CETOACIDOSIS DIABÉTICA

1.- Concepto

La cetoacidosis diabética (CAD) hace referencia a una descompensación de la

diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, Son las

tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las

complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión de horas y

pone en peligro la vida del paciente, porto que se considera una urgencia médica

2.- Fisiopatología

El trasfondo esencial de la CAD es la deficiencia parcial o total de la insulina en el

organismo. La deficiencia parcial ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo

2— adultos jóvenes o cié mediana edad — que cuentan aún con una reserva

pancreática. También sucede en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que

utilizan dosis insuficientes de insulina. En estos pacientes la escasa insulina con

que disponen no evita que los niveles de glucosa estén por arriba de lo normal,

pero basta para evitar la cetosis.

A lo anterior se agrega| un factor desencadenante, generalmente un aumento

brusco en los requerimientos energéticos del organismo. El-efecto osmótico es

proporcional al nivel de glucosa sanguínea, por lo que mientras más se eleva el

nivel de glucosa, mas líquido se-pierde por la diuresis. La pérdida de agua es tan

intensa que pone en peligro a| paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que

conduce al shock (hipotensión severa e hipoperfusión tisular) y falla cardiovascular

(arritmias y asistolia).

3.- Etiología

La causa principal de lo es no tener suficiente insulina. Esto hace que sus niveles

de glucosa en el cuerpo aumenten, pero impide; que el cuerpo use la glucosa para

producir energía. Para producir energía el cuerpo comienza a quemar grasa.

Esto hace que los cuerpos cetónicos se acumulen. Los cuerpos cetónicos pueden envenenar el cuerpo. Los niveles elevados de glucosa también pueden hacer que usted orine con frecuencia, lo cual puede conducir a una falta de líquidos corporales, es decir, a una deshidratación.

Manifestaciones clínicas

Inicialmente ¡os síntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le añade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y ¡ adinamia. Conforme la deshidratación y la alteración hidroelectrolítica se acentúan, se añade desorientación y sopor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), así como nausea, vómito y dolor abdominal.

5.- Factor de riesgo Factores precipitantes

Los factores precipitantes más comunes por orden de frecuencia son: (1) la infección (30% a 39%), (2) la omisión o la administración de una dosis inadecuada de insulina (2i% a 497o) y (3) la diabetes de debut (207a a 307o). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los simpáticos miméticos y los b -bloqueadores), el trauma, la cirugía y el embarazo. En 2% al 107o de los casos no es posible identificar el evento precipitante.

6.- Prevención

Cuando usted está enfermo, necesita evaluar su nivel de glucosa en la sangre muy de cerca. Pregúntele a su médico cuál es su nivel crítico de glucosa en la sangre.

Cuando usted está enfermo, debe chequearse su nivel de glucosa en la sangre cada tres a cuatro horas.

Usted debe hablar con su médico para desarrollar un plan de acción si su nivel de glucosa en la sangre sube demasiado.

Usted también debe medir la cantidad de cuerpos cetónicos en la orina o de beta hidroxibutira en la sangre cada cuatro horas, si su nivel de azúcar en la sangre está por encima de 250 mg por dl

7. Medio de diagnostico

El cuadro clínico incluye una historia de poliuria, polidipsia, pérdida de peso, nauseas, vómitos, y disminución del apetito. Esta anorexia relativa reviste importancia ya que es la primera manifestación del paso de Id hiperglicemia simple a la cetosis.

La exploración física muestra signos de deshidratación (pérdida de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensión) que pueden llegar al shock hipovolémico. Se puede ver un patrón respiratorio característico (respiración de Kussmaul) con respiraciones profundas, regulares y lentas, y percibirse un olor típico, a manzanas podridas; en el aire espirado. La respiración de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior a 7,20-7,10, por tanto constituye el signo clínico que aparece cuando el paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de cetoacidosis.

Exámenes Complementarios

Hemogasometria arterial.

Glicemia

Cetonemia

Cetonuria

Ionograma (con cálculo de brecha anionica y de sodio corregido), creatinina

Osmolaridad (total y efectivo)

Adicionalmente deben realizarse hemograma completo con diferencial, parcial de orina, urocultivo, Rx de tórax, ECG y test de embarazo cuando estén indicados para identificar el factor precipitante.

8.- Tratamiento

Las metas terapéuticas para el tratamiento de la C/4D consisten en:

1) mejorar el volumen circulante y la perfusión hística,

2) disminuir la hiperglicemia, la hipercetonemia y la osmolaridad plasmática,

3) corregir las trastornos electrolíticos e

4) identificar y tratar el evento precipitante.

Los tres elementos terapéuticos principales son:

1) la fluido, terapia,

2) el tratamiento insulínico y

3) la reposición electrolítica.

Tratamiento insulínico

A menos que el paciente tenga una CAD ligera, la infusión endovenosa continua de insulina regular constituye el tratamiento de elección (diluyendo la insulina en solución salina al 0,97o en una proporción aproximada de 1 U/ml). El tratamiento insulínico no debe descontinuarse hasta que la acidosis y la cetonemia mejoren significativamente y la brecha aniónica se normalice o esté cercana a lo normal. La continuación del tratamiento por aproximadamente 7 horas después de alcanzar la normoglicemia permite usualmente la resolución completa de la cetoacidosis.-

Tabla 3. Dosis de insulina a administrar según niveles de glicemia.

Glucosa (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Insulina (unidades)

<150 <8,3 Ninguna

150 a 200 8,3 a 11,1 5

201 a 250 11,1 a 13,8 10

251 a 300 13,8 a 16,6 15

>300 >16,6 20

Potasio

El potasio es el electrolito que más se pierde durante la CAD con un déficit total en un rango de 300 a 1 000 mmol/L que se sigue acentuando durante el tratamiento hasta que se logra controlar la diuresis osmótica. A pesar de esta depleción no es raro que el paciente se presente con una hiperpotasemia de ligera a moderada; pero sus concentraciones séricas disminuyen a consecuencia del tratamiento insulínico, la corrección de la acidosis y la expansión de volumen.

Tabla 4. Cantidad de potasio a infundir según:

Sus concentraciones séricas.

Nivel inicial de Potasio Dosis de reposicion

>5 mmol/L Ninguna

4 a 5 mmol/L 200 mmol/L

3 a 4 mmol/L 30 – 40 mmol/L

< 3 mmol/L 40-60 mmol/L

9.- Consideraciones gerontológicas.-

Algunos pacientes ancianos no son capaces de seguir un plan de tratamiento detallado; sin embarga, no se debe asumir que todos los; pacientes de edad avanzada sólo pueden adherirse a regímenes simples. 'Aunque el objetivo únicamente sea evitar la hipoglucemia y la hiperglucemía sintomáticas, hay diabéticos, que prefieren regímenes más complejos que permitan mayor flexibilidad en los alimentos y programación diaria. Es fundamental individualizar el plan de tratamiento con seguimiento frecuente por el personal de salud.

En los ancianos existen algunas barreras de aprendizaje y asistenciales, como disminución de la visión, pérdida de la audición, deficiencias de memoria,

disminución .de-la movilidad y de la coordinación motora fina, aumento de temblores, depresión y soledad, disminución de los recursos económicos, y limitaciones por otras enfermedades.

10. - Intervenciones de enfermería.-

La atención de enfermería del paciente con cetoacidosis diabética se centra en vigilar el estado de líquidos y electrólitos, la glucemia, en la administración d líquidos, insulina y otros medicamentos y la prevención de complicaciones como sobre carga de líquidos.

El gasto urinario se vigila para asegurar- una función renal adecuada antes de administrar potasio con el fin de evitar hipercalíemia.

Se observa elélectrocardiograma.

Los signos vitales, las gasometrías arteriales y otros hallazgos.

La enfermera documenta los valores de laboratorio y los cambias frecuentes en los líquidos y medicamentos prescritos, además de vigilar las respuestas del paciente. -

Enseña al enfermo y a sus seres queridos estrategias para evitar su recurrencia. Si está indicado, la enfermera inicia referencias para atención en casa con el fin de asegurar que continúe la recuperación del individuo.

Conservación del equilibrio de líquidos electrólitos

Se miden los ingresos y pérdidas de líquidos y electrólitos, los cuales se administran por vía intravenosa según se prescriba y se alienta el consumo oral de líquidos. Se vigilan los datos de laboratorio de electrólitos séricos (en especial sodio y potasio). Se observan los signos vitales del paciente para detectar posible deshidratado!! (Taquicardia, hipotensión ortostática).

Mejoramiento del consumo nutricional

El objetivo principal de la dieta es controlar la glucosa, pero también debe tomarse en consideración la forma de vida del paciente, sus antecedentes culturales, su nivel de actividad y sus preferencias en cuanto a alimento. Se requiere de un consumo calórico adecuado si el paciente desea conseguir y

mantener el peso deseado. Se le alienta para que tome sus comidas completas y, bocadillos de acuerdo con la dieta del diabético. Se consulta al dietista para aumentar la cantidad de bocadillos y de actividad física.