diabetes insípida
TRANSCRIPT
Diabetes insípidaMagallán Valdovinos Emilia Gpe | 3746Endocrinología
Del latín diabētes, que deriva de un vocablo griego que significa “atravesar”, la diabetes es una enfermedad
metabólica que ocasiona diversos trastornos, como la eliminación de orina en exceso, la sed intensa y el adelgazamiento. Existen dos tipos de diabetes que no tienen ningún tipo de relación patológica
pero que comparten las manifestaciones clínicas mencionadas: la diabetes mellitus (el tipo de diabetes más usual) y la diabetes
insípida.
Fisiología de la homeostasis del agua y la osmolalidad
El agua = 60% del peso corporal Balance hídrico
Dependiente de mecanismos hormonales, nerviosos y renales
Secreción de ADH, sensación de sed y función renal. Ejemplo:
Ingesta y excreción de agua Balance entre ingesta y excreción de cloruro de sodio
Regulado por el S-R-A-A
Vasopresina (ADH)
Hormona imprescindible para la homeostasis del agua y regulación de la osmolalidad plasmática
En el cromosoma 20 (región 20p13)
Implicada en el control de la osmolalidad plasmática, el volumen plasmático y la tensión arterial
Sintetizada en la neurohipofisis N. supraóptico
Mecanismo de acción
Actúa sobre tres subtipos de receptores de membrana tipo proteína G
V1R: Vascular V2R: Renal
Túbulo distal y colector V3R: Hipofisiario
Aquaporinas (AQP) 1: TP, cerebro, ojos 2: Túbulo colector 3: Estómago, intestino, vejiga.
Regulación de la síntesis de vasopresina
En un paciente normohidratado las [] son bajas. Su [] se ↑ ligeramente durante el sueño, hay
variaciones según la edad, sexo, etnia, factores genéticos.
Vida media es de 15 minutos La síntesis, su transporte y secreción son reguladas
principalmente por cambios en la osmolalidad plasmática y cambios en el volumen.
Activación de los osmorreceptores y barorreceptores (↑)
Produce un efecto inhibitorio sobre la secreción de la ADH
Seno carotídeo y arco aórticoAurículas
Vasopresina y sed
La ingesta de agua está regulada por: Cambios en la osmolalidad plasmática Volumen intravascular Presión sanguínea
En centro regulador de la sed está en el núcelo ventromedial del hipotálamo.
La sed es estímulada por: ↑ de la osmolalidad (2.3%) (receptores de Varney) Hipovolemia (PA ↓ 4-10%)
Efecto antidiurético
DIABETES INSÍPIDA
Enfermedad caracterizada por la incapacidad parcial o total para concentrar la orina, por lo que se excretan grandes volúmenes de orina (POLIURIA) diluida y se produce una POLIDIPSIA compensatoria
POLIURIA: 40 ml/kg/24 h- 2.5 litros al día La DI se debe a:
↓ de ADH, por pérdida de neuronas magnocelulares (DI central)
Resistencia de la ADH (DI nefrogénica) Ingesta excesiva de agua con supresión de ADH
(polidipsia primaria) ↑ del metabolismo de la ADH durante la gestación (DI
gestacional).
DIABETES INSÍPIDA
Epidemiología
Enfermedad rara Prevalencia de 1:25,000 <10% son formas
heredables Manifiestan en la
niñez
Manifestaciones clínicas
Poliuria Nicturia Enuresis secundaria
(niños) Polidipsia Irritabilidad FOD Deshidratación
hipernatrémica Coma
Muerte
Poco frecuentes: Alteraciones
hidroelectrolíticas por hipernatremia
Deshidratación hiperosmolar
Convulsiones Alteraciones visuales
Tumor intracraneal
Clasificación
Diabetes insípida central
Diabetes insípida nefrogénica
Polidipsia primaria
Diabetes insípida gestacional
Diabetes insípida central/neurogénica/hipotalámica
Se origina a partir de lesiones en la neurohipofisis o en la eminencia media del hipotálamo
Destrucción/degeneración de neuronas del n. supraóptico o paraventricular del hipotálamo
↓ En la síntesis de ADH
Manifestaciones clínicas Poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis nocturna.
Cefaleas, defectos visuales, fatiga.Desorden de polidipsia y poliuria más común
Diabetes insípida central
ETIOLOGÍA
DI central
del origen
genético
Diabetes insípida familiar
>55 mutaciones que originan a
una prohormona defectuosa
La RM cerebral puede ser normal.
La acumulación intracelular de la
vasopresina mutada provoca la apoptosis
progresiva de las neuronas
magnocelulares
Herencia autosómica dominante
MC en la primera
década, los síntomas son
graduales
Sx. De Wolfram
Conjunto de trastornos
autosómicos recesivos. Cursan
con DIC, DM, atrofia óptica y
ceguera
El gen WFS1 (wolframina) sufre mutaciones en la región 4p16.1 y
4q22-24
La DIC se debe a atrofia de ls n. supraópticos y
paraventriculares.
Defectos congénitos asociados
con DI
Defectos congénitos como
la displasia septo-óptica,
holoprosencefalia, agenesia hipofisiaria
5-10% se asocian con DI
Diabetes insípida central
ADQUIRIDA
TCE
30-40% de los px. Con
hipopituitarismo postraumático
(fracturas temporo-
parietales, base de cráneo y silla
turca)
NEOPLASIAS
Germinomas 41-95% se relacionan
con DIC(gland. Pineal, supraselares,
neurohipofisiarios)
DX.: Determinación de la subα de la hGC en una
muestra de LCR.RM.: Engrosamiento total
o completo del tallo hipofisiario.
3-6 meses (2años)Biopsia
HISTIOCITOSIS DE C. DE
LANGERHANS
Infiltración, cicatrización, en el
área hipofisis.-hipotálamo.
Proceso autoinmune
relacionado con la histiocitosis.
Tienen más riesgo a largo plazo de enfermedad
neurodegenerativa del SNC
HIPOFISITIS LINFOCITIARIA
Proceso autoinmune infrecuente. Causado
por infiltración linfocitiaria de la
neurihipofisis, adenohipófisis o el
infundíbulo = ENGROSAMIENTO
DEL TALLO
Alteraciones de la visión, cefalea.
85% presentan déficit de la adenohipófisis parcial.
Anticuerpos contra la α enolasa.
Rmcerebral: Agrandamiento hipofisiario con una masa supraselar asimétrica que desplaza el quiasma óptico
CAUSA VASCULAR
Por daño vascular cerebral. Ya sea por
pobre desarrollo congénito del sistema
vascular pituitaria posterior o por
mecanismos que afectan la irrigación sanguínea de esta
región.
Diabetes insípida nefrogénica
Se caracteriza por poliuria, polidipsia, baja osmolalidad urinaria.
El inicio de las manifestaciones es G R A D U A L La polidipsia y poliuria rara vez superan los 4 litros.
La incapacidad para concentrar la orina se debe a la resistencia renal a la acción de la ADH circulante, aunque la filtración, la excreción de solutos y la capacidad para obtener orina hipertónica son normales.
Diabetes insípida nefrogénica
ETIOLOGÍA
DI nefrogénicaCONGÉNITASe manifiesta desde la 1ª semana de vida con vómitos, estreñimiento, hipertermia, hipernatremia
Ligada al cromosoma X Causa congénita más
frecuente Mutaciones en el
receptor V2 (Xq28). Tres tipos de
mutaciones: Expresión del receptor
pero con baja afinidad a la ADH
Tráfico intracelular defectuoso del receptor
Reducción de la transcripción del gen codificador.
Autosómica congénita
10% de los casos Mutaciones en el gen
de acuaporina 2, en el cromosoma 12q13
Autosómica Dominante Recesiva
Diabetes insípida nefrogénica - ADQUIRIDA
INDUCIDA POR FÁRMACOS La más común es la
causada por el litio Produce una reducción
de la expresión acuaporina 2 mediante interferencia en la producción de AMPc.
Poliuria y acidosis tubular
Hipercalcemia El efecto es reversibe
semanas después de suspender el uso del litio.
Multiples etiologías, las más comunes son:
Diabetes insípida nefrogénica - ADQUIRIDA
Con menor frecuencia Antibióticos
Ofloxacina, rifampicina, netilmicina Antimicóticos
Anfotericina B Agentes antineoplásicos
Ciclofosfamida, metrotexate Antivirales
Desencadenan DI nefrogénica, se corrige cuando se suspende el medicamento.
Diabetes insípida nefrogénica - ADQUIRIDA
ALTERACIONES METABÓLICAS Hipercalcemia Hipervitaminosis D → Hipercalcemia Hipokalemia grave (<3 mEq/l)
POLIDIPSIA PRIMARIA
Exagerada ingesta de líquidos, independientemente de las necesidades del organismo, ya sea por
un bajo umbral para la percepción de sed, una respuesta exagerada de la sensación de sed frente
a un cambio osmótico o por incapacidad de suprimir la sed cuando la
osmolalidad plasmática disminuye. La ADH se reduce como consecuencia del descenso
del sodio y de la osmolalidad plasmática, por aumento del contenido del agua.
MANIFESTACIONES PA por debajo de lo normal ↓ de peso Osmolalidad plasmática normal o elevada Osmolalidad urinaria similar a la sanguínea
Diabetes insípida dipsogénica
POLIDIPSIA PRIMARIA
Polidipsia psicógena
Ingesta compulsiva de grandes cantidades de agua, sin que se acompañe de SED
Aparece después de semanas o meses
Dx. diferencial
Sidrome de secreción inadecuada de ADH
Sx. Perdedor de sal de origen central
Cirugías
Diabetes insípida gestacional
La diabetes insípida gestacional ocurre como consecuencia del aumento del metabolismo de la AVP por acción de la aminopeptidasa N-terminal (vasopresinasa) producida por la placenta. Los valores plasmáticos de AVP están más elevados que en gestantes normales.
Se manifiesta durante la gestación y cede una o varias semanas después del parto.
En algunos casos coexiste con preeclampsia, degeneración grasa hepática y coagulopatías.
DIAGNÓSTICO
Integración de las manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio• Confirmar la poliuria• Determinación de volumen urinario de 24 h
• Determinar la excreción renal de solutos• Glucosa, calcio, ácido úrico, potasio
• Determinación de la osmolalidad plasmática y urinaria
Pruebas de imagenología• Evalúa la hipofisis e hipotálamo.
Prueba de deshidratacion
Explicar al paciente.Desayuno seco
Pesar al pacienteMedición de U-Osm
Control de U-Osm y peso del paciente
cada micción
Disminución del 3-5% del peso corporal Medir U-Osm
Normal: Polidipsia compulsiva Igual o ligero
aumento: Diabetes insípida
Prueba de vasopresina
DI central DI nefrogénico
Medir U-OsmNormalización Igual o ligero aumento
DIABETES INSÍPIDA5 u de vasopresina acuosa en 1000cc sol salina al 0.9% en una hora
Tratamiento
DIABETES ÍNSIPIDA AGUDA Estado hiperosmolar + deshidratación grave
Corregir el volumen intravascular Con Líquidos hipotónicos (Dextrosa a 5%)
HIPEROSMOLARIDAD CRÓNICA Solución salina 0.9% Corrección de la Osm CON D5W a una tasa de 0.5 a 1
mOsm Sin exceder los 15 mOsm en 24 h
Edema cerebral
David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill.
Tratamiento
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Acetato de desmopresina Como aerosol nasal
0,1 mg/día (10 disparos para hacer 1 ml) Ideal para niños
por vía parenteral: 10 veces más potente Administrarse por la tarde = Controlar la nicturia Tab: de 0,1 y 0,2 mg (2-3 veces por día)
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA Abordar la causa subyacente de la resistencia a la ADH
Suspender fármacos, corregir anormalidades de electrolitos Administrar de un diurético tiazídico, restricción de sal
Reduce la poliuria Amilorida- Para toxicidad por litio.
David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill.
