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Unidad para el Estudio y Tratamiento del DolorDr. José Luis De la Calle Reviriego

Dolor Neuropático: Diagnóstico ClínicoDr. José Luis De la Calle Reviriego

DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROGÉNICO

“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción, o

perturbación transitoria en el sistema nervioso central o periférico”.

DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO

“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en

el sistema Nervioso”.

Es un subgrupo del anterior en el que se excluye la perturbación transitoria.

Merskey and Bogduk. Classification of Chronic Pain; IASP press 1994


P. Hansson et al. Neuropathic Pain:Pathophysiology and Treatment; IASP press 2001

- La inclusión de disfunción en la definición puede ser una fuente

de confusión.

- Una respuesta neurobiológica como la sensibilización central o

periférica puede considerarse como una disfunción.

“ Dolor producido por una lesión primaria del

sistema nervioso central o periférico.”


Lesión traumática del nervio, incluyendo la yatrógena.

Neuropatía isquémica.

Atrapamiento o compresión nerviosa.

Polineuropatías

Lesión de Plexo.

Compresión de raíz nerviosa.

Dolor en miembro fantasma y de muñón.

Infección herpética/neuralgia postherpética.

Neuralgia del Trigémino y Glosofaríngeo.

Neuropatia asociada al cáncer

1. DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO.


2. DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL.

Ictus (isquémico o hemorrágico).

Esclerosis múltiple.

Lesión en la médula espinal.

Siringomielia o siringobulbia.

Epilepsia.

Lesiones ocupantes de espacio.

Enfermedad de Parkinson.


Dolor Neuropático

Mecanismos Centrales Mecanismos Periféricos

Desaferenciación Simpáticamente mantenido Polineuropatías Mononeuropatías

Dolor Fantasma

Avulsión de raíces

Neuralgia postherpética

Dolor Central

Metabólicas

Tóxicas

Paraneoplásicas

Hereditarias

Guillain-Barré

N. Trigémino

N. Glosofaríngeo

Traumáticas

Inflamatorias

Portenoy RK. Neuropathic Pain, 1996


1. Anamnesis Meticulosa.

Investigando sobre el inicio del dolor y su posible asociación

con enfermedades intercurrentes, traumatismos o cirugías.

2. Anamnesis Dirigida.

Localización del dolor,

Intensidad,

Cualidad,

Curso clínico,

Factores agravantes y aliviantes,

Incidencia del dolor en la función física y psicosocial del paciente.

HISTORIA CLÍNICA


3. No existen descriptores patognomónicos de dolor neuropático.

DOLOR quemante, eléctrico, como sacudidas, junto con sensación de

entumecimiento, pinchazos de alfileres o agujas, proyectadas a un territorio

cutáneo son muy sugerentes de dolor neuropático.

DOLOR IRRADIADO DOLOR REFERIDO


EXPLORACIÓN FÍSICA.

Inspección.Edema, cambios de coloración, cambios sudomotores, cambios tróficos,

estática anormal.


1. Tacto

2. Temperatura

3. Dolor

4. Vibratoria o palestésica

5. Artrocinética

Exploración somatosensorial.


Anormalidades sensoriales en pacientes con dolor neuropático.

1. CUANTITATIVAS

Hipo o hiperestesia, hipo o hiperalgesia.

2. CUALITATIVOS

Alodinia, parestesia, disestesia.

3. ESPACIALES

Localización anormal.Irradiación.

4. TEMPORALES

Latencia normal.

Sensación anormal tardía: típica del dolor central vs periférico.

Sumación anormal.


1. Movimientos anormales:

Temblor,mioclonus,distonía,atetosis.

2. Masa muscular:

Atrofias, asimetrías.

3. Tono:

Hipo o hipertonía.

4. Fuerza segmentaria:

Balance por grupos de músculos o

músculos aislados.

Exploración motora.


Reflejos.

1. Osteotendinosos profundos:

Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo.

2. Cutáneos superficiales:

Cutáneo-plantar


Test neurofisiológicos

Electromiografía

Potenciales U.M. neurógenos


Electroneurografía.

Conducción motora Conducción sensitiva


Potenciales evocados somatosensoriales

Miembro superior Miembro inferior


LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS DE RUTINA

1. Valoran las fibras de calibre grueso.

TIPO

A

A

A

C

DIAMETRO ()

13-22

8-13

1-4

0,2-1,0

VC (m/sg)

70-120

40-70

5-15

0,2-2,0

FUNCION

husos/propiocepción

vibración/tacto

dolor/frío

dolor/calor/simpáticas

2. Existen neuropatías que afectan únicamente a fibras finas.


VALORACIÓN DE FIBRAS SENSITIVAS FINAS

1.Test psicofísicos.

Vibración, tacto, calor, frío

2. Test autonómicos.

3. Microneurografía.

4. Potenciales evocados por láser.


TELETERMOGRAFÍA.

- Reflejo Primario

- Territorio somatocutáneo referido

- Patología nervio periférico


LASER DOPPLER CAMPIMÉTRICO

0 250 500

Afectación n. Cubital derecho


BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNÓSTICOS.

1. Bloqueo simpático con anestésicos locales

a. Test eficaz:

- Temperatura distal > 35 ºC

- Ingurgitación venosa

- Sequedad de la Piel

- Sensación subjetiva de calor del

paciente

b. No garantizan el bloqueo de

miembro superior:

- Sd. de Horner, Anhidrosis facial,

congestión nasal.


c.- Limitaciones de la técnica.

- Bloqueo limitado al 70-75% de la fibras

postganglionares.

- Falsos Positivos;

Efecto Placebo

Bloqueo somático

Absorción sistémica de los

anestésicos

- Falsos Negativos;

Dificultades en la técnica


2. Test intravenoso con Fentolamina

Suero salino 0.9% 300-500 ml

Suero salino 0.9% 2ml/kg/h Fentolamina 1 mg/kg/10min

Valoración cada 5 min.

Valoración cada 5 min; Escala Analógica Visual

Sensibilidad Mecánica y Frío

Valoración cada 5 min.


VENTAJAS FRENTE A LOS BLOQUEOS CON ANÉSTESICOS

a.- No doloroso y sencillo.

b.- Es seguro con este protocolo.

c.- Menos falsos positivos;

- Evita el efecto placebo

- No hay bloqueo somático

d.- Evita los falsos negativos por deficiente

bloqueo simpático.

e.- Útil si hay afectada más de una extremidad.


NEUROIMAGEN

Hernia discal

Patología Espinal


Patología tumoral

Metástasis vertebral con compresión medular


Patología de plexo braquial

Avulsión de plexo con meningocele


Patología medular

Siringomielia


MR-T2 MR-T1 MR-Gad

Esclerosis múltiple

Patología Cerebral


Infarto subagudo asociado con perdida de sensibilidad.

MR -T2 SPECT-Tc

Patología Cerebrovascular

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/cases/case15/mr1/014.gif

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/cases/case15/tc1/014.gif


CONCLUSIONES.

I. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico, debe

realizarse únicamente cuando la historia clínica y los signos

son sugerentes de neuropatía, y existe una correlación

neuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalías

sensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor.

II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer la

etiología del dolor.

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