SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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CODIGO: DFE - 12VIGENCIA: 17/10/2014ULT. REV: 17/10/2014

REPORTE INTERNO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

RIF:J- 30969518-5NIL:163740-1IVSS:B26008953INCES:796827

De conformidad con los artculos 40 numerales 10 y 14, 56 numeral 11, 73 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, 83 y 84 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y 864 del Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA

Cedula de Identidad

Nombres y Apellidos

Nacionalidad

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Mano que Domina

Edo Civil

Nivel Educativo

VenExtDer

Izq

Direccin

Parroquia

Ciudad

Municipio

Estado

Telfono de Habitacin

Telfono Celular

DATOS OCUPACIONALES

Cargo

Fecha de Ingreso

Aos de Experiencia

Sueldo Mensual

Horario de Trabajo

INFORMACION DEL ACCIDENTE

Fecha de Accidente

Hora

Horas Trabajadas

Da de la Semana

Puesto de Trabajo

Lugar donde ocurri el Accidente:

Como ocurri el Accidente:

Lesin sufrida:

Gravedad del Accidente

Leve

Moderado

Grave

Muy Grave

Mortal

Testigos del Accidente

Cedula de Identidad

Nombres y Apellidos

Cargo

Telfono

Direccin

Jefe Inmediato del Trabajador Accidentado

Cedula de Identidad

Nombres y Apellidos

Cargo

Telfono

Direccin

INFORMACION SOBRE EL CENTRO DE ATENCION AL ACCIDENTADO

Nombre del Centro de Salud donde fue Atendido

Direccin

Diagnostico Medico

Informe de Accidente Realizado Por:

FirmaInforme de Accidente Conformado Por:

Firma