Early Detection of Prostate Cancer: AUA Guideline H. Ballentine Carter, Peter C. Albertsen, Michael J. Barry, Ruth Etzioni, Stephen J. Freedland, Kirsten Lynn Greene, Lars Holmberg, Philip Kantoff, Badrinath R. Konety, Mohammad Hassan Murad, David F. Penson and Anthony L. Zietman From the American Urological Association Education and Research, Inc., Linthicum, Maryland

_________________________________________________________________________________________________________________ Sinopsis y traducción: Juan Carlos Morales Ruiz. Médico Cirujano – Especialista en Gerontología. Investigador

Grupo Envejecimiento y Vejez - Facultad de Medicina - Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A.

Propósito: El propósito de la guía es proveer al urólogo de un marco conceptual

para la detección temprana de cáncer de próstata en hombres sintomáticos con

riesgo promedio.

En primer término, hay que aclarar que este documento no establece ninguna

diferencia entre tamizaje y detección temprana de cáncer de próstata, asumiendo

que ambas actividades implican la identificación de la enfermedad en la etapa

preclínica, antes de que exista algún motivo para consultar al médico.

Al respecto hay que recordar que en Estados Unidos, la detección temprana del

cáncer de próstata se lleva a cabo mediante el tamizaje con Antígeno Prostático

Específico (APE) y la práctica posterior de biopsia prostática para la confirmación

del diagnóstico.

En segundo lugar, vale la pena mencionar que la metodología utilizada para la

identificación de los estudios relevantes acerca del tema, implicó la revisión

sistemática y posterior meta análisis de la literatura existente en relación con el

tamizaje y la detección temprana de cáncer de próstata, siendo incluidos 300

estudios relevantes, desarrollados entre 1996 y 2013.

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De acuerdo con los estudios realizados, el examen digital rectal y los

biomarcadores, incluyendo el APE, tienen una utilidad baja a moderada para

el tamizaje de este tipo de cáncer en el hombre con riesgo promedio, siendo

más útiles para la detección de cáncer en individuos de alto riesgo.

Los lineamientos establecidos en la guía están enfocados al hombre con riesgo

promedio de cáncer de próstata, definido como aquel individuo sin factores de

riesgo para esta neoplasia, tales como historia de cáncer de próstata en varias

generaciones, historia familiar de cáncer de inicio antes de los 55 años de edad

y/o raza afroamericana.

RECOMENDACIONES

1. El panel NO recomienda el tamizaje con antígeno prostático específico en

hombres menores de 40 años de edad (Recomendación; Grado de

Evidencia C).

En este grupo de edad, la prevalencia de cáncer de próstata clínicamente

detectable es baja, no hay evidencia que demuestre lo beneficios del tamizaje,

manteniéndose los mismos riesgo que se observan en otros grupos de edad.

2. El panel no recomienda el tamizaje de rutina en hombres entre 40 y 54

años de edad con riesgo promedio (Recomendación; Grado de Evidencia

C).

No existe evidencia que soporte la práctica rutinaria de tamizaje para cáncer de

próstata entre los 40 y los 54 años de edad, en pacientes que no tengan un

riesgo aumentado, incluso en éstos, la decisión de realizar el tamizaje debe ser

individualizada.

Vale la pena anotar que en la formulación de esta recomendación, el panel

reconoce que puede haber otros beneficios derivados del tamizaje pero

expresa que no se encuentran descritos en la literatura disponible en la

actualidad y resaltan el hecho que “la ausencia de evidencia no constituye

evidencia de ausencia”.

En el marco de esta recomendación, el panel reconoce que ciertos grupos de

hombres entre 40 y 54 años pueden beneficiarse del tamizaje, incluyendo los

que tienen historia familiar de esta patología y los de raza afroamericana,

enfatizándose que esta actividad debe individualizarse, con base en el

ofrecimiento de información suficiente acerca de la enfermedad y en una toma

de decisiones compartida entre el médico y el paciente.

3. El panel recomienda de manera categórica que para el grupo de 55 a 69

años se tome una decisión compartida frente a la realización o no de

tamizaje para cáncer de próstata mediante la práctica del antígeno

prostático específico y otros procedimientos con base en los valores y

preferencias de la persona. (Estándar; Evidencia Grado B).

Los mayores beneficios del tamizaje se observan en el grupo de pacientes

entre 55 y 69 años de edad y aunque hay algunos riesgos asociados con el

tamizaje, hay suficiente evidencia que los beneficios son superiores, sin

embargo, los miembros del panel creen que esta prueba no debe ofrecerse de

forma masiva, por ejemplo en el contexto de programas comunitarios o

jornadas colectivas de detección temprana de esta patología.

Otros elementos que deben ser tenidos en cuenta para tomar la decisión de

realizar o no el tamizaje para cáncer de próstata en este grupo de edad son la

expectativa de vida, la existencia y gravedad de condiciones clínicas

concomitantes, el nivel de riesgo para cáncer de próstata, el impacto que

puede tener el tamizaje en la persona y el riesgo de morbilidad derivada del

cáncer y su tratamiento.

4. El tamizaje de rutina practicado cada dos años preserva la mayoría de los

beneficios y reduce el sobre diagnóstico y los falsos positivos en

comparación con el tamizaje anual, en aquellos individuos que hayan

decidido realizarse el tamizaje en una decisión conjunta con su médico

(Opción; Evidencia grado C).

No existe evidencia directa que soporte un intervalo determinado para la

repetición del tamizaje, por lo que debe determinarse en forma individual según

la línea de base del antígeno prostático específico.

Estudios de modelado han proyectado que la periodicidad del tamizaje cada

dos años permite preservar los beneficios de la prueba en al menos ochenta

por ciento de los pacientes en comparación con el tamizaje anual,

disminuyendo el número de pruebas realizadas, los resultados falsos positivos

y el sobre diagnóstico.

5. El panel no recomienda la práctica del antígeno prostático específico de

rutina en hombres de 70 años o más o en cualquier hombre con una

expectativa de vida menor de diez a quince años. (Recomendación;

Evidencia grado C).

Algunos hombres mayores de 70 años o más que se encuentran en excelente

estado de salud, pueden beneficiarse del tamizaje para cáncer de próstata, sin

embargo, la evidencia que soporta este beneficio es extremadamente limitada,

por lo que puede presentarse un porcentaje mayor de sobre diagnósticos,

especialmente en hombres de bajo riesgo de la enfermedad.

De acuerdo con el panel, el balance riesgo beneficio del tamizaje en este grupo

de edad, justifica una recomendación contra la práctica rutinaria de antígeno

prostático específico, dada la ausencia de datos que respalden los beneficios

de dicha práctica y la evidencia de los daños que puede ocasionar, en un

contexto en que no existe información convincente de las ventajas del

tratamiento, especialmente en hombres con una expectativa de vida limitada a

diez o quince años.

La identificación de los hombres que pueden beneficiarse del tamizaje para

cáncer de próstata, el panel hace dos recomendaciones:

Incrementar el umbral de antígeno prostático específico por encima de 10

ng/ml para la realización de biopsia.

Descontinuar la práctica del tamizaje en hombres que tengan un nivel de

antígeno prostático específico por debajo de 3 ng/ml

Por otra parte, hay que recordar que la probabilidad de sobre diagnóstico

incrementa con la edad, especialmente en hombres mayores con bajo riesgo

de la enfermedad.

Conclusión

El panel recomienda la realización del tamizaje para cáncer de próstata en

hombres entre 55 y 69 años de edad, considerando que en ese grupo etario,

los beneficios pueden superar los daños relacionados con dicha práctica. Por

fuera de ese rango de edad, no se recomienda el tamizaje de rutina basado en

la práctica del antígeno prostático específico, con base en la evidencia

disponible.

La toma de decisiones respecto al tamizaje para cáncer de próstata debe

llevarse a cabo en forma conjunta entre el médico y el paciente, previo análisis

de los factores de riesgo personales y familiares y del balance entre los riesgos

y los beneficios de esta intervención.