DISARTRIA

Apraxia verbal: alteracin en planificacin fontico- motora del habla. Dificultad para secuenciar y seleccionar patrones motores de la lengua, labios, laringe.Disartria: alteracin en programacin o ejecucin motora, generando alteraciones en el recorrido muscular, fuerza, tono, velocidad de los movimientos realizados por la musculatura de los mecanismos que participan en la produccin como la respiracin, fonacin, articulacin y resonancia.

CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS:

Disartria Flccida (parlisis bulbar):

Lesin en la motoneurona inferior de los pares craneales V, VII, IX, X, XI Y XII y nervios espinales del control de la respiracin. Incapacidad para movimientos voluntarios, reflejos y automticos de los msculos de los mecanismos del habla. Aspectos alterados Incompetencia fonatoria: frases cortas, voz soplada e inspiraciones audibles, rango vocal reducido, voz dbil, spera. Incompetencia resonadora: hipernasalidad, emisin nasal y frases cortadas. Insuficiencia fonatorio-prosdica: Voz spera, monotonal y monointensa.**Se acompaa de signos de debilidad, hipotona, parlisis, atrofia muscular y fasciculaciones.

Disartria espstica (pseudobulbar) y de la motoneurona superior unilateral:

Alteracin en la va piramidal y extrapiramidal (motoneurona superior) Lesin va piramidal: debilidad, hipotona e hiporreflexia. Lesin va extrapiramidal: espasticidad (aumento de tono), hiperreflexia, reduccin en recorrido muscular y velocidad del mov de musculatura velopalatina, lingual, labial y mandibular. Puede aparecer reflejos patolgicos como el de mordida, succin y nauseoso. Aspectos alterados: Exceso prosdico: acentuacin excesiva, tasa de habla lenta. Incompetencia articulatorio- resonadora: imprecisin articulatoria, hipernasalidad. Inteligibilidad Insuficiencia prosdica: reduccin acentuacin, escasa variacin tono e intensidad del hablaEstenosis fonatoria: frases cortas, ruptura en tono, tono grave, voz spera y tensa.

Disartria Atxica:

Lesin en cerebelo o alguna de sus vas aferentes o eferentes. Hipotona, alteracin en la coordinacin de movimientos complejos de grupos musculares del habla, dificultad para movimientos simultneos y secuenciales, mov lentos, respiraciones paradjicas. 3 caractersticas: Imprecisin articulatoria: distorsiones voclicas, rupturas irregulares articulatorias. Exceso prosdico: prolongacin de fonemas e intervalos, acentuacin excesiva, habla lenta. Insuficiencia fonatorio-prosdica: voz sin variacin de tono e intensidad, dureza vocal.

Disartria Hipocintica

Afectacin ganglios basales (implicados en control y regulacin del tono y postura, aprendizaje actos motores). Reduccin recorrido muscular y velocidad (por rigidez), patrn respiratorio irregular,cierre gltico incompleto, Se afecta la fonacin, articulacin y prosodia (insuficiencia prosdica). Habla monotonal y monointensa, acento reducido, frases cortas, imprecisin consonntica, voz soplada, temblor y ronquera hipernasalidad.

Disartria hipercintica.

Lesin en ganglios basales. Presencia de mov. anormales involuntarios, stos son impredecibles en localizacin y forma, pueden ser rpidos y lentos, rtmicos o no. Movimientos involuntarios: Mioclonus: de accin: sacudidas breves, no sostenidas y repetitivas que desaparecen en reposo. palatofaringolaringeo: mov bruscos, breves, rtmicos del velo del paladar, pared farngea , msculos larngeos y diafragmticos, en cualquier situacin muscular. Tics: Movimientos breves, rpidos, no sostenidos y estereotipados. Movimientos coreicos: rpidos, involuntarios, irregulares e impredecibles, afectan respiracin, fonacin, articulacin y cierre velofarngeo. Discinesia: movimientos lentos, retorcidos y tensos, afectan a musculatura bucofacial. Distonas: cervical (efecto indirecto) y bucolinguimandibular (directo), mov lentos, sostenidos y generan posturas involuntarias anormales y retorcidas. Temblor: contraccin muscular rtmica. (tremor vocal esencial es el que ms afecta el habla). Espasmos: contracciones involuntarias tnicas (prolongadas y continuas) o clnicas (repetitivas, rpidas y breves).

Disartria Mixta

Esclerosis lateral amiotrfica (ELA): afecta a pares craneales y motoneurona superior, el habla es lenta, articulacin imprecisa, temblor, se asemeja a una disartria espstica (mov lentos, espasmos y reflejos patolgicos) o flccida (reduccin de la movilidad y debilitamiento). Esclerosis mltiple: Se caracteriza: voz dbil y ronca, dificultades control intensidad, imprecisin consonntica, hipernasalidad, habla lenta, menos contrastes prosdicos, prolongacin de slabas. Enfermedad de Wilson: acumulacin de cobre en SNC. Presenta: reduccin del acento, silencios inapropiados, tasa de habla reducida, hipernasalidad, monotona, poca variacin de intensidad, ronquera, voz estrangulada.

EVALUACION DE LA DISARTRIA:

HISTORIA CLNICA ANLISIS DOCUMENTAL ENTREVISTA PERSONALEXPLORACIN DIRECTA DIAGNSTICO (hiptesis diagnstica- diagnstico diferencial).EXPLORACIN DIRECTA:

Examen neurofisiolgico: evaluar grado de integridad de pares craneales; reposo, posturas sostenidas y mov.

V trigmino: evaluar msculos: pterigoideos, maseteros y temporales. . Capacidad de apertura (de pterigoideos laterales, desplace la mandbula hacia el lado contrario), cierre (palpacin masetero, el paciente debe morder fuerte y aflojar, terapeuta pone la mano 2 cm por encima y por delante del ngulo de la mandbula), diduccin mandibular, velocidad, simetra, coordinacin (paciente abre y cierra la boca lo ms rpido posible, se registra la velocidad y la regularidad y presencia de movimientos alternantes), fuerza (paciente debe apretar fuerte mientras el terapeuta intenta abrir la mandbula) y presencia de movimientos patolgicos. - lesin motoneurona superior: leves paresias transitorias en msculos masticatorios.- lesin motoneurona inferior: parlisis completa y atrofia muscular.

VII facial: Evaluar musculatura de la mmica en reposo, movimiento (simetra, recorrido muscular, velocidad de contraccin de orbicular de los ojos, corrugador, orbicular de la boca, depresor del labio inferior, mentoniano, platisma, buccinador, risorio, cuando se le pide que realice mmica) y posturas sostenidas.- lesin motoneurona superior: dificultad para retraer los labios de la hemicara, podr cerra ojos y elevar cejas.- lesin motoneurona inferior: dificultad para paretar fuerte los ojos y retraer los labios de una hemicara, fasciculaciones en lado afectado, afeccin mov voluntarios, reflejos y emocionales.

IX glosofarngeo- X vago: evaluar funcionamiento del velo (observar simetra del arco del paladar, uso de espejo de glatzel, aparicin o no del reflejo nauseoso), faringe y laringe (exploracin estroboscpica: estado de onda mucosa, de cierre gltico, simetra de PV, periodicidad, amplitud).- lesin motoneurona inferior: (unilateral) ausencia de reflejo nauseoso, reduccin en movilidad voluntaria homolateral del velo y parlisis homolateral de PV. (bilateral) parlisis bilateral de velo y PV.- lesin motoneurona superior: (unilateral) igual que anterior pero menos severas y de tipo contralateral, pero con reflejo nauseoso preservado.

XI accesorio: Evaluar esternocleidomastoideo y parte rostral del trapecio. Se evala simetra y recorrido muscular al rotar la cabeza a ambos lados, con inclinacin hacia hombros.- lesin motoneurona inferior: debilidad al girar cabeza al lado contrario de la lesin y elevar hombro del mismo lado de la lesin.- lesin motoneurona superior: afectacin menos severa y persistente

XII hipogloso: evaluar integridad lingual en reposo (presencia o no de atrofia), en movimientos (velocidad, recorrido muscular y simetra), despus de realizar mov (presencia o no de fasciculaciones).- lesin motoneurona inferior (unilateral): atrofia, debilidad y desviacin de lengua, fasiculaciones y fibrilaciones.- lesin motoneurona superior: afeccin moderada y transitoria, con desv contralateral al proyectar

Aspectos valorables en cada mecanismo del habla

Articulacin: V, VII, XII, reflejos bucales (mordida, hociqueo y succin), tasa de movimientos alternantes y secuenciales, escalas perceptivas articulatorias (precisin, repeticiones, distorsiones, omisiones), rasgos acsticos articulatorios en espectogramas y espectros. Fonacin: IX y X, fibroestroboscopa (onda mucosa, cierre gltico, simetra, periodicidad y amplitud), escalas perceptiva de cualidad vocal. Esclas perceptivas de fonacin, rasgos acsticos Respiracin: Frecuencia respiratoria, coordinacin torcico abdominal, funcin respiratoria, TMF, TME, cociente fonorespiratorio (s/a), escalas perceptivas de la funcin respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de la frase, frecuencia de toma de aire) Resonancia: IX y X, reflejo nauseoso, escalas perceptivas de nasalidad, anlisis de rasgos nasales en espectogramas Prosodia: Exploracin de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales), curva meldica, curva de intensidad, pausas intersilbicas y entre palabras.- Exploracin perceptiva: carcter subjetivo, percepcin visual y auditiva, usando vocalizaciones

- Evaluacin acstica: - fonacin: anlisis de frec fundamental, intensidad, rango vocal, cualidad vocal.- articulacin: configuraciones del tracto vocal asociados a rasgos acsticos:Frecuencia de F1: inverso a la altura de la lengua en la cavidad oralFrecuencia de F2: valor proporcional a la anteriorizacin de la lenguaDiferencia de F1- F0: valor inverso a la altura de la lenguaDiferencia F2-F1: valor proporcional a la anteriorizacion de la lenguaDescenso de F1 y F2: aumento de la constriccin labial y de la longitud del tracto.-Prosodia: evaluar meloda, acento, entonacin, tasa de habla general, duracin de pausa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

AFASIAAPRAXIA VERBALDISPRAXIA

Las dificultades no se limitan a la expresin verbal, sino que adems comprensin oral, escritura, etc. Gran variabilidad en el tipo de errores al repetir un enunciado.Conciencia del error, bsqueda de posiciones articulatorias, autocorreccin.Afectacin de prosodia y articulacin Mayor consistencia en errores

No hay conciencia

Afectacin de respiracin, fonacin, articulacin, etc.

ENTRE DISARTRIAS

Disartria flccidaDisartria espstica

Rasgos comunesHipernasalidad, frases cortas, rupturas del tono, voz montona y monointensa

Rasgos distintivosDiplofona, rpido deterioro de fuerza muscular y lugar de lesin.Reflejos hiperactivos, voz spera y estrangulada y lugar de lesin

Disartria flccidaDisartria hipocintica

Rasgos comunesHipernasalidad, voz soplada, voz montona y monointensa

Rasgos distintivosTasa variable, temblores en musculatura bucofacial, mscara facial (inexpresin).

Disartria flccidaDisartria hipercintica

Rasgos comunesFrases cortas, inspiraciones audibles (estridor) y voz montona

Rasgos distintivosVoz soplada, Hipernasalidad, deterioro de la fuerza, diplofonaTasas irregulares de mov alternos, excesivas variaciones de la intensidad, temblor vocal.

Disartria hipercinticaDisartria atxica

Rasgos comunesVocales distorsionadas, prolongacin de fonemas, rupturas articulatorias, acentuacin excesiva y variaciones de intensidad

Rasgos distintivosMovimientos involuntarios caractersticos

INTERVENCIN DE LA DISARTRIA

Programa de intervencin debe ser individualizado, tener en cuenta factores bsicos como estado mdico general y pronstico de la patologa, adems conocer las limitaciones de atencin y memoria, el grado de motivacin y nivel de conciencia de dficits, aspectos econmicos. Grado de dificultad de los ejercicios- bajo: asegura el xito de la tarea (realizar al final de la sesin) - no muy elevada: requiere esfuerzo activo (al inicio de la sesin)- alta: al medio de la sesin. Frecuencia: 1 sesin diaria individual, de 30 min a 1 hora.

Consideraciones y principios del aprendizaje verbal motor:

- Aprendizaje motor: proceso por el cual una persona adquiere una destreza de producir acciones hbiles por medio de la prctica y la experiencia.- Pre- prctica: motivacin para aprender: se debe hacer consciente de la importancia de las tareas. correccin de la ejecucin saber de antemano la ejecucin correcta e incorrecta, para compararlo con su ejecucin. conocimiento general: sobre el objetivo y el modo de llevarlo a cabo. Instrucciones- atencin: instrucciones simples y focalizadas para no perder la atencin. aprendizaje observacional: a travs del modelado y demostracin por parte del clnico. preentrenamiento verbal: presentar los estmulos verbales a usar en la prctica conocimiento del como: realizar mov que se harn en la prctica con ayudas grficas.

- Prctica: Consistencia y variabilidad: repeticin cte de una tarea (automatizacin y aumento de la velocidad de ejecucin) y realizacin de conjunto de tareas relacionadas (retencin y generalizacin).prctica bloqueada- aleatoria: la primera trabajar objetivos de forma separada, la segunda, mezclndolos, esta es ms eficiente y facilita el aprendizaje. prctica mental: de los movimientos Ejercitacin: ejercicios extensos e intensos (cant de repeticiones no menor a 20) Autoaprendizaje equilibrio precisin- velocidad: la precisin se logra con el trabajo a menor velocidad, una vez que logra realizar los movimientos de forma precisa, se aumenta la velocidad. Retroalimentacin: de conocimiento de resultados CR (bien/ mal) y conocimiento de la ejecucin CE (demostraciones), asi: ejecucin silencio CR/CE 3 seg > ejecucin.

Aproximaciones teraputicas:

1. Mdicas: procedimientos quirrgicos y administracin de frmacos, ya sea para la patologa de base (que puede generar mejora indirecta del problema del habla o efectos negativos, como sialorrea, hipotona, etc) o para la disartria (generando efectos positivos en la inteligibilidad).- Para alteraciones de la fonacin: obj: mejorar aduccin de PV, aumentar la estabilidad fonatoria, potenciar la coordinacin de la fonacin con otros mecanismos.- Para alteraciones de la resonancia: obj: aumentar la capacidad de elevar el velo, cerrando el paso de aire a la cavidad nasal.- Para alteraciones de la articulacin: obj: normalizacin del tono muscular, incremento de la fuerza muscular, mayor control de los movimientos.

2. Ayudas tcnicas e instrumentales: uso de instrumentos tales como; prtesis, amplificadores o sistemas alternativos- aumentativos de comunicacin.

- Para alteraciones de respiracin:a) Prtesis: proporcionar mayor cantidad de soporte areo y flujo ms estable. Encontramos las fajas abdominales (proporcionan soporte a musc abdominal en la fase de espiracin), tableros o palas (para pacientes en silla de ruedas, durante la espiracin debe inclinarse hacia el tablero para que la realice ms sostenida).b) aparatos de retroalimentacin: ayudan a controlar el patrn respiratorio, mediante info visual. Se utiliza un espejo de cuerpo entero para supervisar visualmente la conducta.

- Para alteraciones de fonacin: a) aparatos de retroalimentacin: Respitrace (proporciona info sobre control respiratorio) y Visipitch (info sobre fonacin/ SeeScape (retroalimentacin visual de escape areo).b) Prtesis: amplificadores porttiles de voz (para personas con voz soplada y dbil), laringes artificiales (emiten seal elctrica con efecto similar a PV).

- Para alteraciones de resonancia: a) prtesis: prtesis velopalatinasb) aparatos de retroalimentacin: informan al paciente de los movimientos que hace el velo. Existen mtodos directos como la endoscopia, electromiografa y fibronasoendoscopia flexible. E indirectos que son menos invasivos y que entregan datos de flujos nasales, tasas de oralidad/ nasalidad, tales copmo Hardware y software especficos, la acelerometra nasal, la presin positiva continua de aire (CPAP).

- Para alteraciones de articulacin:a) prtesis: tienen funcin ms compensatoria o correctora del dficit que recuperadora de funcin. Tales como ; bloqueador mandibular y aumento del paladar.b) aparatos de retroalimentacin: electromiografa y electropalatografa (electrodos que permiten observar los puntos de contacto de la lengua al realizar los sonidos.

- Para tasa de habla: tales como; retroalimentacin auditiva demorada (RAD), metrnomo, pacing-board (aparato con distintas separaciones, el pcte tiene que ir tocndolas al decir una slaba o palabra).

3. Conductual- logopdicas: tcnicas tradicionales que actan sobre la conducta para mejorar el soporte fisiolgico y/ reducir sus limitaciones funcionales.

- Para alteraciones en la respiracin: se pretende establecer buen control postural y tono muscular apropiado para la regulacin del patrn respiratorio y la generacin de una presin subgltica estable.

Pasos: 1 lograr control postural y correcto posicionamiento (silla ruedas, cama, con ajustes de almohadas, etc).2 explicar y orientar sobre el mecanismo respiratorio, la funcin en el habla, sus problemas, toma de conciencia de sus dificultades. Se pueden realizar ejercicios de propiocepcin respiratoria.3 Trabajar de forma activa el control respiratorio: ejercicios de 5 -15 min, con descansos para evitar hiperventilacin. Trabajar con ejercicios con contracciones isotnicas (contracciones contra una resistencia a lo largo del recorrido) o isomtricas (contracciones sin desplazamiento que actan contra una resistencia sin recorrido, como empujar). Ejercicios:

- Pcte tome aire sostenidamente hasta contar hasta 3, luego apnea de 3 segundos y luego soltar aire en 3 segundos. Repetirlo varias veces e incrementar el tiempo de espiracin (ejercicio isotnico)- control del ritmo espiratorio; tomar aire y botarlo en ritmo marcado por el clnico (- -- - --) etc.- ejercicios isomtricos: uso de sonidos fricativos con los ejercicios anteriores, aumentando la espiracin a 20 s/ controlar la intensidad del flujo areo: inspirar, apnea y botar aire con fricativos desde ms a menos intensidad.(todos los ejercicios pueden ir acompaados de presin ejercida por el clnico).

- tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (mtodo Kabat), sirve para aumentar la resistencia y amplitud de los movimientos de paredes lat y superior del torax y el diafragma. Ejercicios:- Expansin lateral con contraccin rtmica: de cbito supino, manos sobre paredes laterales de trax, paciente expulsa aire mientras clnico aplica presin hacia abajo y adentro. Despus el pcte debe inspirar y mantener, clinico reduce la presin ejercida y durante la apnea realiza contracciones repetidas: mantiene la resistencia en hemitrax menos afectado y resistencia alternante (creciente- decreciente) en el ms afectado - Regin superior reforzada por compresin lateral: de cbito supino, palma de una mano sobre manubrio del esternn y la otra en la parte inferior de los laterales del trax. En espiracin se contraen ambas paredes y en inspiracin se realizan contracciones repetidas con la mano en el esternn y resistencia con la otra mano.- Estimulacin del diafragma: una mano y pulgares en cartlagos costales de costillas inferiores, con presin y estiramiento con pulgares, con mov hacia arriba, mientras paciente inspira y sostiene.- Presin alterante del diafragma: una mano sobre diafragma y otra en pared torcica, una mano resiste el diafragma y la otra sobre la pared cuando paciente inspira y sostiene.

- Para alteraciones en la fonacin: tratamiento indirecto y directo.

a) indirecto: tcnicas miofasciales y de facilitacin neuromuscular propioceptiva para normalizacin del tono. Estas tcnicas ayudan a liberar las restricciones musculares (mediante movilizacin o estiramiento y relajacin o presin sostenida sobre los puntos gatillo) del cuello y tronco superior (trapecio, esternocleidomastoideo, suprahioideos, infrahioideos, cervicales posteriores, suboocipitales, escaleno).

b) directo: el objetico es la normalizacin de la aduccin vocal. En caso de:

hiperaduccin larngea: - mtodo del masticado (Froechels)- Tcnica del bostezo- Tcnica de inicio de sonoridad suave: uso del sonido de la letra J suavizado antes de la palabra.- Fonacin con volumen pulmonar elevado: tomar la mayor cantidad de aire antes de comenzar a hablar

Hipoaduccin larngea:- Tcnica de inicio de sonoridad dura (ataque duro): produce aproximacin brusca de los PV, sonidos tonificante, ej: ku, ke, ki, keku, keke.- Tcnica de cierre gltico con esfuerzo: incremento de la intensidad (disminuyen ronquera y soplo). Rotaciones y lateralizaciones isotnicas del cuello e isomtricas mientras pcte pronuncia silabas. Tambin puede ser extensin del cuello y protrusin lingual junto con la fonacin.- ajustes posturales del cuello: buscar posicin favorable para aduccin de PV, por ejemplo, rotar cabeza para lado afectado, favoreciendo la aproximacin de los PV.- incremento de la frecuencia de la voz: elevar frecuencia de la voz mientras habla, para aumentar tensin larngea, se trabaja con slabas con sonidos tonificantes como k, p, t.- manipulacin fsica del tiroides: ligera compresin de alas del tiroides mientras pcte fona, as se produce la medializacin de los PV.

- Para alteraciones de la resonancia: 2 fases:

1 fase: proceso de evaluacin de cada especialidad (fono, odontlogo, cirujano maxilofacial), para ver si calza con una intervencin conductual-logopedica. El fono debe evaluar la respuesta a la estimulacin, usando tcnicas como; cambios en tasa de habla (enlentecer la tasa y ver si hay mejora), cambiar el nivel de esfuerzo, monitorizar el exceso de aire nasal o rasgos de resonancia (obs si puede controlar la nasalidad), incrementar la precisin del habla mediante exageracin.

2fase: comenzar con intervencin conductual- logopdica si as lo evidencia la evaluacin, por lo general los candidatos son los que presentan incompetencia velofarngea media., el tratamiento incluye: - incremento del esfuerzo (favorece reduccin del esfnter)- enlentecimiento de la tasa de habla (favorece a que los mov abarquen el recorrido muscular completo)- habla sobrearticulada.

- Para alteraciones de la articulacin: la intervencin se emplean 2 tipos de tcnicas:

a) trabajo bucal no verbal: incluye ejercicios para:

1. regulacin del tono: - Tcnicas de relajacin progresiva: ejercicios mediante los cuales se tensa y relajan los grupos musculares, debe practicarse diariamente. Ej: pedir a pcte que estire comisura de labios como sonrisa fuerte y que vuelva a la posicin de reposo.- ejercicios de vibracin: relajacin de musculatura con vibracin manual sobre mandbula, labios, lengua.- mtodo de masticado: para relajar laringe y liberar constricciones inadecuadas en musc espstica.- Terapia de liberacin miofacial: realizar movimientos y presiones sostenidas en el sistema muscular y facial para eliminar restricciones, stas estn en buccinador, masetero, pterigoideo lateral y medial, digstrico.- tcnica del incremento del esfuerzo fisiolgico: exagerar los movimientos articulatorios, en casos de hipotona.

2. incremento de la fuerza:- ejercicios isotnicos: cuando hay mucha debilidad muscular se inicia con estos. Realizar 7- 10 repeticiones de cada ejercicio. En un inicio los movimientos sern lentos (luego se aumenta velocidad), los movimientos sern de; descenso, elevacin, lateralizacin, retraccin y proyeccin de mandbula, labios y lengua.- ejercicios isomtricos: 7-10 repeticiones varias veces al da, se realizan los mismos ejercicios, pero con uso de tiles que generan resistencia al movimiento. Entre estos estn; Facial Flex (trabajo de labios) y Ora light system (trabajo de lengua). Se pueden usar otros utensilios como el botn atado con hilo dental o el depresor lingual.- tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva: fortalece musculatura labial, lingual, mandibular. Supone que esos movimientos pueden reforzarse con movimientos de cuello.

3. recorrido muscular:- tcnicas de estiramiento muscular: ayudan tambin a disminuir rigidez y espasticidad. Los ejercicios deben realizarse de forma continua, prolongada, estable, en la misma direccin, evitando mov brusco y repentinos. Los ejercicios son: lateralizacin mandibular mxima sostenida, propulsin lingual mxima sostenida, retraccin lingual mxima sostenida, lateralizacin lingual mxima sostenida.

b) trabajo articulatorio (verbal):- derivacin fontica: consiste en alcanzar la realizacin fontica a partir de sonidos no verbales y de postura bucofaciales.- posicionamiento fontico: emplear imgenes grficas, modelos, descripcin verbla, manipulacin fsica y onomatopeyas para ensear al pcte la realizacin de la silaba o sonido a trabajar.- contrastes mnimos: producir pares de palabras con diferencia de un sonido, lo que implica que se debe trabajar la precisin articulatoria para hacer los sonidos, para no generar confusin semntica. - puntos para la resstructuracin de objetivos fonticos musculares orales (PROMPT): usa puntos o indicios tctiles multidimensionales (tctiles, cinestsicos y propioceptivos) para indicar las caractersticas de la articulacin (duracin, sonoridad, etc). Estos puntos se aplican en la cara, milohioideo y mandbula.

- Para alteraciones de tasa de habla: mediante ejercicios tales como:

Golpeteo con los dedos, o conteo con nudillo: el pcte deber golpear con los dedos o tocar sus nudillos a medida que vaya diciendo las slabas de las palabras. Cued rhytmic: permite controlar la tasa manteniendo la prosodia. Es un texto pautado por el clnico que contiene palabras prominentes y pausas entre lmites sintcticos, que ayuda a la prosodia. Lectura controlada: lectura con ventana, que se basa en poner una cartulina con una perforacin del tamao que se desee sobre el texto a leer e ir movimiento al ritmo que el clnico quiera para que el pcte vaya leyendo la parte que queda descubierta.

- Para alteraciones de acento y entonacin:

Acento: a) acento prosdico: es el mayor relieve o intensidad que se le da a una slaba dentro de la palabra. para trabajarlo se usan palabras que varan su significado segn el tipo de acento con el que se producen, el ejercicio consiste en que el paciente lea palabras como: nmero numero numer/ cntara cantara cantar.

b) grupo fnico: segmento formado por una palabra con un acento prosdico y todas las tonas que la preceden. Se trabaja la funcin distintiva, dando nfasis a los distintos grupos fnicos de la frase. Ej: Quin ha visto a Mara? juan ha visto a mara/ Qu ha hecho juan? Juan ha visto a mara/ a quin ha visto juan? Juan ha visto a mara (entre es el grupo a trabajar).

Entonacin: es el resultado de la combinacin de la lnea meldica y el acento. Se pueden emplear listas de frases que el paciente debe entonar de distinta manera para que el clnico capte la modalidad, como por ejemplo; pedro ha venido al cine, pedro ha venido al cine! pedro ha venido al cine?.

4. Pragmticas: estrategias que se aplican sobre el contexto comunicativo y sus interlocutores.

PROGRAMAS DE INTERVENCIN ESPECFICOS PARA CADA DISARTRIA

Disartria flccida:

CaractersticasAlteracin en el tono de la musculatura

Orden de interv.Casos leves y medios: restablecer tono muscular Casos moderados severos: 1uso de tcnica compensatoria, 2 respiracin 3 resonancia 4 fonacin 5 problemas articulatorios 6 prosodia.

Tcnicas1 lograr una comunicacin funcional, mediante uso de sistema de comunicacin alternativo o aumentativo.2 (bajo nivel de soporte respiratorio y dificultad en contraccin activa): control postural y correcto posicionamiento del pacientes, realizacin de ejercicios isotnicos e isomtricos respiratorios, mtodo kabat, grupo fnico, fajas abdominales, tablero o palas, manmetros.3 (poco soporte areo con escape nasal): en casos de gravedad leve a media se empieza con tto conductual-logo y ayudas tcnicas como endoscopia y electromiografa. En casos severos, uso de prtesis elevadoras del paladar.4 trabajar aduccin gltica y su estabilidad durante la fonacin. Tcnicas: infiltracin de colgeno, grasa en pliegue paralizado, laringoplasta de medializacin, aduccin quirrgica de los aritenoides, ataque vocal duro, cierre gltico con esfuerzo, ajustes posturales del cuello, incremento en la frecuencia de la voz, amplificadores porttiles de voz laringes artificiales.5 tcnica de incremento del esfuerzo fisiolgico, ejercicios isotnicos y mtricos de lengua, labio y mandbula, exageracin consonntica, electromiografa de labios y mandbula, bite block.6 descenso de tasa de habla con ejercicios de diadocoscinesia, inspiraciones profundas al inicio del habla o inspiraciones rpidas. Para los patrones acentuales, modificacin en duracin de slabas, aumento de pausa en torno a la palabra acentuada.

Disartria espstica:

CaractersticasRestricciones en la velocidad y recorrido muscular, con incremento del tono muscular.

Orden de interv.1 respiracin 2 resonancia 3 fonacin 4 articulacin

Tcnicas:1 mtodo del acento, chequeo inspiratorio, ajustes posturales, manmetro.2 (manejo de incompetencia velofarngea) valorar la severidad para ver si usa o no prtesis elevadora del paladar, como es posible encontrar reflejo nauseoso patolgico, primero realizar desensibilizacin y relajacin3(mejorar la aspereza y ronquera, mediante distencin de la musculatura y mantencin de la fonacin suave y relajada) induccin miofascial, estiramientos, mtodo masticado, tcnica del bostezo, inicio de sonoridad suave, volumen pulmonar elevado, control de la fonacin sostenida.4 relajacin progresiva,ejercicios de vibracin, mtodo de masticado, liberacin miofascial en boca, mandbula

Disartria atxica:

CaractersticasObj: rehabilitar control motor y la coordinacin e integracin de los movimientos.

Orden de interv.1 prosodia 2 articulacin 3respiracion 4 fonacin 5 resonancia (en algunos casos)

Tcnicas1 descenso de la tasa de habla (pacing board, tablero alfabtico, metrnomo, golpeteo con las manos, additive metered, cued metered, additive rhytmic y cued rhytmic), desarrollo de patrones acentuales y entonativos (acento prosdico, grupo tnico, lnea meldica de los enunciados)2 tcnica de derivacin fontica, contrastes mnimos, exageracin consonntica.3chequeo respiratorio, manmetro, ejercicios de control de inicio y terminacin en fonacin en relajacin.4 ejercicios de control de la fonacin sostenida.

* additive metered: una palabra en cada tiempo, todas con la misma duracin * cued metered: enunciado entero, resaltando las palabras con la misma duracin * additive rhytmic: una palabra en cada tiempo, la duracin de ella siegue el patrn de habla normal*cued rhytmic: enunciado entero, resaltando las palabras con la misma duracin que patrn de habla normal.

Disartria hipocintica:

CaractersticasEnfermedad de parkinson (tto farmacolgico con levodopa y carbidopa.

Orden de interv.1 respiracin 2 fonacin 3 articulacin 4 prosodia

Tcnicas:1 flexibilidad respiratoria, uso de manmetro, chequeo inspiratorio, aumento y control de grupo fnico, enseanza grfica de los movimientos costodiafrgmticos.2(incrementar la intensidad de la voz) cierre gltico con esfuerzo, incremento de la frecuencia de la voz, inicio de sonoridad dura, mtodo del acento, sistemas de retroalimentacin.3 (reduccin de la tasa de habla y precisin articulatoria) estiramiento muscular (ampliar el recorrido muscular y velocidad), contrastes mnimos (precisin y coordinacin articulatoria). 4 control de pausas y descenso de la tasa con uso de golpeteo, pacing board, tableros, metrnomos, etc.

Disartria hipercintica:

Orden de interv.1 farmacolgico,2 tto conductuales- logopdicos e instrumentales son escasos

1 frmacos para temblor vocal: primidone, carbamacepina, metazolamida, tegretol.2 en casos de distona focal con afeccin de lengua y mandbula: ajustes posturalesen casos de mioclonus: descenso de tasa de habla para mejorar inteligibilidaden casos de disfona espasmdica en abduccin: realizar ataque gltico duro.

Disartria de motoneurona superior unilateral:

Orden de interv.1 articulacin 2 prosodia (tto similar a la disartria espstica)

Tcnicas1 ejercicios de fortalecimiento muscular, exageracin consonntica, contrastes mnimos2 golpeteo de dedos, cued metered, rhytmic metered, modificacin de pausas, grupo fnico, lneas meldicas