R1MF ISABEL FÉLIX RGUEZ

Diabetes mellitus

Definición

La diabetes mellitus es definida como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, a consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina

o ambos

La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes Langerhans del páncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

Clasificación

OMS, en la que sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional)

Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:

a) tipo 1b) tipo 2c) gestacionald) Otros tipos:  (< 5% de todos los casos

diagnosticados): Tipo 3ª,Tipo 3B,Tipo 3C,Tipo 3D,Tipo 3E

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

I. Diabetes mellitus tipo 1: es ocasionada por la destrucción de las células β, lo que produce deficiencia absoluta de insulina. Ésta se produce por dos mecanismos: inmunológicos e idiopáticos

II. Diabetes mellitus tipo 2: representa el 90% de los casos de diabetes en el país. Es ocasionada por resistencia a la acción de la insulina y por falla de las células β. Estos dos trastornos suceden simultáneamente y se manifiestan de manera variable en cada persona que la padece

• Defectos genéticos en la función de las células β

• Defectos genéticos en la acción de la insulina

• Enfermedades del páncreas exócrino• Endocrinopatías• Inducida por medicamentos o químicos• Inducida por infecciones• Formas no comunes de diabetes

mediada por inmunidad• Otros síndromes genéticos asociados

con diabetes

III. Otros tipos

específicos de diabetes: representan

alrededor del 1% de los

casos y son originados por otras causas

incluyendo las siguientes:

• consiste en la intolerancia a la glucosa que se manifiesta en el tercer trimestre del embarazo; es ocasionada por la acción de las hormonas contrarreguladoras que produce la placenta, y por la resistencia a la insulina que ocurre en condiciones normales durante el embarazo. Es importante que el médico general haga una búsqueda intencionada en pacientes embarazadas.

IV. Diabetes mellitus

gestacional

Factores de riesgo de la DM2

Historia familiar de DM2

Edad, sobre todo en personas mayores de 45 años

Obesidad, sobre todo en personas con aumento en la circunferencia abdominal

Antecedentes de diabetes gestacional o de haber tenido productos que pesaron más de 4 kg al nacer

Dislipidemia

Sedentarismo

Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo

Criterios para el diagnóstico

1. Síntomas típicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso por causa desconocida), acompañado de glucemia plasmática casual > 200 mg/dl.

2. Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dl.

3. Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral > 200 mg/dl, utilizando 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

Otros síntomas

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.Ausencia de la menstruación en mujeres.Aparición de impotencia en los hombres.Dolor abdominal.Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca,

úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.Debilidad.Irritabilidad.Cambios de ánimo.Náuseas y vómitos.Mal aliento

Complicaciones

Agudas: Hipoglicemia: es la baja presencia de azúcar en la sangre

y un factor esencial en las personas con diabetes. Algunos de los indicios de la hipoglucemia son: temblores, mareos, sudoraciones, dolores de cabeza, palidez, cambios repentinos en estados de ánimo, entre otros.

Hiperglicemia: es la alta presencia de azúcar en la sangre y también es un factor influyente en las personas que tiene diabetes y deberá mantenerse controlada, debido que la continua mantención de este padecimiento traera complicaciones crónicas a largo plazo. Algunos síntomas incluyen aumento de sed, de hambre, respiración acelerada, náusea o vómito, visión borrosa y resequedad de la boca.

Complicaciones agudas: Estados hiperosmolares: 

 Cetoacidosis diabética (CAD) Coma hiperosmolar no cetósico (CHNS).

Ambos tiene en común –como su nombre lo dice–, la elevación patológica de la osmolaridad sérica. Esto es resultado de niveles de glucosa sanguínea por encima de 250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos más de 1 000 mg/dL.

La elevada osmolaridad sanguínea provoca diuresis osmótica y deshidratación, la cual pone en peligro la vida del paciente.

Crónicas Retinopatía diabética : El riesgo de retinopatía aumenta

considerablemente en pacientes con niveles de glucosa en ayunas entre 109 a 116 mg/dL (6.05 a 6.45 mmol/L) o cuando el resultado de una glucosa posprandial está entre 150 y 180 mg/dL (8.3 a 10.0 mmol/L)

Nefropatía diabética  Neuropatía diabética  Enfermedad vascular periférica (daño en los vasos

sanguíneos/circulación) Colesterol alto (dislipidemia), hipertensión

arterial, ateroesclerosis y arteriopatía coronaria Emergencias: Una gran complicación de la diabetes mellitus

tipo 2 es el coma diabético hiperosmolar hiperglucémico

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INHIBIDORES DE LA α

GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS

ESTIMULANTES DE LA

SECRECIÓN DE INSULINA.

TIAZOLIDINEDIONAS

Biguanidas. Metformina Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglicemiante

Sulfonilureas. Clorpropamida y glibenclamida

Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina.

Meglitinidas. Repaglinida y nateglinida Estimulan la secreción de insulina.

Inhibidores de α-glucosidasa. Acarbosa Reducen el índice de digestión de los

polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial.

Tiazolidinediona. Pioglitazona/rizoglitazona Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.

Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1).

Exenatida El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa.

Agonistas de amilina. Pramlintida Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la

producción de glucagon de una manera dependiente de la glucosa.

Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV.

Sitagliptina Intensifican los efectos de GLP-1.

ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

Actúan en la célula β del páncreas.

Requieren la existencia de células β funcionales.

Tienen el potencial de producir hipoglucemia.

Reducen la glucosa sanguínea incrementando la liberación de insulina y aumentando la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

A altas dosis reduce la liberación hepática de glucosa. (Sulfonilureas)

Estimulantes de la secreción de

insulina.

Sulfonilureas

Glibenclamida (gliburida)Glipizida

Glimepirida

Meglitinidas

RepaniglidaNateglinida

GLIBENCLAMIDA.

Es metabolizada en el hígado.Vida media de 10-16 horas.Su duración promedio de acción es de 10 a

24 hrs.Se excreta por vía urinaria.Primera elección en pacientes no obesos con

glicemias menores a 200mg/dL.

DOSIFICACIÓN

Rango de Dosis: 1.5 – 20 mg por día.

Dosis inicial: 2.5 mg por día (o menos).

Dosis de mantenimiento: 5-10mg por día. Administrado una sola vez al día por la mañanas.

Dosis efectiva máxima: 20 mg por día.

EFECTOS ADVERSOS

Hipoglucemia. Insuficiencia renal Insuficiencia hepática.

Molestias gastrointestinales ligerasReacciones de hipersensibilidad.Toxicidad medular

Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.

Aumento de peso.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

El aumento en el efecto hipoglucemiante puede resultar de interacciones medicamentosas:

Inducción enzimática (Reduce la actividad hipoglucemiante): alcohol, rifampicina y fenobarbital.

Desplazamiento del hipoglucemiante de los sitios de unión a proteínas en plasma por sulfonamidas, ácido acetilsalisílico, fenilbutazona.

Inhibición de la biotransformación: pirazolidinedionas, dicumarol y cloramfenicol

Inhibición de la secreción renal: altas dosis de salicilatos, probenecid y pirazolidinedionas.

Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

- Diagnóstico reciente de DM2

- Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/dL

- Función conservada de las células beta del páncreas

- Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

BIGUANIDAS: METFORMINA(ANTIHIPERGLUCEMIANTES)

Inhibe la producción hepática de glucosa.

Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina.

Los beneficios secundarios del tratamiento incluyen: disminución de peso y mejoría en los perfiles lipídicos.

DOSIFICACIÓN

Vida media aproximada de 2 horas.

Rango de dosis: 500mg – 2.5 grs/día.

Dosis inicial: 500mg por día.

Se recomienda un inicio gradual hasta alcanzar una dosis tope de 3 grs. divididos en tres dosis al día.

EFECTOS ADVERSOS

Ocurren en cerca del 20% de los pacientes. Diarrea. Molestias abdominales. Náusea. Sabor metálico. Anorexia. Decremento de la absorción intestinal de vitamina

B12 y folato.

CONTRAINDICACIONES

• Creatinina sérica elevada,

• Evidencia clínica o paraclínica de enfermedad hepática,

• Condiciones asociadas con hipoxemia o deshidratación,

• Uso concomitante con alcohol.

TIAZOLIDINEDIONAS

Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.

Su acción primaria es la regulación nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.

Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.

Se metabolizan en hígado.

Vida media plasmática de 2-3 hrs.

Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA

Aprobada para su uso como monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e

insulina.

Usualmente se administra una o

dos veces por día

(4-8 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y TGC

PIOGLITAZONA

Aprobada para su uso como

monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e

insulina.

Usualmente se administra una vez por

día(15-30 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y

decremento leve de TGC

EFECTOS ADVERSOS

• Anemia.

Usualmente causan edema (puede ser severo).

Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).

Daño hepático.

Expansión del volumen plasmático.

Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α

Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.

Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.

Así mismo la de almidón y dextrina.

Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.

ACARBOSA

Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.

Poca absorción sistémica (- 2%)

Se excreta sin cambios por las heces.

Lo absorbido se excreta vía renal.

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis

bajasavanzando la dosis

mientras se desarrolla

tolerancia.

(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho

semanas, seguidos por aumentos a intervalos de cuatro

a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada comida)

Mala absorción.

Flatulencia.

Diarrea.

Meteorismo

abdominal.

Dosis máximas

Glibenclamida

Hipoglucemiante

2x2

Metformina Normoglicemiante

1x3

Risoglitazona

1x2

reduciendo la resistencia a la insulina

Pioglitazona 1x2

reduciendo la resistencia a la insulina

Acarbosa 1x3

Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal

Criterios de Referencia

Las indicaciones para inicio de insulina en pacientes con

diabetes mellitus tipo 2

Inicio de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no logran llegar a las metas de control metabólico en un lapso de tres meses, a pesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabéticos orales en

combinación a dosis máximas (secretagogos de insulina + biguanidas y/o tiazolidinedionas, inhibidores de las alfa glucosidasas, potenciadores de

incretinas).

Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que impidan el uso de antidiabéticos orales (infecciones, procedimientos quirúrgicos,

accidentes cerebrovasculares).

Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales (insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática).

Pacientes diabéticas que se embarazan.

La recomendación práctica sería iniciar con 10 unidades de insulina de acción basal e incrementos de acuerdo a las cifras de glucemia de ayuno

alternativas para el inicio detratamiento con insulina

a) agregar al tratamiento actual (reforzando dieta, ejercicio y fármacos orales) una dosis de insulina intermedia 10 UI o análogo de acción prolongada 10 UI SC antes de acostarse

b) actualizar las recomendaciones de alimentación y ejercicio, adicionando premezcla de insulina rápida/intermedia 30 minutos antes de la cena o premezcla de análogo de acción ultrarrápida/intermedia inmediatamente antes de la cena

c) agregar insulina inhalada 1-3 mg inmediatamente antes del desayuno, comida y cena y continuar con los antidiabéticos orales en todos los casos, reforzando el automonitoreo de glucemia capilar en ayuno y posprandial.

Si al cabo de los tres meses la glucemia en ayuno o posprandial no alcanzaron las metas de control glucémico, suspender los antidiabéticos orales y sólo continuar tratamiento con insulina con alguna de las siguientes alternativas:

1. Dos dosis de insulina intermedia, 30 minutos antes del desayuno y antes de la cena a dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/día y repartiendo la dosis total en 2/3 en la mañana y 1/3 antes de la cena

2. b) dos dosis de premezcla de insulina, ya sea con rápida/intermedia y/o con análogos de insulina de acción ultrarrápida/intermedia. La dosis de insulina humana 30 minutos antes de los alimentos y los análogos inmediatamente antes de los alimentos. Las dosis dosis en 2/3 y 1/3

3. c) continuar con la insulina inhalada 1-3 mg e inicie una dosis nocturna de 10 unidades de insulina basal

Sitios de aplicación de inulina

Aplicación

Complicacionesdel tratamiento con insulina

Hipoglucemia.Lipodistrofias por insulina.Resistencia a la insulina.Alergias

El Fin