diabetes mellitus gestacional

Dr. Isaac Benítez Solís MPSSDr. Fabián Alejandro Chávez Lemus R4MI

HRO 21 Huejungla HidalgoAbril 2013

Diabetes Mellitus Gestacional

Para empezar

“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clase. No deje que sus conceptos de enfermedad vengan de palabras oídas en el salón de clase o leídas del libro. Vea, luego razone, compare y controle. Pero vea primero.”

¿Qué es lo que veremos?Qué es la DM gestacional

Cómo se diagnostica

Por qué se produce

En quienes se presenta

Cómo se trata

Cuales son los efectos sobre la madre y el niño

Preguntas y comentarios

Conclusiones

Definición

Patología que se caracteriza por intolerancia a la glucosa en grados variables, “iniciada o reconocida por primera vez durante la gestación”

Frecuencia (1 a 14 %) diagnóstico, grupo étnico,edad.

Poblacion hispana, mayor edad materna es de alto riesgo

Población hispana incidencia: 1.5 % <19 años, 5.3 % entre 19 y 35 años, de 8.5 % > 35 años …. promedio de 6.8 %

Sánchez-Turcios RA et al. Diabetes mellitus gestacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 503-510

Factores de RiesgoObesidad

Familiares en primer grado con diabetes

Multiparidad,

Edad > 25 años

Antecedente de óbito

Producto macrosómico

PPEG y diabetes gestacional

Sedentarismo

Tabaquismo

Madre con Diabetes Mellitus Gestacional

Bajo peso al nacer o PPEG

Estatura baja

Antecedente de ovario poliquístico

Alta ingesta de grasas saturadas

Tratamiento con glucocorticoides

Son acumulativos, prevalencia en 0.6 % sin factores de riesgo y en 33 % 4 factores de riesgo


Etiología

Autoinmune • DMG y autoanticuerpos positivos requieren más insulina, son más

jóvenes y desarrollan DM tipo 1 más pronto después del parto.

Monogénico • Menos frecuentes como mutaciones en los genes de la glucocinasa

(MODY2), el factor nuclear 1α del hepatocito (MODY3) y el factor 1 promotor de insulina (MODY4) se encuentran en la DMG

Resistencia a la insulina.• Resistencia fisiológica del embarazo y la resistencia crónica

(componente central de la DMG)


En DMG célula beta: disfunción subyacente y de tiempo atrás.

Resistencia fisiológica + Resistencia crónica: resistencia mayor que en las mujeres normales al

final del embarazo.

Resistencia a la insulina disminuye después del parto (placenta).

Aumento TNFα, lactógeno placentario, leptina y resistina Aumenta resistencia a la insulina,

Disminución progresiva de adiponectina (sensibilidad a Insulina)


Detección

Quien tiene riesgo elevado de desarrollar DMG

Comienza en la primera visita prenatal con la valoración de los factores de riesgo de las embarazadas no diabéticas• Bajo riesgo• Riesgo intermedio • Alto riesgo


ADA y Quinto Taller Internacional sobre DMG

• No requieren detección: bajo riesgo– Menores de 25 años– Peso normal antes del

embarazo– Sin familiares en primer grado

con DM– Haber nacido con peso normal– Sin historia de tolerancia

anormal a la glucosa, óbitos, macrosómicos o polihidramnios

– Grupo étnico de bajo riesgo.

• Alto riesgo – Obesidad– Familiares en primer grado

con DM2– Antecedente de DMG– Intolerancia a carbohidratos o

glucosuria repetida.

• Lo mas pronto posible: Tamizaje o CTOG– Si es (-), la curva o tamizaje se

repite entre las 24 y 28 SDG – En cualquier momento si hay

síntomas de hiperglucemia.Sánchez-Turcios RA et al. Diabetes mellitus gestacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 503-510

¿Por qué el tamizaje se debe de realizar a las 24-28 semanas?

Primer Trimestre• Hay hiperplasia de las celulas beta del páncreas y mayor

sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona.

• Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

Segundo y Tercer Trimestre• Hay un incremento de hormonas de contra regulación que

inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

Quienes no pertenecen al grupo de alto o bajo riesgo

• CTOG entre 24 y 28 SDG, con o sin tamizaje previo.

Tamizaje

• 50 g de glucosa VO (sin tener en consideración ni la hora del día ni el lapso desde el último alimento)

• Determinar la glucosa plasmática 1hr después.

Umbral ≥ 140 mg/dL, 80 % DMG y entre 14 y 18 % de candidatas a CTGO

≥ 130 mg/dL, la sensibilidad aumenta a 97 % y a 20 y 25 % para CTOG• Umbral el recomendado para población mexicoamericana


Diagnóstico

Es por CTOG

100 g de glucosa VO por la mañana después de 8 a 14 horas de ayuno nocturno

Actividad física y alimentación habitual y sin restricciones desde tres días antes

Permaner sentada y sin fumar durante la prueba

El diagnóstico (+) si dos o más valores propuestos por Carpenter y Coustan son alcanzados o excedidos


Diferentes criterios diagnósticos

• Tomado de http://www.ffis.es/EndoCorpas/File/public/Diabetes_gestacional_Criterios_diagnosticos_tabla.pdf;jsessionid=6E9F1A90574EF2AE4B0FC6F07FD31F8C

¿Por qué existen diferentes criterios?

Fueron concebidos hace más de 40

años

No están pensados para identificar a las

embarazadas en riesgo de

complicaciones perinatales

Más bien para las mujeres con riesgo

elevado de desarrollar diabetes

después del embarazo o para ser

aplicados a la población general.

¿Entonces qué criterios debo utilizar?

IADPSG: Unificar criterios internacionales en el dx y clasificación de DMG, con base en los resultados del

HAPO

Todas las embarazadas que se conozcan sin

diabetes sean evaluadas entre 24 y 28 SDG con

CTOG 75 g.

Embarazadas con alto riesgo: que se encuentren

con DM en su primera visita prenatal según los criterios estándar se les

identifique con DM2 no G.

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel

¿Por qué se uti liza CTOG como único método de diagnósti co?

• Por la DMG se caracteriza por normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial.

Tratamiento

Dieta Ejercicio

Insulina Antidiabéticos orales

Dieta Cálculo calórico de acuerdo con el peso actual de la paciente

• 35 Kcal para pacientes con IMC < 20• 30 kcal/kg para pacientes con IMC de 20 a 26• 25 kcal/kg para pacientes con IMC 27 a 38• 12 kcal/kg con IMC > 39

40 a 50 % de carbohidratos complejos con bajo índice glucémico, altos en fibra

20 % de proteínas

30 a 40 % de ácidos grasos insaturados

Jovanovic L. Role of diet and insulin treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000;43(1):46-55.

Ejercicio

• 30 minutos de ejercicio moderado al día si es posible todos los días.

• Vigilar la actividad fetal y su glucemia antes y después del ejercicio

• Limitar la actividad física a 30 minutos.

American Congress of

Obstetricians and

Gynecologists en ausencia de

contraindicación obstétrica

Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008;51(2):467-480.

Insulinas No hay un acuerdo en el porcentaje de registros

elevado que debe considerase para iniciar

insulina (1)

Glucosa de ayuno ≥ 100 mg/dL como indicativa de

iniciar insulina

Medición de la circunferencia abdominal fetal para determinar el

riesgo de producto macrosomico semana 29 y

33

International Diabetes Federation. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels: International Diabetes Feration; 2009.

¿Que insulina utilizar?

Insulina basal si la glucemia de ayuno excede la meta

Insulina de acción rápida antes de los alimentos si la glucemia posprandial está elevada

Esquema con insulina rápida y basal si ambas están elevadas

¿Ahora cuanto utilizar?

0.7 UI/kg hasta la semana 18 0.8 UI/kg de la semana 18 a la 26

0.9 UI/kg de la semana 26 a la 36

1 UI/kg de la semana 36 hasta término.

En la gestante con obesidad mórbida 1.5 a 2 UI/kg/día resistencia a la insulina mixta

¿Existe un esquema mejor que otro?

Esqu

ema

3

Esqu

ema

2

Esqu

ema

1Dosis total diaria de insulina de 0.7 UI/kg • 2/3 de la dosis

total en ayunas • 2/3 de

insulina NPH y 1/3 de rápida

• Tercio restante • la mitad

como rápida antes de la cena

• la mitad como NPH antes de acostarse

Insulina basal a 0.2 UI/kg/día aplicada al acostarse Insulina rápida preprandial a razón de 1 UI/10 g carbohidratos de cada alimento.

0.7/kg para la dosis total• 40 % como

insulina basal antes de acostarse

• El resto en tres dosis preprandiales como insulina rápida para administrarse conforme un esquema de escala móvil.

Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellituscomplicating pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102 (4):857-868.

¿Se pueden utilizar antidiabéticos orales? (1)

Metformina empleada durante el embarazo disminuía la incidencia de diabetes gestacional sin

evidencia de teratogenia y defectos del crecimiento, peso, talla y desarrollo motor y social de los niños

nacidos hasta los 6 meses de vida.

Atraviesa la barrera placentaria

Concentraciones en neonatos hasta

la mitad de las maternas.

500 mg diariamente y con

aumento progresivo hasta máximo 2000 mg

al día.Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve Smith L.. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary

syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2858-64

¿Se pueden utilizar antidiabéticos orales? (2)

La glibenclamida tiene un paso trasplacentario prácticamente nulo,

favorece la secreción de insulina

Cubre los requerimientos basales

y excursiones de glucosa posprandial.

Dosis máxima es de 20mg al día repartidos

cada 12 horas

Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve Smith L.. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2858-64

¿Cuales son las metas terapéuticas?

Glucemia capilar de ayuno < 92mg/dL

< 140 mg/dL una hora posprandio

< 120 mg/dL dos horas posprandio

Durante la noche no menor de 60 mg/dL• La glucosa capilar medida con glucómetro es 10 a 15 % menor que la plasmática.

La hemoglobina glucosilada no mayor de 6%

Hod M, Yogev Y. Goals of metabolic management of gestational diabetes is it all about the sugar? Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S180-S187.

¿Cuales son las repercusiones para la madre y el feto? (1)

La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino

de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anabólica del feto.

Riesgos Maternos

Descompensación Metabólica

Desarrollo de DM al largo plazo (20-40%)

Patologías Asociadas

Riesgos Fetales

Macrosomía Fetal

Traumatismo Obstétrico

Complicaciones Metabólicas Neonatales

¿Cuales son las repercusiones para la madre y el feto? (2)

Seguimiento postparto

• Método no hormonal• Evitar el uso de anticonceptivos orales con solo progestágeno (incrementa el riesgo de desarrollar

diabetes mellitus durante los primeros dos años de uso)

Método anticonceptivo que no aumente el riesgo para intolerancia a la glucosa

• De no lograrlo: disminuir 5 a 7 % del peso paulatinamente y mantenerse• El ejercicio debe iniciarse después de dos semanas del parto y de cuatro a seis después de una cesárea.

Recuperar el peso previo al embarazo en seis a 12 meses posparto

6 a 12 semanas posparto debe realizarse curva de tolerancia a la glucosa oral

• modificaciones al estilo de vida o tratamiento intermitente con fármacos.

Ante diagnóstico negativo

Planear el embarazo subsecuente

1.- Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Thomas D, Schaefer U, Buchanan TA. Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus. JAMA 1998;280(6):533-538.

¿Cómo realizo el seguimiento?

Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger D, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S251- S260.

Experiencia es el nombre que le

damos a nuestras equivocaciones

Oscar Wilde

Conclusiones

Conocer e identificar a la población en riesgo

La DMG no es una forma diferente de diabetes sino una etapa de la misma enfermedad que

ocurre en personas predispuestas genéticamente

Preguntas y comentarios

diabetes mellitus gestacional

Health & Medicine