desnutricion-infantil

DESNUTRICION INFANTIL

Dr. Angel Duarte

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Describir las caractersticas generales de la

desnutricin infantil y las implicaciones que esta

tiene sobre el desarrollo infantil normal.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir concepto de desnutricin infantil.

Mencionar las consideraciones epidemiolgicas

principales en desnutricin infantil

Clasificar la desnutricin infantil de acuerdo a

las escalas ms conocidas en pediatra.

OBJETIVOS

Analizar la fisiopatologa de la desnutricin

infantil.

Correlacionar los hallazgos antropomtricos,

clnicos y de laboratorio con el diagnstico de

desnutricin infantil.

Identificar el tratamiento y manejo integral de la

desnutricin en la infancia

DESNUTRICION

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

define la desnutricin como " el desequilibrio

celular entre el suministro de nutrientes y la

energa y la demanda del cuerpo para ellos para

asegurar el crecimiento, mantenimiento y

funciones especficas. "

DESNUTRICION CRITERIOS

DIAGNOSTICOS

En nios entre los 6 y 59 meses de edad se define

como:

Emaciacin grave (peso/talla o peso/longitud <

70% o < -3 DE, o peso/edad inferior a 60%) en

relacin con las curvas de crecimiento de la OMS,

y/o

Edema de origen nutricional en ambos pies, y/o

Permetro braquial menor de 115 mm:

(equivalente a -3Z score para le edad entre siete y

39 meses de edad y a -4 Z score entre 39 y 60

meses).

DESNUTRICION SEGN EL

MECANISMO DE PRODUCCIN

La desnutricin proteico energtica de origen primario, ocurre cuando hay una ingesta

insuficiente o desequilibrada de nutrientes.

La desnutricin de origen secundario ocurre

cuando alteraciones fisiopatolgicas del paciente

interfieren con la utilizacin de los nutrientes, o

elevan anormalmente los requerimientos o

producen un catabolismo excesivo.

En la desnutricin de origen mixto confluyen

ambas condiciones (ingesta insuficiente y

enfermedad de base).

DESNUTRICION SEGN EL TIPO DE

NUTRIENTE DEFICITARIO

Desnutricin proteica: Kwashiorkor (edema y

predominio de deficiencia de protenas)

Desnutricin calrica: Marasmo (sin edema y

predominio de la deficiencia de energa o caloras)

Desnutricin Mixta: Kwashiorkor-marasmo

(edema y combinacin de deficiencia crnica de

energa y deficiencia aguda o crnica de

protenas).

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICION

POR EL PORCENTAJE DE DEFICIT

Clasificacin de Federico Gmez, esta utiliza el

indicador Peso/Edad, y utiliza el porcentaje de

adecuacin a la mediana como mtodo para

determinar el estado nutricional as:

ESTADO

NUTRICIONAL

% Adecuacin a

la mediana

% Dficit Ponderal

Normal: >90% (Dficit del 10% o menos)

Desnutricin G I: 90 al 75% (Dficit del 10 al 25%)

Desnutricin GII: 75 al 60% (Dficit del 25 al 40%)

Desnutricin GIII < 60% (Dficit mayor del 40%)



Clasificacin de Federico Gmez, esta utiliza el

indicador Peso/Edad, y utiliza el porcentaje de

adecuacin a la mediana como mtodo para

determinar el estado nutricional as:

MATRIZ DE WELCOME PARA CLASIFICAR LA DESNUTRICIN

(% de adecuacin a la mediana).

% del peso/edad esperado Presencia de Edemas Clasificacin Nutricional

80% o ms No Normal

60%-80% No Subnutricin

60%-80% Si Kwashiorkor

< 60% No Marasmo

< 60% Si Kwashiorkor-Marasmo



En los casos de desnutricin crnica, la matriz de

Waterlow es til, pues evala tambin la Talla

MATRIZ DE WATERLOW PARA DESNUTRICIN

Nivel Peso/talla Talla/edad

Normal 91-110% 96-105

Leve 81-90% 91-95%

Moderada 71-80% 86-90%

Severa < 70 % o edema < 85%

CLASIFICACIN DE LA

DESNUTRICION SEGN O.M.S.

La clasificacin de la OMS utiliza desviaciones

standard para categorizar a los desnutridos.

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN SEGN

OMS (Desviacin Standard)Nivel desnutricin Peso/Edad

Leve Entre 1 a 2 desviaciones standard

debajo de la media

Moderada Entre 2 a 3 desviaciones standard

debajo de la media

Severa Ms de 3 desviaciones standard

debajo de la media

EPIDEMIOLOGIA

En la actualidad, el mundo se enfrenta a una doble carga de malnutricin que incluye la desnutricin y la alimentacin excesiva. La malnutricin tambin se caracteriza por la carencia de diversos nutrientes esenciales en la dieta, en particular hierro, cido flico, vitamina A y yodo.

La malnutricin, en cualquiera de sus formas, presenta riesgos considerables para la salud humana. La desnutricin contribuye a cerca de un tercio de todas las muertes infantiles. Las crecientes tasas de sobrepeso y obesidad en todo el mundo estn asociadas a un aumento en las enfermedades crnicas como el cncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Estas enfermedades estn afectando con cifras crecientes a las personas pobres y las ms vulnerable.1

1. OMS 2013

INDICADORES NUTRICIONALES

La desnutricin se mide de acuerdo al patrn

implementado por la OMS.

De acuerdo a los datos de este organismo, la

desnutricin se mide con los siguientes parmetros:

Peso para la Talla (desnutricin aguda)

Talla para la edad (desnutricin crnica) y

Peso para la edad (desnutricin global)2

2 OMS 2010

CAUSAS DE DESNUTRICIN:

Causas primarias o ambientales:

Errores en la alimentaci n por defecto de te cnica

Dietas inadecuadas:

vegetarianismo,

prolongacin de la lactancia materna sin

introduccin de la alimentacinn complementaria

La marginacin n social, la pobreza e ignorancia,

aseguran una alimentacin insuficiente

CAUSAS DESNUTRICIN:

Causas secundarias. Cualquier enfermedad

que incida sobre el organismo va a desencadenar

un trastorno nutricional por diversos

mecanismos:

Imposibilidad de ingestinn: encefalopatas

paralisis cerebral infantil

Enfermedades que cursan con maldigestio n,

malabsorcin: fibrosis quistica, enfermedad

celaca entre otras.

Enfermedades cronicas que conllevan un

aumento del gasto energetico como las

cardiopatias, nefropatias

GRUPOS EN RIESGO:

Las mujeres y los nios pequeos son los grupos ms afectados , la desnutricin es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad y la muerte, lo que contribuye a la mitad de las muertes de nios en todo el mundo.3

3

FISIOPATOLOGA DE LA DESNUTRICIN:

Muchas de las manifestaciones suponen

respuestas adaptativas a los aportes insuficientes

de energa o protenas causa de la ingesta

insuficiente, la actividad y el gasto energtico

disminuye

Las protenas de la dieta son necesarias para

proporcionar aminocidos para la sntesis de

protenas y otros componentes que tienen varias

funciones. La energa es esencial para todas las

funciones bioqumicas y fisiolgicas. 4

4 Nelson. Tratado de Pediatra (19. ed.)

FISIOPATOLOGA

Se desconoce la causa de porque algunos nios

presentan una desnutricin edematosa

(kwashiorkor) y otros no edematosa (marasmo).

Se ha sealado que la administracin excesiva de

hidratos de carbono en un nio con desnutricin

no edematosa corrige las respuestas adaptativas

frente a una ingestin proteica insuficiente.

FISIOPATOLOGA

Estudios de desnutricin temprana en nios

muestran cambios en el desarrollo del cerebro,

incluyendo un crecimiento lento en el cerebro,

bajo peso cerebral, adelgazamiento de la corteza

cerebral, disminucin del nmero de neuronas,

mielinizacin defectuosa y cambios en las

dendritas5

5 Nelson. Tratado de Pediatrair (19. ed.)

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Anamnesis

Exploraciones cli nica

Antropometrica y

la seleccinn de algunas pruebas

complementarias constituye la forma mis eficaz

de orientar un trastorno nutricional

Anamnesis. Se obtendran datos a cerca de la

familia y el medio social (trabajo de los padres,

personas que cuidan del nio, numero de hermanos, afecciones de los padres y hermanos).

Antecedentes personales: Se deben conocer

circunstancias ocurridas durante la gestacin

medidas al nacimiento y progresivo en el tiempo

Exploracin clinica. Siempre hay que

inspeccionar al nio desnudo, porque es lo que

mas informa sobre la constitucin y sobre la

presencia de signos de organicidad

La exploracin sistematizada permitira detectar

signos carenciales especificos y los sospechosos de

enfermedad. En ninos mayores se debe valorar

siempre el estadio de desarrollo puberal.

Antropometria. Permite valorar el tamao

(crecimiento) y la composicin corporal del nio

Medidas basicas Incluyen: peso, talla

perimetro craneal, peri metro braquial y pliegue

tricipital.

Patrones de crecimiento: Los esta ndares de

crecimiento representan la distribucion de una

medida antropome trica en una poblacio n y

reflejan su estado de nutricio n

CLASIFICACION DE LA DESNUTRCION

1. Etiologa.2. Presentacin Clnica.3. Severidad o Intensidad.4. Tiempo de evolucin.5. Segn la OMS

CLASIFICACIN ETILGICA

PRIMARIA

SECUNDARIA

MIXTA

marasmo

kwashiorkor

marasmo-kwashiorkor

CLASIFICACIN CLNICA

Clasificacin de Gmez

PESO PARA LA EDAD (P/E)PESO ACTUAL x 100 = % DE PESO 100 = % DE DFICITPESO IDEAL

Desnutricin en % del peso/edad

Grado

I 76-90%II 61-75%III < 60%

Basado en percentil 50 de Ramos Galvn

CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD

Desnutricin en % del peso/talla

Grado

Leve 80-89%Moderada 70-79%Grave

Clasificacinn Wellcome:

Peso para la edad

(Gmez)

Con Edema Sin

Edema

60-80% kwashiorkor desnutrici

n

< 60% kwashiorkor

marsmico

marasmo

Evala al nio por el edema y con el sistema de

clasificacin de Gmez.

AGUDA

CRNICA

CLASIFICACIN SEGN EL TIEMPO DE EVOLUCIN

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACIN CLNICA:

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Edad menor de 6 meses.

Desnutricin severa

Intolerancia a la va oral o anorexia severa

Patologa infecciosa u otra enfermedad de base concomitante

Deshidratacin severa o shock

Oftalmopata nutricional

Lesiones cutneas extensas

Trastornos electrolticos

Hipoglicemia

Hipotermia

Trombocitopenia, alteracin de tiempos de coagulacin.

Riesgo social

EXMENES DE LABORATORIO:

Glicemia.

Frotis de sangre por microscopa o pruebas de

deteccin directa

Hemoglobina

Examen y cultivo de orina

Examen general de heces por microscopa de huevos

y parsitos

La albmina srica

Prueba del VIH (Esta prueba debe ir acompaada de

asesoramiento de los padres del nio, y la debe

mantenerse estricta confidencialidad.)

Los electrolitos

TRATAMIENTO:

FASE DE ESTABILIZACIN

Fase de Estabilizacin

La hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer

juntas y frecuentemente son signos de infeccin.


PASO 1 Tratamiento de la hipotermia(Temperatura axilar < 35 C rectal < 35.5 C).

Elevar la temperatura corporal con medios fsicos

Descartar hipoglucemia

Iniciar antibiticos

Alimentar/rehidratar de inmediato con soluciones y alimentos tibios

Alimentar cada dos horas y sobre todo de noche

Minimizar exposicin del cuerpo al medio ambiente (bao, revisiones mdicas)

Favorecer el contacto con la madre da y noche (tcnica canguro)


PASO 2: Tratamiento de la Hipoglicemia.

Paciente asintomtico.

Bolo oral o por sonda nasogstrica de 50 ml de

solucin glucosada al 10% o (en su defecto diluir

una cucharada cafetera de azcar por cada 3,5

cucharadas cafeteras de agua). Dar primera toma

de leche despus de esto.

Alimentar posteriormente cada dos horas.


PASO 2: Tratamiento de la Hipoglicemia.

Paciente sintomtico.

Solucin glucosada al 10%, 5 ml/Kg. por va

intravenosa y luego continuar con Infusin de

dextrosa a 4 a 6 mg/kg/minuto.

Si no hay acceso venoso: solucin glucosada al

10%, 50 ml por va nasogstrica.

Vigilancia: glucemia cada 30 min. (HGT) hasta

normalizacin. Si la glucemia persiste < 54 mg/dl

repetir pasos previos.

Iniciar antibiticos


PASO 3: Rehidratacin

Los pacientes desnutridos, a su ingreso casi

siempre estn deshidratados, y si no se tratan

pueden llegar a chocarse. Puede haber

hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la

rehidratacin es preferible utilizar la va oral,

excepto en caso de choque, y siempre con

precaucin, en infusin lenta para no sobrecargar

al paciente


PASO 4: Correccin del Desequilibrio Hidroelectroltico

El suero oral de 90 mmol de sodio/l contiene demasiado sodio y poco potasio para un nio con malnutricin.

En los pacientes con desnutricin severa y diarrea aguda es preferible usar soluciones de rehidratacin oral hipoosmolares

Los sueros elaborados con agua de arroz mostraban a las 72 horas de su administracin ventajas en la recuperacin y en la disminucin del volumen de las evacuaciones al compararlos con aquellos que reciben sueros elaborados a base de glucosa.

La administracin simultnea de zinc muestra un impacto favorable en trminos de la duracin de la diarrea, disminuyendo tambin la necesidad de sales de rehidratacin oral.

Prepare los alimentos sin sal.


Paso 5: Prevencin y tratamiento de la Infeccin

Los signos habituales de infeccin, como la fiebre,

generalmente ausentes y los reactantes de fase aguda

son normales

Sospeche infeccin en los que tienen lesiones cutneas

extensas, hipotermia e hipoglicemia.

No se ha comprobado que la administracin profilctica

de antibiticos en los casos no complicados influya

positivamente en la recuperacin de la enfermedad.

Es importante asegurarse que las vacunas

correspondientes a la edad del nio hayan sido

administradas oportunamente.


Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes

Todos los nios con malnutricin grave presentan

carencias de vitaminas y minerales. Muchos padecen

anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el

principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y

empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda

semana), porque el hierro puede agravar las infecciones.


Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes

Administracin de vitamina A

De 0 a 5 meses: 50 000 UI.

De 6 a 12 meses: 100 000 UI.

Mayores de 12 meses: 200 000 UI


La Vitamina A administrada en dosis baja (5000

IU) desde el ingreso, es ms eficaz que la

administracin de una sla dosis alta de

vitamina A al ingreso (100 000 IU para los

menores de 1 ao y 200,000 para los mayores

para reducer la mortalidad de los nios con

edema, la incidencia de diarrea severa y la

duracin de las infecciones respiratorias


La Vitamina A en dosis alta disminuye la

duracin y la mortalidad en las infecciones

respiratorias atribuibles al Virus del Sarampin.

En infecciones respiratorias de otra etiologa la

evidencia es no concluyente.

En nios con pobre cumplimiento del tratamiento

o suplementacin diaria puede ser preferible

cumplir dosis nicas.

FASE DE ESTABILIZACIN:

Debe administrarse dosis altas de Vitamina A (50

000 IU, 100 000 IU or 200 000 IU, dependiendo

de la edad) en el primer da de ingreso a todos los

nios con desnutricin severa y signos

oftalmolgicos de hipovitaminosis A, con dosis

subsecuentes en el 2 y 15 das.

Esta misma recomendacin aplica,

independientemente de los suplementos que

estn recibiendo, para todos los pacientescon

desnutricin severa que han tenido sarampin

recientemente.


Los nios con desnutricin severa aguda deben

recibir Zinc

No hay suficiente evidencia para recomendar la

administracin de probiticos, aunque un studio

en la India mostr disminucin de la duracin y

severidad de la Diarrea en este grupo de

pacientes.


Paso 7. Reinicio de la Alimentacin

Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre en lactosa.

Alimentacin por va oral o SNG (Se prefiere no utilizar preparados parenterales).

100 kcal/kg/da en la fase inicial.

Se comenzar con 1-1,5 g de protenas/kg/da.

130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave)

FASE DE REHABILITACIN

Paso 8 Recuperacin del Crecimiento

El signo ms importante de que el nio est listo para pasar a la fase de rehabilitacin es la recuperacin del apetito.

La meta es aproximadamente 200 cc/Kg/da, segn las condiciones del paciente lo permitan.

Aumentar cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma.

Si la frecuencia respiratoria aumente en 5 o ms respiraciones por minuto o si la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos con 4 horas de intervalo debe asegurarse que el paciente no est entrando en Insuficiencia cardaca congestiva.

FASE DE REHABILITACIN

Paso 8 Recuperacin del Crecimiento

El aumento de peso se clasifica de la

siguiente manera:

Escaso si es menor de 5 g/kg/da, esto obliga a reevaluar por completo al nio buscando posibles

infecciones silentes..

Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes

Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a la madre.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON

CHOQUE

1. Estado de choque en nios con desnutricin severa.

Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque hipovolmico y choque sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es importante evitar la sobrehidratacin.

Para empezar el tratamiento:

Administre oxgeno.

Efecte un hemoglucotest. Si hay hipoglicemia administre Dw al 10% (5 ml/kg) por va IV.

Cumpla Sln. de Hartmann 15 ml por Kg a pasar en una hora. Esta carga puede repetirse si es necesario.

Efecte nuevo HGT y si es necesario agregue Dextrosa a la infusin.

Administre antibiticos.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON

CHOQUE

Si hay signos de mejora (presin arterial normal, disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria):

Colocar lquidos de mantenimiento por va IV segn Holliday Segar. Cuando la tolerancia oral sea adecuada y la diuresis se haya normalizado, iniciar hidratacin por va oral a 10 ml/Kg/hora.

Si el nio no mejora tras las cargas de resucitacin hdrica, considere que tiene choque sptico. En tal caso:

Si el nio no mejora considere uso de aminas vasopresorasy traslado UCI para monitoreo de constantes vitales.

Efecte cultivos de fluidos corporales.

Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora)

Transfunda sangre fresca completa a 10 ml/Kg.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON COR

ANMICO

2. Anemia grave en nios con desnutricin

Es necesaria una transfusin de sangre si la

hemoglobina es < 7 g/dl

Sangre fresca completa (10 ml/kg de peso

corporal) lentamente durante 3 horas.

Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la

transfusin.

Es particularmente importante no administrar

un volumen > 10 ml/kg a un nio con

malnutricin grave. Si un nio con anemia grave

presenta signos de insuficiencia cardiaca,

transfunda concentrado de hemates (5-7 ml/kg)

en vez de sangre entera.

EL PACIENTE DESNUTRIDO CON COR

ANMICO

Durante la transfusin mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin.

Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin sin una adecuada evaluacin de la funcin cardiovascular.

En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral a 6 mg/Kg/da durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio empiece a aumentar de peso y todas las infecciones estncontroladas.

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