diabetes en el embarazo. dra. emely juarez: actualización 2013
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Conferencia Impartida en la XII Jornada de Ginecologia Y Obstetricia del Hospital San Juan de Dios de San Miguel.TRANSCRIPT
Diabetes en el embarazo:diagnostico y tratamientoDiabetes en el embarazo:diagnostico y tratamiento
Dra. Xiomara Emely Juarez M.EndocrinologaDra. Xiomara Emely Juarez M.Endocrinologa
• Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y mujer (DIAMU)
• Hospital Nacional“San Juan de Dios”. San Miguel. El Salvador
Octubre 2013
• Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y mujer (DIAMU)
• Hospital Nacional“San Juan de Dios”. San Miguel. El Salvador
Octubre 2013
CP1250930-1
Por venir a esta jornada.
Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Nacional San Juan de Dios de San Miguel.
Deseo que encuentren interesante y practica esta
sesion.
Por venir a esta jornada.
Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Nacional San Juan de Dios de San Miguel.
Deseo que encuentren interesante y practica esta
sesion. CP1250930-2
El embarazo supone una “tormenta hormonal” para la mujer que implica cambios hormonales importantes así como modificación de las alteraciones hormonales y/o metabólicas previas.
• A nivel de la hipófisis se produce un aumento en la producción de determinadas hormonas como la hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH), corticoideas (ACTH).
• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.
• Los niveles de oxitocina también aumentan gradualmente a lo largo del embarazo.
En el tiroides se produce un aumento de tamaño, en conjunto existe una estimulación tiroidea que puede favorecer el desarrollo de bocio.
En el páncreas hay un aumento en el tamaño y numero de los llamados islotes ß, los cuales se encargan de secretar la insulina.
En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen signos clínicos por estar unido a la transcortina. Se elevan también los niveles de mineralocorticoides, aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de testosterona.
Elevación de la insulina basal en plasma por la hiperplasia de las células beta de los islotes de Langerhans.
Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la ACTH.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas pero como también aumenta la concentración de proteína fijadora de tiroxina, no hay apenas modificaciones o sólo una discreta elevación de T3 y T4. La TSH no se modifica.
Trastornos Endocrinológicos en el
embarazo
"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante los cambios endocrino-metabólicos que supone una gestación, por lo que debe ser evaluada y monitorizada preconcepcionalmente, para evitar complicaciones maternas y fetales.“
Trastornos Endocrinológicos en el embarazo
• Diabetes.• Enfermedad tiroidea• Hiperprolactinemias.• Síndrome de ovario poliquístico.• Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).• Síndrome de Cushing• Enfermedades paratiroideas.• Hiperplasia suprarrenal congénita.• Diabetes insípida.
DIABETES Y EMBARAZO
Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
• “Inanicion Acelerada”.
• Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia compensadora.
• Hormonas placentarias y citoquinas
Evolucion de las alteraciones del metabolismo glucidico en el embarazo
Evolucion de las alteraciones del metabolismo glucidico en el embarazo
Alteracion Previa
Evolucion en el embarazo
Resistencia a la insulina
Intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa
Diabetes
Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno metabolico
Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
DIAGNÓSTICO
Cada minuto fallece en el mundo
una mujer durante o después del
parto
¡ Aumento de
incidencia de DG !
Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia de la
glucosa de severidad variable quecomienza o es reconocida por primera
vez durante el embarazo en curso.
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.La Habana, Cuba, noviembre 2007
Independiente del tratamiento que requiera
o Diabetes previa que no fue diagnosticada o si la alteración persiste al concluir la
gestación
Diabetes Gestacional Epidemiología
• Se presenta en un 7 % de todos los embarazos.
• La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado.
• Representa 200.000 casos anuales en EE.UU.
Diabetes Care, vol. 25, sup 1. January 2002
Macrosomia
Parto distócico
Efectos de la diabetes sobre la gestación
Muerte intrauterina ECV
DIAGNOSTICO DE DMG
DesdeO´Sullivan & Mahan
1964
Workshop
Sobre DMG
2005
Aprox. 40 años sin consenso
ESTUDIOHAPO
Factores de riesgo para diabetes en el embarazo
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.
• Edad mayor o igual a 30 años.• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º
y 2º grado.• Pacientes con índice de masa corporal de 27
o más al comienzo del embarazo (se adecuara según los países)
DIAMU 2011
SAD-ALAD – FASEM 2007
• Antecedentes de macrosomía fetal al nacer (un hijo de 4000 gr o más con alto peso para edad gestacional)
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.• Síndrome de poliquistosis ovárica.• Antecedentes de mortalidad perinatal
inexplicada.• Alto o bajo peso al nacer de la madre• Antecedentes de preeclampsia.
DIAMU 2011
Criterios diagnósticos
2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100 mg/dl en cualquier momento del embarazo
Normoglucemia en ayunas y PTOG anormal según OMS (≥ 140 mg/dl a las 2
hs)
Consenso SAD. Octubre 2008
Algorritmo Diagnóstico
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl < 100 mg/dl
Repetir 7 días
≥ 100 mg/dl
c/FR s/FR
P 75SG 24-28 Descartar
Diabetes Gestacional ≥ 140 mg/dl< 140 mg/dl
Repetir SG 30-32
< 140 mg/dl ≥ 140 mg/dl
Estudio HAPOHyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
Método: Estudio internacional prospectivo, observacional,
multicéntrico, doble ciego, sin intervención en 23.316 mujeres
embarazadas. No es un “clinical trial”, ya que no evalúa tratamientos.
Hipótesis: Dirigido a responder la pregunta:
“¿Está la hiperglucemia en el embarazo, con niveles de glucemia por debajo de la diabetes manifiesta, asociada a un aumento del riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales?”
Estudio HAPOHyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
• Participaron: – 15 centros– 9 países– 23.316 mujeres embarazadas
• Duración de 6 años (finalizó en Octubre 2006) y resultados publicados a fines del 2008
RESULTADOS
Existiría una fuerte asociación entre los niveles de glucosa materna (> 85 mg/dl)y complicaciones perinatales :
> peso al nacer Hipoglucemia neonatal. Aumento de péptido C en sangre de cordón > riesgo de Preeclampsia. > Tasa de cesáreas.
• “La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes alteraciones perinatales y sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no está establecido”
The HAPO Study Cooperative Research Group
ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women
Landon et al.: A multicenter, randomized trial of treatment for Mild Gestational Diabetes
CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS)
HAPO 2008 / ESTUDIO ACHOIS / ESTUDIO LANDON ET. AL
Resultados HAPO - 2008
• Existe una relación directamente proporcional entre niveles de glucemia y resultados perinatales
• No existen umbrales de corte de aumento de riesgo
Estos resultados motivaron a tener un Consenso de Expertos
(IADPSG)
IADPSGInternational Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups
• Grupo creado en 1998
• Motivación: Unir grupos de estudio de DMG, para evaluar trabajos, criterios, intervenciones, relación de costo beneficios de intervenciones y recomendaciones para DMG.
Recomendaciones IADPSG
• La IADPSG evaluó los resultados del Estudio HAPO
• Realizó recomendaciones diagnósticas dirigidas a seleccionar pacientes con riesgo Materno y Perinatal
IADPSG. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in
Pregnancy. Consul. Panel. Diabetes Care, Vol. 33, Number 3, March 2010
IADPSG - 2010
• Fuerte asociación linear entre glucemia materna y resultado perinatal.
• Utilizar el promedio en cada determinación (ayunas, 1h. y 2h.) como referencia
Umbral de Corte en cada determinación: OR = 1,75
Umbral de corte para diagnóstico:Cuando se alcanza una probabilidad de 1,75 veces por arriba
de la media de aparición de: Peso Fetal mayor al percentil 90
Hiperinsulinemia Fetal Componente Adiposo Fetal mayor a PC 90
IADPSG - 2010
• Riesgo de Macrosomia Fetal aumenta 1,75 veces• Riesgo de Pre-eclampsia aumenta 2 veces• Frecuencia de Parto Pretermino aumenta en un 45 %• Frecuencia de cesárea aumenta 45%
La prevalencia de Diabetes Gestacional aumenta a 17,8%
Cuando se alcanza uno de los tres valores de corte (ayunas, 1h. o 2 h.) se observa en el
estudio HAPO:
tamizaje para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional ADA 2011
• Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la semana 24 y 28 de la gestación.
• Realizar test luego de un ayuno de 8 h.• El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es mayor
o igual a los parámetros indicados:
Tiempo mg/dlAyunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)1 h. ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)
DIAGNOSTICOPrimera Visita prenatal: Screening : Para detectar DM 2 no diagnosticadas. Mujeres con DM persistente 6-12 semanas
después del parto.
● Mujeres con antecedentes de DMG deben reevaluarse cada 3 años desarrollo de DM o Prediabetes.
Position Statement. Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, january 2011
DIAMU NOVIEMBRE 2011
Screening para Diabetes Gestacional
• La condición
• El Test
• El tratamiento
• El programa de detección
Criterio diagnóstico para DG
IADPSG2h 75g OGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 140
Mmol/L 7.8
WHO2h 75g OGTT
PREDICCION DE RIESGO - MACROSOMIA
Prediccion de riesgo – Largo para Edad Gestacional
Prediccion de Riesgo – Mortalidad Perinatal
Prediccion del riesgo – Preeclampsia
Risk prediction – Cesaerean delivery
Predicción de Riesgo – Conclusiones
Asociaciones son de pequeña magnitud .
- Comparado los criterios OMS , IADPSG tiene predicción de riesgo comparable.
- Estudios que usan los criterios IADPSG necesitan ser validados.
Screening para diabetes gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
IADPSG Criterios Diagnosticos para GDM
Inconvenientes:-Embarazo valores específicos-Requiere 3 punciones venosas (en ayunas, 1h y 2h después de los 75 g de carga)-Actuales criterios de la OMS sólo requieren una punción venosa, 2 h después de una carga de 75 g-Costo
El test: 2h 75g OGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5
Screening Para Diabetes Gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
Screening PARA DIABETES GESTACIONAL
• La Condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
Criterio para DG IADPSG versus WHO
• Criterios IADPSG dará lugar a un aumento en la prevalencia de DMG:En EBDG: 18% frente al 8%
Muchas más mujeres serán diagnosticadas y tratadas
Los beneficios de este coste adicional no han sido evaluados
REUNION DIAMU IDF LA HABANA 10 DE MAYO 2012
Redefinir diabetes gestacionalNO UTILIZAR LOS CRITERIOS DE HAPO
DIAGNOSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE:GLUCEMIA > O = 126 mg/dl DIABETESGlucemia en ayunas alterada 100- 125
Intolerancia HC > ó= 140 Seguir ALAD
CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO
CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
REUNION DIAMU IDFSanta Cruz. Bolivia Marzo 2013
REUNION DIAMU IDFSanta Cruz. Bolivia Marzo 2013
PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACION.• A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la
primera consulta: --Si el resultado es de 126 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de
las 72 hs, sin que se disminuya la ingesta de H. de C. Y si se reitera un valor mayor o igual a 126 mg/dl se diagnostica Diabetes
--Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con síntomas cardinales, también
hace diagnóstico de Diabetes --Si el resultado está entre 100 y 125 mg/dl, se realiza una nueva determinación,
dentro de las próximas 72 hs, insistiéndole a la paciente que no disminuya la ingesta de H. de C. Si se repite un valor entre 100 y 125 mg/dl, se diagnostica Glucosa alterada de ayunas.
Algoritmo diagnostico de Diabetes en el Embarazo1° Consulta
≥ 126
Repetir
≥ 126
DIABETES
100 a 125
POTG 2 hs.
≥ 200
140 a 199
Hasta 20 sem
Mas 20 sem
≥ 126
Repetir
≥ 126 mg/dl
100 a 125
< 100 mg/dl
100 a 125
DIABETES GESTACIONAL
< 100
24 a 28 semPOTG 2 hs
< 140
DESCARTADIABETES
GESTACIONAL
≥ 140Sin FR
Con F R
31a 33 sem
POTG 2 hs
< 140
DIABETES GESTACIO
NAL
DIABETES GESTACIONALtratamiento
?
HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA
SDR
Hipoxia fetal
Mortalidad
Macrosomía
Hipoglucemia neonatal
Pedersen J, 1952
COMPLICACIONES
hiperglucemia
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Normalizar la
glucemia
Diabetes Gestacional
?
Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl
Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl
Hemoglobina A1c < 6.5 %
Fructosomina < 280 umol/l
Cetonuria negativa
Ganancia de peso adecuada
Diabetes GestacionalCriterios de buen control metabólico
Recomendaciones Sociedad Argentina de DiabetesRev. SAD 2012, 46:299
Objetivo: buen control metabolico
Objetivo: buen control metabolico
Diabetes
Gestacional
Elementos Terapeuticos
Educación diabetológica
Plan de alimentación
Tratamiento farmacológico
Actividad física
Todas las pacientes
Educación diabetológica
Plan de alimentación
Diabetes Gestacional
Educación diabetológica
• Comprenda que es DG
• Adquiera conocimientos y habilidades para el
seguimiento y tratamiento
No es una “dieta para adelgazar”
Madre debe incorporar todos los nutrientes necesarios para:
• el adecuado crecimiento y desarrollo del feto.
• cubrir los requerimientos propios y del embarazo
Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y cetosis de ayuno
Plan de alimentación
Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de buen control ?
7 días
Plan de alimentación
Plan de alimentación
sí
Plan de alimentación+ tratamiento farmacologico
no
Decisiones de tratamiento
INSULINOTERAPIA
criterios de inicio de tratamiento farmacologico
Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004
>90 mg/dl---- ayunas
y/o
<120 mg/dl ----2h pp
Diabetes GestacionalTratamiento farmacologico
•
Insulinoterapia
• Agentes
orales
INSULINA
Insulinas humanas :
corriente : acción rápida
NPH : acción intermedia
Análogos de insulina
aspártica: acción ultrarápida
detemir : acción prolongada
Insulinas y embarazo
NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS EN
EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS
Aspártica comparada con I.Regular Humana
< tendencia a formar hexámeros
absorción + rapida en el sitio de aplicación
Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735
Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801
< frecuencia de
hipoglucemias
Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de buen control ?
7 días
Plan de alimentación+ INSULINA
no
Decisiones de tratamiento
Inicio de acción Pico Duración
Regular o corriente 30 min 2 hs 4-6hs
Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs
NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs
Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs
Características farmacocinéticas
IMPORTANTE
AM glucémico nos orienta qué tipo de insulina elegir.
Diabetes GestacionalINICIO DE INSULINOTERAPIA
Diferencias entre investigadores
• NPH = 0.1-0.2U/kg PA
•I.Regular o aspártica s/requerimiento
Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J .
Rev SAD 2008
N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.
Adaptar el esquema
de insulinoterapia a
la paciente
y
NO
la paciente a un
esquema prefijado
Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG
Glibenclamida y
Metformina
No aprobados por entidades regulatorias:
FDA,EMEA ni ANMAT para su utilización en
el embarazo
SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
Sulfonilureas de 2º generación : GLIBENCLAMIDA
Sulfonilureas de 2º generación : GLIBENCLAMIDA
Glibenclamida cruza la
placenta ?
?
Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60
Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809
Estudios de perfusión de cotiledones placentariosEstudios de perfusión de cotiledones placentarios
Tolbutamida ---21.5 %
Clorpropamida --11 %
Glipizida --------6.6 %
Glibenclamida-----3.9%
Todas las sulfonilureas cruzan la placenta
hiperglucemiahiperglucemia
SulfonilureasSulfonilureas
Macrosomía Hipoglucemia neonatal
Macrosomía Hipoglucemia neonatal
Pedersen J, 1952
insulinemia fetal
insulinemia fetal
Que es lo que queremos evitar con el
tratamiento
Que es lo que queremos evitar con el
tratamiento
glibenclamida
Categoría B de la FDA para
embarazo
Categoría B de la FDA para
embarazo
Estudios en animales no han mostrado
efectos adversos sobre el feto, pero no
hay estudios clínicos adecuados en
mujeres embarazadas.
Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG
METFORMINA
Metformina en SPQO
Para el tratamiento de la
infertilidad
DOSIS: 1500 a 2550 mg
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
1º T
ABE : 4 á 10 veces ABE : 4 á 10 veces No se registraron casos de :
• acidosis láctica
• malformaciones congénitas
• hipoglucemia neonatal o materna
Autor
Coetzee,1979,1984
Estudios clínicos NO
Jackson, 1980 Estudios clínicos NO
Sadler,1994 Cultivos de embriones
NO
Glueck, 2002 Estudios clínicos NO
Heard, 2002 Estudios clínicos NO
Jakubowicz, 2002
Estudios clínicos NO
Glueck, 2004 Estudios clínicos NO
Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos NO
MetforminaTeratogenicidad
• Feto: Normal crecimiento y desarrollo
• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el
crecimiento ni desarrollo motriz o social
Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004
n=126
Metformina
MIG trialMIG trial
Criterios de inclusión:• entre 18 y 45 años• embarazo único
• Dx de DG entre la 20 –33 semana • Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en
ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio de insulinoterapia)
Criterios de exclusión:• DM pregestacional
• Contraindicaciones para metformina• Antecedentes de M.Congenitas
• Preeclampsia • R.C.I.U.
• Rotura de membranas
Criterios de exclusión:• DM pregestacional
• Contraindicaciones para metformina• Antecedentes de M.Congenitas
• Preeclampsia • R.C.I.U.
• Rotura de membranas
Control adecuado:53.7%
Metformina sola
Control adecuado:53.7%
Metformina sola
p. Alim + ej MiG trial n=751 DG MiG trial n=751 DG Mal control
INSULINA n=378 Dosis:30-90 U/día
INSULINA n=378 Dosis:30-90 U/día
METFORMINA n=373 1000–2550 mg METFORMINA n=373 1000–2550 mg
Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015
Dx DG
46.3%Agregan IT: 22-80U
46.3%Agregan IT: 22-80U
Control inadecuado
Control inadecuado
MIG TrialMetformin in gestational diabetes
MIG TrialMetformin in gestational diabetes
CONCLUSIONES del MIG TOFU
Los niňos expuestos a metformina tuvieron la misma cantidad de grasa corporal, pero mayor
grasa subcutánea
Las madres con metformina tuvieron mayor cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia)
Interrogantes :
Estas diferencias persistirán en el tiempo ?
Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI ?
Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284
METFORMINAMETFORMINA
Categoría B
No riesgo demostrado en animales, pero no hay estudios
controlados en humanos
No aprobado por entidades regulatorias
para tratamiento de diabetes gestacional
El exito de tratamiento depende del automonitoreo diario y de las correctas modificaciones de las dosis de insulina
Seguimiento de la DG
Medidas terapéuticas básicas
• Educación diabetológica• Plan de alimentación• Actividad física• A las que se le agrega insulinoterapia cuando
hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o postprandial.
• Es sustancial el apoyo psicológico
Educación
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación post-parto.• Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en
el futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.
• Favorecer la lactancia
Prevención de diabetes luego de un
embarazo complicado con
diabetes gestacional.
En la madre
DG y diabetes tipo 2
• En los años posteriores a una gesta complicada con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2.
• Este riesgo se cree, es debido al deterioro progresivo de su falla betacelular crónica.
• La insulinorresistencia crónica puede incrementar el riesgo de diabetes tipo 2.
Después del tratamiento intensivo
de una mujer con DG
Distensión
Se pierde una oportunidad de
intervención
A saber……
• Recomendar lactancia.• Métodos anticonceptivos.• Reclasificación.• Intervención: cambios de hábitos de
vida, fármacos, prevención CV.• Planeamiento de próximas gestas.
Glucemias PP normales
Reclasificar
Glucemias PP elevadas
Iniciar tratamientoGlibenclamida
MetforminaAcarbose
TZD
Predictores ante y posparto de Diabetes
• Edad materna avanzada.• IMC elevado.• Grado de hiperglucemia.• Diagnóstico de DG temprano.• Necesidad de terapia farmacológica.
Intervención
Preservación de la función pancreática y prevención
de Diabetes tipo 2 mediante el tratamiento
farmacológico de la insulinorresistencia en mujeres Hispánicas con
alto riesgo Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L.
Kjos, Aura Marroquin,Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz,
Howard N. Hodis,and Stanley P. Azen
Diabetes 51:2796–2803, 2002
Efecto de la Pioglitazona sobre la Función
Pancreática y Riesgo de Diabetes en Mujeres
Hispánicas con Antecedentes de DG
Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin, Jose Goico, Cesar Ochoa,
Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan
Diabetes 55:517–522, 2006
Prevention of Diabetes in Women with a History of
Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestyle Interventions
Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger, Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah
Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention Program Research Groupa
J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–4779
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
Y la descendencia ???
CP1250930-74