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Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hepática por alcohol y esteatohepatitisno alcohólica:Marcadores bioquímicos.

María Teresa Arias LosteHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Historia natural

Esteatosis simpleEsteatohepatitis Cirrosis

HCCDescompensaciónTOH/muerte

• Estilo de vida• Edad

• Factores genéticos• Factores inmunológicos

Manifestaciones extrahepáticas

Morbimortalidad secundaria al incremento del riesgo cardiovascular

• Resistencia insulina• Disfunción endotelial

• Dislipemia aterogénica• Estado pro-‐‑inflamatorio

S Bellentani. Hepatology. 2016;63:827-‐‑838P Angulo. NEJM. 2002;346(16):1221-‐‑31.CD Byrne. J Hepatol. 2015;62(1 Suppl):S47-‐‑64.

Esteatohepatitis

Esteatosis

Fibrosis

• El test ideal debe ser:– económico– reproducible – capaz de diagnosticar todo el espectro de lesiones comprendido en la EHDG

– predecir el grado de fibrosis– reflejar los cambios que se producen al iniciar un tratamiento específico

Métodos de diagnóstico no invasivos: Marcadores bioquímicos

Castera L. Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2013;10(11):666-‐‑75.

Manifestaciones extrahepáticas

Morbimortalidad secundaria al incremento del riesgo cardiovascular

Historia natural: diferentes momentos y enfoques de actuación

Esteatosis simpleEsteatohepatitis Cirrosis

HCCDescompensaciónTOH/muerte

1.Cribado

2. Diagnóstico

4. Pronóstico

3. Seguimiento

1.-‐‑ Implementación de marcadores bioquímicos en Atención Primaria:

• ¿Tenemos marcadores bioquímicos disponibles para el screening de la enfermedad hepática por depósito de grasa alcohólico y no alcohólico?

• ¿Es recomendable su empleo? ¿En qué sujetos?

• ¿Qué marcadores pueden ayudar a seleccionar los pacientes que deben ser valorados en una Unidad de Hepatología?

1.-‐‑ Implementación de marcadores bioquímicos en Atención Primaria:

• Scores basados en marcadores bioquímicos con validación externa:

– Fatty liver Index (FLI) – SteatoTest®

– NAFLD liver fat score

Determinan la presencia de esteatosis, no la

gravedad

Fatty liver index (FLI)

• FLI <30 excluye esteatosis con S: 87% y LR-‐‑ = 0.2

• FLI ≥ 60 predice esteatosis con E = 86% y LR+ = 4.3.

Bedogni. BMC Gastroenterology2006

-‐‑ Esteatosis valorada ecográficamente

-‐‑ N relativamente pequeña-‐‑ Ausencia de validación

interna

Fatty liver index (FLI). Validación externa

SteatoTest®

Poynard. Comp Hepatol. 2005

• SteatoTest <0.3 excluye esteatosis con S: 90% y VPN=0.93

• SteatoTest ≥ 0.7 prediceesteatosis con E = 88% y VPP = 0.63

NAFLD liver fat score

Punto de corte 0.640 predice esteatosis con S: 86% y E:71%. AUC: 0.87 (estimación) y 0.86 (validación)

Kotronen. GASTROENTEROLOGY 2009;137:865–872

Transferrina deficiente en carbohidratos

• %TDC con un punto de corte del 3% tiene un alto valor diagnóstico en los trastornos por abusode alcohol.

• Su sensibilidad (73.3%) esdiscretamente superior a la de GGT (71.3) y VCM (64.4) por separado.

• La combinación de los tres parámetrosobtiene una sensibilidad de 88.1%.

Precaución en pacientes con estadoscarenciales de hierro.

Hock, B. Addiction. 2005. Feo, M. Hepatology. 1999

1.-‐‑ Implementación de marcadores bioquímicos en Atención Primaria: Cribado de la enfermedad

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.www.cdc.gov/

Evolución de la prevalencia de obesidad en EEUU desde 1985-‐

2010

• En el año 2014, más de 1900 millones de adultos tenían sobrepeso, de los cuales, más de 600 millones eran obesos.

• En el año 2013 más de 42 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso.

• Esto ha supuesto un aumento exponencial en el espectro de patologías asociadas a la obesidad, entre las que se incluyen la resistencia a la insulina y NAFLD.

Fuente: Organización Mundial de la Salud: OMSwww.who.int/es/


¿Cribado poblaciones especiales?

Alcohol

ObesidadR Insulina

AASLD PracticeGuideline. Hepatology2012


¿Cribado poblaciones especiales?

Alcohol

ObesidadR Insulina

EASL-‐‑EASD-‐‑EASO PracticeGuideline. J Hepatolo. In press


Incidencia estandarizada por edad de ingreso y muerte en NAFLD

Incidencia estandarizada por edad de ingreso y muerte en hepatopatía alcohólica


• La DM2 se asocia con un aumento significativo del riesgo de ingresohospitalario omuerte en todas las etiologías comunes de hepatopatía crónica.

• El aumento en la prevalencia de DM2 es probable que se asocie con unincremento de la carga asistencial porhepatopatía crónica.


• La presencia de NAFLD en pacientes con indicación de coronariografía se asocia a la presencia de estenosis y necesidad de intervención, pero NO con un aumento en la mortalidad ni con complicaciones cardiovasculares.

• No apoyan la implementación de cribado en este grupo de enfermos.

1.-‐‑ Implementación de marcadores bioquímicos en el cribado de la enfermedad: CONSENSO

• A nivel poblacional, es recomendable valorar la posibilidad de enfermedad hepática pordepósito graso en sujetos que cumplan criterios de síndrome metabólico, especialmenteen los sujetos que presenten DIABETES MELLITUS, aunque no se puede recomendar enla actualidad el cribad ogeneralizado. La aproximación inicial debe ser mediantemarcadores bioquímicos, ya que no existen en la actualidad estudios que avalen laecografía o la elastometría como medios de cribado coste-‐‑eficaces.

• En la enfermedad hepática por alcohol, diferentes marcadores bioquímicos puedenapoyar la sospecha clínica basada en una adecuada anamnesis y exploración físicas.Aunque ningún marcador bioquímico es capaz de determinar por sí mismo el consumocrónico de alcohol, la combinación de marcadores clásicos, como la elevación delvolumen corpuscular medio o la GGT, junto con otros como la determinación detransferrina deficiente en hidratos de carbono pueden ayudar en el cribado de unconsumo perjudicial de alcohol con una sensibilidad.

1.-‐‑ Implementación de marcadores bioquímicos en el cribado de la enfermedad: CONSENSO

• El empleo de marcadores bioquímicos puede guiar la derivación a Unidadesespecializadas en Hepatología desde la consulta de Atención Primaria. Así, una alteraciónen las pruebas de función hepática en pacientes que cumplan criterios de síndromemetabólico y en los que los marcadores bioquímicos (o la ecografía) permitandeterminar la presencia de esteatosis debe orientar al clínico a derivar al enfermo alespecialista. En los casos en los que las pruebas de función hepática no estén alteradas,los marcadores serológicos de fibrosis como el NAFLD fibrosis score o el FIB-‐‑4 puedenayudar en la toma de decisiones a la hora de remitir a un paciente a una consulta deHepatología.

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis

• ¿Contamos con marcadores bioquímicos capaces de sustituir a la biopsia hepática en el diagnóstico de esteatohepatitis?

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: Importancia de la caracterizaciónson los pacientes con una fibrosis avanzada y esteatohepatitislos que tiene un mayor riesgo de progresar hacia una cirrosis,

fallo hepático y hepatocarcinoma.

• El método de elección para evaluar el grado de lesión histológica sigue siendo la realización de biopsia hepática

• Sin embargo, la alta prevalencia en la población general de NAFLD y las limitaciones inherentes a la técnica, desaconsejan su utilización de forma sistemática

Limitacionesbiopsia hepática:ü Fallos en el muestreoü Variabilidad inter-‐‑observador ü Costes ü Morbilidad

Hepatology. 2010;51(2):595-‐‑602NEJM. 2002;346(16):1221-‐‑31

Gastroenterology. 2015 Aug;149(2):389-‐‑97

.

ChalasaniN. Hepatology. 2012;55(6):2005-‐‑23 EASL-‐‑EASD-‐‑EASO PracticeGuideline. J Hepatolo. In press

• Marcadoresde muertecelular

• Marcadoresbasados en metabolómica

• Marcadoresbasados en proteómica

• Paneles: AshTest®, NashTest®

Biomarcadores de fibrosis• NAFLD fibrosis score• FIB4• FibroTest®

• APRI (hepatopatíaalcohólica)

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis

Biomarcadores de esteatohepatitis

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos diagnósticos: valoración de la esteatohepatitis. Marcadores de muerte celular

Joka. HEPATOLOGY, February 2012

Comparación: • ELISA M30: detecta la CK 18 fragmentada por

la caspasa: marcador de apoptosis• ELISA M65: detecta CK 18 fragmantada y sin

fragmentar: marcador general de muertecelular.

• Ambas son capaces de diferenciarentre fibrosis leve o moderada de la severa.

• Sólo M65 es capaz de discriminartambién los estadíos más leves de fibrosis.

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos diagnósticos: valoración de la esteatohepatitis. Marcadores de muerte celular

Joka. HEPATOLOGY, February 2012

• M65 es capaz de discriminartambién los gradosmás leves(<10%) de esteatosis de los másavanzados (>10%).

• En un pequeño grupode pacientesNAFLD (n=22) M65 mostró una S del 100% y una E del 80% para la predicción de NASH.

El perfil metabólico es dependientedel IMC, sugiriendo un mecanismo de patogénesis de NAFLD diversodependiendo del nivel de obesidad.

Log2fold-‐‑change

Análisis del metaboloma sérico que permite definir un perfil metabólico característico y distintivo de NASH o esteatosis

Journal of Proteome Research 2010, 9,4501-‐‑4512.Journal of Proteome Research 2012, 11,2521-‐‑2532

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: métodos basados en metabolómica:OWLiver


Versión 1.0 2.0 3.0Metabolitos N 540 (L+AA) 43 TAG 28 TAG

IMC Estratificado Estratificado Continuo

AUROC ± seSensibilidadEspecificidad

0.87 ± 0.02 (todos los BMI)

0.710.92

Delgado/Pre-‐obeso:

0.99 ± 0.01 0.931.00

Obeso clase I-‐II:0.90 ± 0.04

0.890.75

Obeso clase III:0.91 ± 0.02

0.870.90

0.95 ± 0.010.830.94

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: métodos basados en metabolómica: OWLiver

DIAGNÓSTICO BIOPSIA OWLiver Notas Control sano/no NAFLD 10 9* * 1 sujeto diagnosticado como esteatosis No NAFLD 7 5** ** 1 diagnosticado esteatosis y 1 NASH Esteatosis 20 20 NASH 30 29*** *** 1 diagnosticado como no NAFLD Total 67 67

• El test OWLiver demostró una correlación con el diagnóstico histológico del 94%.

• La prueba tuvo asociada un AUC de 0,927 (se: 0,045) en el OWLiverCare (no NAFLD/NAFLD) y clasificó correctamente a todos los pacientes excepto 1 con el OWLiver (esteatosis/NASH)

Análisis semicuantitativode 28 metabolitos mediante cromatografía líquida/espectrometría de masas

Test OWLiverde segunda generación en

OWLiverCare

No NAFLD

NAFLD

OWLiver

NASH Esteatosis


ü Reproducibleü Capaz de diagnosticar en el 94% de los casos la presencia de NASH o esteatosis

(OWLiver segunda generación) ü Posible estudiar los cambios que se producen al iniciar un tratamiento específico.

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: métodos basados en proteómica

>1700proteinasséricas

Sistema inmune

Inflamación

Coagulación

Matriz celular y extracelular

Proteinastransportadoras

Niveles de expresión 55 proteinas

Niveles de expresión 15 proteinas

Esteatosissimple vsNASH F3/F4

NASH vsNASH F3/F4

Chalasani, N. Hepatology2010

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: métodos basados en proteómica

• Existen cambios significativos a nivel de expresión proteica entre controles y pacientes con diferentegrado de enfermedad.

• Necesidad de validación externa.

Chalasani, N. Hepatology2010

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: glicoproteínas

Kamada. HEPATOLOGY, Vol. 62, No. 5, 2015

Haptoglobina fucosilada (Fuc-‐‑Hpt) es capaz de predecir balonización y Mac-‐‑2 binding protein (Mac2bp) es capaz de predecir la severidad de la fibrosis en una cohorte de pacientes con NAFLD diagnosticadomediante biopsia (training cohort).

CurvaROC Fuc-‐‑Hpt / balonización CurvaROC Mac2bp / fibrosis

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: glicoproteínas

Kamada. HEPATOLOGY, Vol. 62, No. 5, 2015

La combinación de Mac2bp + Fuc-‐‑Hptpuede distinguir entre NASH y NAFLD

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: paneles comerciales: NashTest

Poynard. BMC Gastroenterology 2006, 6:34

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: paneles comerciales: AshTest

En bebedores severos, AshTest es unaherramienta no invasiva capaz de estimarla gravedad de la esteatohepatitis de origenalcohólico

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de fibrosis: Paneles de fibrosis: NAFLD fibrosis score

Angulo P. Hepatology2007

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de fibrosis: Paneles de fibrosis: NAFLD fibrosis score

Angulo P. Hepatology2007

• AUC ROC: 0.88 Y 0.82 en lascohortes de estimación y calidación.

• Se puede excluir fibrosis significativa aplicando un punto de corte de -‐‑1.455 (VPN: 93%)

• Aplicando el punto de corte de 0.676, se puede predecir la presencia de fibrosis avanzada(VPP: 90%)

Aplicando estemodelo, podrían llegar a evitarse hasta un 75% de pacientes, con una predicción correcta de la fibrosis hasta en un 90% de los casos

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de fibrosis: Paneles de fibrosis:

Castera L. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2013


Castera L. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2013

Desventajas Ventajas


AST/ALT ratioFIB4APRIELF

Correlación pobre entre los paneles en pacientes con DM2

2.-‐‑ Marcadores bioquímicos en el diagnóstico de esteatohepatitis: CONSENSO

• El análisis histológico sigue siendo preciso en la confirmacióndiagnóstica y valoración de la gravedad tanto de la enfermedadinducida por alcohol como en la esteatohepatitis no alcohólica.

• En cuanto al diagnóstico de fibrosis, los tests serológicos basados enbiomarcadores como FIB-‐‑4 o el NAFLD fibrosis score cuentan convalidación externa y son útiles por su alto valor predictivo negativocomométodos de exclusiónde enfermedad avanzada.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento de la enfermedad:

• ¿Qué marcadores bioquímicos podemos implementar en el seguimiento de la enfermedad por depósito graso alcohólico y no alcohólico?

• ¿En qué pacientes y cuándo debemos implementarlos?

• ¿Disponemos de marcadores bioquímicos pronósticos tanto de la evolución de la enfermedad a nivel hepático como extrahepático?


• En general, los pacientes con NAFLD tienen una mortalidad mayor a largo plazo que la población general.

• En un seguimiento a 15 años, los pacientes con NAFLD tienen un riesgo de mortalidad del 26%, lo que supone un riesgo entre un 34-‐‑69% mayor que el de la población general de la misma edad y sexo.

• Su principal causa de muerte sin embargo no es la enfermedad hepática, que está relegada a la tercera posición, sino la enfermedad cardiovascular seguida de diferentes tipos de cáncer

Adams. Gastroenterology. 2005;129(1):113-‐‑21.Ong. J Hepatology. 2008;49(4):608-‐‑12.


• Son los pacientes con NASH los que se encuentran en riesgo de progresar a formas más graves de hepatopatía.

• En estos casos, la progresión esperada de la fibrosis es también lenta, avanzando de un estadío de fibrosis a otro en un plazo de 6 a 15 años.

• Aproximadamente un 20% de los casos de NASH presentan una progresión más rápida de la fibrosis en el curso de 5 años.

• En general, en un plazo de 15 años, el 13% de los enfermos con un grado de fibrosis F2 y un 25% de los que presentan un F3 llegarán a desarrollar una cirrosis

Younossi ZM. Hepatology. 2011;53(6):1874-‐‑82.Ratziu V. J Hepatol. 2013. Anstee QM. J Hepatol. 2015


• Los factores de riesgos más comúnmente asociados a este fenómeno son:

ü la coexistencia de resistencia a la insulinaü hipertensiónü obesidad central ü edad avanzada

• Sin embargo, el mejor predictor evolutivo de la enfermedad es la presencia en la biopsia hepática de necroinflamacióno fibrosis

Younossi ZM. Hepatology. 2011. Angulo P. Gastroenterology 2015.Ratziu V. J Hepatol. 2013. Anstee QM. J Hepatol. 2015


Ratziu V. J Hepatol. 2013AnsteeQM. J Hepatol. 2015

Biomarcadoresevolutivoshepáticos

Biomarcadoresevolutivos de los fenómenosmetabólicos


Los paneles de biomarcadores de fibrosis comoNAFLD fibrosis score o FIB4 tienen la capacidadde predecir la mortalidadglobal, la mortalidad

cardiovascular y la mortalidad de origenhepático

Younossi ZM. Hepatology. 2011;53(6):1874-‐‑82.


Estudio poblacional. N: 14.527Seguimiento de 23 años

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad:

Esteatosis severa ecográfica se asocia con un aumento de la mortalidad de origenhepático, pero no se asocia de maneraindependiente con la mortalidad de otracausa

N: 14.527Seguimiento de 23 años

Esteatosis severa ecográfica se asocia con un aumento de la mortalidad de origen hepático, pero no se asocia de maneraindependiente con la mortalidad de otra causa


La resistencia a la insulina es una pieza clave en la fisiopatología de la EHDG, asociada al aumento en el depósito de grasa y la fibrosis

La técnica de referencia para su diagnóstico es el pinzamiento euglicémicohiperinsulinémico, aunque este procedimiento es caro y complejo, por lo que no se utiliza de forma rutinaria en la clínica diaria.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Resistencia a la insulina

Necesitamos en la práctica clínica diaria del empleo de diferentes índices como herramientas de cribado para detectar su presencia

DeFronzo RA, The American journal of physiology. 1979; PaciniG.Clinical endocrinology & metabolism. 2003;Muniyappa R. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2008;Matthews DR,. Diabetologia. 1985

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Resistencia a la insulina

DeFronzo RA, The American journal of physiology. 1979; PaciniG.Clinical endocrinology & metabolism. 2003;Muniyappa R. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2008;Matthews DR,. Diabetologia. 1985

Frente a estos modelos, se han desarrollado otras formas de medición estática de la resistencia a la insulina basados en las cifras basales de glucosa e insulina en ayunas entre los cuales destacan :

• HOMA-‐‑IR (Homeostatic model assessment) • Indice QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index)

Pros: técnicas sencillas y de bajo coste con gran utilidad en estudios de tipo epidemiológico o con un gran número de pacientes.Cons: tienen una baja reproducibilidad y no son aplicables en enfermos tratados con insulina o con un mal control de su diabetes

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: DM tipo 2

Debemos ser capaces de mejorar nuestro sistema de vigilanciade los pacientes en riesgo de HCC, que puedeaparecer incluso en hígados no cirróticos, siendo la DM2 un factor de riesgo asociado a su aparición

Loomba R. Hepatology 2012;56:943–951.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Diabetes Mellitus

Debemos valorar de forma individualizada el riesgo de desarrollode DM2 en todos los pacientes con NAFLD:

1. HbA1c entre 5.7–6.4% (38.8–46.4 mmol/mol), 2. Alteraciónde la glucemiaen ayunas: 100–125 mg/dl

[5.55–6.94 mmol/L]) 3. Test de tolerancia a la glucosa alterado: 140–199 mg/dl

[7.77–11.04 mmol/L] a las 2 hs tras test estandarizadode tolerancia con 75 g glucosa oral.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Valoración del riego CV

Varios estudios prospectivos han analizan la asociación entre NAFLD y laincidencia de eventos cardiovasculares, habiéndose demostrado un claroincremento del riesgo de los mismos en este grupo de pacientes de maneraindependiente a la presencia de otros factores de riesgo vascular clásicos.

Targher. NEJM. 2010;363(14):1341-‐‑50.

Se debe valorar minuciosamente el riesocardiovascular de manera individualizada entodos los pacientes diagnosticados de NAFLD

• medición del índice tobillo-‐‑brazo • la ecografía carotídea• la tomografía computarizada • resonancia magnética de alta resolución para la detección de placas ateromatosas

marcadores bioquímicos de riesgo cardiovascular :ü Dislipemia aterogénicaü Marcadores de inflamaciónü Incrementos en los factores

procoagulantes y protrombóticos

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Valoración del riego CV

Targher. NEJM. 2010;363(14):1341-‐‑50.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento y pronóstico de la enfermedad: Enfermedad multisistémica

Byrne. J Hepatol. 2015

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento de la enfermedad: CONSENSO

• Los marcadores bioquímicos de esteatohepatitis deben ser validados en elseguimiento de la enfermedad y respuesta al tratamiento, así como los testserológicos de fibrosis. Todas estas herramientas precisan de validación comoestrategias de seguimiento.

• Los marcadores surrogados de sensibilidad a la insulina como el HOMA-‐‑IR asícomo de metabolismo glucídico como la HbA1c (hemoglobina glicosilada) y laglucemia en ayunas pueden ayudar a seleccionar a los pacientes con mayorriesgo de progresión de fibrosis y desarrollo de hepatocarcinoma y por tanto,son útiles a lo largo del seguimiento de la enfermedad.

• En los casos de hepatopatía asociada a consumo crónico perjudicial de alcohol,la evolución de la transferrina deficiente en hidratos puede ayudar a laevaluación de la adherencia a las recomendaciones de estilo de vida ytratamientos farmacológicos implementados, conjuntamente con marcadoresclásicos como el volumen corpuscularmedio o la GGT.

3.-‐‑ Aplicabilidad de marcadores bioquímicos en el seguimiento de la enfermedad: CONSENSO

• Los scores y marcadores bioquímicos de fibrosis como el NAFLDfibrosis score, FIB-‐‑4 o el Fibro-‐‑Test son capaces de predecir mortalidadglobal, así comomortalidadde origen cardiovasculary hepática.

• Los marcadores bioquímicos como la HbA1c en y la glucemia en ayunasayudan a identificar a los pacientes en riesgo de desarrollo de diabetesy es por tanto recomendable su valoración en los pacientes conenfermedad hepática por depósito graso dado el riesgo de progresiónde la fibrosis yhepatocarcinoma.

• Es recomendable evaluar minuciosamente en todos los casos lapresencia de factores de riesgo cardiovascular, para lo que pueden serútiles los marcadores bioquímicos clásicos y emergentes de riesgoaterogénico e inflamación.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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