diabetes mellitus ii presentacion
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DIABETES MELLITUS
TIPO 2Bachilleres.:Jaspe Gladys.Hafez Maha.Dra. Reales
SMSAUCLA
Venezuela
Definición:
Defecto secretor
de insulina.
Resistencia a la Insulina.
Epidemiologia.
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Anamnesis:
Síntomas. Antecedentes personales patológicos
y no patológicos. Antecedentes familiares. Signos: Cutáneos.
Cardiovasculares.Sistema nervioso.Aparato genitourinario.Respiratorios.Oculares.Renales.Metabólicas.
¿Cuándo practicar el estudio?
Edad: 45 años.Síntomas de diabetes.Sobrepeso.Factores de riesgo.
¡ Es importante!
Factores de riesgo DM II
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Hiperinsulinismo: < 70 mg/dl
Criterios diagnósticos:
Criterios diagnósticos:
AL MISMO TIEMPO, LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 SE DEFINE
COMO EL NIVEL DE GLICEMIA AL QUE APARECEN LAS
COMPLICACIONES TÍPICAS DE LA DIABETES.
Historia natural de la enfermedad.
Gen 2 similar al factor 7 de
transcripción. Genes que codifican al
receptor gamma activado por
proliferador de peroxisomas.
Trastorno en la Secreción de Insulina.
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Anormalidades Metabólicas.
Resistencia a la insulina en Tejido adiposo.
Resistencia hepática a la insulina.
Resistencia a la insulina en musculo estriado.
Anormalidades Metabólicas.
Resistencia a la insulina
Resistencia en tejido adiposo
Obesidad central(aumento de masa de
adipocitos)
Adiponectina.
Ac. Grasos libres
Adipocina.
Utilización de glucosa en M. estriado.
Función de células B.
IL6 y Proteina C reactiva.
Resistencia hepática.
Producción hepática.
LDL y TGDislipidemia. Esteatosis
.
Hepatopatía no grasa alcohólica.Alteración de la función hepática.
Glucosa
Almacenamiento postprandial de glucosa.
Hiperglucemia postprandial
Hiperglucemia en ayuno.
Utilización periférica de
glucosa
Hiperglucemia
postprandial
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO (HHS)
Prototipo de crisis en DM de tipo2
Típicamente en paciente de >50 años
Antecedentes de varias semanas de duración de poliuria, polidipsia, perdida de peso y decremento en la ingestión oral
Mortalidad hasta un 15%
Factores predisponentes: infecciones (32-60%),
FISIOPATOLOGIA
Insulina Hormonas contra reguladoras , glucagón (glucogénesis y glucogenolisis )
Disminución de la captación de glucosa
prostaglandinas I2 y E2
Hiperglucemia
Diuresis osmótica (depleción de electrolitos)
Deshidratación (hipovolemia)
Vasodilataci
ón
Disminución de perfusión a los tejidos
ADH
Déficit insulinico relativo a diferencia de DKA, permite la no metabolización de Ac. Grasos para la cetogénesis
CLINICA
- No se presenta de forma súbita , Puede presentar un pródromo progresivo con poliuria, polidipsia y ocasionalmente polifagia en
las últimas semanas.
Taquicardia, hipotensión, taquipnea, temperatura central puede encontrarse en hipotermia o hipertermia
El estado mental puede fluctuar desde desorientación leve hasta el coma
En la exploración física deben de buscarse signos físicos universales de deshidratación, y datos deinfección como causa primaria o subyacente del estado hiperosmolar.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•Glicemia > 600 mg/dl
•Bicarbonato sérico <15 mEq/l
•Osmolaridad sérica >320 mOsm/l
•Las cetonas urinarias y séricas pueden estar presentes
• Osm = (2 × Na) + (nitrógeno ureico sanguíneo/2.8) + (glucosa/18)= 285 – 295 mOsm/l
Valorar estado mental, signos vitales
Examen de sangre:Niveles de glucosa Se debe checar la glucosa sérica cada horaHemoglobina A1c electrolitos séricos, estado acido-basico, gases arteriales , cetonemia función renal
EKG
PVC; puede ser útil en el control de volumen intravascular y control estricto de diuresis .
TAC; indicada en pacientes con daños neurológicos
Valorar al paciente, que precipito la crisis
PLAN DE ESTUDIO
TRATAMIENTO
Hospitalización
1- Hidratación -1 a 3 l de sol salina a 0.9% durante las 2-3 primeras horas( 10-15 ml/kg/h), subsecuentemente sol salina al 0.45% (7-14 ml/kg/h )si el Na+ es mayor a 150mmol/litro-lograda la estabilidad hemodinámica (glucosa plasmática 250mg/ml) cambiar a dextrosa 5% en sol salina 0.45% (100-200 ml/Kg/h)El déficit de agua libre debe corregirse en 1-2 días Déficit de agua= ACT deseada – ACT realACT real= Peso corporal (Kg) x 0.6. ACT deseada= Na sérico hallado x ACT real/Na sérico normal
2- Insulina (en bolo) de 0.15 U/Kg /h endovenoso en infusión continua. Aumentar 2-3 veces la dosis si no hay reducción de 50 – 70mg/dl en la primera hora.
TRATAMIENTO
3- si la concentración de k+ es:* < 3.3 mEq/Lno administrar insulina hasta que la
concentración de k+ se haya corregido a >3.3 mmol/L* >3.3 y < 5.5 mEq/L se administra 20-30 mEq/L en
cada litro de solución* >5.5 mEq/L chequear los niveles de K cada horas.
Administrar insulina acción intermedia o prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer.
DISFUNCION ENDOTELIAL
En DM2 Aunque LDL este en valores normales las partículas son más densas y pequeñas por tanto mas aterogenicas.
El perfil anormal de lipoproteinas en DM2 que acompaña a la resistencia insulinica se conoce como dislipidemia diabética donde hay disminución de HDL y aumento de triglicéridos lo que explica el riesgo CV elevado
COMPLICACIONES MICROVASCULAES
Enf. Oculares
Retinopatía (proliferativa y no proliferativa)Edema de macula
Neuropatías
Sensitivas y motoras (mononeuropatrias y polineuropatias)
vegetativas
Nefropatías
Retinopatía diabética no proliferativa
La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera entre los 20-74 años en USA.
Retinopatía diabética proliferativa
Retinopatía diabética proliferativa
Retinopatía diabética. Edema de macula
Según el riesgo de compromiso de la fóvea: clínicamente significativo, no clínicamente significativo .
Puede ocurrir edema macular clínicamente significativo solo cuando existe RDNP
Como examen complementario la angiografía con fluoresceína resulta útil para su detección
TRATAMIENTO
-Control glicémico intensivo
-Exploraciones oculares concienzudas con regularidad
-Fotocoagulación panretiniana con laser (disminuye el riesgo de ceguera en un 50%)
-El edema macular se trata con fotocoagulación focal con laser.
DEFINICION OMS
Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras nerviosas que llevan a pérdida de la sensibilidad, ulceraciones en
pies y amputación
NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIA DIABETICA
Afecta 50% de diabéticos
Entre los factores de riesgo están; IMC y
tabaquismo
+ 10 años de Dx de DM Polineuropatia
Polirradiculopatia
Mononeuropatia
Neuropatia autonomica
TEORIA METABOLICA
Hiperglicemia causa niveles elevados de glucosa intracelular a nivel de los nervios, que lleva a una saturación de la vía glicolítica normal.
La glucosa extra es llevada a la vía del poliol y convertida en sorbitol y fructosa por la aldosa reductasa y la sorbitol DH
El acúmulo de sorbitol y fructosa está asociado a reducción del mioinositol neural y disminución de la actividad de la Na+/K+-ATPasa y disminución del transporte axonal y daño estructural neural
Propagación anormal del potencial de acción
Emedicine. “Neuropatía diabética” . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):131-41. La hiperglicemia y sus efectos tóxicos. Un concepto patogénico para la micro ymacroangiopatía diabética
TEORIA VASCULAR (ISQUEMICA-HIPOXICA)
Hiperglicemia conlleva toxicidad
endoneural que a su vez conlleva a
resistencia vascular endoneural
Formación de productos finales de
la glucosilación están implicados
Daño capilar, inhibición del transporte axonal, reducción de la actividad Na+/K+-
ATPasa
DEGENERACION AXONAL
Induce a los monocitos y
células epiteliales a
una producción aumentada
de citoquinas y moléculas de adhesión
Afecta preferentemente a miembros inferiores Hiperestesias, parestesias, disestesias. Sensación de adormecimiento, hormigueo, pinchazos o
ardor quemante
Se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal Precedido de dolor neuropatico en algunos individuos
Se presenta en reposo Empeora durante la noche Al desaparecer el dolor persiste déficit de la sensibilidad Perdida del reflejo aquiliano sentido de la posición anormal Perdida de la sensibilidad vibratoria
Polineuropatia diabética
Es la forma mas frecuente de neuropatía de origen diabetico.
Mononeuropatia diabetica
Es la menos frecuente
Dolor o debilidad motora en el territorio de un solo
nervio
El mas frecuente es el compromiso del III par craneal
Ptosis, oftalmoplejia, con miosis anormal a la luz
Reflejo fotomotor presente
Ocasionalmente afecta IV – VI o VII par craneal
Se puede presentar moneuropatias perifericas con
afección simultanea de mas de un nervio
(mononeuropatia múltiple)
Dolor incapacitante en el territorio de una o mas
raíces nerviosas
Puede ir acompañado de debilidad motora
R. intercostal: afecta tórax
R. de tronco: afecta abdomen
Plexo lumbar: muslo o cadera, asociado a debilidad
motora de flexores y extensores de la cadera
(amioartrofia diabetica)
Se resuelve espontáneamente en 6 – 12 meses
Afectación del nervio peroneo
Pie pendular, Incapacidad para levantar el pie
Polirradiculopatia diabética
Neuropatía autonómica
APARATO CARDIOVASCULAR
APARATO DIGESTIVO
APARATO GENITOURINARIO
SISTEMA SIMPATICO
NEUROPATIA AUTONÓMICASISTEMA CARDIOVASCULAR
Taquicardia en reposo Hipotensión ortostática Desmayos Intolerancia al ejercicio Muerte súbita
NEUROPATIA AUTONÓMICA GASTROINTESTINAL
Gastroparesia (anorexia, nausea, vómitos, llenura precoz, distensión abdominal)
Diarrea nocturna Estreñimiento Disfunción esofágica
asintomática
NEUROPATIA AUTONÓMICAGENITOURINARIA
Cistopatía Incapacidad para sentir el llenado de
la vejiga Micción incompleta Aumento de la capacidad de la vejiga
y residuo miccional Dificultad para iniciar la micción Incontinencia urinaria Infecciones urinarias a repetición Disfunción eréctil Eyaculación retrograda Disfunción sexual femenina
DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
Hiperhidrosis en miembros superiores
Anhidrosis de miembros inferiores
Sequedad de piel y grietas en pies
Aumento de riesgo de ulceras de los
pies
Disminución de la liberación de
hormonas contrarreguladoras
Incapacidad para detectar
oportunamente la hipoglicemia
Revista de la ALAD. “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
Plan de estudio
RMN Si se amerita de los diferentes niveles
medulares, para excluir otras causas de neuropatía o a nivel cerebral
Mielografía tomográfica Util para excluir lesiones compresivas y otras
patologías medulares
Electromiografía y estudios de conducción nerviosa. Los hallazgos depende del daño neuronalChequeo pedio anual mínimo
El chequeo pedio debe incluir inspección, palpación y prueba con
monofilamento.
-Control de la glicemia Y factores de riesgo; HTA,
hipertrigliceridemia, alcohol, tabaco
-Administrar suplementos vitamínicos; B, folato
-Precauciones en el uso del calzado para evitar
callosidades y ulceras
- La neuropatía crónica dolorosa puede mejorar
con:- Antidepresivos: triciclicos como
Amitrptilina, desipramida, inhibidores de la recaptacion de NA
- Anticonvulsivos: gabapentina, pregabalina, carbamazepina
- Para la hipotensión ortostatica: fludrocortizona, clonidina, yohimbina, midodrina, octreotido. con beneficios limitados. Ingerir cantidades adecuadas de sal, evitar la deshidracion, uso de medias de compresión
TRATAMIENTO
Revista de la ALAD. “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006. Capítulo 12.
NEFROPATIA DIABETICA
40% de los sujetos con DM 1 ó 2 termina por manifestar nefropatía
Factores de riesgo:
HiperglucemiaHipertension arterialDislipidemiaTabaquismo Antecedente familiar con NDPolimorfismos genéticos que afecten el eje
Renina- angiotensina aldosterona
Hipoperfución glomerular e hipertrofia renal que siguen al
inicio de DM, aumento de
GFR
Engrosamiento de la
membrana basal
glomerular, hipertrofia
glomerular y expansión mesangial.
GFR normal. Durante los primeros 5
años.
Después de 5-10años de
DM1 40% excreta
pequeñas cantidades de albumina en
la orina
Macroalbuminuria,
deterioro constante de la GFR y la
mitad de las personas en
promedio llegan a ERC Durante los
10 años siguientes
NEFROPATIA DIABETICA
La ND es la causa mas frecuente de ERC
Fisiopatología de la proteinuria
Incremento de la presión intraglomerular
Engrosamiento de la membrana basal glomerular
Desaparición de las fracciones de sulfaro heparano que forma la barrera de filtración con carga negativa, filtrándose proteínas séricas
Expansión mesangial. Correspondencia con las manifestaciones clínicas de la ND
Esclerosis mesangial
NEFROPATIA DIABETICA
Muchos sujetos ND con microalbuminuria fallecen por problemas CV antes que evolucionen hasta mostrar proteinuria e insuficiencia renal
Determinación de microalbuminuria
Orina durante las 24 horas 30-300 mg/dia de albumina La relación albúmina/creatinina en la primera muestra de la mañana (sin horario fijo) suele ser mas practica y muestra una correlación precisa pero no perfecta a las obtenidas en la orina de 24 horas. Denota daño renal crónico la persistencia de :
- varones mas de 17 mg de albumina x gr de Cr en orina
-mujeres mas de 25 mg de albumina x gr de Cr en orina
No se detecta con cintas colorimétricas o cuantificaciones habituales de proteínas en orina
- La proteinuria >300mg de albuminuria se torna positiva a la tira colorimétrica.
-La proteinuria franca en la nefropatía diabética puede ser variable y lo es de 500 mg -25g /24h y suele acompañarse se SX nefrotico
SX nefrotico comprende: proteinuria intensa, hematuria mínima, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, edema
Puede haber oligoalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento en el cual se diagnostica DM2, lo que refleja su periodo asintomático
Es mas frecuente que la microalbuminuria o la nefropatía manifiesta vaya acompañada de HTA
La microalbuminuria predice menos la progresión a nefropatía manifiesta
La albuminura puede ser secundaria a factores no relacionados a DM2 como HTA, ICC, afección prostática o infección
El desarrollo de la nefropatía diabética tipo 2 difiere de la 1 en:
-Deterioro de la función renal y de la tasa de GFR
-Nefropatía terminal representa una etapa de la ERC en la cual la acumulación de toxinas, liquido y electrolitos origina el síndrome urémico
-Es necesario una disminución del 90% de la GFR para para producir molestias subjetivas o manifestaciones clínicas de uremia,
Insuficiencia renal crónica
Fisiopatologia
Hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas viables restantes (mecanismo de adaptación)
El incremento de la presión y flujo predisponen a la esclerosis y desaparición de las nefronas restantes
Etapas 1 y 2 habitualmente no se acompañan de síntomas que surgen del deterioro de RFG, sin embargo puede haber manifestaciones de nefropatía primaria.
Etapas 3 y 4 manifestaciones de ERC clínicamente y por medio de laboratorio, afección de todos los órganos y sistemas.
1) Normalización de la glucemia (en ERC los antidiabeticos están contraindicados)
2) Control estricto de la presión arterial (mantener rangos debajo de 130/80)
3) Administración de IECA, ARB inhiben la vasoconstricción de las arteriolas eferentes. (después de 2-3 meses de tto en individuos con microalbuminuria se aumenta la dosis del fármaco hasta que desaparece esta ultima)
En caso de RAM se pueden utilizar los ca+ antagonistas; Diltizem, Verapamilo, con efectos antiproteinuricos, renoprotectores
Restricción de proteínas.- Ingreso diario de 0.8 g / Kg/ día en
pacientes con microalbuminuria- < 0.8 g / Kg/ día en pacientes con
macroalbuminuria
TRATAMIENTO
Complicaciones crónicas de la diabetes.
Macroangiopatias:Dislipidemias.HTA.Obesidad.Sedentarismo.Tabaquismo.Oligoalbuminuria.Macro proteinuria.Elevación de creatinina sérica.Alteración de la función plaquetaria.
Complicaciones macrovasculares DM 2
Arteriopatía coronaria.
Enfermedad vascular cerebral.
Enfermedad vascular periférica.
Complicaciones macrovasculares DM 2
Enfermedad coronaria:
http://www.cathlabdigest.com/articles/Treatment-Severe-Coronary-Artery-Disease-Diabetic-Patient-Using-Resolute-Integrity-Stent-Ca
Complicaciones macrovasculares DM 2
Gaceta Médica de Caracasversión impresa ISSN 0367-4762Gac Méd Caracas v.114 n.2 Caracas abr. 2006:Repercusión cardiovascular de la diabetes mellitus de tipo II: estudio postmortem. consltado 10/10/2012.http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0367-47622006000200005&script=sci_arttext
Miocardiopatía diabética.
Complicaciones macrovasculares DM 2
Gaceta Médica de Caracasversión impresa ISSN 0367-4762Gac Méd Caracas v.114 n.2 Caracas abr. 2006:Repercusión cardiovascular de la diabetes mellitus de tipo II: estudio postmortem. consltado 10/10/2012.http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0367-47622006000200005&script=sci_arttext
Tratamiento:
Complicaciones macrovasculares DM 2
Control de glicemia y factores de riesgo
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Complicaciones macrovasculares DM 2
Complicaciones macrovasculares DM 2
Enfermedad vascular cerebral:
Complicaciones macrovasculares DM 2
Rev Med Dom DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO001Vol.66,No. 54 :Frecuencia de enfermedad vasculo cerebral en pacientes diabeticos. Consultada 06/10/2012
Vasculopatía periférica:
Complicaciones macrovasculares DM 2
Fisiopatología de las complicaciones crónicas. 06/10/2012 . . http://www.diabetes.org.ar/docs/3-fisiopatologia-complic-cr.pdf
Complicaciones No vasculares DM. 2 Poli/Mononeuropatia :
Polineuropatía simétrica distal.
Polirradiculopatía diabética.
Mononeuropatía.
Mononeuropatía autonómica:
Complicaciones No vasculares DM. 2
Puede afectar los sistemas colinérgico, noradrenergico y peptidergico.Cardiovascular.Gastrointestinal.Genitourinario.Disfunción del sistema simpático.
Complicaciones No vasculares DM. 2
Gastroparesia diabéticaUna revisón sobre el manejo de un cuadro frecuente y a menudo subvalorado. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=45834
Gastroparesia.
Complicaciones No vasculares DM. 2
Complicaciones de las extremidades inferiores en DM. 2
Primera causa de amputación no traumática en EEUU.
Ulcera
Neuropatía motora y sensitiva.
Trastornos en la sensibilidad propioceptiva.
Neuropatía
vegetativaEnfermedad vascular periférica.
Pie diabetico.
Pie diabetico.
Masculino.TabaquismoDM > 10 años.Control de glicemia deficienteNeuropatía periférica.Estructura anormal del pie.Antecedentes de ulcera.
Pie diabetico.
Pie diabetico.
erokomos vol.23 no.2 Madrid jun. 2012COMUNICACIONES: Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto
Control Prevención. Tratamiento de la ulcera.
Pie diabetico.
Descarga.Deshibridamiento.Apósito de heridas.Empleo adecuado de antibióticos.Revascularización.Amputación limitada.
Pie diabetico.
Las infecciones leves: ANTIBIOTICOS VO: CEFALOSPORINA, CLINDAMICINA, AMOXICILINA/AC CLAVULANICO,
FLUOROQUINOLONA.
Las infecciones graves: ERTAPENEM, PIPERACILINA/TAZOBACTAM, CEFOFTEN, CLINDAMICINA/FLUOROQUINOLONA, SI
HAY QUE AMPLIAR EL ESPECTRO: VANCOMICINA
Infecciones.
Mucormicosis rinocerebral. Infecciones enfisematosas de
vesícula biliar. Otitis externa “maligna” invasora. Infecciones de vías urinarias. Colonización de pliegues cutáneos y
fosas nasales.
Infecciones.
Dermatopatias:.
Dermatopatia diabetica.
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Acantosis nigricans
Tratamiento DM II.
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Tratamiento DM II.
Tomado de “Principios de Medicina interna” .Harrison 17 Edicion. Vol 2. pag 2291
Tratamiento DM II.
Tratamiento DM II.
Tratamiento DM II.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.
Control de la glicemia y eliminar síntomas de hiperglucemia.
Reducir o eliminar las complicaciones vasculares y no vasculares.
Permitir al paciente un modo de vida TAN NORMAL COMO SEA POSIBLE.
La mente mas sabia siempre tiene algo que aprender
(Santayana)
GRACIAS