DIABETES MELLITUSEs un sndrome caracterizado por hiperglicemia con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, el cual resulta de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambos. Las cifras normales de glicemia son de 70 a 99 Alta morbimortalidad: se enferman muchos pacientes y de los que se enferman muchos mueren por las complicaciones agudas y crnicas Primera causa de ceguera Primera causa de enfermedad renal terminal Principal causa de amputaciones no traumticas Aumenta 2-6 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular Alto costo directo e indirecto 63% presentan hipertensin 67% presentan dislipidemia 45% presentan obesidad 28% presentan microalbuminuriaCLASIFICACION ACTUALLos trminos de diabetes mellitus dependiente de insulina y no dependiente de insulina se eliminaron, actualmente se clasifica como: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos especficos Diabetes gestacionalDIABETES MELLITUS TIPO 1 Es la forma ms grave de diabetes Corresponde al 10% de todos los pacientes con diabetes Ms comn en pacientes jvenes pero tambin se presenta en adultos no obesos La insulina circulante est prcticamente ausente Aumento del glucagn plasmtico Las clulas beta no responden a los estmulos insulinognicos Los 3 principales tejidos blancos de la insulina (hgado, msculo y tejido adiposo) no captan los nutrientes absorbidos y continan suministrando glucosa, aminocidos y cidos grasos a la circulacin Las alteraciones en el metabolismo de los grasos mayor produccin y acumulacin de las cetonas Producida por la destruccin de las clulas beta de los islotes pancreticos 95% causados por enfermedad inmunitaria Menos del 5% de la destruccin celular beta es idioptico Son propensos a la cetoacidosis Requieren tratamientos de sustitucin con insulina: no se pueden tratar estos pacientes con medicamentos oralesDiabetes tipo 1 de causa inmunolgica Se produce por una destruccin de las clulas beta Hay implicados una serie de Autoanticuerpos que van a producir la destruccin de las clulas beta del propio pncreas del paciente Autoanticuerpos contra las clulas del islote Autoanticuerpos contra la insulina Autoanticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico Autoanticuerpos contra las fosfatasa de la tirosina Estn involucrados ciertas familias de antgenos de histocompatibilidad HLA-DR-DQ Presentacin clnica variable Se presenta principalmente en Nios y adultos jvenes antes de los 35 aos Sin embargo hay una Diabetes en mayores de 35 aos con evidencias de autoinmunidad llamada diabetes autoinmune latente del adultoDiabetes tipo 1 idioptica No existe etiologa clara No se demuestra autoinmunidad Corresponde a una minora (asiticos, africanos) Cetoacidosis episdica, no es frecuente No hay relacin con el sistema HistocompatibilidadETIOPATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1 Etiologa compleja Desencadenada por factores ambientales Individuos genticamente predispuestos Marcadores genticos estn presentes desde el nacimiento La velocidad de la declinacin de la masa de las clulas beta viables es variable Clnica: ms del 80% de destruccin de las clulas beta Fase de la luna de miel (fugaz) Alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (brazo corto del cromosoma 6) Ausencia de antecedentes familiares de diabetes Riesgo mayor en hijos de padres diabticos que en aquellos de madres diabticas Hay Genes no relacionados al complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 11) Hay un proceso autoinmunitario: infiltrado inflamatorio crnico por linfocitos. Insulinitis Anticuerpos contra las clulas de los islotes Anticuerpos ANTIGAD Anticuerpos contra la protena 2 asociada a la insulina que es una tirosinfosfatasa Anticuerpos antiinsulina Factores ambientales: Virus: parotiditis, rubeola, citomegalovirus, rotavirus, encefalomiocarditis, meningovirus, reovirus y coriomeningitis Mecanismo: destruccin directa por el virus, produccin de citoquinas que daan las clulas, mimetismo celular. Agentes qumicos: Aloxano Estreptozocina Vacor Papel de la dieta: Leche de vaca: parece que puede generar un proceso inmunolgico Frmulas lcteas infantiles: al igual que la leche de vaca Vitamina D en la infancia protege DIAGNOSTICO DE LA DIABETES TIPO 1La sintomatologa es florida: Manifestaciones clnicas: es un nio que orina mucho, toma mucha agua, ha perdido mucho peso y adems come mucho Hiperglicemia DIABETES MELLITUS TIPOS 2 Ms frecuente que la tipo 1 Es un trastorno heterogneo relacionado con resistencia a la insulina/ hiperinsulinemia Son menos propensos a la cetosis Puede ser controlado por dieta y/o medicamentos orales Llamada previamente no insulinodependiente Existe resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina Exceso de peso sugiere resistencia a la insulina Prdida de peso sugiere deficiencia de insulina Se presenta principalmente en el adulto Su frecuencia est aumentando en nios y adolescentes obesos No necesitan insulina para sobrevivir La mayora son obesos Mayor porcentaje de grasa abdominal Rara vez produce ateroesclerosis espontnea La hiperglicemia se desarrolla gradualmente El riesgo aumenta con la edad, inactividad fsica y obesidad

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Tenemos este paciente con sndrome metablico que no sabemos cunto tiempo va a tener si no se trata, ellos van a tener una curva durante su vida. esto significa que comienzan a subir los niveles de insulina, esto es un proceso de hiperinsulinemia, si este paciente no es tratado seguir subiendo los niveles pero va a llegar un momento en que se va a estabilizar esa hiperinsulinemia y como el paciente no est siendo tratado, estos valores de insulina van a caer. Cuando estos valores de insulina caen de una forma critica el paciente se vuelve diabtico de tipo 2.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN NIOS Su frecuencia actualmente ha aumentado Se presenta en forma similar al sndrome metablico en el adulto (obesidad, hiperglicemia y resistencia a la insulina)ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Trastorno de la secrecin de insulina Resistencia perifrica a la insulina Produccin excesiva de glucosa heptica La resistencia a la insulina va a deteriorar las clulas betas pancreticas, este deterioro produce intolerancia a los hidratos de carbono, aumento primero de la hiperglicemia postprandial e inmediatamente sube la hiperglicemia de ayuno; la hiperglicemia de ayuno se manifiesta como consecuencia del aumento de la produccin heptica de glucosa Efecto incretina: la nutricin enteral es un estmulo insulinotrpico ms potente que la carga intravenosa de glucosaDiabetes autoinmune latente del adulto Se presenta en el adulto Clasificado inicialmente como tipo 2 La destruccin autoinmune de la clula beta es ms lenta que en los nios No requieren inmediatamente tratamiento con insulina, no tienen sobrepeso Tienen poca o ninguna resistencia a la insulina Desarrollo de los sntomas insidioso Sin cetoacidosis Con un alto grado de reserva pancretica Niveles ms bajos de los esperado de pptido C Presencia de todos los marcadores serolgicos de autoinmunidad y ciertos DR y DQ Anticuerpos anti GAD Corresponde al 15-20% de las personas diagnosticadas como diabetes tipo 2 50% requieren tratamiento con insulina dentro de los 4 aos, diagnostico vs ms de 10 aos en la diabetes tipo 2Otros tipos especficos de diabetes Defectos genticos de la clula beta Es la diabetes de tipo adulto en el joven Deterioro de la secrecin de la insulina Mnimo o ningn defecto en la accin Corresponde al 5% de la diabetes de comienzo en el joven Se produce por mutaciones genticasDiabetes gestacional Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazoLos criterios diagnsticos de diabetes gestacional son: Sobrecarga oral con 75 g de glucosa: Ayunas: mayor o igual a 92 mg/dl 1 hora: mayor o igual a 180 mg/dl 2 horas: mayor o igual a 153 mg/dlLa prueba se realizara entre las 24-28 semanas de gestacin, se realizar en la maana despus de un ayuno de al menos 8 hora FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETESEn la fisiopatologa de la diabetes va a intervenir: Tejido adiposo Pncreas: tanto con las clulas alfa como las beta que son las productoras de insulina. En la diabetes la secrecin de insulina por parte del pncreas va a estar disminuida o abolida en algunos casos Hgado: hay un aumento en la produccin heptica de glucosa Musculo: hay una resistencia a la accin de la insulina Adems hay un aumento de la glicolisis y reduccin del efecto incretinaDIAGNOSTICO DE LA DIABETES TIPO 2 Sntomas de diabetes mas glicemia al azar mayor o igual a 200mg/dl. Glicemia al azar se define como efectuada en cualquier momento del da sin considerar la ltima comida. Los sntomas clsicos de la diabetes incluye poliuria, polidipsia y prdida de peso no explicado Glicemia plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. En ayuno se define como ausencia de ingesta calrica de al menos 8 horas Glicemia 2 horas postcarga de glucosa mayor o igual a 200mg/dl durante una prueba de tolerancia glucosada oral: solo para pacientes de alto riesgo A1C mayor o igual a 6.5% (mtodo estandarizado)Categoras respecto a la glicemia en ayunas: 70-99mg/dl: normal 100-125mg/dl: glicemia en ayuno alterada. Cae dentro de la clasificacin de prediabetes Mayor o igual a 126mg/dl: diabetes Categoras utilizando la prueba de tolerancia glucosada Oral. Respuesta a las 2 horas Menor a 140mg/dl: tolerancia a la glucosa normal 140-199mg/dl: intolerancia a la glucosa (prediabetes) Mayor o igual a 200mg/dl: diabetes Categoras utilizando A1C Menos a 5.6%: normal 5.7%-6.4%: riesgo elevado Mayor o igual a 6.5%: diabetes CRITERIOS PARA PESQUIZA DE DIABETES EN ADULTOS ASINTOMATICOS1. Adultos con sobre peso con los siguientes factores de riesgo Inactividad fsica Parientes en primer grado con diabetes Razas de alto riesgo Madres con hijos con Macrosoma fetal: peso al nacer mayor a 4.5 Hipertensos HDL menor a 35mg/dl. Dislipidemico Triglicridos mayor a 250mg/dl Mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina: obesidad severa, acantosis nigricans Historia de enfermedad cardiovascular2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas para pesquisas de diabetes deben comenzar a los 45 aos3. Si la pruebas resultan anormales debern repetirse a los 3 aos MANIFESTACIONES CLINICAS Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Visin borrosa Vulvovaginitis o prurito Neuropata perifrica Enuresis nocturnos A menudo asintomtica