Manejo médico de pacientes con Manejo médico de pacientes con síndrome diarreico agudo y crónicosíndrome diarreico agudo y crónico

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez RodríguezDr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez

¿Qué es la Diarrea?¿Qué es la Diarrea?

Aumento en el número y/o alteración de la consistencia de las heces en relación con el

ritmo habitual de defecación. Pérdida de agua y electrolitos en cantidad

superior a la normal (5-10ml/kg/día) a través de las heces.

Diarreas, Factores Predisponentes:Diarreas, Factores Predisponentes:

1. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas.

2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico.

3. Alimentos sin refrigeración.

4. Lactancia inadecuada:◦ No cumplir con la lactancia

exclusiva en los primeros 4-6 meses

◦ Descontinuarla antes del año◦ Uso inadecuado de biberones

4. Educación insuficiente

4. Factores del hospedero◦ Inmunosupresión◦ Infecciones agudas (p.ej.,

sarampión)◦ Desnutrición

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Alteración de la absorción (↓) Osmótica

Alteración de la secreción (↑)Secretora

Alteración de la motilidad (↑ o ↓ )Inflamación de la mucosa intestinal

Inflamatoria

Diarrea OsmóticaDiarrea OsmóticaSecundaria a presencia de solutos no

absorbibles en el TGI Causas:Causas:◦ Ingestas excesivas de aguas carbonatadas

(Gatorade)◦ Ingesta excesiva de solutos no absorbibles.◦ Déficit de disacaridasas.◦ Malabsorción de glucosa - galactosa.

Diarrea SecretoraDiarrea SecretoraSe produce por activación de

mediadores intracelulares (AMPc, GMPc, Ca)

Causas:Causas:◦Toxinas Bacterianas ◦Hormonas◦Ac Biliares◦Neurotransmisores

◦ Activación de AMPc:Activación de AMPc: Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella, Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella,

Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa.Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa. Hormonas:Hormonas: gastrina, secretina Ac. Biliares.Ac. Biliares.◦ Activación del GMPc:Activación del GMPc: Toxinas: E. coli (TE) y YersiniaToxinas: E. coli (TE) y Yersinia◦ Dependiente de Ca:Dependiente de Ca: Toxina de C. difficileToxina de C. difficile Acetilcolina, serotoninaAcetilcolina, serotonina BradicininaBradicinina

•Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.

Infecciosa Colonización y adherencia. Invasión o entrega de cito-toxinas.

Respuesta inflamatoria◦ Célular◦ Humoral◦ Fagocítica

↑ secreción intestinal↑ motilidad.

Daño al epitelio (enterocitos)◦ ↓ disacaridasas, proteasas, transportadores◦ Alteración de la permeabilidad: exudación desde

vasos.◦ Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia

criptasDiarrea acuosa secretora-D disentérica

Diarrea por dismotilidad intestinal:Diarrea por dismotilidad intestinal:

En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad.Evento único y primario es menos frecuente.Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción.Mecanismos no están dilucidados◦ Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.◦ Sustancias neurohumorales◦ Musculatura lisa intestinal.

Causas:HipertiroidismoTrastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.Diabetes mellitusCarcinoide?Otras disautonomías?

Bebé con diarrea y:

• Orina, poca o nada,

• Pérdida de peso

• Boca seca,

• Ojos hundidos, sin lágrimas.

• Fontanela anterior deprimida (mollera hundida).

• Irritación, letargo, ...

• Disnea, tiros intercostales…

• Pulso débil, sed intensa

ALARMA EN PEDIATRIAALARMA EN PEDIATRIA

Siempre evaluar y referir de ser Siempre evaluar y referir de ser necesarionecesario

Fisiopatología de la diarrea:Fisiopatología de la diarrea:

Al dañarse la pared intestinal:- Daña la absorción- Se pierden líquidos, en grandes cantidades- Ocurre hipotensión, choque y daño renal- Finalmente la muerte de más de 2 mil de niños en América Latina, Asia y Africa.

Manejo médico estándarManejo médico estándar

1. Terapia de hidratación vía oral2. Manejo nutricional3. Antibióticoterapia (si es necesaria)4. Médidas generales y comunitarias

Primero: evaluar el estado de deshidrataciónPrimero: evaluar el estado de deshidrataciónAA BB CC

Observe:Observe:

el estado general bien, alerta *intranquilo, irritable* *letárgico o inconsciente;

ojos normales hundidos muy hundidos y secos

lágrimas presentes ausentes ausentes

boca y lengua húmedas secas muy secas

sed bebe normalmente, no está sediento *sediento, bebe con avidez* *bebe mal o no es capaz de

beber*

2. Explore: signo del pliegue desaparece rápidamente *desaparece lentamente* *desaparece muy lentamente*

3. Decida: el paciente no tiene el paciente no tiene signos de deshidrataciónsignos de deshidratación

si el paciente presenta si el paciente presenta dos o más signos, y por lo dos o más signos, y por lo

menos menos un *signo* tiene algún un *signo* tiene algún

grado de deshidratacióngrado de deshidratación

si el paciente tiene dos o si el paciente tiene dos o más signos, incluido por más signos, incluido por

lo menos un *signo*, lo menos un *signo*, presenta deshidratación presenta deshidratación

intensaintensa

4. Trate: use el plan de tratamiento Apese al paciente, si es posible, y use el plan de tratamiento

B

pese al paciente y use con urgencia el plan de

tratamiento C

Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1995. WHO/CDR/95.3.

En algunos lactantes y niños, los ojos aparecen En algunos lactantes y niños, los ojos aparecen normalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madre normalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madre si los ojos del niño son normales o están más hundidos de si los ojos del niño son normales o están más hundidos de los habitual.los habitual.

La sequedad de la boca y la lengua puede también La sequedad de la boca y la lengua puede también palparse con un dedo limpio. La boca puede estar siempre palparse con un dedo limpio. La boca puede estar siempre seca en un niño que respira habitualmente por la boca. La seca en un niño que respira habitualmente por la boca. La boca puede estar húmeda en un paciente deshidratado boca puede estar húmeda en un paciente deshidratado por haber vomitado o bebido recientemente.por haber vomitado o bebido recientemente.

El pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños El pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños con marasmo (inanición grave) o kwashiorkor con marasmo (inanición grave) o kwashiorkor (subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.(subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.

La estrategia mejor:La estrategia mejor:Reposición de líquidos y electrolitosReposición de líquidos y electrolitos

Plan A, hidratación vía oral:Plan A, hidratación vía oral:

◦ El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.

◦ Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita).

◦ Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

Solución oral: Solución oral:

Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.

La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de:◦ agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro,

bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),

En caso contrario, para un En caso contrario, para un litro de agua hervida:litro de agua hervida:◦ ½ cucharadita de sal½ cucharadita de sal

◦ ½ cucharadita de bicarbonato½ cucharadita de bicarbonato

◦ 3-4 cucharadas soperas de azúcar3-4 cucharadas soperas de azúcar

◦ Jugo de dos limones o naranjas Jugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)(fuente de citrato)

Transportar al niño a ver un médico Transportar al niño a ver un médico si. . .       si. . .       Existen Signos Graves:

1. No puede o no quiere tomar líquidos.

2. Si está vomitando.

3. Ausencia de orina durante 6 horas.

4. Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta.

1. Si la diarrea dura más de 2 días.

Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un médico, en forma urgente.

Síndrome diarreicoSíndrome diarreico

Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente líquidas.Tipos, según su mecanismo:

I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)

II. Síndrome disentérico (inflamatoria)

III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema reticuloendotelial.

Otras diarreas. Diarrea persistente.

Tipos de diarreaTipos de diarrea

1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera.

Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal.

Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal.

80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

1. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, fármacos, inmunologica.

Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante.

La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum  en pacientes inmunocomprometidos, alergicas, síndrome de mala abosrcion.)

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua.presentes en la comida o agua.

Rotavirus

Enterotoxigenic E. Coli Shigellae Salmonellae Vibrio Cholerae Campylobacter jejuni Cryptosporidium

Protozoarios Giardia

Entamoeba

E.Coli

Plan B para tratar la deshidratación

Observar al niño cuidadosamente y ayudar a la madre Observar al niño cuidadosamente y ayudar a la madre a dar la solución SRO.a dar la solución SRO.

• Mostrarle cuánta solución debe dar a su niño.• Mostrarle cómo darla: una cucharada cada 1 - 2 minutos a un niño menor de 2 años y sorbos frecuentes de una taza a un niño mayor.• Verificar de vez en cuando si hay problemas.• Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después seguir dando SRO, pero más lentamente, por ejemplo, una cucharada cada 2 - 3 minutos.• Si los párpados del niño se hinchan, déjese de dar SRO y dése agua clara o leche del pecho. Administrar SRO conforme al Plan A cuando haya desaparecido la hinchazón.

Cantidad aproximada de solución SRO para dar en las Cantidad aproximada de solución SRO para dar en las primeras 4 horasprimeras 4 horas

Edad* Menos de 4

meses

4 - 11 meses

12 - 23 meses

2 - 4 años

5 - 14 años

15 años o más

Peso 0 - < 5 kg

5 - 7,9 kg

8 - 10,9 kg

11 - 15,9 kg

16 - 29,9 kg

30 kg +

En ml 200 - 400

400 - 600

600 - 800

800 - 1200

1200 - 2200

2200 - 4000

• Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso. Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso. • La cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) puede calcularse

también multiplicando el peso del paciente (en gramos) por 0,075.

Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la situación del Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la situación del niño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionar niño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionar después el Plan A, B o C para continuar el tratamiento.después el Plan A, B o C para continuar el tratamiento.

• Si no hay signos de deshidratación, pasar al Plan A. Una vez corregida la deshidratación, el niño habitualmente orina y puede hallarse también cansado y dormirse.

• Si todavía hay signos que indican alguna deshidratación, repetir el Plan B, pero comenzar a dar alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A.

• Si los signos indican que ha aparecido una deshidratación intensa, pasar al Plan C.

Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:

• Indicarle cuánta SRO ha de dar para terminar el tratamiento de 4 horas en el hogar.

• Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratación, y para 2 días más como se indica en el Plan A.

• Mostrar cómo preparar la solución SRO.

• Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su niño en la casa:- dar SRO u otros líquidos hasta que se detiene la diarrea,- alimentar al niño,- volver con el niño al agente de salud, si es necesario.

Uso de medicamentos en los niños con diarreaUso de medicamentos en los niños con diarrea

• SÓLO deben utilizarse los ANTIBIÓTICOS para los casos de disentería y de sospecha de cólera con deshidratación intensa. En los demás casos son ineficaces y NO deben administrarse.

SÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS SÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS en los siguientes casos:en los siguientes casos:

- Amebiasis en los fallos del tratamiento antibiótico de la diarrea sanguinolenta por Shigella o en el caso de que se encuentren en las heces trofozoitos de E. histolytica que contengan eritrocitos.

- Giardiasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 días y se encuentren quistes o trofozoitos de Giardia en las heces o en el líquido del intestino delgado.

•NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y ANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos son ANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos son peligrosos.peligrosos.

Distribución mundial de muertesDistribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores (en miles) causadas en niños menores

de 5 años en el año 2000de 5 años en el año 2000

Otras diarreas. Otras diarreas. Diarrea Diarrea

persistente. persistente.

Diarrea crónica es, por Diarrea crónica es, por definición operacional, todo definición operacional, todo cuadro diarreico de duración cuadro diarreico de duración

superior a un mes. superior a un mes. (+4 semanas) (+4 semanas)

Como causa de consulta, este problema representa uno de los más frecuentes referidos al

gastroenterólogo infantil y también es de presentación habitual en Pediatría general.

En la práctica ambulatoria, el niño con este el niño con este problema suele ser derivado al especialista con problema suele ser derivado al especialista con

tardanza.tardanza.

Causas de Diarrea Crónica según la edad del Causas de Diarrea Crónica según la edad del pacientepaciente

menos de 6 mesesmenos de 6 meses 6 meses-3 años6 meses-3 años más de 3 añosmás de 3 añosAlergias alimentariasAlergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica Giardiasis

Fibrosis quística Giardiasis Otras enteroparasitosis

Síndr. de intestino corto Otras enteroparasitosis Enfermedad celíaca

Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Enfermedad celíaca Diarrea sociada a antibióticos

Diarrea asociada a antibióticos Enfermedad inflamatoria intestinal

Alergias alimentariasAlergias alimentarias

Fibrosis quística

Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa

COMO SE TRATACOMO SE TRATA

Lo importante en la diarrea crónica es establecer el es establecer el diagnósticodiagnósticopor lo que el tratamiento ideal es corregir el trastorno subyacente de base.

La deshidratación si hay libre acceso al agua es poco frecuente, pero siempre se debe estar atento a mantener una adecuada hidratación.

INFLAMATORIASINFLAMATORIAS

Inmunológicas No inmunológicas

1.1. Déficit enzimáticos.Déficit enzimáticos.2.2. Alteraciones estructurales.Alteraciones estructurales.3.3. Malformaciones congenitas.Malformaciones congenitas.

1.1. Déficit selectivo de IgA.Déficit selectivo de IgA.2.2. Alergias alimentarias.Alergias alimentarias.3.3. Inmunodeficiencias (SIDA).Inmunodeficiencias (SIDA).

Lecturas recomendadasLecturas recomendadas

Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html

Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.