DETERMINANTES SOCIALES:

Un desafío Ético en Salud Pública

SALUD

VIDA

BIENESTAR

DOS ASPECTOS ESENCIALES DEL CONCEPTO SALUD

COMO GARANTÍA DEDISFRUTE DE UNA SOBREVIVENCIA DIGNA

ES LA VIDA REALIZÁNDOSE HOY

ES LA POTENCIALIDADENERGÉTICA – VITAL – INTELECTUAL Y SEXUALDE TODOS Y QUE SEMATERIALIZA EN CADAMOMENTO

IMPLICA:SATISFACCIÓN DE NECESIDADES.GARANTÍA DE REALIZACIÓN DE POTENCIALIDADES.ACCESO A OPORTUNIDADES.

HABLAR DE PROMOCIÓNIMPLÍCITA Y EXPLÍCITAMENTE

SIGNIFICA

DEFENDER Y ELEVAR LA CALIDAD DE LA VIDA.

CREAR Y MANTENER MEJORES CONDICIONES DE VIDA.

EQUIDADLA PAZDEMOCRACIA

• Cambios acelerados que ha experimentado nuestra sociedad:

Cambios Epidemiológicos Cambios Demográficos Cambios en las Familias Cambios en Roles de Género Nuevo patrón migratorio

Contexto socio-político

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

DESCRIBE EL CAMBIO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y DESNUTRICIÓN, A OTRA DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS, FUERTEMENTE ASOCIADAS CON ESTILOS DE VIDA.

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

ES EL PASO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA FERTILIDAD Y ALTA MORTALIDAD A OTRA DE BAJA FERTILIDAD Y BAJA MORTALIDADCON UN BAJO CRECIMIENTO POBLACIONAL, QUE PUEDE LLEGAR INCLUSO A SER NEGATIVO, COMO HA SUCEDIDO EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS.

Contexto socio-político

• Estabilidad económica: – Crecimiento estable – Reducción indicadores de pobreza

Fuente: Encuesta CASEN 2006

Una Historia de Logros Una Historia de Logros Sanitarios y SocialesSanitarios y Sociales

Mortalidad Infantil en Chile1960 - 2003

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

A ñ o

0

20

40

60

80

100

120

140

Ta

sa

po

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ac

ido

sviv

os

En 2003: 7,3 por mil

Cobertura de vacunacion trivírica a los12 meses y casos de rubeola

97,6

6

95

31

96

0

95,9

0

95,6

00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1998 1999 2000 2001 2002

Cobertura Vacunación Casos

%

La incidencia de pobreza en niños y adolescentes disminuye a la

mitad entre 1990 y 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1990 2000 2003

Indigente

Pobre no indigente

No Pobre

Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2003

Evolución del Tratamiento de Aguas Servidas

10

42,366

80100

0

20

40

60

80

100

120

Antes2000

2002 2003 2006 2010

Cobertura

Año

%

Fuente: www.minsal.cl / www.mideplan.cl

ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN CHILE:Mujer= 80 Años Hombre= 75 Años

• Persisten inequidades por nivel socio-económico, género, etnia, ubicación geográfica, entre otros.

Avanzamos, sin embargo ...

Chile: 40 años de desigualdad de ingresos. Ruiz-Tagle 1998

©2000 The New Yorker Collection from cartoonbank.com. All rights reserved.

“The poor are getting poorer, but with the rich getting richer it all averages out in the long run.”“Los pobres son cada vez más pobres pero como

los ricos son más ricos, a lo largo se promedia.”

Ricos

Pobres

Mortalidad

Tiempo

El aparente éxito de los indicadores promedios puede esconder inequidades.

Aumenta la brecha

0

5

10

15

20

25

I II III IV V

Enfermedad

DESVENTAJA del grupo más pobre

BRECHA entre el estado de los extremos socioeconómicos

GRADIENTE que afecta a todos los grupos

Desventaja, Brecha, GradienteDesventaja, Brecha, Gradiente

Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de escolaridad. Chile, trienios 1998 -2000 y 2001 -2003

1,4

3,3

4,9

2,61,9 2,0

6,2

3,0

0,01,02,03,04,05,06,07,0

M. Neonatal

Precoz

M. Neonatal

Tardía

M. Post

Neonatal

Mortalidad

Infantil

Rie

sgo

Re

lati

vo

1998-2000

2001-2003

(*) Expresado en riesgo relativo, que es el numero de veces que aumenta el riesgo de morir de los hijos de madres con menos de tres años de escolaridad comparados con los hijos de madres con 13 o más años de escolaridad.

-5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

1

Nivel Económico del Hogar

Analfabetismo de la Madre Residencia en área rural

Intervalo a Riesgo entre los Nacimientos

Condiciones Sanitarias Adversas

Edad de la Madre al Nacimiento del bebé

Historia Materna de Partos Prematuros

Sexo del Bebé

Historia Materna de Abortos

Región de residencia

Desigualdades Socio Económicas Desigualdades Socio Económicas en Mortalidad Infantilen Mortalidad Infantil

Esperanza de vida

Objetivo

Avance Sin avance

Aumentar en 2 años la esperanza de vida de los grupos más desposeídos

Inequidades Sociales y Pueblos Originarios en Chile

Área No Indígena Pueblos Originarios

Pobreza 20,1% 32, 2%

Indigencia 5,4% 11,0%Analfabetismo 3,8% 8,4%Desempleo 13,3% 10,2%Violencia IF* 45% 55%

Agua Potable 86%5,25% Atacameños 18,4% Aymara17,9% Mapuche

Fuente:CASEN 2000, *Minsal 2001

Los factores de riesgo individual que tradicionalmente se han estudiado sólo explican una pequeña parte del riesgo

total …

Factores que influyen sobre el nivel de salud de una población

50%

25%

10%

15%

Fuente: Canadian Institute for Advanced Research

Sociales

Sistemas de Salud

Ambiente

Biología

La salud de las personas estaría determinada por:

1. El Ingreso Per capita (25%)

2. La Participación Social (Redes/Democracia) (18%)

3. La Educación (15%)

4. La Vivienda y Medio Ambiente (12%)

5. Los Sistemas de Salud (10%)

6. Las Oportunidades y Condiciones de Trabajo (10%)

7. Los Estilos de Vida/Hábitos de Salud (10%)

Estos son los llamados Determinantes Sociales8. La Biología, Genética, Cultura y Género

La Encrucijada de la Salud Pública

La Encrucijada de la Salud Pública

Si tomáramos la Vía Angosta, la salud pública continúa siendo definida por la ausencia de enfermedad. La concepción es que las enfermedades son causadas por diferentes Estilos de Vida, es decir, opciones individuales acerca de si uno se involucra o no en factores de riesgo.

Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile - Noviembre 1997

La teoría subyacente a la Vía Amplia, invita a pensar en los Determinantes Estructurales Sociales de la Salud Pública; es un enfoque que va más allá del Individuo. Se debe considerar los Rasgos Colectivos de la sociedad que determinan el nivel de Salud: las Inequidades; el Impacto de la Pobreza así como también los problemas del Medio Ambiente.

Inequidad en salud vs desigualdad en salud

Equidad en Salud = Ausencia de diferencias injustas y evitables en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico

Desigualdad = diferencia

Inequidad = diferencia injusta y

evitable

COHESIÓN SOCIAL Y SALUD

• La Desigualdad de Ingresos tiende a reducir la Cohesión Social.

• En donde hay poca Cohesión Social, hay también una tendencia a encontrar un número mayor de personas socialmente aisladas.

• Hay mucha evidencia de que el Aislamiento Social, es en si mismo un factor de riesgo para los malos resultados en Salud.

• En las Sociedades y Comunidades con mayor Aislamiento Social, la gente tiende a tener menor Esperanza de Vida.

Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997

• Se refieren a las características específicas y las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan a la salud. Ambas pueden ser alteradas mediante la acción informada. (Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700)

• Las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en las jerarquías de poder, prestigio y recursos.

• “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.” (Tarlov 1996).

Determinantes SocialesDeterminantes Sociales

Marco Conceptual Determinantes Sociales

MERCADO LABORAL

SISTEMA DE EDUCACIÓN

ESTADO DE BIENESTAR

ESTRUCTURA SOCIAL

Posición Socioeconómica

OcupaciónIngreso

Género

Etnicidad

Cohesión social

ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO

FACTORES INTERMEDIARIOS

Condiciones de Vida

Condiciones de Trabajo

Conductas

Servicios de Salud y Sociales

EQUIDAD y BIENESTAR EN SALUD

Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H. Graham , M P. Kelly 2004, NHS.

Determinantes Intermediarios

Determinantes Estructurales

POLITICO-INSTITUCIONAL

Ambiente

COHESIÓN SOCIAL

Objetivos Estratégicos Objetivos Estratégicos GeneralesGeneralesGobierno de Chile 2006 - Gobierno de Chile 2006 - 20102010

Objetivos

Crear un Sistema Integral de Protección Social

Tarea Intersectorial

Tarea Intersectorial

Mejor Equidad de

Oportunidades

Instalar un nuevo estilo de Gobierno

ParticipativoParticipativoMeritocráticoMeritocráticoTransparenteTransparenteCiudadanoCiudadano

Políticas sobre determinantes Políticas sobre determinantes sociales sociales

MERCADO LABORAL

SISTEMA DE EDUCACIÓN

ESTADO DE BIENESTAR

ESTRUCTURA SOCIAL

Posición Socioeconómica

Género

Etnicidad

Cohesión social

ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO

FACTORES INTERMEDIARIOS

Condiciones de Vida

Condiciones de Trabajo

Conductas

Atención de Salud y

Social

EQUIDAD EN SALUD

Determinantes Intermediarios

Determinantes Estructurales

REFORMA DE SALUD: Mayores

garantías, Atención Primaria,

Promoción, Salud Pública

Chile Solidario

POLITICO-INSTITUCIONAL

200 BARRIOS

Urbanismo

Educación

Ambiente

REFORMAS DEMOCRATICAS

Ley Derechos Sexuales y

Reproductivos

REFORMAS LABORALES

CHILE CRECE CONTIGO Protección Integral de Infancia

REFORMA PREVISIONAL

Cómo construimos una respuesta para el trabajo en determinantes sociales de

la salud

Cómo construimos una respuesta para el trabajo en determinantes sociales de

la salud

Es una construcción colectiva, resultado de un diálogo: con la Comunidad o Grupo Priorizado, con los Socios y las AutoridadesLocales, en un marco de respeto,

pertinencia y colaboración.

Ordenamiento de acciones sectoriales: Estrategia de intervención

Acciones sectoriales

sobre el grupo vulnerable

Estrategia de intervenciónIntersectorial para responder

a los determinantes de la comunidad

“el extraordinario potencial de visión integral que proporciona el trabajo intersectorial cuando es concebido sin protagonismos y con clara subordinación al objetivo que los convoca”

El enfoque de intervención es Integrado y Múltiple

Considerando que: • La mala salud entre los más

pobres es evidente e impide el crecimiento y desarrollo.

• La salud de los más ricos mejorará más rápidamente que la de los pobres en la medida que se mejora la estructura social.

• Un enfoque que integra la promoción social, económica, cultural y de salud pública con políticas de atención de salud es esencial.

Todas las líneas de acción importan:

• Mejorar los determinantes estructurales (protección social con enfoque de derechos)

• Mejorar el nivel social y económico (condiciones de vida) de la población

• Modificar conductas relacionadas con la salud

• Asegurar el acceso a servicios de salud y sociales de calidad

• Focalizar intervenciones en grupos en desventaja, pero hacerlo sistemáticamente.

¿Qué tan equitativos son los Programas de Salud Ambiental?

• Agua potable (calidad, cantidad, continuidad)sector urbano – sector rural

• Excretas (evacuación y tratamiento) sector urbano marginal – sector rural

• Residuos Sólidos (recolección y transporte)áreas periurbanas deterioradas – áreas rurales

• Catástrofes y Desastres Naturalesniños y ancianos – asentamientos precarios

• Contaminación del Aire (MP, HC, Ozono)niños y ancianos – barrios pobres

• Contaminación Química (sustancias peligrosas, plaguicidas, solventes).sector urbano industrial – tabajadores agrícolas – obreros indusriales

• Vectores Sanitarios (mosquitos, vinchucas, roedores) sector urbano marginal – sector rural – grupos migrantes – pueblos originarios

PRERREQUISITOS DE CAPITAL SOCIAL EN UNA ACCIÓN COLECTIVA

• COOPERACIÓN VOLUNTARIA: Localidad u Organización con memoria de cooperación voluntaria. Confianza en la respuesta de colaboración voluntaria de los demás.

• CONFIANZA SOCIAL: < Confianza de una Comunidad / < Cooperación Voluntaria.

• RECIPROCIDAD: Las Comunidades o Asociaciones son más productivas si concuerdan en la manera que coordinarán las acciones. Pone límites eficientemente a las conductas oportunistas.

• SOLIDARIDAD: Una acción colectiva tiene alto Capital Social si los agentes son capaces de acciones de solidaridad por el bien en si mismo que encuentran al realizarla. Establecer Mecanismos de Generosidad.

• CONOCIMIENTO: Una adecuada socialización que permita repetir comportamientos y reforzar relaciones que han producido efectos benéficos en la Comunidad o Asociación.Otro tipo de conocimiento surge del aprendizaje mutuo de tareas y labores, desde los más a los menos expertos.Si la información que se genera es creible y eficiente.

La colaboración recíproca en un contexto de alta confianza y participación voluntaria, delimitada por normas y procedimientos propios de esa red de interacciones

¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL CAPITAL SOCIAL?

• Sabiendo que la Teoría del Capital Social está en desarrollo, aquí se presentan algunas pistas para medir la cantidad de Capital Social en una Comunidad.

• ¿ESTÁN LOS VECINOS DISPUESTOS A AYUDAR?• ¿CUIDAN A LOS NIÑOS DEL BARRIO SUS VECINOS?• ¿ES ESTE UN BARRIO UNIDO?• ¿PODRÍA UD. PEDIR DINERO A SU VECINO EN CASO DE

EMERGENCIA?• SI HUBIERA UN PROBLEMA EN SU COMUNIDAD ¿LOS VECINOS

TRATARÍAN DE SOLUCIONARLO?• ¿SON CONFIABLES SUS VECINOS?• ¿SE APROVECHARÍAN DE Ud. SI TUVIERAN OPORTUNIDAD?

Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997

ABOGACÍA

Con el intersector.

Con Autoridades y

Actores Locales.

Definición de los determinantes

sociales presentes en esa

comunidad

Identificación de la oferta pública y de

los apoyos privados pertinentes para el abordaje de esos

determinantes

Movilización y compromiso de

recursos del sector y el intersector

1

2 3 4

Proceso de decisiones para la intervención en Determinantes Sociales

Proceso de decisiones para la intervención en Determinantes Sociales

Situación Local de los Determinantes Sociales de la Salud

E s t a d o d e s i t u a c ió n ( d ia g n ó s t ic o )

O f e r t a P ú b l ic a , L o c a l y P r iv a d a

O b je t iv o M e t a A c t iv id a dD e t e r m in a n t e S o c ia l

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P R O P U E S T A D E A C C I Ó N

Grupo Social Priorizado: ___________________________________________________