DIABETES MELLITUS

GENERALIDADES Y CLASIFICACION

Es una enfermedad crónica metabólica que afecta al 6-10% de la población general, varía según la edad, etnia, estado nutricional, estilo de vida, etc. Ciertas personas pueden mostrar mejoría tan solo con el control del peso corporal. Es una enfermedad que puede dar a cualquier edad, presentándose con más frecuencia desde los 40 años. Pacientes con diabetes presentan mayor morbimortalidad que la población general debido a todas las complicaciones crónicas desde el punto de vista micro y macro vasculares. Estos pacientes presentan mayor morbilidad cardiovascular, mayor incidencia de infecciones, problemas renales, oculares, etc. La diabetes representa una gran carga para el servicio de salud pública.

Epidemiologia: es una enfermedad que va en aumento en todo el mundo por el aumento de la obesidad, en Chile la prevalencia aumentó de 6.3 % en 2003 9.4 % en 2010, presentadose en un 17 % en mayores de 40 años, y en un 26% en mayores de 65 años. Como promedio podemos decir que afecta al 20% de la población general

Al momento de tratar a un diabético también se debe tener en cuenta las implicancias cardiovasculares que esta enfermedad conlleva, ya que la enfermedad coronaria y los accidentes isquémicos son la principal causa de muerte en la DM, siendo además mucho mas frecuentes en este tipo de pacientes que en la población general.

DIABETES MELLITUS

La hiperglicemia es el denominador común de un conjunto de enfermedades metabólicas de diferente etiología. Es el resultado del defecto en la secreción y/o acción de la insulina, la cual influye principalmente en 3 órganos: HIGADO, PANCREAS, MUSCULO /TEJIDO ADIPOSO. Insulina almacena glucosa en hígado e ingresa la misma a los músculos.

Clasificación:

I. DIABETES TIPO 1: puede ser autoinmune (99% de los casos), en la cual existe una destrucción de las células beta pancreáticas, por lo que son insulinodependientes; o bien puede ser idiopática

II. DIABETES TIPO 2: la más frecuente, representa el 90-95 % del total de diabetes implicando un mayor problema de salud pública por la alta prevalencia que va en aumento año a año.

III. OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES (SECUNDARIOS): representan el 1% del total de diabetes, algunos ejemplos son: resistencia a la insulina, alteraciones páncreas exocrino, endocrinopatías, inducido por químicos o drogas, secundaria a infecciones,

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formas inhabituales de diabetes mediada por inmunidad, otros sd. Genéticos asociados a diabetes.

IV. DIABETES GESTACIONAL: es la que se da durante el embarazo en el cual se observa un estado de insulinoresistencia

DIABETES TIPO 1

También llamada “insulinodependite” o “juvenil”. Se produce por una destrucción autoinmune de las células Beta pancreáticas lo cual genera un déficit y una dependencia de insulina. Al diagnóstico se pueden encontrar entre un 80-95% anticuerpos anti islotes, anti insulina, etc.

Existe una predisposición genética para desarrollar esta enfermedad, mayor susceptibilidad en pacientes con HLA-DR3 / DR4 / DQ BETA /DQ ALPHA

Es una enfermedad que alcanza una frecuencia del 5-10% siendo más frecuente en países nórdicos, en Chile posee una tasa de incidencia relativamente mediana que va en aumento posiblemente debido al aumento de la contaminación (6,58/100.000 habitantes). La mayor frecuencia se encuentra en niños entre 2-4 años y 10-14 años. Se presenta más en épocas de otoño-invierno debutando muchas veces junto a una infección.

Es una enfermedad en la que se genera una dependencia absoluta a la insulina y debutan habitualmente con mucha sintomatología, cetoacidosis, etc.

PATOGENIA: Existe una predisposición genética que junto a un evento desencadenante generan una disregulación inmunológica que generará una pérdida progresiva en la liberación de insulina manifestándose cuando ya se ha perdido alrededor del 90% de las células Beta. Su inicio es muy sintomático guardando directa relación con la edad de presentación (a mayor edad mayores síntomas). Muchos pacientes luego de la iniciación de la enfermedad presentan un periodo de remisión variable (3-6 meses) para luego volver a manifestarse intensificándose cada vez más.

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA): es un subripo de DM tipo I que se caracteriza por presentar pocos síntomas, confundiéndose con DM tipo 2, aun sin tener clínica ni antecedentes de DM tipo 2. Muchos responden favorablemente en un inicio a insulina oral pero terminan siendo igualmente insulinodependientes. Se da en pacientes entre 30-40 años que presentan los síntomas de forma insidiosa, sin cetoacidosis, peso normal, sin antecedentes familiares y con auto anticuerpos positivos.

DIABETES TIPO 2

Diabetes más frecuente, multifactorial, con alta predisposición genética. El principal factor desencadenante es la obesidad (80% de los casos). Se caracteriza por la falla progresiva de la capacidad de secretar insulina así como resistencia a la misma.

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PATOGENIA: existe una disfunción de las células Beta en las que se disminuye la secreción de insulina de forma progresiva, además se crea un estado de resistecia a la insulina por dos motivos: aumento de la producción endógena y disminución de la captación de glucosa por los tejidos. Por otro lado existe también una disminución del efecto de la INCRETINA a nivel intestinal (GLP-1 y GIP se liberan con la ingesta de alimentos y sensibilizan al páncreas para una liberación de insulina más rápida, cerca del 60% de la liberación de insulina inicial es debido al efecto de las incretinas)

HISTORIA NATURAL:

Tiene una naturaleza progresiva por la disminución de la función de las células beta pancreáticas.

La frecuencia de la DM tipo 2 aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo, siendo cada vez mayor en niños y adolescentes debido al estilo de vida y altos índices de obesidad infantil.

*acantosis nigricans: signo de insulino resistencia

OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES

Representa el 1% del total de diabetes.

A. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA: suelen ser monogénicasa. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): suele aparecer antes de los 25

años, posee características similares a la DM tipo 2. Se caracteriza por alteraciones en la secreción de insulina con mínimo o ningún efecto en su acción. Se han descrito mutaciones en 3 cromosomas, siendo el 12 el más frecuente: MODY 3. Posee herencia dominante con un mínimo de 3 generaciones.

B. DEFECTOS GENETICOS EN LA ACCION DE LA INSULINA: se caracteriza por presentar insulino resistencia tipo A, leprechonismo (recién nacidos sin tejido adiposo), lipoatrofia y sd. De Rabson-Mendenhall (El síndrome de Rabson-Mendenhall (SRM) es un trastorno hereditario autosómico recesivo poco frecuente que pertenece al grupo de los síndromes de resistencia a la insulina. Clínicamente, se manifiesta con la presencia de hiperinsulinismo asociado a otras alteraciones como malformaciones dentarias, hiperandrogenismo, retraso de edad ósea o hiperplasia de glándula pineal, entre otros)

C. ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO: como pancreatitis, traumas, pancreactomia, neoplasias, hemocromatosis, fibrosis quística, etc

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D. ENDOCRINOPATIAS: como acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, etc

E. INDUCIDA POR DROGAS O QUIMICOS: estos hiperglicemiantes generados por fármacos y/o drogas como: corticoides, tiazidas, hormonas tiroideas, Vacor (raticida), agonistas B adrenérgicos, interferón alpha, ácido nicotínico, pentamidina, diazóxido, etc

DIABETES GESTACIONAL

Es una disminución de la tolerancia a la glucosa que aparece por primera vez durante el embarazo, suele ser leve y es un evento que debe buscarse en todas las embarazadas. Por lo general aparece entre las 24-28 semanas de gestación normalizándose después del parto (la mayoría). Representa una gran morbilidad obstétrica, ya que puede generar trastornos perinatales (macrosomia por ejemplo). Suele ser un marcador de diabetes en edad adulta.

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DIABETES MELLITUS

CLINICA Y DIAGNOSTICO

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Las características en la presentación de la enfermedad son muy variables y va a depender del tipo de diabetes, la intensidad de la glicemia, la edad del paciente (haciéndose más sintomática a mayor edad)

SINDROME DIABETICO AGUDO

Corresponde al conjunto de síntomas y signos propios de la descompensación aguda de la diabetes. Están presentes al momento del diagnóstico o en periodos de descompensación de la enfermedad. Este síndrome es desencadenado por la hiperglicemia y la glucosuria, la cual se vuelve sintomática con niveles sobre los 180 mg/dL

Los síntomas son variables y van a depender de la capacidad del paciente de percibirlos. Por lo general en una DM tipo 1 la sintomatología es de instauración rápida, brusca e intensa; en cambio la DM tipo 2 es más insidiosa y gradual.

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DIAGRAMA SD DIABETICO AGUDO

SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

- Secundario a trastornos metabólicos: hallazgos como astenia, adinamia, mialgias, calambres, parestesias, mareos, prurito, presbiopenia (visión borrosa por aumento de la osmolaridad en el cristalino, se presenta en hiperglicemia y también cuando baja la glicemia durante el tto)

- Secundario a infecciones: en infecciones piógenas podemos encontrar: furúnculos, abcesos, ántrax; y en infecciones micóticas podemos encontrar vulvovaginitis, balanitis, etc.Estos pacientes presentan más fimosis que los no diabéticos

CUADRO CLINICO DE DM TIPO 1

Cuadro de instauración rápida (días a semanas) e intenso, la duración de los síntomas es más corta a menor edad. Muchas veces la cetoacidosis es la primera manifestación, sobre todo en niños. Es un cuadro caracterizado por la inestabilidad metabólica.

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HIPERGLICEMIA

GLUCOSURIA

PILIURIA

POLIDIPSIA

AUMENTO PROCESOS

CATABOLICOS

POLIFAGIA

BAJA PESO

UMBRAL RENAL 180 MG/DL

CUADRO CLINICO EN DM TIPO 2

es un cuadro más insidioso con sintomatología variable que muchas veces, debido a los pocos síntomas, dificulta el diagnóstico oportuno, es más, muchas veces el diagnóstico se hace por clínica de las complicaciones crónicas.

Al momento del diagnóstico se debe realizar una evaluación clínica y de laboratorio para evaluar las complicaciones crónicas

Por lo general el estado constitucional del paciente DM tipo 1 es ectomórfico mientras que en la tipo 2 es endomorfo, asi como la pérdida de peso es más marcada en pacientes DM tipo 1

El diagnostico clínico de DM se hace con la triada clásica (poliuria, polidipsia, polifagia), síntomas inespecíficos y síntomas de complicaciones crónicas. El laboratorio SIEMPRE confirma el diagnóstico. El examen que se usa para el diagnóstico es la glicemia venosa en ayuna o la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).

Otra prueba para el diagnóstico es la glicemia glicosilada, sin embargo en Chile no está estanderizada (NO SE USA EN CHILE).

La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnóstico de DM, asi como tampoco debe utilizarse la insulinemia bajo ninguna circunstancia, NINGUNA!

PARA EL DIAGNOSTICO

1. Hemoglobina glicosilada ≥6.5 % con método NGSP en 2 ocasiones distintas (Chile no)2. Síntomas clásicos de DM + glicemia en cualquier momento ≥200 mg/dl3. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl, confirmándose con una segunda glicemia ≥126 mg/dl en

un día diferente4. Glicemia ≥200 mg/dl 2 hrs luego de la PTGO

VALORES DIAGNOSTICOS DE LA PTGO

DIABETES INTOLERANCIA NORMALAYUNAS (8 HRS) ≥ 126 100-125 <100120 MINUTOS ≥ 200 140-199 <140

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CATEGORIAS DE ALTO RIESGO (PREDIABETES)

Son los valores de glicemia más altos que el normal, pero sin caer en rango de diabetes, representa la glicemia alterada de ayunas o los valores de intolerancia a la glucosa a los 120 minutos.

Por lo general son asintomáticos y con un elevado riesgo de desarrollar DM y eventos Cardio Vasculares. Existe una progresión del 10% a DM por año, por lo que es fundamental que todo prediabético cambie su estilo de vida (dieta saludable, ejecercicio por lo menos 150 minutos semanales, baja de peso entre un 5-7 %)

TRATAMIENTO DE LA PREDIABETES

Siempre se debe tener en cuenta como medidas primarias, las no farmacológicas, y como segunda opción, al ver el fracaso de las primarias, una intervención farmacológica, la que incluye metformina a dosis bajas, administrándose en dos situaciones:

- < 60 años con glicemia en ayuno alta, obesos y con otro factor de riesgo para DM- > 60 años y obesos con IMC ≥ 35

PREVENCION DE LA DIABETES

Las estrategias están dirigidas a dos grupos :

- Poblacional: evitando la obesidad y estimulando un estilo de vida saludable- Individual: identificando individuos de alto riesgo para medir glicemia de ayuna

(pesquisar)

*INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO:

Individuos con sobrepeso y uno o más de los factores de riesgo para DM:

- Parientes de 1er grado- DM gestacional, hijos macrosómicos- HTA- Dislipidemia (HDL bajo y TG altos)- Glicemias previas alteradas- Enfermedades cardiovasculares- Estados o signos de insulinoresistecia (ovario poliquistico, acantosis nigricans, etc)

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GLICEMIA EN AYUNA

NORMAL ≤99

realizar control cada 3 años o

anual

GLICEMIA ALTA EN AYUNAS

(GAA) 100-125

PTGO

DIABETES

GLICEMIA EN RANGO

DIABETICO ≥126

repetir glicemia en ayuna

DIABETES