Diabetes Carlos Rasmijn

Que es la Diabetes? • La Diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por la presencia de Hiperglucemia resultante

de un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la

insulina o en ambas.

DIABETES TIPO 1

• DESTRUCCIÓN de células

beta

• Déficit ABSOLUTO de insulina

• Infancia y adolescencia

• Normopeso o bajo peso en el

momento del diagnóstico

• Debut clásico: CETOACIDOSIS

• Clara PREDISPOSICION

GENÉTICA. Factores

ambientales aún poco claros.

• Asociación con otras

enfermedades autoinmunes.

DIABETES TIPO 2

• Insulinoresistencia

asociada a insulinopenia

• Predisposición genética +

FACTORES AMBIENTALES:

OBESIDAD, SEDENTARISMO,

STRESS.

• EN GENERAL adultos,

hiperglucemia GRADUAL

• Tratamiento vía oral (20-

30% requerirán insulina)

• Asociación con HTA,

Dislipidemia

Criterios de diagnostico • Hb A1C ≥ 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados)

• Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas)

• Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua.

• En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis

hiperglucémica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl.

• Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.

Rastreo de Diabetes en asintomaticos

• Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la valoración del

riesgo para diabetes futura en pacientes asintomáticos

deben de ser:

• Si las pruebas son normales, la repetición de las mismas debe

llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 años.

• En pacientes identificados como de riesgo aumentado para

diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras

enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo .

Detección y diagnóstico de

Diabetes Mellitus Gestacional

• Se usa el análisis de factores de riesgo y si es preciso la Prueba

de tolerancia oral a la glucosa.

• Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a

las 6-12 semanas postparto y continuar en seguimiento

Prevención de Diabetes tipo 2

• Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en

ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad física a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar.

• Como complemento a la consejería sobre cambios de hábitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de ITG y GAA más otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensión, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 años.

Monitoreo de la Glucemia

• El Monitoreo

continuo de glucosa

(CGM), en relación

con los regímenes

intensivos de insulina puede ser una

herramienta útil para

disminuir A1C en

adultos

seleccionados (>25 años de edad) con diabetes tipo 1.

El automonitoreo de glucemia debería ser realizado 3 o más veces por día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina

A1C

Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable).

Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.

Objetivos de la Glucemia

en Adultos Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre control glucémico intensivo versus estándar no han demostrado una reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular. Las metas de tratamiento referidas a A1C por debajo o alrededor del 7% en los primeros años después del diagnóstico de la diabetes se asocia con reducción a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular.

Rastreo y tratamiento de la Retinopatía

Las mujeres con diabetes preexistente que están

planeando un embarazo o que están embarazadas

deben someterse a un examen completo de los ojos y ser

aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión

de la retinopatía diabética.

El examen de los ojos debe comenzar en el primer

trimestre con un estrecho seguimiento durante el

embarazo y durante 1 año luego del parto.

• Rápidamente referir al oftalmólogo a pacientes con cualquier

grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa

severa (RDNP), o cualquier retinopatía diabética proliferativa

(RDP).

• La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el

riesgo de pérdida de visión en pacientes con RDP de alto riesgo,

edema macular clínicamente significativo, y en algunos casos

de RDNP grave.

• La presencia de retinopatía no es una contraindicación para

la terapia de aspirina para la cardioprotección, ya que este

tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.

Rastreo y tratamiento de la Neuropatía

Todos los pacientes deben ser examinados para la

polineuropatía simétrica distal (PND) al momento del

diagnóstico y al menos una vez por año, mediante pruebas

clínicas simples.

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas

específicos relacionados con la neuropatía autonómica, ya que

mejoran la calidad de vida del paciente.

Cuidado con los pies! • Proveer educación para el autocuidado de los pies a todos los

pacientes con diabetes.

• Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de úlcera o amputación.

• Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de úlceras y amputaciones.

• El examen del pie debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos, y examen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasón 128 Hz , sensación de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepción de vibraciones).

Antidiabéticos Grupo Ejemplos

Biguanidas Metformina

Sulfonilureas Glibenclamida, glicazida, glimepiride

TZD Roziglitazona, Pioglitazona

Glinidas Repaglinida, nateglinida

Inh. α-glucosidasa Acarbosa

Efecto incretina (GLP-1) Pramlitide (análogo amilina), exenatide

Inh. DPP-IV Vildagliptina, sitagliptina

Sulfonilureas

Mecanismo de acción

Secretagogos

Receptor de sulfonilureas (SUR-1) de la cel. β

Bloquean canales de K+

ingreso de Ca 2+

Induce liberación de insulina.

Efectos

HbA1c 1.5 a 2.0% y la glucosa basal en 60

a 70 mg/dl.

complicaciones micro y macrovasculares por

control glicémico

Sulfonilureas

CI/ Interacciones

DM 1

Embarazo , lactancia

PTx, Qx mayor, enfermedad grave o estrés Antecedente de reacción

grave a sulfonilureas o sulfas Glinidas, acarbosa,

sulfonamidas, BB, fibratos, OH: hipoglicemia HCTZ, esteroides,

estrógenos, T3/T4: hiperglicemia

Efectos Adversos

Hipoglicemia

peso entre 2 y 5 kg

Rash, hiponatremia y fogaje con la ingesta de

OH.

Sulfonilureas

Indicaciones

1 elección en DM2 con IMC <27, con glicemia

> 180 mg/dl) con un tiempo de diabetes

clínica < 6 a..

Presentación/ dosificación

Glibenclamida x 5 mg.

5-15 mg

Gliclazida: tab. 80 mg (80-320 mg)

Diamicron MR x 30 mg (30,-60 mg)

Glimepirida x 2 y 4 mg

1-8 mg

Glinidas

Mecanismo de acción

Secretagogos Estimulan receptor en

cel. Beta Mecanismo fast in y

fast out (fase 1)

Bloquean canales de K+

Aumenta ingreso de calcio

Se induce liberación de insulina.

Efectos

Su eficacia es similar a la de

las sulfonilureas la HbA1c

1.0 a 1.5%,

nateglinida es menos eficaz

(0.5 a 1.0%)

Deben tomarse justo antes o inmediatamente después de

las comidas y puede titularse dependiendo de la

cantidad de esta.

Glinidas

Efectos Adversos

Hipoglicemia

Ganancia de peso

Gastrointestinales

CI / Interacciones

DM1, embarazo, lactancia

Cetoacidosis, Enf.

Hepática y renal

severa

Hipersensibilidad

Glinidas

Indicaciones

Útiles en personas de edad avanzada, con compromiso renal (solo repaglinida); y

aquellos que requieren flexibilidad con los horarios

de comida.

Su principal indicación en la hiperglicemia postprandial.

Presentaciones / dosificación

Repaglinida (Novonorm®) x 1 o 2

mg

0,5-16 mg/d antes de cada comida

Nateglinida (Starlix®)

x 120 mg

180-360 mg/d antes de cada comida

Biguanidas

Mecanismo de acción

Activay l favorece la sensibilidad por parte del

músculo.

Disminuye la gluconeogenesis.

Activa piruvato quinasa la cual favorece la captación de glucosa

para introducirla a la vía glicolítica, lo que favorece la

captación de glucosa por parte del músculo..

Efectos HbA1c: 1.5 y 2.0% y la glicemia

basal 53 mg/dl y glicemia posprandial de 83

2 kg al parecer debido a hiperinsulinemia

TG’s un 20%, LDL un 15%, y HDL un 10%.

de los ácidos grasos libres PAI lo cual formación de

trombos

Menor incidencia de hipoglucemia

Biguanidas

Efectos adversos

Gastrointestinales (anorexia, disconfort

abdominal, flatulencia, nauseas, sabor metalico)

Acidosis láctica (0.03 por cada 1000 pacientes)

CI / Interacciones

Embarazo o lactancia, pacientes con ulcera péptica activa ,

hipoxia severa y en descompensación diabética

aguda.

La edad (>80 años), el consumo de alcohol son

contraindicaciones relativas Riesgo de acidosis

láctica: etanol, ranitidina, TMP-SMX,

vancomicina

Biguanidas

Indicaciones

DM2 con IMC >27

Coexistencia de FR CV

Presentaciones/

dosificación

Metformina x 850 mg

Glucophage® x 500, 850, 1000 mg

850-2550 mg/d con las comidas o al

terminar

Tiazolidinedionas

Mecanismo de acción

Ligandos de los receptores

activados por proliferadores peroxisómicos

tipo gamma (PPAR-gamma)

Efectos HbA1c en 1.5 a 2.0% y la glicemia basal entre 50 y 70

6 a 12 sem. en ver su efecto max.

albuminuria, TA

TG’s unos 40 mg/dl, HDL un 5%. La rosiglitazona LDL un 20% pero son mas grandes y por consiguiente

menos aterogénicas

Mejora los marcadores de aterosclerosis y PAI con lo que se

disminuye el riesgo de trombogénesis.

Tiazolidinedionas

CI /Interacciones

Embarazo (C) y lactancia

ICC descompensada o anemia severa.

Inh. CYP2C8 (gemfibrozil):

niveles

Inductores CYP2C8 (rifampicina): niveles

Efectos adversos

incremento de las pruebas de función hepática del 0.2%,

proporción esta igual al placebo

peso al parecer por de grasa subcutánea y de grasa visceral;

edema periférico ( precarga)

ITRS, cefalea, diarrea

Tiazolidinedionas

Indicaciones

DM2 con obesidad, FR CV

Presentaciones/ dosificación

Rosiglitazona (Avandia®) x 4 y 8 mg

4-8 mg 1 o 2/dia

Pioglitazona (ACTOS®) x 30 mg,

15-45 qd

Inhibidores de Alfa-glucosidasa

Mecanismo de acción Inhiben enzimas α-glucosidasas del borde en

cepillo en el ID y en menor proporción la α-amilasa pancreática

Retarda la entrada de glucosa postprandial con de picos posprandiales y aplanamiento de la curva de

liberación de insulina. Efecto sobre el GLP-1, liberada con la ingesta de

alimentos (efecto incretina) la cual favorece insulina y disminuye la acción del glucagón.

Inhibidores de Alfa-glucosidasa

Efectos Actúa sobre picos post-prandiales

glicemia basal en 20 a 25 mg/dl, la glicemia posprandial hasta 40 mg/dl y la HbA1c en 0.5 a 1.0%.

No como monoterapia, excepto la presencia de hiperglicemia postprandial y glicemia no muy elevados.

hiperlipemia postprandial especialmente los triglicéridos , efectos

leves sobre las LDL y HDL.

Disminuye la hiperinsulinemia posprandial alrededor del 10%.

hipoglicemia nocturna o previo al ejercicio en pacientes con DM1 debido al retraso que produce en la absorción de CHO

Inhibidores de Alfa-glucosidasa

CI /Interacciones

SII o EII, obstrucción intestinal.

Embarazo y lactancia

BB no selectivos,

fluoroquinolonas: o glicemia

Psyllium: hipoglicemia

Digoxina: disminuye su efecto

Selegilina: hipoglicemia, convulsiones

Efectos adversos

Molestias GI (disconfort

abdominal, diarrea, flatulencia)

Si hipoglicemia, utilizar glucosa, no

sacarosa

Inhibidores de Alfa-glucosidasa

Indicaciones

Picos postprandiales

Presentación / dosificación

Acarbosa (Glucobay®) x 50 y

100 mg

50 -200 mg/d con cada comida

Se toma con el inicio de cada comida

NUEVOS FÁRMACOS

• GLITAZONAS

• IDPP-4

• ANÁLOGOS GLP-1

La aprobación de los nuevos antidiabéticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los últimos años, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.

GLITAZONAS • 2007, New England Journal of Medicine: “Effect of

Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda

death from cardiovascular causes”

• 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del

Medicamento (EMA) suspende la comercialización de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola

(Avandia®) o en combinación con Metformina

(Avandamet®) o Glimeperide (Avaglim®).

• Los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

• El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento

del riesgo de sufrir un infarto de miocardio.

• Cancer de vejiga se vio asociado al uso de alguno de

estos medicamentos

INCRETINAS • No son fármacos!! Son dos hormonas humanas

endógenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino

tras la ingesta y se degradan rápidamente por el

enzima DPP-4, actúan:

• Estimulando la secreción pancreática de insulina (50-

70% de la secreción postprandial)

• Suprimiendo la secreción hepática del glucagón

• Enlenteciendo el vaciado gástrico

• Provocando sensación de saciedad.

• Por tanto , tenemos:

• INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS

• HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA

INCRETINA

GLIPTINAS O

INHIBIDORES DE DPP-4 • SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinación con

metformina Efficib, Janumet, Velmetia)

• VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

• Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradación de las incretinas endógenas e incrementan su concentración en el organismo.

• Uso:

• Tercer escalón

• Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.

• No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

• No hay evidencia en la reducción de las complicaciones de la DM o en la reducción de la mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

ANÁLOGOS GLP-1

• EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza).

• Via subcutánea.

• Aumenta la secreción de insulina en caso de

hiperglucemia, disminuye la de glucagón y mejora la

sensibilidad periférica a la insulina.

• Produce sensación de saciedad y reduce el peso.

• NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo

o hipertrigliceridemia.

Conclusión Nuevos Fármacos

• De momento no han demostrado superioridad comparados con los antidiabéticos clasicos ni en el control glucémico ni en las variables de morbimortalidad.

• La seguridad a medio y largo plazo no es bien conocida y plantea numerosas incertidumbres.

• Tienen elevado coste

• Conviene por tanto que la eficacia de los fármacos antidiabéticos se mida según su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo.

Tratamiento al diagnóstico • En cuanto tenemos el diagnóstico hay 2 opciones:

• -Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN)

• -Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011).

• Insulinizar en el momento del diagnóstico

• Criterios mayores: (1)

• Cetonurias intensas

• Embarazo

• Contraindicacion de ADO

• Criterios menores (2)

• Pérdida de peso intensa

• Poliuria intensa

• Glucemia >400

Tratamiento inicial con

monoterapia • La metformina sigue siendo el tto de eleciión para todo tipo de

DM.

• Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o está contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso.

• Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial.

• Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO.

• Las glitazonas (Pioglitazona) no debería utilizarse como fármacos de 1ª elección.

• Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Insulinoterapia • El profesional de atención médica puede optar por controlar

atentamente al paciente y repetir el análisis en 3-6 meses..

Terapia Insulinica • Aunque resulte inalcanzable, debe tenerse presente para

programar la terapia sustitutiva las necesidades de insulina.

Nivel de insulina endógena • En el individuo no diabético, la insulina producida por el

páncreas es de alrededor de 0,6 U/kg/día, circula por la vena

porta y queda fijada al hígado, controla la producción de

glucosa en un 50%.

• DM requiere insulinoterapia intensiva administrada

inicialmente en infusión endovenosa cuando presenta un

estado de descompensación aguda severa

Cetoacidosis diabética

Hiperosmolar hiperglusemico no cetosico

• Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la

descompensación metabólica severa causada por

enfermedad intercurrente.

Como saber cuando poner insulina?

• Características que permiten asumir que una persona con

DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente:

• Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos

adecuados y por ende una HbA1c en la meta

preestablecida a pesar de recibir dosis máximas de dos o más

fármacos antidiabéticos

• Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable.

• Tendencia a la cetosis.

• Aparición de una enfermedad crónica concomitante que

cause descompensación de la diabetes en forma directa o a

través del tratamiento.

• En casos de contraindicación para los ADO, como insuficiencia

renal o hepática.

Glucemia en ayunas ALTA • Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis para

controlar la glucemia durante el día y añadir una inyección

única de insulina glargina o NPH al acostarse para controlar

mejor las concentraciones en ayunas.

• Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial conservadora

consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada en incrementos de 2

unidades cada 5 a 7 días según la glucemia en ayunas.

Glucemia diurna ALTA • Si la concentración en ayunas es normal pero la glucemia diurna está fuera del

intervalo objetivo puede hacerse:

•

• A) añadir una segunda inyección de NPH antes del desayuno: calcular la

dosis diaria multiplicando 0.3 U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una

por la mañana y una por la noche.

Insulina NPH • La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades

subcutáneas, lo cual puede ser adecuado en pacientes con

sobrepeso ú obesidad. Los enfermos con peso subnormal por

descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentar

mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda

iniciar con dosis de 0.1 unidades por kilogramo de peso.

• Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se

recomienda no incrementar dosis de insulina e inclusive se

deberá valorar descenso en la dosis de insulina de 2 a 4

unidades, especialmente si el paciente presenta una

glucemia <60 mg/dL o una hipoglucemia grave (definida

como aquel descenso de glucosa en el que el paciente no es

capaz de tratarse por sí mismo y requiere asistencia de otra persona).

Insulina NPH 2 veces al dia • Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a

0.7 unidades por kilogramo de peso al día y administrar dos

tercios en la mañana y 1/3 por la noche. Por ejemplo, si un

paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por kilogramo,

entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,

indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la

noche.

Insulina accion prolongada y accion rapida

• Consiste en la administración de insulina NPH con insulina de

acción rápida y ultrarrápida antes del desayuno y antes de la

cena.

• Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a

0.7 unidades por kilogramo de peso al día y administrar dos

tercios de insulina de larga duración y un tercio de insulina de

acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina de

larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios

para aplicarse en la mañana y un tercio para aplicarse por la

noche. Asimismo, de la cantidad total de insulina de acción

rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la

mañana y un tercio por la noche.

NPH 2/3 Rapida 1/3

2/3am 1/3 pm 1/3 1/3 1/3