Diarreas agudas: ¿qué debemos conocer para su manejo?

Dr. Eduardo L. LópezPrograma de Infectología Pediátrica – Facultad de Medicina UBACátedra de Pediatría – Facultad de Medicina USALDpto. de Medicina Hospital de Niños «Ricardo Gutiérrez» Buenos Aires, Argentina

Diarreas agudas: impacto mundialy en América Latina

• La OMS estima que se producen más de 1.700.000.000 casos de diarrea a nivel mundial.

• En América Latina y el Caribe, la OPS estima que se producen alrededor de 77 000 muertes por diarrea/año en < de cinco añosde edad.

• Esto es doscientas muertes por día.

Diarrea

Manifestaciones clínicas

• Localizadas Diarrea acuosa

Disentería

Diarrea persistente

Vómitos

• Extraintestinales Infección

Mecanismo inmune

Diseminación local

Diseminación a otros órganos

Diarrea aguda: situaciones cotidianas

Las dos presentaciones de diarrea en pediatría son:

• Diarrea acuosa

• Diarrea sanguinolenta / disentería

Mecanismos patogénicos de la diarrea sanguinolenta

INVASIVIDAD

• Shigella spp

• Salmonella

• ECEI

• Campylobacter jejuni

• Yersinia enterocolitica

• E. histolytica

TOXINA

• ECEH

• Shigella

• Salmonella

Diversos microorganismos pueden expresar mecanismos mixtos de patogenicidad.

Inóculo requerido para causar diarrea con sangre

Organismo

Inóculo Período de incubación (días)

Shigella spp 101-2 1-2 (1-7)

ECEH 10-201-2 2-5

ECEI 101-2 2-4

Salmonella spp 106 1-2

Campylobacter 102-6 2-4 (1-7)

E. histolytica 101-2 quistes 16-72 h

CASO CLÍNICO

• Es un paciente de once meses de edad con un cuadro de vómitos y diarrea líquida, que concurre a guardería, de 36 horas de evolución. ¿Cuál es la etiología más probable?

1. Rotavirus

2. E. coli enterotoxigénico

3. Shigelosis

4. Todas son correctas

5. 1 y 2 son correctas

• Respuesta: 5. – 1 y 2 son correctas

Sospecha clínica de rotavirus

• Paciente < un año, no vacunado y con una tríada clásica

• Vómitos, diarrea acuosa y fiebre (no siempre)

• Se deshidrata rápido

• Es frecuente su contagio en guarderías

• ¿Cómo se diferencia de E. coli ET?

• Clínicamente no es fácil, aunque este último tiendea no presentar fiebre, pero rotavirus es más frecuente

Rotavirus: mecanismos de contagio

• La transmisión principal es persona a persona, por medio del contagio fecal-oral.

• Los rotavirus pueden sobrevivir por largo tiempo en fómites como juguetes, superficies duras y otros objetos inanimados, como utensilios de cocina.

• El individuo enfermo elimina grandes cantidades de virus, (10x12) de partículas virales/gramo de materia fecal, y sus heces siguen eliminando virus a varios días de comenzados sus síntomas.

• Por otra parte, estos virus persisten en el medio ambiente por varios días y son resistentes a distintos agentes.

Los rotavirus se inactivan por

1. Uso de hipoclorito de sodio.

2. Los inactiva la luz ultravioleta y el pH ácido.

3. Son sensibles a la clorhexidina.

4. El alcohol etílico los inactiva.

5. 1 y 3 son correctas.

6. 1 y 4 son correctas.

• Respuesta correcta: 4. – El alcohol etílico los inactiva.

Un virus físicamente resistente

• Los rotavirus son resistentes a la luz del sol, luz ultravioleta, pH.

• Sobreviven en agua, manos humanas, superficies sólidas, aire, siempre manteniendo su capacidad infectiva.

• Se han recuperado rotavirus de: juguetes, pisos, pestillos de baños, historias clínicas de pacientes, lugares donde se cambian pañales, etc.

• El etanol al 70/80 % es el mejor agente inactivador.

• Los rotavirus son resistentes al cloro.

• Permanecen con capacidad infectiva durante largos períodos.

Rotavirus: observaciones de la vida real

• El 7/14 se publicó en distintos diarios sobre la muerte de cinco pacientes < dos años en el Hospital de Pediatría de Malvinas Argentinas (Pcia. de Bs. As.), de causa desconocida.

• Los pacientes se presentaban con diarrea, vómitos y, aparentemente, con cierta dificultad respiratoria. Agregaban severa acidosis metabólica, y algunos de ellos fallecieron en la guardia del hospital.

• Había otros pacientes internados. Se pensó en distintos diagnósticos, hasta que alguien solicitó búsqueda de rotavirus.

Rotavirus: observaciones de la vida real

• El 7/14 se publicó en distintos diarios sobre la muerte de cinco pacientes < dos años en el Hospital de Pediatría de Malvinas Argentinas (Pcia. de Bs. As.), de causa desconocida.

• Los pacientes se presentaban con diarrea, vómitos y, aparentemente, con cierta dificultad respiratoria. Agregaban severa acidosis metabólica, y algunos de ellos fallecieron en la guardia del hospital.

• Había otros pacientes internados. Se pensó en distintos diagnósticos, hasta que alguien solicitó búsqueda de rotavirus.

• Diagnóstico final: el viejo rotavirus.

Rotavirus: observación de la vida real

Pacientes internados en el HNRG durante julio/14 por cuadros de diarrea

acuosa: 44 pts.,

< 24 m. el 70 %

Rotavirus positivo: 55 %

Acidosis metabólica: 20 %

Deshidratación: 16 %

Hipokalemia: 22 %

0

5

10

15

20

1 al 8/7 9 al 15/7 16 al 22/7 23 al 31/7

Nº de casos

Fecha

Etiología

rotavirus

no rotavirus

Vacunas para la prevención de la diarreapor rotavirus

Cochrane review.

Enero 2012

Vacuna Nº de estudios Nº de participantes

RV1 31 105 959

RV5 12 84 592

Total 43 190 551

Vacuna RV1 RV5

Prevención de diarrea

1er año: 70 % (82 % - 50 %)2º año: 70 % (79 % - 57 %)

1er año: 73 % (88 % - 67 %)2º año: 49 % (64 % - 28 %)

Prevención de diarrea grave

1er año: 80 % (89 % - 65 %)2º año: 84 % (88 % - 79 %)

1er año: 77 % (92 % - 29 %)2º año: 56 % (78 % - 12 %)

Prevención de internación o atención médica

1er año: 79 % (89 % - 59 %)2º año: 83 % (88 % - 75 %)

96 % (98 % - 90 %)93 % (96 % - 88 %)

Diarrea aguda sanguinolenta

• Es un cuadro que requiere atención urgente, especialmente cuando agrega otros síntomas de comienzo abrupto.

• Diarrea sanguinolenta es siempre una emergencia infectológica, en la mayoría de los casos.

• Siempre es importante descartar otras causas no infecciosas cuando hay sangre en materia fecal pero no diarrea; en niños que aparentan en buen estado general, es probable que esté asociado a fisuras, intolerancia a la leche de vaca, pólipos.

• Ocasionalmente, si hay sangre y cólicos, invaginación debe sospecharse.

CASO CLÍNICO

• Niño de quince meses de edad, que comenzó con un cuadro de diarrea con sangre con dolor abdominal. Evolución del cuadro: alrededor de 36 horas, según relata la madre.

• Al examen físico, se observa distensión abdominal leve/moderada, impresiona normohidratado.

Estudios que aconseja efectuar en el paciente

1. Ninguno, control en 24 horas.

2. Solicito coprocultivo, búsqueda de neutrófilos en materia fecal.

3. Ídem a 2. y agrego búsqueda de shigatoxina en materia fecal.

4. Ninguna es correcta.

• Respuesta: 4. – Ninguna es correcta.

Título y/o referencia de tabla

Agentes etiológicos que producen diarrea sanguinolenta/disentería aguda

1. Campylobacter

2. Shigella

3. Salmonella

4. ECAG y ECEI

5. 1, 2 y 3 son correctas

• Respuesta: 5. – 1, 2 y 3 son correctas.

Indicaciones de coprocultivo

Según condiciones de la ENFERMEDAD

Síndrome disentérico,con o sin fiebre

Diarrea sanguinolenta

Deshidratación grave

Sospecha de «septicemia»

Sospecha de cólera

Según el tipo de

HUÉSPED

Inmunosuprimidos

Desnutridos graves

Según condiciones del

MEDIO AMBIENTE

Diarrea intrahospitalaria

Brote epidémico

Intoxicaciones alimentarias

Gastroenteritis

Invasión y reproducción en lámina propia

Presencia de PMN en materia fecal

Presente

PMN +

Shigella

Campylobacter

EIEC

Variable

PMN ±

Salmonella

Yersinia

V. parahæmolyticus

Clostridium difficile

Schistosoma

Plesiomona shigelloides

Ausente

PMN -

V. choleræ

ETEC

EPEC

Giardia

E. histolytica

C. perfringens

B. cereus

Rotavirus y/o

virus entéricos

¿Qué otro análisis es necesario?

Verotoxina en materia fecal

• Test de diagnóstico rápido:

– ELISA para detección de E. coli O157:H7

(ImmunoStat Card O157, Meridian Diagnostic, Inc.)

– ELISA para detección de shigatoxinas (I y II)

(Premier EHEC, Meridian Diagnostic, Inc.)

• Tests confirmatorios:

– PCR para genes de Stx. en cepas aisladas

– Serotipificación

Exámenes en diarrea aguda

Este paciente podría presentar un cuadro de diarrea provocadopor E. coli productor de shigatoxina, también llamado enterohemorrágico.

Se aisló shigatoxina en materia fecal y, en los estudios de PCR,se encontró una cepa de E. coli productor de shigatoxina II.

E. coli enterohemorrágica (EHEC)Caracterización

• Se les ha dado el nombre de EHEC por su capacidad de producir brotes de colitis hemorrágica.

• Como producen una potente citotoxina –shigatoxina– tambiénse les ha llamado STEC.

• Estas bacterias se diseminan por vía fecal-oral.

• Es muy bajo el número de organismos necesarios para producir infección (102 - 202).

EHECPatogenia y factores de virulencia

• Shigatoxinas (Stx)

• Factor de adherencia intestinal: «intimina», proteína de membrana externa

• Enterohemolysina

• ¿Plásmido de O157?

• Otros factores de virulencia potenciales: LPS, transporte de Fe++

Infecciones por STEC en humanosEspectro clínico

• Portadores asintomáticos / síntomas banales

• Diarrea acuosa

• Diarrea con sangre / colitis hemorrágica

• Cólicos abdominales (50-70 %); prolapso rectal (10 %); vómitos (30-50 %)

• Complicaciones Invaginación intestinal

Apendicitis

Formas incompletas SUH

SUH

Infecciones por STEC: población del estudio

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

D. SANG D. ACUOSA

STEC (-)

STEC (+)

Nº: 1654

López EL et al. ICAAC 2007

18,8 % (192/1020)

6,6 % (41/634)

Incidencia de infecciones por STEC

18,8

60

6,6

0

10

20

30

40

50

60

D. SANG SUH D. ACUOSA

%

(n=1080) (n=120) (n=636)

p<0,0001 p<0,0001

p<0,0001

Hospital de Niños - Buenos Aires

Valor del recuento de glóbulos blancosen niños con STEC diarrea

0

5000

10000

15000

20000

25000

COMPL. SUH S/COMPL. SUH

Leu

co

cit

os/m

m3

(n=22) (n=213)

X: 20 450 (± 11 376) X: 11 194 (± 7424)

Mediana: 16 550/mm3 Mediana: 9600/mm3 p<0,00007

Hospital de Niños - Buenos Aires

Título y/o referencia de tabla

Diarrea sanguinolenta y riesgo de SUH*

Diarrea sanguinolenta: n=1020

Diarrea sanguinolenta STEC (+): n=192 (18,8 %)

SUH

sí no

sí 19 173

DS- STEC

no 3 825 X2= 51,84 OR: 37,8

p<0,0000001

* El riesgo de desarrollar SUH en DS STEC (+) fue del 9,5 %

Evolución de la diarrea STEC (+)

18,8

9,5

4,5

6,6

2,4

00

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

BD-STEC(+) HUS IHUS* WD-STEC(+) HUS IHUS*

DS: n=203/1080 (18,8 %)DA: n=42/636 (6,6 %)

Riesgo de SUH en DS-STEC(+): 9,5 % (p<0,0001)Riesgo de SUH en DA-STEC(+): 2,4 % (p=0,06)

%

Hospital de Niños - Buenos Aires

* IHUS: Incomplete HUS (López EL, et al. J of Ped, 1999).

E.coli O157 vs. no-O157 – Infecciones en Bs. Aires

0

20

40

60

80

100

Diarrea sang. Diarrea acuosa SUH

O157 No-O157%

p=0,003No se observó diferencia significativa en STEC-O157 vs. no-O157 – Infecciones entre niños con diarrea sanguinolenta vs. pacientes con SUH.

Hospital de Niños – Buenos Aires

p<0,004

Las diarreas sanguinolentas deben tratarse siempre con antibióticos o quimioterápicos

Respuesta siempre polémica

Tratamiento de las diarreas sanguinolentasen América Latina

• No medicar empíricamente. El coprocultivo es una herramienta importante para la toma de decisión en la prescripción de antibióticos.

• En muchos países del continente, el uso indiscriminado de antibióticos ha llevado a un aumento significativo de la resistencia a varios de ellos.

• En algunas causas de diarrea, el uso de antibióticos es controvertido o incluso perjudicial.

• Antimicrobianos que presentan adecuada sensibilidad in vitro pueden ser ineficaces clínicamente

Beneficios de la terapéutica antimicrobiana

• Evitar la diseminación hematógena y/o localizaciones extraintestinales

• Abortar los síntomas y signos clínicos

• Evitar la diseminación entre convivientes y/o comunidad para eliminar la transmisión fecal-oral, fecal-alimentos contaminados-oral

Título y/o referencia de tabla

Principios generales de la terapéutica antimicrobiana en enterocolitis (I)

• La mayoría de los enteropatógenos son adquiridos por víafecal-oral debido a la transmisión persona-persona o agua y/o alimentos contaminados.

• Los pacientes infectados representan una fuente de contagio potencial y son transmisores del microorganismo a otros contactos, particularmente en guarderías, jardines maternales, escuelas, geriátricos, etc.

• Las infecciones enterocolíticas representan enfermedad grave en pacientes con inmunodeficiencia, niños menores de tres meses, debido al riesgo de diseminación hematógena y/o tendencia a la cronicidad.

Pautas orientativas para el tratamiento de diarrea

• Huésped Inmunosuprimido

RN

Lactante < tres meses

• Tipo de diarrea Penetrante, invasiva

Enterocolitis

Diarrea sanguinolenta

• Datos de laboratorio Presencia de PMNen materia fecal

• Germen

Indicaciones de antimicrobianosen enfermedad diarreica

Rotavirus Plesiomonas

Otros virus entéricos V. no cholerae

EAEC Cryptosporidium

EHEC (productores de shigatoxinas)

NO INDICADOo DUDOSO

Salmonella no typhi

Campylobacter EPEC (brotes en nursery)

Yersinia Aeromonas

C. difficile

EN CIERTAS CONDICIONES

Shigella Giardia

EIEC Amebiasis

V. choleræ Diarrea del viajero (ETEC)

SIEMPRE

Aspectos relevantes en shigelosis

• En el Hospital de Niños de Buenos Aires*, las causas principales de internación en pacientes con shigelosis fueron:

– Disentería (75,8 %).

– Deshidratación (65,3 %); siendo grave en 15 % de ellos.

– Los síntomas neurológicos fueron las manifestaciones extraintestinales más frecuentes que motivaron internación (50,8 %); 11,4 % de los niños presentó convulsiones.

* Xifró MC, Polanía R, Dobrzanski W y col. Rev HNRG XXXIX, Nº 173, 1997.

Shigelosis Formas de presentación

S. disentéricon=82 (66,2 %)

Diarrea sin sangreN=29 (23,4 %)

Diarrea s/especificarn=13 (10,4 %)

Síndrome disentérico vs. diarrea sin sangre

Xifró MC, López EL, y col. Rev. HGNRG, 1997.

Shigelosis en niños internadosComplicaciones

n=14/124 Nº de

pacientes %

Complicaciones* Enteritis Bacteriemia Meningitis Anemia hemolítica y trombocitopenia

7 4 2 1

5,6 3,2 1,6 0,8

Total 14 11,2

* Todas por Shigella flexneri

Título y/o referencia de tabla

Beneficios de la terapéutica antimicrobianaen shigelosis

• Abortar los signos y síntomas clínicos

• Evitar la diseminación entre convivientes y/o comunidad para eliminar la transmisión fecal-oral, fecal-alimentoscontaminados-oral

• Evitar la diseminación hematógena y/o localizaciones extraintestinales eventuales

Tratamiento de la shigelosis• No todos los cuadros «disentéricos» son provocados por Shigella.

• Diversos antibióticos con muy buena actividad in vitro presentan ineficacia clínica.

• No todos los cuadros provocados por Shigella «necesariamente» requieren medicación antimicrobiana.

• El tratamiento antimicrobiano mejora la sintomatología y elimina la excreción por materia fecal en 48 horas.

• Tiempo de tratamiento: cinco días.

Tratamiento de Shigella spp ++

De elección: TMP-SMX (cepas sensibles).

Alternativo: * Fosfomicina.

* Nitrofuranos.

* Cefalosporinas de 3ª generación, orales:

Cefixima: experiencia en Guatemala y Argentina (PIDJ 1995), e Israel.

* Azitromicina: experiencia en Paraguay (PIDJ 2002):98 % vs. 78 % con Cefixima (p=0,1), en eficacia clínica, pero la eficacia bacteriológica fue 59 % para Cefiximavs. 93 % con Azitromicina (p<0,01).

Duración: cinco días.

++ Siempre valorar resistencia local.

Manejo de la gastroenteritispor Campylobacter spp

• La especie mas común es jejuni; es causa de diarrea de origen alimentaria. El mecanismo es por producción de una toxina termo-lábil y mecanismo invasivo.

• Esta bacteria ha sido relacionada con artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré.

• Rehidratación y corrección de alteraciones electrolíticas es lo más importante en gastroenteritis por Campylobacter.

• El uso de antimicrobianos es controvertido, particularmente en

gastroenteritis no complicada; estaría indicado en:– Pacientes inmunocomprometidos

– En cuadros disentéricos

– En bacteriemias y/o localizaciones extraintestinales

Uso de antimicrobianos en gastroenteritispor Campylobacter

• Eritromicina es el antibiótico de elección, dado lo más precozmente posible (3-4 primeros días).

• Alternativas: Azitromicina, Furazolidona, Ciprofloxacina, Tetraciclinas (> nueve años).

• Beneficios del tratamiento:

– Disminuye la excreción en materia fecal.

– Parecería disminuir los síntomas intestinales.

Patógenos entéricos I

Manifestaciones extraintestinales por mecanismo inmune

Manifestación

Eritema nodoso

Glomerulonefrítis

Síndrome de Guillain–Bavé

Anemia hemolítica

Patógenos entéricos relacionados

Yersinia, Campylobacter, Salmonella

Shigella, Campylobacter, Yersinia

Campylobacter

Campylobacter, Yersinia

Patógenos entéricos II

Manifestaciones extraintestinales por mecanismo inmune

Manifestación

S.U.H.

Nefropatía IgA

Artritis reactiva

Síndrome de Reiter

Patógenos entéricos relacionados

E. coli enterohemorrágico (EHEC)

Campylobacter

Salmonella, Shigella, Yersinia

Campylobacter, Cryptosporidium,

Shigella, Salmonella, Campylobacter,

Yersinia

Título y/o referencia de tabla

Antibióticos en diarrea

• La gran mayoría de las diarreas no requiere tratamiento antibiótico.

• Las diarreas acuosas no deben recibir antibióticos, salvo situaciones especiales.

• Las diarreas sanguinolentas deben ser valoradas para la terapéutica antibiótica.

• La consulta precoz y la hidratación son los elementos más importantes en el manejo de estos enfermos.

Diarrea

• TODOS los pacientes requieren agua y electrolitos.

• ALGUNOS necesitan cuidados no específicos.

• POCOS se benefician con antimicrobianos.

Consideraciones útiles sobre tratamiento

MUCHAS GRACIASpor su paciencia y atención