María Constanza BlancoInterna de Enfermería

Fisiopatología de la DM

• Trastorno metabólico caracterizado por hiperglicemia crónica debido a alteraciones del metabolismo de los H de C, grasas y proteínas, como consecuencia de defectos en la secreción o acción de la insulina.

• Lo que provoca una insulino -resistencia en los órganos blancos (cerebro, corazón y riñón).

Fisiopatología de la DM

• Esta enfermedad responde a dieta e hipoglicemiantes orales que con el tiempo requieren de insulina para preservar la vida del paciente.

• Los síntomas de la DM: hiperglucemia, poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.

DM 1

Deficiencia absoluta de la secreción de Insulina

DM 2

Resistencia a la acción de la insulina y deficiencia en la

secreción de Insulina

Complicaciones de la DM

Macrovasculares:

• Enfermedad • Cardiovascular Ateroesclerótica• Arterial Periférica• Cerebrovascular

Microvasculares:

• Retinopatía• Nefropatía

• Neuropatía con riesgo de ulceración en los pies• Infecciones respiratorias

genitourinarias

• Disfunción eréctil

DM I

Criterios Diagnósticos para Adultos

Glicemia >250 mg/dl

pH venoso <7,3

HCO3- <15 mEq/L

Cetonuria o cetonemia moderada

Exámenes

ELP

Na: 135-150 mg/dl

K: 3,5-5 mEq/L

Cl: 96-109 mEq/L

BUN: 7-20 mg/dl

Creatinina: < 1,4 mg/dl

Glicemia: 70-100 mg/dl

Criterios Diagnósticos para Niños

Glicemia >200 mg/dl

pH venoso < 7,3

HCO3- < 15mEq/L

Cetonuria moderada a severa o cetonemia +++

Prevención Primaria, Sospecha y Confirmación Diagnóstica

• Esta enfermedad tiene una dependencia vital de insulina exógena, debido a la destrucción autoinmune de las células beta, ocasionando un déficit absoluto de insulina.

• Se puede presentar a cualquier edad con síntomas como:

• Poliuria• Polifagia• Nicturia• Pérdida de peso• Deshidratación de mucosas

respiración de Kussmaul• Compromiso de conciencia.

• Confirmación Diagnóstica:• Glicemia > 200 mg/dl• 2 glicemias en ayunas > 126 mg/dl• PTGO >200 mg/dl a las 2 hr

Tratamiento

• El tratamiento busca lograr un control metabólico óptimo y mejorar las expectativas de vida, reduciendo así las complicaciones macrovasculares.

• Insulino terapia, estilo de vida, alimentación saludable, autocontrol, educación y apoyo psicosocial al paciente y flia.

• El equipo multidisciplinario incluye:• Paciente• Médico especialista• Enfermera encargada de la educación • Nutricionista educar sobre la dieta y complicaciones al no cambiar el estilo de

vida• Psicólogo• Asistente social consejería para el paciente y familia

Insulinoterapia

Insulinoterapia

• La absorción es más rápida en el abdomen.• La absorción es más lenta en la cara lateral del muslo y la parte alta del

muslo, recomendadas porque no se ven afectadas por el ejercicio. • Puncionar tejido subcutáneo en 90º con aguja > o = a 8 mm y rotar los sitios

de inyección, para evitar la lipodistrofia• Dosis de insulina es de 0,7 a 1 u/Kg día y dependerá: edad, peso, duración de

DM y estado de los sitios de punción.

Técnica correcta de Insulinoterapia

• Lavarse las manos• Preparar material• Identificar el tipo de insulina a utilizar y revisar su

aspecto• Limpiar con alcohol el tapón de goma de la insulina• Rote entre sus manos el frasco de insulina para evitar la

formación de burbujas• Extraiga la dosis de insulina necesaria• Limpie la zona a puncionar con alcohol y deje que este

se evapore• Pellizque la zona entre los dedos e inyecte• Administre la insulina y espere unos segundos antes de

retirar aguja• Guarde sus materiales y elimine la jeringa en un

dispositivo adecuado.

Factores que Influyen en la Acción de la Insulina

Factores que adelantan la Acción de la Insulina

• Edad• Dosis más pequeña• Mayor temperatura ambiental y

corporal• Ejercicio físico de la zona a

puncionar• Masaje en lugar de la inyección• Inyección demasiado profunda

Factores que retrasan la Acción de la Insulina

• Tabaco• Frío en el lugar de la inyección• Lipodistrofia zona a puncionar• Inyección demasiado superficial

Control Glicémico

• Disminuye el riesgo de complicaciones Microvasculares en DM tipo I• El valor meta para los DM tipo I de HBA1C debe ser bajo 7,2 %. Debe realizarse

cada 3 meses

• Autocontrol es la técnica de autoevaluación de la glicemia capilar que permite tomar decisiones en relación a la dieta, ejercicio, administración de insulina o manejar un vehículo.

• La recomendación de los especialistas es medir la glicemia de 4 a 6 veces en promedio antes y después de las comidas.

Recomendaciones para una Correcta Técnica de Autocontrol

• Revisar fecha de vencimiento de las cintas reactivas.• No utilizar dedos índices y pulgares para evitar perdida de sensibilidad por

múltiples punciones.• Puncionar cara lateral del dedo a utilizar• Cambiar la lanceta a lo menos una vez al día

Complicaciones Agudas de la DM I

Cetoacidosis:

Glicemia >250 mg/dlpH <7,3

HCO3- <15 mEq/LCetonemia +++

Síntomas: polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, dolor abdominal, deshidratación, calambres y respiración de Kussmaul

Hipoglicemia:

Glicemia <70 mg/dlSíntomas: palidez, temblor,

diaforesis, taquicardia, irritabilidad, visión borrosa, nauseas, cefalea, compromiso de conciencia y convulsiones.

Causas: Exceso de insulina, escasa alimentación, ejercicio excesivo.

Clasificación de la Cetoacidosis

Grave: pH 7,1 HCO3- <5 mEq/L

Moderada: pH 7,1 a 7,2 HCO3- 5-10

mEq/LLeve:

pH 7,2 a 7,3 HCO3- >10-15 mEq/L

Grave (Estupor-Coma): pH <7,0 HCO3- <10 mEq/L

Moderada (Alerta-Obnubilado):

pH 7,0 a 7,24 HCO3- 10-15 mEq/L

Leve (Alerta):pH 7,25 a 7,3 HCO3- 15-18

mEq/L

Objetivos Tratamiento Cetoacidosis

RESTABLECER VOLUMEN CIRCULATORIO Y PERFUSION TISULAR

DISMINUIR LA CONCENTRACION DE GLUCOSA PLASMATICA.

CORREGIR LA CETOACIDOSIS

CORREGIR DESBALANCE ELECTROLITICO

IDENTIFICAR Y CORREGIR FACTORES DESENCADENANTES.

CAD : Manejo de Hidratación en el Niño

EN SHOCK o DESHIDRATACION SEVERA: Bolos de SF 20 ml/kg

SIN SHOCK O DESHIDRATACION LEVE O MDERADA: SF 10 ml/kg en 1 hora

MANTENCIÓN:

Requerimientos basales

+

Pérdidas (deshidratación)

1800 – 2000 ml/m2Leve: 50 ml/kg

Moderada: 100 ml/kg

Severa: 150 ml/kg

Velocidad infusión más lenta (48 horas)

Pasar a suero glucosado 5% + NaCl y KCl cuando HGT llegue a 250 mg/dl

CAD : Manejo de Hidratación en el Adulto

• Mantener la Hidratación con solución isotónica de NaCl 0,9% 1000 cc 1ª Hora• Continuar con 1000 cc cada 2 a 3 hr y monitorear: PA, débito urinario 0.5 x

Kg/h, Glasgow <8 compromiso de conciencia y Perfusión tisular <2 seg.• Glicemia de 200 mg/dl cambiar solución glucosada al 5%.

• Dosis a utilizar de insulina 0.1 U/Kg/ h. Preparar una solución de 50 U en 50 cc de SF se obtendrá una U por ml

Reposición de ELP

Administrar BicarbonatoSi la acidosis es muy intensa con pH <6,9

Manejo de Hipoglicemia

•Glucosa en niños 0.3 g/K•Glucosa en Adultos 20 gr•Para tener un aumento de 45 – 65 mg/dl en la glicemia

GLICEMIAS 60 -70 mg/dl conscientes

•Glucagón 0.5 mg < 12 años•Glucagón 1 mg > 12 años•Sg 10 – 30% dosis de 200-500 mg/Kg

Compromiso de concienciaConvulsión

vómitos

Seguimiento

• Busca mejorar la calidad de vida del paciente con DM I, mejorar el control glicémico, evitar episodios ya sea de hipoglicemia como de Cetoacidosis.

• Proporcionando una permanente educación para monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de insulina y autocontrol.

• Realizar exámenes como:• Orina completa • HBA1C cada 3 meses• Creatinina• Micro albuminuria• Fondo de ojo anual a partir del 3 año de diagnóstico• Control• Control con: Asistente Social, Médico, Enfermera, Psicólogo, Nutricionista.

Diagnóstico de DM tipo II

Conducta Terapéutica de la DM tipo II

Tratamiento de DLP en DM tipo II

Recomendaciones

• Pesquisar DM 2 en mayores de 45 años asintomáticos y en menores de 45 años con sobrepeso, obesidad y factores de riesgo.

• Diagnosticar DM cuando glicemia en ayunas sea igual o superior a 126 mg/dl o igual la que será confirmada con un segundo examen de glicemia o mayor a 200 mg/dl tras una carga de glucosa de 75 g .

• Evaluar el riesgo cardiovascular al momento del diagnóstico 1 vez al año.• Al diagnóstico y anualmente solicitar orina completa, creatinemia plasmática y

estimar la VFG.• Iniciar tratamiento con IECA o ARA II en DM 2 con microalbuminuria (30-300 en

24 hr)confirmada o nefropatía diabética independiente de la PA del paciente.• Todo paciente DM con PA < o = 140/90 mmHg indicar cambios de estilo de vida y

tratamiento farmacológico.• Si el paciente tiene una PA de 130/80 mmHg requiere fármacos antihipertensivos.

Recomendaciones

• Paciente DM con riesgo cardiovascular alto y muy alto con colesterol LDL mayor de 100 mg/dl recibir estatinas y consejería para logra cambio en el estilo de vida como: régimen bajo en grasas, líquido abundante, caminar según tolerancia y alimentación saludable.

• Paciente DM con riesgo cardiovascular alto y muy alto indicar AAS en dosis bajas 75-150 mg/día.

• Examen anual de los pies para clasificar el riesgo de ulceración que tiene el paciente para su manejo posterior con podóloga, médico general y especialista en caso de ser necesario.

• Meta de HBA1C para pacientes DM 2 es <7%• Iniciar el tratamiento farmacológico con metformina y no se logra alcanzar la

meta agregar la glibenclamida.• Si la hiperglicemia es muy elevada (HBA1C > o = 9%) iniciar tratamiento con

insulina y autocontrol responsable por parte del paciente.

Para controlar la hiperglicemia post-prandial:

Incluir alimentos ricos en fibra con índice glicémico bajo a moderado

• Evitar consumir grandes cantidades de H de C y reducir la ingesta energética

• Evitar alimentos ricos en grasas saturadas que aumentan la hiperglicemia post-prandial

Para disminuir de peso aumentar la actividad física

• Evitar el hábito tabáquico para evitar complicaciones• Realizar anualmente tamizaje de la depresión en pacientes DM 2

Población Alto Riesgo para Dº DM

Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico

Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico

Observar:Claudicación intermitente, soplos carotideo o femoral

Evaluación Clínica del Paciente DM al Diagnóstico

Fármacos Hipoglicemiantes

• Insulino – Secretoras• Sulfonilureas: tiene un efecto más potente, mejor tolerada y de bajo costo• Es considerada como tratamiento de primera línea cuando la Metformina no

es bien tolerada .

• Contraindicaciones:• Insuficiencia hepática, renal (Creatinina >1,5 mg7dl), embarazo y lactancia.• Efectos Adversos: • Intolerancia gastrointestinal, rash cutáneo, alteraciones hematológicas e

ictericia colestásica.

Tolbutamida: Presentación: 500 mg Dosis Diarias Máximas: 1000-2000Glibenclamida: Presentación: 5 mg Dosis Diarias Máximas: 5-20 mg

Fármacos Hipoglicemiantes

• Insulino – Sensibilizadoras• Biguanidas: actualmente droga de primera elección para el tratamiento de la DM 2

• Contraindicaciones:• Insuficiencia Renal (Creatinina > 1,5 mg/dl o VFG <60 ml/L), insuficiencia hepática,

Isquemia aguda, desnutrición, afecciones gastrointestinales y alcoholismo.• Efectos Adversos:• Trastornos digestivos, meteorismo , nauseas, vómitos, diarrea, rash cutáneo,

disminución de la vitamina B12 y acidosis láctica

Metformina: Presentación: 500-850- 1000 mg Dosis Diarias Máximas:500-2250 mg

Fín