Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

D I A B E T E S G E S T A C I O N A L

*Anaya Martnez Guadalupe Belem

Mtro. Hugo Tapia MartnezLEO. Michelle Eisenring

I N T R O D U C C I N

Los trastornos endcrinos y metablicos, que a menudo complican el embarazo, requieren un tratamiento cuidadoso para favorecer el bienestar materno y fetal y un resultado positivo del embarazo.A continuacin se hablar del concepto, patogenia, signos y sntomas, diagnstico y tratamiento de la diabetes gestacional.

O B J E T I V O

Que el alumno comprenda el concepto, factores de riesgo, diagnostico y manejo de la diabetes gestacional

GENERALIDADES DE LA DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es un trastorno sistmico del metabolismo de los carbohidratos, las protenas y las grasas. Se caracteriza por hiperglucemia procedente de una produccin inadecuada de insulina o del uso ineficaz de la misma a nivel celular. La insulina, que se produce en las clulas beta de los islotes de Langerhans en el pncreas, regula los niveles de glucosa sangunea y permite que la glucosa sangunea y permite que la glucosa entre en las clulas adiposas y musculares, donde se utiliza para generar energa.La insulina tambin estimula la sntesis proteica y el almacenamiento de los cidos grasos libres. Cuando es insuficiente o ineficaz para promover la captacin de glucosa se acumula en el torrente circulatorio y el resultado es una hiperglucemia. Esta causa la hiperosmolaridad en la sangre, lo que atrae lquido intracelular hacia el sistema vascular y esto redunda en la deshidratacin de las clulas y la expansin del volumen sanguneo. En consecuencia, los riones funcionan excretando grandes volmenes de orina en un intento por regular el exceso de volumen vascular y de excretar la glucosa no utilizable. La poliuria junto con la deshidratacin celular produce sed excesiva. El organismo compensa su capacidad de convertir los carbohidratos en energa quemando protenas. Por desgracia, los productos terminales de este metabolismo son cetonas y cidos grasos que, en cantidades excesivas producen cetoacidosis y cetonuria. Hay prdida de peso como resultado de la degradacin del tejido graso y muscular, esta degradacin tisular produce un estado de inanicin que lleva al individuo a comer en exceso.Con el tiempo, la diabetes produce cambios importantes en las circulaciones micro y macrovascular. Estos cambios estructurales afectan varios rganos, en particular el corazn, los ojos, los riones y los nervios.Diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente)Se caracteriza por un estado de deficiencia absoluta de insulina. Su comienzo caracterstico es en personas menores de 30 aos.Diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente)Se asocia con la falta de disponibilidad insulina o de eficacia de la insulina ms que con una deficiencia absoluta.

DIABETES GESTACIONAL

Existen dos grandes grupos de gestantes diabticas: las diabetes pregestacionales son mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente o no insulinodependiente identificada antes que se inicie el embarazo, y frente a ellas las diabetes gestacionales que son todas aquellas que se diagnostican por primera vez en el curso del embarazo, con independencia del momento de la gestacin en que se detecten, de la severidad del trastorno metablico, del tratamiento que precisen, de su continuidad despus del parto, as como la posibilidad de que dichas diabetes estuviesen presentes antes de la gestacin.Durante el embarazo normal los ajustes del metabolismo materno permiten una nutricin adecuada para la madre y el feto en desarrollo. La glucosa, el combustible primario utilizado por el feto, se transporta a travs de la placenta mediante el proceso de difusin facilitada mediada por transportadores. El nivel de glucosa del feto es directamente proporcional a los niveles maternos. Aunque la glucosa atraviesa la placenta, la insulina no lo hace. Hacia la dcima semana de gestacin, el feto produce su propia insulina en niveles adecuados para utilizar la glucosa obtenida de la madre. As, a nivel que aumentan los niveles de glucosa materna, los de la fetal tambin lo hacen, que tiene como resultado un aumento en la secrecin de insulina fetal.Durante el primer trimestre del embarazo el estado metablico de la mujer est bajo la influencia directa de los niveles crecientes de estrgenos y progesterona. Estas hormonas estimulan las clulas beta del pncreas para incrementar la produccin de insulina, lo que promueve el aumento del uso perifrico de la glucosa y la disminucin de glucemia con niveles de ayuno que se reducen en cerca de un 10%. Hay un aumento de las reservas tisulares de glucgeno y una disminucin en la produccin heptica de glucosa que estimulan aun ms los niveles bajos de glucosa en ayuno. Como resultado de estos cambios metablicos normales en el embarazo las mujeres diabticas insulinodependientes son proclives a la hipoglucemia durante el primer trimestre.

Fisiopatologa En la embarazada normal, desde el comienzo del segundo trimestre, se va desarrollando un aumento de la resistencia a la insulina y, secundariamente, una disminucin de la tolerancia a la glucosa. El metabolismo materno es predominantemente anablico en la primera mitad de la gestacin, con acumulo de reservas orgnicas en forma de glucgeno y lpidos, que sern utilizados en la segunda mitad del embarazo, cuando el crecimiento del feto es mayor y el metabolismo se torna primordialmente catablico. En la primera mitad del embarazo, los altos niveles de estrgenos facilitan la accin insulnica, con disminucin de la glucemia basal y aumento de las reservas hepticas de glucgeno. En la segunda mitad sin embargo, el incremento de hormonas hiperglucemiantes (cortisol, lactgeno placentario, prolactina y progesterona), ocasionan una resistencia a la accin de la insulina. Las oscilaciones en el metabolismo entre las situaciones de ayuno e ingesta son mucho ms amplias que fuera de la gestacin. Estos cambios tienen como funcin adaptar un organismo que come intermitentemente, el materno, a una nueva estructura que lo hace continuamente, el feto y la placenta.

La alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono es especialmente intensa en la segunda mitad del embarazo. En la gestacin normal existe una situacin de insulinorresistencia compensada por aumento de la secrecin de hormona por el pncreas. Cuando este equilibrio no llega a producirse y la cantidad de insulina producida es menor de la demandada, se entra en un estado de Diabetes Gestacional. En ellas no se observa un dficit absoluto de insulina, incluso pueden segregar mayor cantidad que las gestantes normales, sin embargo, existe una mayor resistencia a la hormona y un retraso en la liberacin de insulina tras la sobrecarga oral de glucosa tal como ocurre en la DMNID.Factores de riesgo Obesidad Edad Macrosoma propia gestante al nacimiento Aborto Malformaciones Feto muerto Hidramnios Preeclampsia Pielonefritis

Diagnstico Consiste en la administracin de 50g de glucosa por va oral, independientemente de que el paciente se halle en ayunas o no. Una hora ms tarde se determina la glucosa en plasma, considerndose como anormal un valor superior o igual a 140mg/dL. En pacientes con test normal, la diabetes gestacional puede considerarse descartada, mientras que en las pacientes con un test anmalo debe aplicarse un TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa) para confirmar o no el diagnstico.El TTOG debe realizarse por la maana, despus de un ayuno de 8-14horas, en mujeres a las que no se les limite su actividad fsica (no encamadas) y que hayan recibido los tres das anteriores una dieta no restrictiva en hidratos de carbono (ms de 150g/da). Se administran 100g de glucosa diluidos en agua al 25% y se realizan extracciones de sangre a las 0, 2, y 3 horas de la ingesta, permaneciendo la paciente sentada y sin fumar durante todo el perodo. Para diagnosticar una diabetes gestacional dos de los valores deben igualar o superar los siguientes lmites: ayunas 105 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL, 2 horas 165mg/dL, y 3 horas 145mg/dL.El momento recomendado para la realizacin del test es el comprendido entre las 24 y 28 semanas de gestacin ya que ofrece mayor rentabilidad diagnstica.No es necesario realizar la TTOG si existe una glicemia basal igual o superior a 126 mg/dl o una glucemia ocasional igual o superior a 200mg/dL y se confirman en una determinacin posterior.Mtodos de tamizaje Factores de riesgo Glucosuria Glucemia basal Glucemia posprandial Hemoglobina glucosilada Fructosamina Test de OSULLIVAN

Control metablicoEn general, la monitorizacin de glucemia capilar se recomienda cuatro veces diarias; en ayunas, y antes o despus de las comidas.La frecuencia de las consultas prenatales sucesivas estar determinada por la situacin metablica de cada paciente y sus necesidades as como por los factores de riesgo asociados; en ellas se realizar la revisin y controles de glucemia capilar y cetonuria, se ajustar el tratamiento. Se realizar una valoracin de la HbA1c cada 4-8 semanas, sea realizar control oftalmolgico, cardiolgico y de funcin renal, en funcin de la situacin de cada paciente.Objetivos metablicos Glucemias capilares prepandriales menores de 95 mg/dL Glucemias capilares una hora postprandiales menores a 140 mg/dL Glucemia media semanal entre 80-100 mg/dL Hb glucosilada normal (6.5%) Ausencia de hipoglucemias Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturnoDieta La dieta debe distribuirse a lo largo del da de manera que se eviten picos hiperglucmicos y perodos prolongados de ayuno. En general se proponen de 5 a 6 ingestas diarias, tres principales ms dos o tres suplementos a media maana, media tarde y antes de dormir, con objeto de eludir las hipoglucemias nocturnas. En cada caso hay que adecuar la dieta al nivel de actividad de la paciente y su peso previo, debiendo incrementarse el nmero de caloras en pacientes con peso bajo y disminuirse en las obesas.

Ejercicio El ejercicio mejora el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Las dos principales limitaciones a la recomendacin de ejercicio durante la gestacin son la posible aparicin de dinmica uterina y la disminucin de oxigenacin fetal. Parece que los ejercicios isotnicos, en los que predomina la actividad de las extremidades superiores, seran los que menos afectarn al tero, tanto desencadenando contracciones como disminuyendo su oxigenacin. De forma general se recomienda ejercicio aerbico moderado.

InsulinaLa insulina debe ser utilizada durante la gestacin en todas las DMID y en las DMNID y DG, siempre que con dieta, o con dieta y ejercicio, no se consigan los objetivos metablicos marcados. Las pautas de insulinizacin y las dosis varan segn el tipo de diabetes y las necesidades individuales.En las diabticas gestacionales se recomienda iniciar la administracin de insulina cuando la glucemia posprandial sea superior a 140mg/dL 1 hora despus de la comida o a 120m/dL a las 2 horas, aunque la disparidad de criterios es en este caso muy grande.

Insulinas ms frecuentemente utilizadas durante la gestacinInsulinaVaInicio accin Efecto mximoDuracin

Accin rpidaRegular SCIV30 min.5 min.1-3 h5 min5-8 h15 min

Accin intermediaNPH (a)NPH (b)ZincSCSCSC60 min90 min2 h2-8 h4-12 h7-5 h18-20 h24 h24 h

Accin rpidaZinc SC4 h8-24 h28 h

(a) y (b) corresponden a dos preparados comerciales distintos

Repercusiones de la gestacin sobre la diabetesLa relacin entre diabetes y gestacin es la negativa en ambos sentidos. La diabetes interviene en el curso del embarazo interfiriendo y dificultando el normal desarrollo del feto. A su vez la gestacin, debido a los cambios fisiolgicos que conlleva, se convierte en un mecanismo de descompensacin de la enfermedad.Complicaciones agudas Cetoacidosis Hipoglucemia Complicaciones crnicas Nefropata Retinopata Neuropata Coronariopata

Repercusin de la diabetes sobre la gestacinLas complicaciones gestacionales son ms frecuentes en pacientes diabticas, y mayores tambin cuanto ms grave y peor controlada est la enfermedad. Amenaza de parto prematuro Hipertensin Hidramnios InfeccionesRepercusiones de la diabetes sobre el embrin y el feto Malformaciones fetalesa) SNCb) Renalesc) Cardacasd) Gastrointestinales e) esquelticas Aborto Muerte fetal Alteraciones del crecimiento Alteraciones de la maduracin Complicaciones intraparto Metabolopata

BIBLIOGRAFA Enfermera Materno Infantil, Lowdermilk, Perry, Bobak Tomo 2 , 1 edicin Editorial Harcourt/OCEANO, pags. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal L.Cabero, D.Saldvar,E. Cabrillo Editorial Mdica Panamericana Madrid, Espaa 2007 1386 pags. Obstetricia y Ginecologa de Danfort. Ronald S. Gibbs, Beth Y. Karlan, Arthur F. Haney, Ingrid E. Nygaard. Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins 10a edicin, Espaa, 2008 1126 pags.