diabetes mellitus en el adulto mayor
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Diabetes en el Adulto Mayor
Diabetes
Es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en las
personas mayores, habiendo un gran aumento en los últimos
años atribuible principalmente al aumento de las expectativas
de vida de la población general, una mayor sobrevida de los
pacientes con diabetes y una mayor incidencia de diabetes como
consecuencia de cambios en los estilos de vida.
Existen 2 situaciones diabéticas diferentes en el adulto mayor: Los
casos de reciente aparición y los que tienen muchos años de
evoluciónLa diabetes que aparece en la
vejez, generalmente es
insulino independiente y
responde bien a los
hipoglucemiantes orales.
Presentan pocos síntomas y
no tienen las lesiones
degenerativas mencionadas
derivadas de la diabetes.
Desde luego sí pueden
padecer las alteraciones
degenerativas propias de la
edad avanzada
Quien padece esta enfermedad
desde hace muchos años ya
padece alteraciones orgánicas
degenerativas, comorbilidades
propias de la diabetes. Además
el diabético vive con hábitos
que pueden no ser los mejores
para controlar la enfermedad y
en un porcentaje alto requieren
insulina para su tratamiento
Fisiopatología
Esta enfermedad crónica aparece en
el adulto mayor a causa de la
disminución de la secreción de
insulina asociada al envejecimiento y
por una mayor resistencia a la
insulina debido a un incremento en la
proporción de grasa corporal y
disminución de la masa muscular.
Sin embargo la mayor cantidad de
diabéticos adultos mayores vienen
arrastrando su enfermedad desde
que eran adultos más jóvenes.
Otros factores de riesgo que
influyen en su aparición son: el
sedentarismo, el sobrepeso y la
obesidad (especialmente el
acumulo de grasa abdominal), los
antecedentes de familiares de
primer grado con diabetes, una
dieta rica en grasas saturadas y
pobre en fibras, y la Ingesta, por
enfermedades coexistentes, de
fármacos, tales como: diuréticos,
glucocorticoides, antipsicóticos
Con los años se producen cambios sustanciales en la función de las
células beta y en la acción de la insulina
Aumento del
tejido adiposo
visceral
Aumento de la
resistencia a la
acción de la
insulina
Ácidos grasos libres
y péptidos
producidos en el
tejido graso
(adiponectina, TNF-
alfa, leptina)
Reducción de la masa
muscular esquelética
e infiltración de grasa
en el tejido muscular
Altera la
captación de
glucosa
Existe una deficiente
inhibición de la
producción hepática de
glucosa
Disminución en la primera y
segunda fase de la secreción
de insulina, incluso en
condiciones normales de
envejecimiento
Se incrementa la morbilidad y
mortalidad con aceleramiento del
proceso del envejecimiento
Se incrementa la morbilidad y
mortalidad con aceleramiento del
proceso del envejecimiento
Con la diuresis osmótica que lleva
al
paciente a la deshidratación
Con la diuresis osmótica que lleva
al
paciente a la deshidratación
Predisposición a la enfermedad de
Alzheimer, hipertensión arterial, infecciones,
menor tolerabilidad de las sulfonilureas y
disminución de la calidad de vida.
Predisposición a la enfermedad de
Alzheimer, hipertensión arterial, infecciones,
menor tolerabilidad de las sulfonilureas y
disminución de la calidad de vida.
Cuadro Clínico
La baja de peso sin causa
aparente, el incremento de la
frecuencia urinaria y la
alteración para sentir el
aumento de sed lo cual puede
llevar a una situación de
deshidratación severa son
algunos de los síntomas que se
presentan cuando la diabetes
aparece en personas mayores
de 60 años de edad
La diabetes tipo 2 es un trastorno heterogeneo que puede
presentarse en una variedad de formas:
Leve hiperglicemia asintomática detectada en un examen
control
Hiperglicemia con deshidratación profunda
Síntomas como la polidipsia, polifagia y poliuria son
infrecuentes
El umbral renal para la glucosa tiende a elevarse con la
edad lo que reduce la glucosuria como manifestación de
la enfermedad
Puede presentarse un estado confusional, incontinencia
urinaria, o complicaciones macro o microvasculares de la
enfermedad
Características de los adultos mayores con Diabetes
Elevada comorbilidad
Presencia de síndromes geriátricos (depresión, caidas,
incontinencia urinaria, dolor persistente)
Alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el
desarrollo de interacciones farmacológicas
Frecuentes situaciones de dependencia y aislamiento
social
Alto riesgo de hipoblucemia
Marcada heterogeneidad clínica en cuanto a duración,
comorbilidad, estado funcional y esperanza de vida
Problemas nutricionales y cambios de composición
corporal
Las hipoglicemias se presentan
con mayor sintomatología
neuroglucopénica (mareos,
vértigo, delirio, confusión) que
adrenérgica (temblor,
sudoración) dificultando su
identificación
Los episodios hipoglicémicos
involucran riesgo de eventos
cardiovasculares
Es frecuente encontrar
pacientes en estado
hiperosmolar, con
glicemia superior a 500
mg, hipernatremia,
delirium, elevación de
azoados y la presencia
de un poseso infeccioso
generalmente pulmonar
o de vías urinarias.
Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico de la diabetes de la ADA o la
OMS no difieren según la edad. Sin embargo, existen
importantes diferencias en el perfil de glucosa característico
de los adultos mayores. Aumentan los niveles de glucosa en
ayunas ligeramente con la edad, produciéndose un mayor
aumento de la glicemia post prandial. Nuevos casos de
diabetes pueden no ser diagnosticados si no se les solicita
una prueba de tolerancia a la glucosa en ayunas
Con los criterios diagnósticos actuales, un tercio de adultos mayores están sub-diagnosticados.
Debe considerarse que en las
personas mayores la
hiperglucemia posprandial se
incrementa a razón de 10
mg/dL por cada 10 años de
aumento en la edad, y que la
hiperglucemia es una
condición inicial asociada con
el riesgo de complicaciones a
largo plazo.
Suele diagnosticarse en exámenes de rutina o pre operatorios o en
estudio de complicaciones vasculares o metabólicas.
Tratamiento
Los pacientes ancianos
son heterogéneos. El
tratamiento de estos
pacientes debe ser
individualizado,
considerando su condición
cognitiva, enfermedades
asociadas, tratamientos
habituales, condición de
vida y soporte familiar
Debe abarcar
cuantitativamente la función
física, cognitiva y afectiva
Debe ocupar un lugar
predominante de la
evaluación clínica del anciano
con diabetes y debe ser el
modulo primordial de los
objetivos terapéuticos y de la
elaboración del plan de
cuidados a seguir
Valoración Funcional
Los adultos mayores que se encuentran
saludables desde el punto de vista
cognitivo y general, con expectativas de
vida acorde a su edad, deben recibir
terapia y tener metas semejantes a
adultos jóvenes
Adultos con limitaciones cognitivas y
generales deberán ser tratados con
criterios laxos e individualizados, que los
mantenga libres de síntomas y fuera de
riesgo de complicaciones agudas
Metas Terapeúticas
Personas mayores de 65 años
Conducta similar que con
adultos jóvenes
Prevenir las
descompensaciones agudas
Disminuir la morbimortalidad
de las complicaciones
En los pacientes frágiles debe
evitarse el riesgo de
hipoglicemias, y de presentar
complicaciones agudas
hiperglicemicas, flexibilizando
el logro de metas glicémicas
En los adultos mayores, la hemoglobina
glucosilada debe ser individualizada.
Una meta razonable para esta en
adultos relativamente sanos con un
buen estatus funcional es 7%. Para
adultos mayores frágiles, personas con
expectativa de vida de menos de 5
años y para todos aquellos en quienes
los riesgos de un control glicémico
intensivo puedan sobrepasar los
beneficios, una meta de 8% es
apropiada
Hemoglobina Glucosilada
Las hipoglucemias son la
limitante para lograr metas
glicémicas más estrictas, el
riesgo de presentarlas
aumenta importantemente
al aumentar la edad
Para evitar las
complicaciones de la
diabetes, además del
control de la glucosa el
paciente debe tener un
estilo de vida saludable
basado en un dieta
balanceada acorde con la
edad y una actividad
física regular, cumplir con
los controles médicos y
contar con el apoyo
familiar.
Objetivo Terapeutico
Se debe controlar la
hipertensión y la
dislipidemia, usar
antiagregantes
plaquetarios sino
hay
contraindicaciones,
así como evitar el
consumo de alcohol
y tabaco.
Protección Vascular
Dosis diaria de aspirina:Entre 75 y 325 mg
Dosis diaria de aspirina:Entre 75 y 325 mg
Cuidado del Adulto Mayor con Diabetes
Cuidado Individualizado y
Educación
Ajustar el control glucémico
para prevenir y manejar las
complicaciones
microvasculares
Prevenir y tratar
agresivamente los Factores de
Riesgo Cardiovascular.
Buscar y tratar Síndromes Geriátricos
Depresión, Alteraciones
Cognitivas, Incontinencia
Urinaria, Caídas, Dolor
Crónico, Polifarmacia.
http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/5%20sept/09_Dra_Sanzana-
9.pdf
Bajo riesgo de hipoglicemias
Debe ser indicado con precaución por el riesgo de presentar
acidosis láctica, considerando que estos pacientes suelen tener
alteración de la función renal con concentraciones aparentemente
normales de creatinina sérica
No debe indicarse en pacientes con bajo peso y debe tenerse
presente los efectos colaterales gastrointestinales
A cualquier paciente tratado con metformina debe indicarsele que
la suspenda si va a usarse algun medio de contraste yodado
previo y posterior al examen
Metformina
Al iniciar terapia debe preferirse las SU de vida media corta y
menor potencia (tolbutamida, gliclazida) o de acción mas rápida
(glipizida), en caso de requerir mayor potencia y usar
glibenclamida o glimepirida debe indicarse dosis bajas, siempre
contando con exámenes de función renal previos y advirtiendo al
paciente y familia con respeto al riesgo de presentar hipoglicemias
Sulfonilureas
No tienen riesgo de hipoglicemia
Son neutros con respecto al peso
Puede ser utilizada en monoterapia o en combinación con
metformina
La seguridad a largo plazo con esta clase de drogas no ha sido
establecida
Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa IV
No hay riesgo de hipoglicemia con el uso de exenatida solo
Sin embargo, la presentación frecuente de nauseas, su efecto
anorexígeno deable en los más jóvenes y la necesidad de
inyectarse 2 veces al día, dificulta su uso en la población anciana
GLP-I Símiles
Antidiabético que se administra por vía
subcutánea dos veces al día.
Se usa junto a metformina y/o una sulfonilurea,
cuando éstas hayan resultado insuficientes, y en
pacientes con sobrepeso
Sus ventajas son que permite controlar mejor la
glucemia postprandial, provoca saciedad y
pérdida de peso y no requiere controles diarios de
glucemia.
Se debe evaluar si el paciente es o no capaz desde el punto de vista
físico y cognitivo, de realizar la dosificación adecuada, administración
de la insulina y monitorización de su glicemia, reconocer y tratar la
hipoglicemia, o si cuenta con un soporte familiar que lo apoye en esta
terapia
Una dosis de insulina intermedia (NPH) o análogos de acción prolongada
1 vez al día adicional al tratamiento hipoglicemiante oral puede ser una
buena alternativa
Esquemas más complejos pueden ser necesarios puediendo las
insulinas premezcladas ser una muy buena alternativa para algunos
pacientes
Insulina