diabetes 2014
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Fisiopatologia O diabetes resulta:
da deficiência da produção de insulina pelo pâncreas.
da redução da sensibilidade das células do organismo a este hormônio.
PRIMÁRIA (sem outra patologia associada) Diabetes tipo I – dependente da insulina
Autoimune (marcadores /Anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico e antitirosina-fosfatases) idiopática
Diabetes tipo II – independente da insulina não obeso Obeso
SECUNDÁRIA (a outra patologia) Doença pancreática crônica (ex: alcoolismo) Patologias hormonais
Feocromocitoma (tumores, geralmente benignos, de células cromafins adrenais causa uma secreção excessiva de catecolaminas)
Acromegália (síndrome causada pelo aumento da secreção do hormônio de crescimento (GH e IGF-I))
Cushing (desordem endócrina causada por níveis elevados no sangue de cortisol - antagônico a insulina-)
Stress (ex:queimaduras extensas, pós-operatório etc) Induzida por medicamentos (diuréticos, estrogênios,cortisona) Anomalias no receptor para a insulina Síndromes genéticas Diabetes gestacional
Diabetes Gestacional
Este tipo de diabetes é diagnosticado durante a gestação.
Há uma resistência insulínica provocada por hormônios produzidos na placenta: Prolactina / lactogênico glucagon progesterona
É importante que todas as mulheres grávidas sejam testadas : acima de 25 anos, não obesas, sem histórico de diabetes na família.
Deve-se realizá-lo entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação.
Primeiramente, o teste consiste na ingestão oral de uma dose de 50g/75g de glicose.
O sangue será colhido nos tempos basal e 60’ (minutos).
Os resultados normais são até 80mg/dl e 140mg/dl.
Os seguintes resultados de exame sugerem que pode ter diabetes: exame de glicemia de jejum: 126 mg/dl ou mais; exame de glicemia aleatório: 200 mg/dl ou mais.
Em caso de dúvidas deve se realizar um teste de sobrecarga com 100 g de glicose. Neste caso a interpretação é a seguinte:
- Jejum até 95 mg/dL- 1 hora até 180 mg/dL- 2 horas até 155 mg/dL- 3 horas até 140 mg/dL
O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional é feito quando 2 ou mais destes valores estão fora dos limites
Exames de Rotina para Diagnosticar o Diabetes????
O critério de diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Association (ADA), posteriormente aceito pela (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:
1.sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescido de glicemia casual acima de 200 mg/dl.
2.glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7mmol).
3.Glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200 mg/dl.
A Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda a hemoglobina Glicosilada (HbA1c).
A hemoglobina tem vida média de 60 a 90 dias.
O açúcar quando está no sangue se liga a essa proteína de forma irreversível (glicosilação).
Quanto maior for a quantidade de açúcar, maior será o índice de glicosilação de hemoglobina.
O limite máximo de normalidade para não diabéticos é de 6%. 6,5% (DIABETES), 5,7% a 6,4% (PRÉ-DIABETES)
Manter a A1C abaixo de 7%, visa apresentar riscos de complicações praticamente iguais aos da população em geral.
Em diabéticos mal controlados é possível se encontrar: nível de glicosilação de 15% ou até 20%
Sinais e sintomas A tríade clássica dos sintomas da diabetes
é: poliúria (pessoa urina com frequência), polidipsia (sede aumentada e aumento de
ingesta de líquidos), polifagia (apetite aumentado).
Sinais acantosis nigricans (criança)
Acima do limiar renal.
A reabsorção de glicose no túbulo proximal do rim é incompleta
Glicosúria
Aumenta a pressão osmótica da urina e consequentemente inibe a reabsorção de água pelo rim.
O volume de sangue perdido será reposto osmoticamente da água armazenada das células do corpo, causando desidratação
(mudanças no formato das lentes dos olhos)
Complicações As complicações causadas pela diabetes se dão basicamente
pelo excesso de: glicose no sangue
existe a possibilidade de glicosilar as proteínas A glicose liga-se ao grupo amino de proteínas intra
ou extracelulares. Esta reação vai formar produtos terminais de glicosilação avançada (AGE).
Os AGE provocam o cross-linking/ligações covalentes do colágeno tipo I (diminui a elasticidade dos vasos) e do tipo IV (diminui a adesão celular).
Proteínas plasmáticas como a albumina ligam-se às membranas basais glicosiladas provocando enrijecimento.
retenção de água na corrente sanguínea retirada da mesma do espaço intercelular.
As complicações crônicas: Microangiopatia (manifestada como Nefropatia e
Retinopatia)- Ocorre um espessamento difuso da membrana basal, principalmente nos capilares, por deposição de colágeno.
As paredes dos vasos ficam danificadas, podendo romper-se e criar hemorragias.
Os capilares ficam mais permeáveis às proteínas plasmáticas
Macroangiopatia (enfermidade aterosclerótica dos grandes vasos) - A hiperglicemia tende a aumentar as concentrações de lipídios no sangue que provocam uma aterosclerose acelerada.
Peq DensaPeq DensaLDLLDL
LDLLDL
RimRim
(CETP)(CETP)
Ester colesterolEster colesterol
VLDVLDLL
HDLHDL
TGTG
Apo A-1Apo A-1(Solúvel) (Solúvel)
Clearance renalClearance renal
TGTG Apo BApo B VLDLVLDL
VLDLVLDL
XX
AdipocitosAdipocitos FígadoFígado
InsulinaInsulina
(RI)(RI)
AGLAGL(lipase hepatica)(lipase hepatica)
catabolismo TG catabolismo TG em HDLem HDL
+ ATEROGENICA+ ATEROGENICA
Exames para Detectar Complicações Crônicas
Retinopatia Diabética
No caso do diabetes tipo 1, após cinco anos do diagnostico é recomendável: A realização de um exame oftalmológico anual. O foco principal deverá ser a oftalmoscopia com
dilatação pupilar. Após a primeira realização, este exame poderá ser feito
anualmente.
Nefropatia Diabética - Espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares / Aterosclerose renal
Esta complicação acontece quando: se detecta albumina na urina alterações da taxa de filtração glomerular
Esta constatação é feita através da: Microalbuminúria (albumina na urina/30 a 300 mg/24h) Clearance de creatinina (função renal com a creatinina )
Neuropatia Diabética- Quer os nervos motores quer os receptores sensoriais distais e os nervos do sistema nervoso autônomo são afetados pela reduzida quantidade de açúcar disponível para as suas células.
Exames clínicos podem identificar a presença de neuropatia em muitas pessoas, como: avaliação dos pés, testes de sensibilidade, com monofilamento dos reflexos
tendinosos
Mas também é possível avaliar a função dos nervos através da chamada eletroneuromiografia. o estudo de condução nervosa e a eletromiografia.
Detecção de Acidentes Vasculares Cerebrais ou Obstrução das Artérias das Pernas
É fundamental a realização de exame clínico, onde o profissional detecta: a redução da pulsação das artérias a temperatura local (extremidades dos pés frias, etc.).
Exames: Ultrasonografia, com doppler, Carótidas e vertebrais Ultrasonografia, com doppler arterial dos Membros
inferiores.
Complicações Cardiovasculares Para todas as pessoas com diabetes, é importante uma
avaliação anual.
Além do exame clínico, é recomendável a realização dos exames de rotina, assim como: Colesterol total, HDL, e LDL; Triglicérides; Pressão arterial.
Tratamento A diabetes mellitus é atualmente:
uma doença crônica, sem cura,
Sua ênfase deve ser em evitar/administrar problemas possivelmente relacionados à diabetes.
É extremamente importante: a educação do paciente, o acompanhamento de sua dieta, exercícios físicos, monitoração própria de seus níveis de glicose,
com o objetivo de manter os níveis de glicose a longo e curto prazo adequados.
Os objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 1: melhorar a qualidade de vida, minimizar hipoglicemias e hiperglicemias, promover crescimento e desenvolvimento normais e reduzir complicações crônicas.
Somente com aplicações de insulina, sendo esta administrada de várias formas.
Quanto ao: tipo de insulina, origem, quantas vezes administrar
somente sob orientação médica
Hoje existem vários tipos de insulina para ajudar no tratamento do diabetes: Insulina de ação rápida, Insulina de ação ultra-rápida, Insulina de ação lenta, Insulina de ação ultralenta, Insulina de ação intermediária, Insulina pré-mistura e Insulina de ação prolongada.
Insulina Início de ação horas
Pico de ação horas
Ação afetiva horas
Ação máxima horas
Lispro / Aspart 0,25 - 0,5 0,5 - 1,5 3 - 4 4 - 6
Regular/rápida 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
Lenta / NPH-
protamina
3 - 4 6 - 12 12 - 18 16 - 20
Ultralenta 6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24Glargina/
Basal 4 ausente 4 - 24 24
Tempo de ação de insulinas, segundo sua origem
Diabetes Mellitus Tipo 2:
O Tratamento inicial seria: uma dieta adequada uma atividade física regular
Porém quando não são suficientes para manter a glicemia num padrão adequado.
As medicações orais (hipoglicemiantes) devem ser iniciados.
Anti-hiperglicemiante - impedindo a elevação da glicemia após uma refeição
Medicamentos Mecanismo de ação
Redução de glicemia de jejum mg/dl
Redução da Hemoglobina
Glicada %Efeito sobre
peso corporal
Sulfoniluréias Repaglinida* Nateglinida*
Aumento da secreção de
insulina60-70 1,5-2,0 Aumento
Metformina
Aumento da sensibilidade à
insulina predominante no
fígado
60-70 1,5-2,0 Diminuição
Acarbose
Retardo da absorção de
carboídratos/inibidores de alfa –
glicosidase
20-30 0,7-1,0 Sem efeito
Tiazolidinedionas
Aumento da sensibilidade à
insulina no músculo
35-40 1,0-1,2 Aumento
Medicamentos antidiabéticos orais: mecanismo de ação e efeito clínico
Glicose plasmática
mg/dl
Hemoglobia Glicosilada
%Colesterol
mg/dlTriglicérid
es
Pressão arterial mmHg
Índice de massa
Corporal kg/m2
Jejum 110 2 horas pós-prandial 140
Até limite superior do
método
Total <200 HDL-c >45 LDL-c <100
<150Sistólica
<135 Diastólica
<8020-25
Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 1
e 2
Horário Glicemia mg/dl
Pré-prandial 70-1301 hora pós-prandial 100-180
2 horas pós-prandial 80-150
Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 1:
Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 2:
Terapia Nutricional A avaliação nutricional tem como objetivo
primário: determinar o estado nutricional do indivíduo
Os métodos de avaliação do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem: anamnese alimentar e pesquisa de sinais e
sintomas clínicos; medidas antropométricas; determinações hematológicas, séricas e urinárias
apropriadas.
Medidas Antropométricas Relação Peso-Altura
Índice de Massa Corporal/IMC
Prega Cutânea/Circunferência do Braço
Razão Cintura/Quadril (RCQ)
Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica
Determinações Bioquímicas A análise dos dados bioquímicos pode
auxiliar na avaliação do estado nutricional.
Estes dados podem ser obtidos através de exames: séricos, hematológicos e urinários
Necessidades Energéticas e Recomendações
Nutricionais A prescrição energética baseia-se nas
calorias requeridas para alcançar e manter o peso desejado.
Indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo 2) devem ser orientados para seguirem uma dieta com: moderada restrição calórica, associada com exercícios físicos,
a fim de reduzirem o peso, gradativamente.
Recomendações Nutricionais Na década de 80, a distribuição percentual de nutrientes em
relação ao VET seguia as diretrizes básicas para a população em geral.
Segundo estas recomendações: 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de proteínas.
Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia.
O excesso não é benéfico: pelo alto custo metabólico (até 60% pode ser convertido em CHO) pelo risco de elevar o consumo de gorduras
GORDURAS
30% VCT saturada < 10% VCT colesterol < 300mg
LDL > 100mg/dl Saturada < 7% VCT Colesterol < 200mg
Fibras Um consumo diário de 20 a 35 gramas de
fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos.
As fibras diminuem a absorção dos carboidratos.
Vitaminas e Minerais DM é uma doença que frequentemente se associa à
deficiência de micronutrientes.
Dieta balanceada não é necessário suplementação de vitaminas e minerais.
As recomendações diárias são as mesmas que as da população em geral.
Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos para tratar a proteinúria na nefropatia observando-se a possível perda de potássio, que pode ser
reposto através da própria alimentação.
Fracionamento de Refeições
Para o diabético insulino-dependente recomenda-se: fracionar a alimentação diária em 6 refeições:
3 grandes - café da manhã, almoço e jantar 3 lanches intermediários
com horários e quantidade determinadas
adequadas ao tempo de ação da insulina usada
à prática de exercícios
a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia
Álcool A abstenção de álcool deve ser enfatizada em
diabéticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação.
Sódio As recomendações de ingestão de sódio
para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético: Sódio 2400mg/dia
Atenção ao teor de sódio na dieta dos: hipertensos problemas cardíacos e/ou renais
Adoçantes e Alimentos Dietéticos
Os adoçantes que podem ser utilizados como substitutos do açúcar são classificados em: calóricos não calóricos
Os hipertensos devem usar, preferencialmente; adoçantes que não contenham sódio na composição procurar evitar sacarina e o ciclamato de sódio.
No seu consumo, devem ser tomadas certas precauções: observar a ingestão diária aceitável/IDA considerar vantagens e desvantagens de cada um
A Atividade Física Regular e a Prevenção e o Controle
do Diabetes Mellitus Devem-se considerar os riscos e as precauções
em relação a: hipoglicemia, hiperglicemia, cetonúria, cuidados com os pés, neuropatia autonômica (tonturas e impotência
sexual), Cardiopatia isquêmica (hipóxia (baixo), anóxia
(ausência)) Não esquecer que o diabético pode ter infarto do
miocárdio sem sentir dor precordial.