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CIRCULAR 0170 DEL 10 DE OCTUBRE DE 2002

1. Nombres y apellidos o Razón social 2. Identificación (CC o NIT)

.OXYHEALTH MEDICAL S.A.S 900.349.288-8

3. Dirección (sede principal y sucursales si las hay)

4. Teléfonos 5. Fax 6. Dirección electrónica

CRA 28 # 68 - 82 2504996 2504996 [email protected]

7. Apellidos y nombre de Representante(s) Legal(es) 8. Identificación

9. Dirección

AVILA BARRERA NESTOR ORLANDO 79.362.349 CRA 17 a # 137 – 31

10. Actividad económica 11. Capital registradoCOD 5136 $2.000.00012. Origen de los recursosPROPIOS

13. Apellidos y nombre de las personas que realizan directamente las operaciones de comercio exterior

14. Identificación

15. Dirección

16. Apellidos y nombre de las personas o entidades beneficiarias de las operaciones de comercio exterior

17. Identificación

18. Dirección

19. Nombre los principales clientes 20. TELEFONO

21. Dirección

PRINCIPAL CALI BUENAVENTURA BOGOTA CL. 20N # 5BN-38 OF. 303 ED. CENTRO 20 CL3 # 3-48 OF. 301 ED. Mª FERNADA CR. 106 # 15-25 MANZANA 12 PBX. 6674409/10 FAX. 6676174 PBX.(2)2422361-2422558 FAX.(2)2422065 BODEGA 3 ZONA FRANCA Email: [email protected] Email: [email protected] TEL. (1) 4395039/42 FAX (1)4395016 Email. [email protected] CARTAGENA IPIALES CL. 29 # 23A -46 LOCAL 101 MANGA CL. 15 # 5-21 SEGUNDO PISO TELEFAX. 6607668 TEL. (2) 7737077-7735555 FAX.(2) 7737077 Email. [email protected] Email. [email protected]

mailto:[email protected]





DECLARACIÓN JURAMENTADA DE INGRESOS

Obrando en nombre propio y bajo la gravedad de juramento, dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a la AGENCIA DE ADUANAS FEDERICO GALVEZ Y COMPAÑÍA LTDA. NIVEL 2 , con el propósito de que pueda darse cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 0170 del 10 de Octubre de 2.002, expedida por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN, ley 190 de 1.995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes para el desarrollo de operaciones de Comercio Exterior.

1. Los recursos con los cuales realizo operaciones de comercio Exterior proveniente de lo descrito en la casilla “Origen de los Recursos” de este formulario-

2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano, o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. No admitiré que terceros efectúen en mi nombre operaciones de comercio Exterior con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. En caso de infracción de cualquiera de los Numerales contenidos en este documento, eximo AGENCIA DE ADUANAS FEDERICO GALVEZ Y COMPAÑÍA LTDA. NIVEL 2., de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento y la violación del mismo.

En constancia de haber leído, entendido, aceptado y declarado todo lo anterior se firma el presente documento el día 09 del mes abril del año 2010

El Representante Legal se compromete a suministrar la información de los cambios que se presenten dentro de la Empresa a la AGENCIA DE ADUANAS FEDERICO GALVEZ Y COMPAÑÍA LTDA. NIVEL 2 dentro de las 48 horas siguientes a esta modificación.

NESTOR ORLANDO AVILA BARRERA







NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL Huella C.C.79362349 BTA







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