SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: DFE - 10

VIGENCIA: 17/10/2014

ULT. REV: 17/10/2014INSPECCIÓN DE MONTACARGAS

RIF:

J- 30969518-5NIL:

163740-1IVSS:

B26008953INCES:

796827

De conformidad con el Articulo 56 numerales 12 y 14 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y el artículo 863 del Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo

Nombre y Apellido del Operador: Cédula de Identidad: Edad: Teléfono:

Licencia: Certificado Médico: Fecha: Hora:

Marca del Montacargas: Color: Capacidad: Año:

Elementos a InspeccionarEstado

ObservacionesBueno Malo No Aplica

Cinturón de Seguridad

Butaca o Asiento

Luces Delanteras

Luces Traseras

Espejos Laterales

Espejo Retrovisor

Alarma de Retroceso

Pito o Corneta

Relojes del Tacómetro

Frenos

Frenos de Emergencia

Dirección Hidráulica

Estado del Sistema de Levantamiento

Limpieza Interna

OBSERVACIONES:

INSPECCION REALIZADA POR: INSPECCION CONFORMADA POR:

CEDULA: CARGO: CEDULA: CARGO:

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA: