diagnóstico de diabetes pruebas a realizar, puntos … de...riesgo de mortalidad cardiovascular y...

Diagnóstico de diabetes: Pruebas a realizar, puntos de Pruebas a realizar, puntos de

corte

• Sumario1. Definición

2. Umbrales diagnósticos

3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG

4. Glucemia basal

5. HbA1c

6. Criterios diagnósticos

1.-Definición:

• La diabetes mellitus se caracteriza por una hiperglucemia crónicaacompañada de alteración del

1.- Definición

acompañada de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las proteínas como defecto de la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas

M. Seguí




4. Glucemia basal

5. HbA1c


M. Seguí

Umbrales glucémicos

�Umbrales polémicos

�Prevenir secuelas

2.- Umbrales diagnósticos

�Prevenir secuelas

�Microvasculares

�Macrovasculares (rango no diabético)

R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272

M. Seguí

Prevalencia de retinopatía según pruebas diagnósticas

• Encuesta


• Encuesta NHANES III


M. Seguí

Umbrales según el riesgo de retinopatía


M. Seguí

�Umbrales no claros

Umbral macrovascular


�El riesgo cardiovascular sigue en rangos no diabéticos

M. Seguí


M. Seguí

El riesgo cardiovascular sigue en rangos no diabéticos

HbA Quintiles, %1c

Modelo P<5,2 5,2 a <5,7 5,7 a <6,5 6,5 a <8,2 ≥8,2

1,00 1,36 (0,85-2,17) 1,66 (1,05-2,63) 2,29 (1,48-3,53) 2,80(1,80-4,34) <,0011,00 1,32 (0,83-2,10) 1,66 (1,05-2,63) 2,26 (1,47-3,49) 2,75 (1,77-4,28) <,0011,00 1,28 (0,80-2,04) 1,67 (1,05-2,66) 2,27 (1,46-3,52) 2,63 (1,68-4,11) <,001

1,00 1,27 (0,79-2,03) 1,68 (1,05-2,68) 2,29 (1,47-3,56) 2,59 (1,65-4,05) <,001

Riesgo relativo ajustado de cardiopatía izq. por Quintiles de HbA en 1626 personas con diabetes1c

A ( )B ( )C (

)D (

)

edad,sexo, y race adjustedmodelo A + fumar

modelo B + body mass index, índice cintura cadera, educación y actividad física

modelo C + systolic and diastolic blood pressure and medicación antihipertensiva


Arch Intern Med. 2005;165:1910-1916Selvin E, Michael W. et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

HbA Quintiles, %1c

P

1,00 0,89 (0,60-1,30) 0,77 (0,51-1,17) 1,45 (1,03-2,06) 1,91 (1,29-2,83) <0,011,00 0,92 (0,63-1,36) 0,74 (0,49-1,13) 1,33 (0,94-1,90) 1,78 (1,19-2,67)1,00 0,91 (0,61-1,36) 0,73 (0,47-1,12) 1,30 (0,91-1,87) 1,61 (1,06-2,45) ,003

1,00 0,78 (0,51-1,19) 0,72 (0,46-1,12) 1,33 (0,92-1,91) 1,71 (1,11-2,63) ,001

1,00 0,67 (0,43-1,05) 0,66 (0,42-1,04) 1,08 (0,74-1,60) 1,41 (0,90-2,30) ,02

<0,01

P<4,5 4,5 a < 4,8 4,8 a < 4,9 4,9 a < 5,2 ≥ 5,2Modelo

A ( )B ( )C (

)D (

)E ( )

edad,sexo, y race adjustedmodelo A + fumar

modelo B + body mass index, índice cintura cadera, educación y actividad física

modelo C + systolic and diastolic blood pressure and medicación antihipertensiva

modelo D + lípidos

Riesgo relativo ajustado de cardiopatía izq. por Quintiles de HbA en 1626 personas con diabetes1c

1,00 1,24 (0,77-1,98) 1,57 (0,98-2,52) 2,04 (1,30-3,19) 2,37 (1,50-3,72) <,001)

E ( ) medicación antihipertensiva

modelo D + lípidos

M. Seguí

Riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en personas con diabetes, glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa

Mortalidad por todas las causas

KDM

NDM

IGT

IFG

NFG

25-44 años

45-64 años

Mortalidad global por edades

2- Umbrales diagnósticos

Circulation. 2007;116:151-157

Mortalidad cardiovascular según distintos estadios de alteración del metabolismo de la glucosa

NGT: Glucemia basal normal.IFG: Glucemia basal alta. IGT: Intolerancia a la glucosa.NDM: Diabetes no conocida. KDM: Diabetes conocida.

KDM

NDM

IGT

IFG

NFG

Tiempo (años)

Tiempo (años)

≥ 65 años

M. Seguí




4. Glucemia basal

5. HbA1c


3.- Gold standard

3.- Gold standard

�La SOG es la prueba con mayor sensibilidad diagnóstica

Gold standard= Prueba de oro, Patrón de oro, Standard de oro, Punto o prueba de referencia.

Criterio de referencia

3.- Gold standard

http://en.wikipedia.org/wiki/Gold_standard

¿Existe el “metro patrón” en la diabetes?

M. Seguí

Validez de una Prueba diagnóstica-“El pecado original”

�Depende de la prueba de referencia que utilicemos (Gold standard)

�Validez (sensibilidad y

Abejas= Gold standard=flores

+ --

Esc

arab

= P

rueb

a di

agnó

stic

a

3.- Gold standard

�Validez (sensibilidad y especificidad)

�Reproductividad (los mismos resultados)

�Seguridad (VPP, VPN)

VP FP

FN VN

Esc

arab

= P

rueb

a di

agnó

stic

a

Flores NO Flores

+ --

3- Gold standard

Se parecen pero no son lo mismo

#

3.- Gold standard

Diptero -Sirfido (Scaena pyrastriHimenóptero-Apoideo (Epeolus cruciger)

#

3.- Gold standard

3.- Gold standard

�La SOG es muy sensible a la GPP

M. Seguí

�La GPP es previa a la alteración de la GB

Cosson, Emmanuel. Diagnosis of abnormal glucose levels in patients at high risk for the development of diabetes: A comparison of the oral glucose tolerance test and measurement of HbA1c following the American Diabetes Association recommendations 2010 URL: http://www.easd.org/easdwebfiles/annualmeeting/46thMeeting/Orals/33.htm

Distintas pruebas: ¿distintas DM2?

�Distinto pronóstico cardiovascular, HR

3.- Gold standard

cardiovascular, HR del 2.02 (mujer) y de 2.77 (varón)

Schriger DL, Lorber B. Lowering the Cut Point for Fasting Glucose Where is the evidence? Where is the logic?.Diabetes care 2004; 27 (2)

M. Seguí

La SOG mide la Glucemia postprandial3.- Gold standard

M. Seguí

La variabilidad de la SOG

�La glucemia postprandialtiene un coeficiente de variación del 16.7% (IC 95%, 15-18.3)

3.- Gold standard

M. Seguí

Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545

Olabi B, Bhopal R. Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.

� La glucemia basal tiene un coeficiente de variación del 5.7% (IC 95%, 5.3-6.1)

�La HbA1c tiene un coeficiente de variación del 3.6% (IC 95%, 3.2-4)

�La prevalencia de DM2 mediante la SOG

¿Cuántos médicos repiten la SOG para hacer el diagnóstico?

3.- Gold standard

mediante la SOG disminuye del 19.3% (una determinación) al 11.3% cuando se repite.

-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus Ann Intern Med. 2002;137:263-272-Olabi B, Bhopal R. Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.

M. Seguí

Gold standard= Prueba de oro, Patrón de oro, Standard de oro, Punto o prueba de referencia.

Criterio de referencia

SOG:�Elevada variabilidad interindividual.�Poca reproductibilidad frente a la

3.- Gold standard

�Poca reproductibilidad frente a la glucemia y HbA1c.�Difícil cumplimiento de las condiciones previas a la prueba. �Incomodidad, y costes directos e indirectos.

M. Seguí



3. Gold standard-SOG140100

Gl. basalGl. basal

SOGSOG

OMS-85

DMDM

200

140NormalNormal ITGITG DMDM

NormalNormal

Puntos de corte de la glucemia y diagnóstico de la DM2

SOGSOG3. Gold standard-SOG

4. Glucemia basal

5. HbA1c


125100

ADA-97

GBAGBA DMDM

Gl. basalGl. basal


NormalNormal

M. Seguí

4.- Glucemia basal

�Variable cuantitativa continua

� El umbral glucémico =

4.- Glucemia basal

� El umbral glucémico = síntomas

o

�El umbral glucémico= complicaciones

-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272-Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classificationof diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551 M. Seguí

Cambio de 140 mg/ dl a 126 mg/dl

�Eliminar la discrepancia entre el punto de corte de la GB y la SOG

4.- Glucemia basal

140100

Gl. basalGl. basal

SOGDMDMNormalNormal

Puntos de corte de la glucemia y diagnóstico de la DM2

GB y la SOG

�Evitar la utilización de la SOG de manera rutinaria

1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97. 2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009;32(1): S13-S61

125

100

100

SOGSOG

OMS-85

ADA-97

DMDM

GBAGBA DMDM

Gl. basalGl. basal

200


NormalNormal

NormalNormal

SOGSOG

M. Seguí

Se crea una nueva categoría diagnóstica: la GBA

� Entre 110-125 mg/dl se crea la GBA

� Reemplaza a la ITG,

4- Glucemia basal

� Reemplaza a la ITG, evitando la SOG

� La incidencia acumulada de DM2 en personas con ITG es del 37-38% a los 5-6 años

1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:11832. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7. 3. Nathan D M. Et al. Imparied Fasting Glucosa and Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Care 2007; 30 (3): 753-59

M. Seguí

Variabilidad de la Glucemia basal

�Si solo se hubiera realizado una determinación para diagnosticar DM un 30% tendrían el diagnóstico erróneo

4.- Glucemia basal

M. Seguí

tendrían el diagnóstico erróneo

�La sensibilidad y especificidad de la glucosa basal mejoran con la repetición

-Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification

of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551

-Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and

Prediction of Diabetes. Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235

¿Diagnosticarías de DM2 a un paciente con una HbA1c en rango

de buen control ?

4.- Glucemia basal

de buen control ?

�Entre 126-140 mg/ dl según NHANES III la HbA1c se encuentran en rango de buen control metabólico


M. Seguí

Diabetes Diagnostic and Screening Criteria Reviewed. Am Fam Physician

� Diagnostic Criteria and Testing

The 1997 ADA consensus guidelines lowered the blood glucose thresholds for the

4.- Glucemia basal

glucose thresholds for the diagnosis of diabetes. This increased the number of patients diagnosed at an earlier stage,

although no studies have demonstrated a reduction in long-term complications

Am Fam Physician. 2010;81:863-870M. Seguí




4. Glucemia basal

5. HbA1c


La HbA1c: teoría explicativa

� Determinación directa de la glucosa sobre el organismo.

� Glicosilación de las proteínas

5.- La HbA1c

proteínas

� Relación con las complicaciones micro y macrovasculares

� Relacionado con los FRCV-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272- Borg IR, Kuenen JC, Carstensen B, Zheng H, Nathan DM, Heine RJ, Nerup J, Borch-Johnsen K Witte DR & on behalf of the ADAG Study Group. HbA1c and mean blood glucose show stronger associations with cardiovascular disease risk factors than do postprandial glycaemia or glucose variability in persons with diabetes: the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1918-2

M. Seguí

La variabilidad de la HbA1c

�La Hba1c es la medida que menos variabilidad presenta

5.- La HbA1c

�La glucemia postprandialtiene un coeficiente de variación del 16.7% (IC 95%, 15-18.3)

� La glucemia basal tiene

Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification

of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551

� La glucemia basal tiene un coeficiente de variación del 5.7% (IC 95%, 5.3-6.1)

�La HbA1c tiene un coeficiente de variación del 3.6% (IC 95%, 3.2-4)

M. Seguí

�La contribución de la GPP es mayor en el buen control

Contribución de la GB y GPP en el valor de la HbA1c

5.- La HbA1c

�La contribución de la GB se incrementa con el mal control metabólico

Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. Variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

M. Seguí

Estandarización de la HbA1c

5.- La HbA1c

R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado1, K. Santos-Rey, J. Mateo. Documento de consenso Documento de consenso parala armonización de resultados de HbA1c en España.Av Diabetol. 2009;25:35-7

M. Seguí

5.- La HbA1c

La HbA1c y glucemia mediaM. Seguí

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: 1473–1478

La HbA1c y glucemia media5.- La HbA1c

Limitaciones:�-hemoglobinopatías, anemias ferropénicas.

�- Se eleva 0.4% por encima de los 70 años,

-DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development:

and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.NEngl J Med 329:977–986, 1993

-Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating. the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: 1473–1478

�- Se eleva 0.4% por encima de los 70 años, 0.4% mayor en afrocaribeños.

�Se altera con la insuficiencia renal

�-Variabilidad entre laboratorios

¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, VPP, de la HbA1c?

5.- La HbA1c

Peters AL, Davidson MB, MD; Schriger DL, Hasselblad V,for the Meta-analysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels A Clinical Approach for the Diagnosis of Diabetes Mellitus An Analysis Using Glycosylated Hemoglobin Levels.JAMA. 1996;276:1246-1252 M. Seguí

Comparación de los distintos test

5- La HbA1c

Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870

M. Seguí

Escasa concondarcia entre los test que

identifican a poblaciones distintas

5- La HbA1c

M. Seguí

5.- La HbA1c

M. Seguí

La alternativa de dos puntos de corte5- La HbA1c

M. Seguí

¿Varía la validez y seguridad del punto de corte

del la HbA1c con la repetición de la glucemia?

• En el ARIC Study la sensibilidad y especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar los casos de

5.- La HbA1c

identificar los casos de diabetes según con una GB ≥ 126 mg/dlfue del 47 y 98% respectivamente. Realizando una GB ≥ 126 mg/dl, dos vecesen 3 años, la sensibilidad subió a 67% y la especificidad al 97%.

Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and Prediction of Diabetes.Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235 M. Seguí




4. Glucemia basal

5. HbA1c


� 1.- HbA1C ≥≥≥≥ 6.5%. Siempre y cuando sea determinado por un método validado por la NGSP y estandarizado por el ensayo clínico DCCT*

o� 2.- Glucemia Plasmática en Ayunas GPA > 125 mgdl (7.0

mmol).**

Criterios diagnostico de la diabetes mellitus ADA 2010American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11-S61

6.- Criterios diagnósticos

mmol).**o

� 3.-SOG con una glucemia a las dos horas > 200 mgdl (11.1 mmol/l)***

o� 4.- Síntomas de hiperglucemia junto con una

determinación casual**** de glucemia > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)* El ausencia de una hiperglucemia inequívoca los criterios del 1º al 3º deben ser repetidos en días distintos

** El período de ayuno se define como la falta de ingesta de calorías en las últimas ocho horas*** Prueba de tolerancia oral glucosa (SOG) con una sobrecarga de glucosa que contenga 75 gr de glucosa ****Casual se define como cualquier momento del día sin tener en cuenta le período de tiempo después de la última comida. Los síntomas clásicos con: poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso M. Seguí

Los nuevos criterios “provisionales” para

el diagnóstico de la diabetes


1.- Por razones prácticas los test de Glucosa continuan siendo los preferidos para el diagnóstico. No se modifican

2.- HbA1c puede ser utilizada como test diagnóstico, siempre que se garanticen las condiciones de

3.- El punto de corte ≥ 6,5% es el recomendado para el diagnóstico de diabetes. Un valor inferior a 6,5% no

4.-Son necesarias más investigaciones para determinar puntos de corte inferiores a ≥ 6.5% que diagnóstico. No se modifican los puntos de corte respecto a acuerdos previos

garanticen las condiciones de calidad y sean valores estandarizados según las referencias internacionales.

valor inferior a 6,5% no permite excluir la diabetes, pudiendo establecer el diagnósico con otros test de glucosa

inferiores a ≥ 6.5% que permitan identificar a la población con estados intermedios de hipeglucemia (GBA,ITG)

M. Seguí


The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) project

M. Seguí


M. Seguí


The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) projectM. Seguí


126 mg/dl¿Existe alguna razón para que la HbA1c no sea el Gold standard del diagnóstico de la Diabetes?

200 mg/dl

The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) projectM. Seguí

Ideas clave:

�Existe controversia en relación al Gold standard diagnóstico en la DM2

�Las pruebas identifican diabéticos distintos

�La prueba más válida aunque no admitida �La prueba más válida aunque no admitida sería la HbA1c

�Se aceptan los criterios de la OMS de 1998 además del diagnóstico mediante la HbA1c

�Se acepta que pudieran existir diabéticos por debajo del umbral del ≥ 6.5% de HbA1c

M. Seguí

Muchas gracias

diagnóstico de diabetes pruebas a realizar, puntos … de...riesgo de mortalidad cardiovascular y...

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