diagnóstico de lesiones digestivas y esplenomegalia importadas.pdf

5/24/2018 Diagn stico de lesiones digestivas y esplenomegalia importadas.pdf

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Medicine. 2014;11(53):3171-4 3171

Diagnstico de lesiones digestivas

y esplenomegalia importadasM. Solera Muozay M. Montealegre Barrejnb

aServicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bServicio de Aparato Digestivo. Hospital

General de Villarrobledo. Villarrobledo. Albacete. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLas infecciones parasitarias adquiridas por viajeros o poblacin inmigrante pueden afectar a cual-

quier rgano del aparato digestivo en forma de diversos sndromes. Son poco frecuentes y siempredeben descartarse, en primer lugar, las causas autctonas ms frecuentes del sndrome que pre-

sente el paciente. Las pruebas diagnsticas a realizar deben orientarse principalmente por la

anamnesis dirigida del paciente. El tratamiento de cada entidad ser individualizado en funcin del

agente etiolgico y el cuadro clnico de comienzo.

AbstractDiagnosis of imported digestive lesions and splenomegaly

Parasitic infections acquired by travelers or immigrant population may affect any organ of the

digestive tract in form of different syndromes. They are uncommon and the most frequent

autoctonic causes of the syndromes that the patient presents should always be ruled out in the firstplace. The diagnostic tests to be performed should be mainly oriented by the patients directed

anamnesis. Treatment of each entity should be individualized based on the etiological agent and

the debut clinical picture.

Palabras Clave:

- Parasitosis digestiva

- Disfagia- Ictericia

- Esplenomegalia

- Eosinofilia

Keywords:

- Digestive parasitosis

- Dyphagia

- Jaundice

- Splenomegaly

- Eosinophilia

Introduccin

Las enfermedades importadas constituyen una parte impor-tante de la patologa infecciosa en nuestro medio, tanto porla atencin del viajero como a pacientes inmigrantes. Es im-portante tener en cuenta que en todos los sndromes tratadossiempre sern ms frecuentes las enfermedades autctonasadquiridas que las importadas.

El objetivo del presente protocolo es exponer los agentesetiolgicos, cuya expresin predominante se produce a niveldel aparato digestivo y el bazo. No incluiremos el estudio dela diarrea, que ser tratado de forma especfica en otra uni-dad de la serie.

Dividiremos el protocolo en cuatro secciones; patologaesofagogstrica, patologa heptica y pancretica, dolor ab-

dominal y esplenomegalia (fig. 1).

Patologa gastroesofgica

Disfagia

La dificultad o imposibilidad para deglutir es un sntomapoco frecuente en el paciente viajero, habindose descritocasos aislados de infecciones por Gnathostoma spp. o Trichine-lla. En el paciente inmigrante de origen centro y sudameri-cano hay que descartar la infeccin por Trypanosoma cruziioenfermedad de Chagas, especialmente si provienen de zonasrurales de estos pases. El aumento de la inmigracin proce-dente de estos pases est produciendo casos de transmisin

vertical y por transfusin de hemoderivados (tabla 1).



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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Patologa heptica y pancretica

Ictericia

La causa ms frecuente son las infecciones vricas (virus de lahepatitis A, B y E). Entre las parasitosis, la principal causa esla malaria, que debe sospecharse en todo paciente con fiebre

y fallo heptico progresivo procedente de reas tropicales. Larealizacin de una tincin de gota gruesa es til y rpida y

permite iniciar el tratamiento de forma precoz.

Hemorragia digestiva alta

La patologa pptica es la ms frecuente, junto con el sndromede Mallory-Weiss por gastroenteritis vricas. La afectacin porparsitos es infrecuente, pero puede verse en la infeccin porOrientia tsutsugamushio fiebre de los matorrales, en pacientesprovenientes de las islas del Pacfico y en pacientes con inmu-nosupresin celular (virus de la inmunodeficiencia humana[VIH], HTLV1, frmacos anti factor de necrosis tumoral alfa

[TNF-alfa]) con infeccin por Strongilloides spp. (tabla 1).

Diagnstico-Endoscopia-Serologas

Diagnstico-Tincin de gota gruesa

(malaria)

-Puncin de abscesos (nodel quiste hidatdico)

-Ecoendoscopia/CPRE

Diagnstico-TC abdominal

-Pruebas especficas

Diagnstico-Pruebas especficasen funcin del origen

Descartar causas locales en primer lugar

Patologa gastro-esofgicaDisfagia: enfermedad de ChagasGnathostoma spp., TrichinellaHemorragia digestiva alta:patologa pptica, sndrome deMallory-Weiss, fiebre de losmatorrales, Strongilloides spp.

Anamnesis dirigida-Viajero o inmigrante-Lugares visitados-Antecedentes personales-Vacunaciones

Patologahepato-biliopancreticaIctericia: malariaAbscesos hepticos: quistehidatdico, abscesosamebianos, fasciolosis,helmintos, Cryptosporidium,esquistosomasPancreatitis: Ascaris,Plasmodium, Clonorchis,Fasciola, tenias

Dolor abdominalOclusin intestinal: ascaris,amebomas, esquistosomaMegacolon: TripanosomaApendicitis: tenias, ascarisPeritonitis: amebiasis aguda,rotura de quiste hidatdico,rotura de abscesos

Esplenomegalia:Malaria, leishmaniasisvisceral, esquistosomiasis,

tripanosomiasis africana,leptospirosis

HemogramaBioqumica generalPruebas de imagen

(radiografa de trax +ecografa/TC abdominal)

Pruebas microbiolgicas:-Extensin de sangre perifrica-Parsitos en heces-Serologa VIH-Serologas especficas

Viajero/inmigrante con patologa digestiva

Fig. 1. Orientacin diagnstica del paciente viajero o inmigrante con patologa abdominal porparsitos.CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; TC: tomografa computadorizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL



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DIAGNSTICO DE LESIONES DIGESTIVAS Y ESPLENOMEGALIA IMPORTADAS

obstruccin intraluminal. Los amebomas y los pseudotumo-res por esquistosomas pueden alcanzar grandes tamaos yproducir obstruccin extraluminal. La afectacin del plexoentrico por Trypanosoma cruziipuede dar lugar a megacolon

y vlvulos intestinales.Si el comienzo es una peritonitis, el origen puede ser

muy diverso. Los ms frecuentes son rotura de quistes hida-tdicos o abscesos amebianos, perforacin intestinal poramebiasis fulminante y apendicitis secundarias a obstruccindel apndice ileocecal por progltides de tenias o huevos de

Ascaris spp.

Esplenomegalia

El bazo como rgano inmune se ve afectado en la mayora delas infecciones parasitarias, pero algunos de estos procesospueden comenzar con esplenomegalia como signo predomi-nante. La principal causa de esplenomegalia importada es lamalaria, seguida de la leishmaniasis visceral. La infeccin re-petida por Plasmodiumspp. en zonas endmicas puede pro-ducir una esplenomegalia masiva con alto riesgo de rotura.

Tambin puede aparecer de forma secundaria, como en lahipertensin portal secundaria a esquistosomiasis heptica.

Cundo sospechar una parasitosisimportada?

Se debe sospechar una parasitosis importada cuando el cua-dro abdominal se acompae principalmente de eosinofilia

absoluta en el hemograma o de visceromegalias.

Lesiones hepticas (quistes, abscesos)

Entre las ms frecuentes se encuentran el quiste hidatdico,los abscesos amebianos, la fasciolosis, los helmintos, Cryp-tosporidium y los esquistosomas. Debe sospecharse en unpaciente con fiebre, eosinofilia y/o alteraciones de la fun-

cin heptica (colestasis, citolisis heptica, coagulopata,ictericia). El diagnstico final depende del agente etiolgi-co concreto.

Pancreatitis

Se han publicado casos aislados de pancreatitis producidaspor diversos parsitos macrocelulares. El mecanismo es obs-tructivo, dado que la fase ileal o heptica es comn a variosorganismos, como Ascaris, Clonorchis,Fasciola, tenias, etc. Setrata de cuadros mixtos con dolor abdominal de predominoen hipogastrio e hipocondrio izquierdo, acompaados fre-cuentemente de diarrea o malabsorcin. En ocasiones sepuede observar el parsito de forma directa por ecoendosco-pia o colangiografa.

Dolor abdominal

El dolor abdominal es con frecuencia el nico sntoma de lasparasitosis abdominales. El origen puede ser muy variadopero, en general, podemos distinguir el dolor causado poroclusin intestinal y el causado por peritonitis.

Los parsitos como Ascaris lumbricoides, cuya forma ma-

dura se aloja en el intestino delgado, pueden provocar una

TABLA 1

Etiologa de sospecha en funcin del origen del paciente

Amrica Central, Amrica del Sur y Caribe Norte de frica frica subsahariana Asia

Protozoos

Malaria

Enfermedad de Chagas

Leishmaniasis

Babesiosis

Protozoos intestinales (giardiasis, ciclosporidiasis, isosporidiasis y balantidasis)

Helmintos

Nematodos intestinales (ascariasis, uncinariasis, tricuriasis y estrongiloidiasis)

Esquistosomiasis

Filariasis (linfticas, oncocercosis, mansonerosis)

Angiostrongiloiasis

Hidatidosis

Teniasis

Cisticercosis

Himenolepsiasis

Bacterias y micobacterias

Lepra

Rickettsiosis

Bartonelosis

Virus

Fiebre amarilla

Protozoos

Leishmaniasis

Babesiosis

Protozoos intestinales

Helmintos

Nematodos intestinales

Esquistosomiasis

Hidatidosis

Himenolepsiosis


Lepra

Rickettsiosis

Protozoos

Malaria

Tripanosomiasis africana

Leishmaniasis

Babesiosis


Helmintos


Esquistosomiasis

Hidatidosis

Teniasis

Cisticercosis

Himenolepsiasis

Virus

Arbovirus (fiebre amarilla)

Kaposi endmico

Linfoma de Burkitt


Lepra

Rickettsiosis

Protozoos

Malaria

Leishmania


Helmintos


Esquistosomiasis

Hidatidosis

Teniasis

Cisticercosis

Himenolepsiasis

Virus

Arbovirus: fiebre amarilla


Lepra

Rickettsiosis

Adaptada de Rojo Marcos G, et al 2.



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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Bibliografa recomendada

Importante Muy importanteMetaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Aparicio P, Bayona JF, Fuentes I, Rodrguez E, Garate T, Puen-te S, et al. Atencin sanitaria al paciente inmigrante y con enferme-dades importadas. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas

y Microbiologa Clnica. [Consultado el 30 de abril de 2011]. Dispo-nible en: http://www.seimc.org/control/revisiones/parasitologia/Enftrop.pdf.

Bern C. Epidemiology and control of Chagas disease. UpToDate. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponible en:

http://wwwn.cdc.gov/travel/

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European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Disponi-ble en: http://ecdc.europa.eu/

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Rojo Marcos G, Cuadros Gonzlez J, Arranz A. Enfermedadesinfecciosas importadas en Espaa. Med Clin (Barc). 2008;131(14):540-50.

La anamnesis dirigida es una herramienta importante enla toma de decisiones.

En el paciente viajero, interrogaremos acerca de la profi-laxis o vacunas que pudiera haber realizado antes del viaje, eltrayecto realizado, los entornos visitados y las actividadesrealizadas en ellos, y si ha observado las medidas habitualesde higiene alimentaria (no tomar alimentos crudos, bebersolo agua embotellada, lavado de manos, etc.).

En el paciente inmigrante nos interesa conocer qu viajesha visitado hasta llegar a nuestro pas, en qu entorno vivien estos pases, si recuerda picaduras o mordeduras de ani-males, hbitos alimenticios y posibles antecedentes familia-res. Cuando proceda de pases con alta prevalencia de infec-cin por el VIH, debemos descartarlo de forma preferente.

Las pruebas diagnsticas a solicitar dependern de esteinterrogatorio y de la sintomatologa presente (tabla 1).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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