación acerca de seguridad entre líderes,
colaboradores y ejecutivos.
5. Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.
9.5. METODOLOGÍA
1. Conversación de corredor.
2. Conversaciones individuales.
3. Observación directa
4. Revisión de Historias Clínicas
5. Entrevistar tanto personal de salud como pacientes.
6. Consignar las observaciones en acta.
7. Informar a los servicios involucrados para cumplimiento de las recomendaciones.
8. Reconocimiento escrito a quienes realizan prácticas seguras.
9.6. FRECUENCIA
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1. Inicialmente se realizará 2 veces por mes y posteriormente espaciar a 1 vez por
mes cuando el proceso esté fortalecido
2. Sin cancelaciones.
3. Horario estricto
4. Duración: 30 minutos
9.7. QUIENES PARTICIPARÁN
1. Miembros del comité de seguridad del Paciente
9.8. METAS
1. 100% de los colaboradores esté convencido de que la política no punitiva frente
a eventos adversos está activa y funciona.
2. El reporte de eventos adversos incidentes e indicios de atención insegura se
incremente en un 20%.
3. Que se logre la meta de los indicadores de seguridad:
4. Eventos adversos (<10%)
9.8.1. Implementar listas de chequeo:
Para reducir errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de
medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Se debe considerar realizar
listas de verificación de las actividades más importantes. Las listas de verificación serán
diligenciadas por el mismo personal asistencial en las diferentes áreas.
9.8.2. Indicadores de Seguridad del Paciente
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Definir, elaborar, alimentar, analizar, socializar y evaluar los indicadores específicos
para Seguridad del Paciente.
El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medir cumplimiento de las
estrategias para la Seguridad del Paciente definidas por la institución. La Información
será obtenida a través de supervisión directa al personal y a pacientes, revisión de
historias clínicas, aplicación de listas de chequeo y sistema de reporte de eventos
adversos.
Los resultados y análisis de los indicadores serán socializados con el personal para
generar compromiso y apropiación de la información y así contribuir al fomento de la
cultura de seguridad en todos los colaboradores. Algunos serán aplicables para todas las
áreas hospitalarias donde se hará supervisión y otros serán específicos de cada área. Los
siguientes son los indicadores que se llevarán para todos los servicios de la institución:
INDICADOR DEFINICIÓN
OPERACIONAL META
OBTENCIÓN
DE
INFORMACIÓN
OBJETIVO
Caídas de
pacientes
No. caídas de
pacientes/ No.
Pacientes ingresados
en el periodo x 100
<2.7
%
Supervisión diaria
de pacientes-Lista
de chequeo-
Sistema de
Reporte de
Eventos
Evaluar la
implementación y
adherencia a la
estrategia
Prevención de
Caídas
Detección y
registro de
eventos
No. Eventos
adversos detectados
y registrados/ No.
<10% Supervisión diaria
de pacientes-
Revisión de HC
Evaluar sistema
de reporte y
cultura de
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adversos Pacientes ingresados
en el periodo x 100
Lista de chequeo-
Sistema de
Reporte de
eventos
seguridad.
Gestión de
eventos
adversos
No. Eventos
adversos
gestionados/ No.
eventos adversos
reportados en el
periodo x 100
100% Base de datos de
reporte de eventos
adversos-análisis
y planes de acción
Evaluar la gestión
de los eventos
adversos y hacer
seguimiento
Lavado de
manos
No. de momentos de
lavado de manos
observado/ No.
momentos de lavado
de manos indicado
según protocolox100
>90% Lista de chequeo Evaluar la
implementación y
adherencia a la
estrategia
Atención Limpia
y Segura
Información a
familiares
Promedio diario de
familiares
informados/
promedio diario de
pacientes
supervisados x 100
100% Lista de chequeo-
Revisión de
registro diario de
información a
familiares
Evaluar la
implementación y
adherencia a la
estrategia para
prevenir errores
en paciente
crítico: unir la
familia al manejo
del paciente
9.9. COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Se reunirá mensualmente y está conformado por un equipo multidisciplinario en el que
participan las siguientes personas:
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Representante de la Gerencia
jefe de calidad
auxiliar de laboratorio de neurofisiología
Coordinador administrativa
Secretaria administrativa
Dentro del Comité de Seguridad del Paciente hay un grupo investigador de incidentes y
eventos adversos, que se reúne con mayor frecuencia de acuerdo al número y tipo de eventos
reportados. Entre las actividades del comité está:
Evaluación de indicadores de Seguridad del Paciente
Desarrollar planes para seguridad según priorización de riesgos
Presentación y análisis de casos
Toma de decisiones frente a seguridad del paciente
Evaluar planes de acción
10. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES.
10.1. ESTRATEGIA 1. COMUNICACIÓN EFECTIVA
Acciones:
Trabajo en equipo: Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario
para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente
Personal con entrenamiento y experiencia certificados.
Documentos que garanticen entrega de turno completa, concreta y clara de todos los
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pacientes.
Juntas médicas para toma de decisiones críticas.
Programa de educación continuada.
Sistemas redundantes de comunicación (verificación cruzada, listas de chequeo).
Mejorar la comunicación entre las personas del equipo de salud (talleres de
comunicación efectiva).
Implementación de la Historia Clínica Sistematizada.
Involucrar al paciente y la familia en todos los procesos de atención.
10.2. ESTRATEGIA 2. ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA
Acciones:
Adelantar acciones para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención
Desarrollar acciones encaminadas a:
o Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las
manos.
o Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo.
o Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección Nosocomial.
o Vacunación de todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos
prevenibles por este medio, en especial pero no exclusivamente para Tétanos,
Difteria, Sarampión, Rubeola, Paperas, Hepatitis B, Influenza Estacional,
Fiebre Amarilla y otras de acuerdo al Panorama de Riesgo Biológico definido
por la institución y área geográfica.
o Promover los cinco momentos del lavado de manos impulsados por la OMS:
esta medida tiene como objetivo minimizar riesgos y garantizar la mayor
seguridad para el paciente en cuanto a prevención de infecciones. Para
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mejorar la adherencia al protocolo de lavado de manos se hacen las siguientes
actividades: Educación continuada, observación rutinaria aplicando lista de
chequeo, control físico (infraestructura e insumos), educación al paciente,
recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones a quienes repetidamente
incumplan con el protocolo y promover la cultura de seguridad del paciente.
10.3. ESTRATEGIA 3. PREVENCIÓN DE CAÍDAS.
Acciones:
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir las caídas en los
pacientes. Implementar, socializar y evaluar la adherencia al protocolo Prevención de Caídas
con el fin de detectar cuáles son los errores o fallas en la atención clínica que favorecen las
caídas en los paciente, identificar los factores contributivos que favorecen las caídas, las
barreras y defensas de seguridad para prevenir las caídas de pacientes e implementar buenas
prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una
cultura institucional que vele por la prevención de las caídas en los pacientes
Utilización de lista de chequeo de medidas preventivas
Involucrar a la familia en el cuidado del paciente
10.4. ESTRATEGIA 4. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
Acciones:
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la identificación correcta
del paciente, para que no se presenten errores y disminuir la posibilidad de ocurrencia de
incidentes o eventos adversos relacionados con error en la identificación del paciente.
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales de
Acceso
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Implementar mecanismos de identificación durante el proceso de ejecución de la
atención
Registros en los informes de resultados médicos
Educación al paciente y su familia
Reporte de eventos derivados de la atención de salud.
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Formato de reporte de evento adverso
Instrucciones: Un evento adverso se define como un suceso imprevisto, indeseado o
potencialmente peligroso durante la atención médica. Ante la detección de cualquier tipo de evento
adverso es necesario que se llene el siguiente formato para fines de análisis, control y toma de
acciones para evitar su recurrencia. Favor de dejar el original en el expediente del paciente y enviar
en las siguientes 48 horas del evento, una copia al área correspondiente.
Fecha:
Día Mes Año
I. Datos Generales
1. Nombre del paciente: _________________________________________________________
2. Edad: 3. Registro: ________________________
Años Meses Días
4. Servicio: _____________________________ 5. Fecha del Evento:
Día Mes Año
II. Personal Involucrado
6. (1) Médico (2) Enfermería (3)Biomédico (4) Aux. de Enfermería
(5) Otro ____________________________________________
III. Factor Relacionado
7. (1) Biológico (2) Dispositivo Médico (3) Lesiones Físicas (caídas, ulceras)
(7) Otro ______________________________________________
8. Descripción del Evento Adversos
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
IV. Datos del Producto Sospechoso
9. Nombre Comercial: _______________________________________________________________
10. Fabricante: _______________________________________________________________
11. Nombre Genérico o del Producto __________________________________________________
12. Lote: 13. Caducidad:
Día Mes Año
14. Presentación: _____________________________________________________________________
15. Descripción del Producto: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
V. Acción Contingente Implementada
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VI. Seguimiento del Evento Adverso
No. Actividades Especificas Responsable Fecha
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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______________________________ _______________________________
Firma de Reportante Firma de representante del Comité de
Seguridad del Paciente
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Fecha: 03-11-2016
Versión: 0.0
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Anexo 4. Certificado de Neuropsic para realizar el proyecto en mención