diagnóstico y tratamiento de la cefalea en forma ambulatoria
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Diagnóstico y tratamiento de la cefalea en forma
ambulatoria Una revisión de la presentación clásica y las nuevas consideraciones en el diagnóstico y
tratamiento
Integrantes:• Maza Grace• Montenegro Erika• Morillo Gian• Moya Kevin• Taco Karla
Introducción
• Las cefaleas son el síntoma más prevalente de alteraciones neurológicas y son una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan atención primaria.
Primaria Sin patología base
que la desencadene
90% de todas las cefaleas
Secundaria
Producto de una patología de base
Necesitan tratamiento de manera urgente
Causas comunes:
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Arteritis temporal Efecto de masa
por un absceso o tumor
Infección intracraneal
Los 3 tipos de cefalea primaria más comunes incluyen:
Tensional Migraña
Cefaleas en
racimos• Las cefaleas tensionales
afectan aproximadamente a la mitad de todos los individuos en algún punto de su vida y tienen una prevalencia similar en ambos sexos.
• Migraña – Mujeres
• Racimo – Hombres
ANTECEDENTES DEL PACIENTEEn pacientes que se presentan con cefalea, el primer objetivo es determinar si es una primaria o se trata de una cefalea secundaria más seria.
Las cefaleas primarias se desarrollan en forma típica antes de la tercera década de vida y factores desencadenantes
Mientras que las cefaleas secundarias ocurren con mayor frecuencia en personas mayores de 55 años, por primera vez y con alto grado de severidad
Las cefaleas secundarias se describen con frecuencia con un inicio “en trueno”, con aparición repentina y con gran severidad.
Las cefaleas de inicio repentino y de gran intensidad pueden indicar un proceso
patológico severo, incluyendo :• Emergencia hipertensiva• Glaucoma agudo de ángulo
estrecho• Disección de la arteria
vertebral• Hemorragia
intraparenquimatosa• Disección de la arteria
carotidea• Hemorragia subaracnoidea
La prescripción de medicamentos y el abuso de drogas, que incluyen metanfetaminas, cocaína, AINEs, anticoagulantes, y glucocorticoides incrementan el riesgo de hemorragia intracraneal.
Un sin número de herramientas están disponibles para ayudar a los médicos en el diagnóstico de estas alteraciones, incluyendo el
sistema de clasificación internacional de la sociedad
de cefaleas (IHS), el cuestionario de evaluación de
la incapacidad por migraña (MIDAS), y un diario de las
cefaleas.
El cuestionario MIDAS y las cefaleas que se mantienen por 4 a 6 semanas son de ayuda
para diferencias entre los tipos de cefalea y determinar la
incapacidad del paciente y el impacto de la cefalea sobre su
calidad de vida.
CEFALEA TENSIONAL Un programador de computadoras de 27 años refiere que ha tenido dolores de cabeza frecuentes. El describe estos dolores como un disconfort que se dirige a la parte posterior de su cabeza. Estuvo usando 600mg de ibuprofeno lo que ayudaba a aliviar sus síntomas.
El paciente de este caso se presenta con las características clásicas de cefalea tensional.
Esta cefalea es de las más comunes y se presenta con una sensación bilateral de tensión o presión leve a moderada. El dolor asociado puede presentarse en cualquier parte del cuello y cabeza, pero no es incapacitante.
Los pacientes reportan que la frecuencia de la cefalea se relaciona con los niveles de estrés y que el alivio se presenta generalmente con acetaminofen o AINEs.
Migraña • Una mujer de 22 años se presenta
para una evaluación de su cefalea. Ella ha tenido cefaleas en los últimos 6 meses, ocurriendo 4 a 5 veces al mes. Las cefaleas son de gran intensidad, afectando al lado derecho de su cabeza con una intensidad máxima a la altura de su ojo derecho. Los síntomas empeoran con el ejercicio. Sus dolores de cabeza duran de 3 a 6 horas, a veces están asociados con náusea, y en 2 ocasiones fueron precedidos por un escotoma en su ojo derecho. El examen neurológico es normal
Este caso ejemplifica algunas de las características mencionadas de migraña.
Pacientes con esta condición a menudo padecen un dolor unilateral incapacitante con posible fotofobia o fonofobia, náusea y vómito, y/o un aura.
La mayoría de pacientes experimenta un pródromo de los síntomas, el cual puede durar por horas a días antes de la migraña.
El periodo prodrómico puede estar caracterizado por:
El aura se ha visto en un 15% a 20% de los pacientes con migraña y típicamente suelen durar entre 15 a 60 minutos.
Depresión Somnolencia Inquietud o euforia Fotofobia Fonofobia Hipersomnolencia Disminución de la
concentración Malestar
gastrointestinal Antojos de
alimentos Desregulación de la
temperatura.
La migraña es hereditaria Pacientes con familiares de primer grado que tengan migraña sin aura tienen un riesgo de 1.4 a 1.9 veces más de desarrollar migraña con y sin auraEstudios de gemelos monocigóticos y dicigóticos sugieren una tasa aproximada 50% de heredar la enfermedad, siendo esta herencia multifactorial y poligénica.
Criterio POUND
Con 4 o 5 de estos síntomas, hay un 92% de probabilidad que el paciente este padeciendo de migraña.
Cefaleas en racimo • Un hombre de 28 años llega a la
emergencia a las 3:00 AM con dolor retro-ocular severo en el lado derecho, lagrimeo, sudoración, y secreción nasal. El refiere que el dolor lo despertó y que ha tenido varios episodios similares, los cuales ocurren por un periodo de 8 semanas en el último año. El fuma 2 cajas de cigarros al día, durante los últimos 10 años. Refiere que es un dolor insoportable y requiere tratamiento inmediato.
Este paciente presenta los signos y síntomas clásicos de una cefalea en racimos.
Esta condición causa dolor retro-ocular severo, sostenido, unilateral en adición a síntomas autónomos, como lagrimeo, sudoración y secreción nasal del mismo lado que el dolor.
Aproximadamente el 70% de las cefaleas en racimo se presentan en personas menores de 30 años, edad a la que inician los dolores de cabeza.
La cefalea en racimo ocurre cada día, y a menudo más de una vez al día, por 6 a 12 semanas, seguido de periodos de remisión por 12 meses.
Las cefaleas en racimo a menudo tienen un fuerte patrón familiar y son frecuentemente infra diagnosticadas como migraña, sinusitis o alergia.
Un sin número de comorbilidades graves son asociadas con la cefalea en racimo, incluyendo depresión en más del 24% de pacientes, apnea del sueño y asma
La cefalea en racimo es más común en hombres y un 87% de quienes presentan cefalea en racimo crónica son fumadores.
Cefalea crónica diaria • Individuos que experimentan una cefalea 15 días o más al
mes por más de 3 meses se considera que tienen cefalea crónica diaria.
Esta relacionada con dolores de
cabeza episódicos
preexistentes que se
convierten en formas más
severas debido al uso excesivo de analgésicos
u otros medicamentos para migraña
Narcóticos, barbitúricos, triptanos, y ergotamina
Cefaleas en ancianos
Cefalea en ancianos
Cefalea en ancianos
Cefaleas en ancianos
Examen físico
Examen físico
• Examen neurológico.• Fondo de ojo y la pupila.• Rigidez del cuello.• Debilidad focal.• Pérdida sensorial.• Marcha.
• Signos vitales.• Examen cardiopulmonar.• Auscultación de arterias
carótida y vertebral.• Palpación de las arterias de
la cabeza, cuello y temporales.
Pruebas de imagen y adicionales
TAC SIN CONTRASTE
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
PUNCIÓN LUMBAR
Cefalea “sinusal”
MIGRAÑA
82% TRIPTANOS92% TERAPIA DIRIGIDA A LA
MIGRAÑA
Migrañas menstruales
• Estrógenos -• Prostaglandinas +
7 días antes del inicio de la
menstruaciónAINES Coxib Triptanos
6 días después del inicio
de la menstruaci
ón
*Administración continua de anticonceptivos orales o colocación de aparatos intrauterinos liberadores de levonogestrel
Migraña & ACV
R.R. 2.41
M. Con aura & ACV
R.R. 2.51
M. & ACV en mujeres
Fuerte relación (+ estrógeno)
SVC (Síndrome de vómitos
cíclicos)
• Población pediátrica.• Severa, episodios
frecuentes de náusea y vómito.
• Duración: Horas a días.• 2% niños.• 87% han desarrollado
migraña después en su vida.
Migraña abdominal
• Población pediátrica.• Aguda.• Episodios paroxísticos.• Enrojecimiento concomitante.• Vómito.• Palidez.• Anorexia.• Foto-fonobia.• Niños: 52% va a desarrollar
migraña en la siguiente década.
TRATAMIENTO
disminución de la frecuencia y
severidad de las migrañas
tensionales
• efectiva en de estudios doble ciego placebo controlado,
Amitriptilina, entre 10 y 75mg diarios,y la búsqueda sobre
inyección intramuscular pericraneal de toxina
botulínica
TRATAMIENTO
AINEs, acetaminofen aspirina.
Dos terapias profilácticas
Identificar los factores de riesgo y desencadenantes, como el estrés y la falta o exceso de sueño es importante
los masajes, rutinas de
estiramiento, ejercicio regular,
relajación, y manejo del
estrés.
Cefalea Tensional
Migraña
Tratamientos agudos para los ataques severos,
Tratamiento profilácticoReducen la frecuencia y gravedad de los dolores de cabeza
Importante
+Necesitan:
considerar las
comorbilidades médicas
y psiquiátricas
ofrecer terapias
combinadas que tratan múltiples
condiciones con el menor
número de medicamentos posible.
Mig
raña
Tratamiento agudo
• inicio de la migraña
AINE
• nausea y vomito • ayudar a tratar la motilidad gástrica
disminuida que se presenta en algunos pacientes con migraña
• considerada el primer tratamiento administrado debido a la falta de efectos adversos y riesgo de dependencia
metoclopramida• aliviar los
síntomas dentro de 1 hora
ketorolaco IV
INEFECTIVOS
TRIPTANOS
( 10mg)rizatriptán
(80mg), eletriptán
(12.5mg
almotriptán
• tabletas de disolución rápida
• inyecciones SC pte con náusea y vómito severo
AINEs
Acetaminofén
Triptanos
Ergotamina
900 mg de aspirina
un antiemético
efectivos a las 2 horasM
igra
ña Tratamiento agudo
Combinación de
triptán/AINE,
Trexima (sumatriptán
85mg/naproxeno 500mg)
es más efectiva que cada una de ellas por si sola.
Dexametasona IV
servicios de emergencia para prevención de recurrencias de
la migraña.
Ergotamina y dihidroergota
mina
han sido reemplazadas
por los triptanos, existe poca
evidencia que apoye su uso y
por lo general no se absorben muy
bien.
lidocaína intranasal
corto plazo hasta que las terapias de acción a largo
plazo sean administradas.
100 mg de sumatriptán.
• La frecuencia de migraña disminuye durante el embarazo, pero algunas mujeres continúan experimentando cefaleas incapacitantes
• Acetaminofen, a pesar de no ser efectivo en la migraña aguda, es recomendado, debido a su perfil benigno de efectos adversos.
• Antiepilépticos• Opiáceos • Ergotamina • Triptanos
• Metoclopramida• Piridoxina • Codeína • AINEs antes del 3er trimestre
Si la terapia de rescate se necesita más de 2 veces por
semana Si el paciente no puede tolerar
los tratamientos agudos
Si las cefaleas afectan significativamente la calidad de vida a pesar de un tratamiento
de rescate adecuado
En condiciones no comunes de migraña, como las migrañas
basilar o hemipléjica
tratamiento profiláctico
Tratamiento profiláctico Migraña
El objetivo disminuir la intensidad, frecuencia y duración de las cefaleas
Y de manera continuaptes que sufren de migrañas crónicas frecuentes
migraña relacionada a la menstruación, el tratamiento profiláctico puede ser administrado por 1
a 8 días cuando la migraña empeora comúnmente.
-ejercicio o cambios de altitud, el tratamiento profiláctico debe ser ingerido antes de realizar las
mismas
Dependiendo de la severidad y frecuencia de los ataques de migraña
Los criterios MIDAS
Evalúan el número de días perdidos en el trabajo o la escuela durante un periodo de 3 meses debido a migrañas, ayuda a los médicos en la comprensión de la discapacidad relacionada con la migraña de los
pacientes.
anticonvulsivantes,
divalproex sódico,
gabapentina, y
topiramato
antidepresivos,
como los tricíclicos, SSRIs y los
SNRIs, especialm
ente venlafaxin
a;
B-bloqueantes
atenolol; metoprolol, Nadolol,
y propranolo
l
Antagonistas de serotonina
metisergida;
neurolépticos; AINEs,
magnesio, bloqueadores
de los receptores de angiotensina; inhibidores
de la enzima convertidora
de angiotensina; y petasite.
Tratamientos específicos M
igra
ña
USAR la menor dosis posible y lentamente
divalproex o topiramato pacientes ancianos, mientras
antidepresivos o venlafaxina ptes con insomnio o depresión .
Topiramato Individuos con sobrepeso,
divalproex pacientes con convulsiones.
Sumatriptán, rizatriptán, o ácido mefenámico como terapia de rescate,
Ptes con migraña relacionada a la menstruación
triptanos de acción prolongada frovatriptán, y naratriptán tratamiento profiláctico pre-menstrual
Los tratamientos deben ser elegidos en base a las condiciones específicas de la población y las comorbilidades individuales.
Tto
profi
lácti
co M
igra
ña
Tto
profi
lácti
co M
igra
ña
Melatonina• prevención de la migraña, cefalea tensional y en
racimo.
• La melatonina se encuentra la matricaria, la cual se usa en forma común como tratamiento natural de la migraña,
LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Tt
o pr
ofilá
ctico
Mig
raña
bioretroalimenta
ción
terapia de manipulación osteopática,
a vitamina
y las modalidades de
hierbas
coenzima Q 10,
magnesio, riboflavina
profiláctico de la migraña.
Acup
untu ra• estudios recientes que apoyan su uso en el tratamiento de la migraña, cefalea tensional crónica, y cefalea crónica diaria
• • Economica
• PERO limitaciones naturales, como el método estándar requerido por los estudios de investigación que difiere significativamente del enfoque individualizado
Tto
profi
lácti
co M
igra
ña
• continuarse hasta que las cefaleas hayan cesado por al menos 7 a 14 días y luego los pacientes deben reducir lentamente.
• Evitar tabaco y el alcohol
administración de oxígeno
al 100% a 10 a 15L/min por 10 a
20 minutos o sumatriptán
6mg subcutáneo.
CEFALEA EN RACIMOS tratamiento RAPIDO
1era línea de elección
El bloqueador de canal de calcio,
VERAPAMILO iniciarse con 240mg aumento de las titulaciones de acuerdo a la eficacia y tolerabilidad.
terapia aguda
profiláctica,
obtener el
control de la
cefalea6 a 12 semanas
PREDNISONA O PREDNISOLONA
Cursos cortos a altas dosisprimeras 2 semanas como terapia de puente hasta que verapamilo realice su efecto.
planes de manejo de cefalea a corto como a largo plazo
Las modificaciones del comportamiento • ingesta limitada de cafeína• buena higiene del sueño• tratamiento de desórdenes psiquiátricos• proveer capacitación en técnicas de relajación y modalidades de
bioretroalimentación.• La descontinuación de fármacos ofensivos• Ergotaminas, triptanos y AINES pueden ser retirados abruptamente• Analgésicos y opioides que contienen butalbital deben retirarse durante
el curso de 1 mes.
Cefaleas Diarias Crónicas estructurar un plan guiado de retirada de la medicación para ayudar a los pacientes a descontinuar
los medicamentos que causan dependencia
Cefaleas Diarias Crónicas
antidepresivos tricíclicos, SSRIs, anticonvulsivante
s, tizanidina e inyección de
toxina botulínica
administrados a la dosis más baja
con la cual el efecto
terapéutico sea logrado y
debe ser continuado por al
menos 3 a 6 meses una vez el
paciente esté efectivamente
tratado
Las medicaciones preventivas
• Debido a su naturaleza vasoconstrictora, triptanos, ergotaminas , dihidroergotamina plantean riesgos en individuos con enfermedad cardiovascular.
MANEJO AGUDO
• departamento de emergencia divalproato sódico,
metoclopramida o magnesio IV
• casa puede incluir naproxeno o hidroxicina.
MEDICAMENTOS PROFILÁCTICOS
• antidepresivos tricíclicos , anticonvulsivantes, como
divalproato sódico o topiramato o bloqueadores beta
como metoprolol o propanolol.
Cefaleas en los Pacientes Ancianos
Cefaleas tusígenas
Profilaxis Indometacina 25 a 150mg por día o
acetazolamida
• reducción del peso a través de la dieta y el ejercicio
reduce las tasas de migrañas,
Las cefaleas hípnicas
Profilácticamente • 1 a 2 vasos de café o• litio 150 a 600mg a la hora de dormir.
Tatamiento de Migraña Abdominal
Inicia terapia con topiramato profiláctico/ divalproato sódico y propanolol, también han sido consideradas útiles.
La terapia abortiva de triptanos, preferiblemente SC, también en quien no hubo efecto la terapia profiláctica.
El tratamiento agudo de CVS
hidratación, manejo electrolítico y ubicación en un ambiente tranquilo, oscuro y sin estimulantes. + ondansetrón, benzodiacepinas o difenhidramina
El tratamiento profiláctico de CVS
terapia anti-migraña tradicional, como sumatriptán, antidepresivos tricíclicos amitriptilina o nortriptilina. Como con otros síndromes de cefalea, la reducción del estrés y ansiedad han demostrado utilidad en el manejo.
Datos de filiación• Carmen Rosario Enríquez López• 27 años • Mestiza • Casada• Instrucción secundaria completa • Comerciante• Nacida y residente en Ambato• Manuel Hoyos y Victor Peñaherrera,
barrio Central.• Católica• Diestra • Orh+• No alergias
Motivo de Consulta• Dolor de cabeza intenso
Enfermedad actual
• Paciente refiere que hace 2 días presenta cefalea vespertina caracterizada por ser de tipo pulsátil, unilateral, con una intensidad de 7/10, que dura aproximadamente 4 horas, que se intensifica con el movimiento de la cabeza
• Se acompaña de náusea, que no llega a vómito, fotofobia y fonofobia.
Enfermedad actual.
• Este dolor se exacerba en periodos de estrés, angustia, o de hambre.
• Refiere como causa aparente que los dolores le empezaron hace una semana previo al inicio de su ciclo menstrual los cuales eran de leve intensidad; actualmente nota que el dolor ha aumentado de intensidad.
Enfermedad actual.
• Para lo cual ha estado automendicándose con finalin, sin referir la dosis, con lo que cedía el dolor a una intensidad de 5/10.
• Manifiesta que estando con la crisis ya no puede seguir realizando sus actividades diarias, y siente la necesidad de acostarse y apagar la luz con lo cual el dolor disminuye.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:No refiere.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Madre con migraña, en tratamientoANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:Menarquía: 14 años Periodos de gestación: 1 Parto normal: 1 Cesarias: 0Abortos: 0Hijos vivos 1 FUM: 16 de diciembre del 2016Parejas sexuales: 1Inicio de vida sexual: 20 años
HÁBITOS• Alimenticios: 3 v/día• Miccional: 3 v/día• Defecatorio: 1v/día• Alcohol: No refiere• Tabaco: No refiere• Drogas: No refiere• Transfusiones: No refiere
CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA• Casa propia de 1 piso de hormigón armado y bloque
con todos los servicios básicos. Posee 3 dormitorios, 1 sala, 1 cocina y 2 baños. Habitan 4 personas.
EXAMEN FÍSICO:• Tensión arterial: 110/80• Frecuencia cardiaca: 74 lpm• Frecuencia respiratoria: 18 rpm• Temperatura: 37,5°C• Peso: 52 kg.• Talla: 1,56 cm.• IMC: 21,36
EXAMEN GENERAL: • Paciente lúcida, consciente, orientada en espacio,
tiempo y persona, afebril, hidratada, biotipo normal
EXAMEN REGIONAL
• Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación normal para edad y sexo.
• Ojos: Normo reactivos a la luz y acomodación• Nariz: Fosas nasales permeables.• Oídos: CAE permeable • Boca: Mucosas orales húmedas, dientes en regular estado.• Cuello: Normal. Sin presencia de adenopatías. Tiroides 0A. No
ingurgitación yugular.
EXAMEN REGIONAL.
• Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservados.• Pulmones: Murmullo vesicular presente en ambas bases, no
existe ruidos sobreañadidos.• Corazón: Ruidos cardiacos normales. No soplos auscultables.• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, no
visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes.
EXAMEN REGIONAL.
• Extremidades: Simétricas. Movimientos, tono, fuerza, sensibilidad conservada, pulsos distales presentes.
• Sistema nervioso: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, reflejos osteotendinosos consevados. Sensibilidad conservada. Sin alteración aparente de nervios craneales.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
MIGRAÑA SIN AURA
OBJETIVOS TERAPEÚTICOS:
• Aliviar el dolor.• Evitar las recurrencias. • Mejorar la calidad de vida.• Evitar el uso exagerado de medicamentos.• Educar al paciente respecto al control de su enfermedad.• Mantenerse en reposo, sin ruidos, en un lugar oscuro.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
• Evitar en consumo de: lácteos, embutidos, chocolate, nueces mantequilla de maní, frutas cítricas, aguacate, banano, alimentos enlatados.
• Evitar el consumo de alcohol• Dormir en lo posible 8 horas al día seguidas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Medicamento Eficacia Seguridad ConvenienciaTriptanos +++ ++ +++
Ergotaminas +++ + +++Analgésicos +++ +++ +++
AINE +++ +++ +++Antagonistas de los
receptores D2 +++ +++ +++
COMPARACIÓN ENTRE LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Medicamento Eficacia Seguridad Conveniencia Costo
Aspirina +++ +++ +++ 0,05Ibuprofeno +++ +++ +++ 0,64Naproxeno +++ +++ +++ 2,05
Diclofenaco ++ +++ +++ 0,77Ketorolaco +++ +++ +++ 1,39
Indometacina ++ ++ +++ 0,10
Metoclopramida +++ ++ +++ 0,05domperidona +++ ++ +++ 0,22
Selección del medicamento P
• Aspirina• Metoclopramida.
Medicamentode elección:
AspirinaMetoclopramida
Presentaciones:• Aspirina: tabletas: 125, 200, 500 mg• Metoclopramida: tabletas de 10 mg• ampolla de 10 mg
Posología:Aspirina: 500-1000 mg V.O Q.D. durante 10-15
días, no más de 2 3 días por semanaMetoclopramida: 10 mg/día V.O QD durante 10-15
días no más de 2 3 días por semana
Efectos indeseables:
Aspirina:Raras veces: Hemorragia gástrica, hipersensibilidad,
trombocitopenia.A sobredosis: Tinnitus, vértigo, náuseas, vómito,
dolor epigástrico, hipoacusia, ictericia, acufenos y daño renal.
Metoclopramida:Efectos sobre SNC: Cansancio, decaimiento, fatiga,
insomnioReacciones extrapiramidales: distónicas agudas,
Bradicinesia, tremor, facias seme jantes a máscara, discinesia tardía.
Síntomas motores: Ansiedad, agitaciónReacciones endocrinas: Galactorrea, amenorrea,
gine comastia, impotencia, retención de líquidos Reacciones cardiovasculares: Hipotensión,
hipertensión supraven tricular, taquicardia, bradi cardia.
Reacciones gastrointestinales: Náusea, diarrea pri maria.
Contraindicaciones:
Aspirina:Úlceras gastrointestinales agudas. Diátesis hemorrágica. Insuficiencia renal severa. Insuficiencia hepática severa. Insuficiencia cardíaca severaMetoclopramida:hemorragia gastroin testinal, obstrucción mecánica o perforación. feocromocitoma
Dr. Andrés Morillo Portoviejo y AyacuchoQuitoTel. 0992933765
PRESCRIPCIÓN
Rp.
Aspirina 500 mg V.O
#12
2 comprimidos(1000 mg) cada 24 horas, no más de 3 días a la semana, por dos semanas.
Metoclopramida 10 mg V.O
# 6
1 comprimido cada 24 horas. No más de 3 días a la semana, por dos semanas.
Sra. Carmen Rosario Enríquez LópezDirección: Manuel Hoyos y Victor PeñaherreraEdad: 27 años
