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Desigualdades sociales en salud y principio de equidad en Euskadi
Santiago Esnaola Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria Dirección de Planificación, Ordenación y Evaluación Sanitaria Departamento de Salud
Equipo de trabajo:
Elena Aldasoro, Amaia Bacigalupe, Montse Calvo, Maite de Diego, Estibaliz Elorriaga, José Antonio Martín,
Unai Martín, Imanol Montoya, Maite Morteruel, Belén Pardillo, Santiago Esnaola
Conflictos de interés
Santiago Esnaola es Jefe del Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria de la
Dirección de Planificación, Evaluación y Ordenación Sanitaria del Departamento de
Salud. Algunas de las opiniones vertidas en esta conferencia son estrictamente
particulares y no representan necesariamente el punto de vista de su organización.
Trabaja desde la perspectiva del modelo de determinantes sociales de la salud y de
las desigualdades sociales en salud.
No recibirá compensación económica alguna por esta conferencia, salvo la
correspondiente a los gastos de su desplazamiento.
2
3
Contenido
n Las desigualdades sociales en salud n Mirada en nuestro entorno n Definición. La equidad en salud n Causas
n El principio de equidad en Euskadi n Políticas para reducir las desigualdades sociales en salud n Políticas en la CAPV
n Conclusiones
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Esperanza de vida al nacimiento en la CAPV 1975-2014
60
65
70
75
80
85
90
1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 2007 2011
Hombres
Mujeres
Años Cambio en 40 años: 10,9 años 9,7 años
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Mujeres
Esperanza de vida al nacimiento por zonas básicas de salud, 2006-2010
Brecha: 7,0 años
Hombres
Brecha: 10,5 años
Fuente: Calvo M et al. 2015
Cambios en las desigualdades por nivel de estudios en la esperanza de vida a los 30 años, CAPV 1996-2001 y 2001-2006
8
Brecha 1996-2001: 5,3 años 2001-2006: 5,8 años
Brecha 1996-2001: 6,5 años 2001-2006: 7,6 años
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Mortalidad atribuible a las desigualdades por nivel de estudios
25 y más años
18 %
20 %
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Definición de las desigualdades sociales en salud
n Diferencias en la salud que son sistemáticas, socialmente producidas, evitables e injustas
n Afectan a las distintas dimensiones de la salud
n Resultado de distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud en función de …
n Ejes de desigualdad: género, socioeconómico, lugar de residencia, etnia-país de origen, edad, discapacidad, etc.
Adaptado de Whitehead M, Dhalgren G. Levelling up (part 1). WHO 2006
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Relevancia de las desigualdades socioeconómicas en salud § Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y
en forma de gradiente en la escala social.
§ El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.
§ Las desigualdades están aumentando.
§ Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas.
§ La reducción de las desigualdades sociales en salud es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud de una población.
Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258
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Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud.
ComisiónparareducirlasDesigualdadesenSaludenEspaña,2010.BasadoenSolareIrwinyNavarro.
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Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud.
ComisiónparareducirlasDesigualdadesenSaludenEspaña,2010.BasadoenSolareIrwinyNavarro.
Desigualdades por nivel de estudios en el cribado de cáncer de mama y de cáncer de cuello uterino, CAPV
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Mamografía Citología
Programa de base poblacional
Fuente: Esnaola S et al., 2015
Desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de diabetes en las mujeres, 2015
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Indice relativo de desigualdad
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Prevalencia (%) estandarizada por edad (25-64 años)
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
1 (m
enor
priv
ació
n) 2 3 4
5 (m
ayor
priv
ació
n)
Hombres Mujeres
Desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de mal control metabólico de la diabetes ( HbA1c: > 7% )
Fuente: Bacigalupe A et al., 2011
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¡Qué interesante! La brecha entre ricos y pobres no es tan grande como pensábamos
Políticas para reducir las desigualdades sociales en salud Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, 2008
n Mejorar las condiciones de vida, las circunstancias las que se nace, crece, vive, trabaja y envejece
n Luchar contras la distribución desigual del poder, los ingresos, los recursos (factores estructurales)
n Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, aumentar los conocimientos y las capacidades de los profesionales y la ciudadanía
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Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España
n 2008 – 2011
n Comisionada por Ministerio de Sanidad y PS (Dirección General de Salud Pública y SE)
n Etapas: n Valoración de DSS en España y sus CCAA n Revisión de políticas europeas n Participación de más de 50 personas expertas
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Recomendaciones por capítulos y áreas N
Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos1. Salud y equidad en todas las políticas 7 2. Financión justa y gasto público para la equidad 8 3. Poder político y participación 6
4. Buena gobernanza mundial 5 Parte II. Condiciones de vida y de trabajo a lo largo del ciclo vital
5. Infancia 21 6. Empleo y trabajo 23 7. Envejecimiento 21
Parte III. Entornos favorecedores de la salud 8. Entornos físicos acogedores y accesibles y acceso a una vivienda digna 9 9. Acceso a una vivienda digna 7 10. Entornos favorecedores de hábitos saludables 17
Parte IV. Servicios de salud
11. Un sistema de salud que no provoca desigualdades 32 Parte V. Información, vigilancia, investigación y docencia
12. Información, vigilancia y evaluación 3 13. Investigación 4 14. Docencia 3
Comisión para reducir las desiguadaldes sociales en salud en España. Gac Sanit 2012;26(2):182-189
La Equidad en Salud en Euskadi
n Ley General de Sanidad 1986: crea el SNS como sistema universal, público y gratuito
n Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de la CAPV n Equidad y solidaridad, (universalidad, participación ciudadana,…)
como principios informadores del sistema sanitario de Euskadi
n Plan de Salud 2002-2010 n Modelo social de la salud (determinantes sociales) n Monitorización de las desigualdades sociales en salud n Promover la evaluación del impacto en la salud de las políticas
sectoriales
n Plan de Salud 2013-2020
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Plan de Salud 2013-2020
n Pincipios-valores:
n La salud como derecho humano
n Equidad (y universalidad, solidaridad,
participación ciudadana)
n Dos ejes transversales:
n Fortalecer un sistema sanitario vasco
equitativo y de calidad
n Promoción de la salud, entornos y hábitos
de vida, acción intersectorial, ámbito local y
comunitario
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Plan de Salud 2013-2020 Marco conceptual
n Modelo social de la salud (Dahlgren , Whitehead M., 1991)
n La magnitud (nivel) de salud y su distribución (desigualdades) como dos caras de la misma moneda
n Marco explicativo de las desigualdades sociales en salud de la Comisión para reducir las DSS en España
n Necesidad de intervenciones individuales (gobernanza para la salud) y poblacionales (gobernanza de la salud)
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Plan de Salud 2013-2020 Areas prioritarias
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Áreas transversales
Grupos de población
“Reducir las desigualdades sociales y de género en
salud, mejorando la situación de los grupos más
desfavorecidos”
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Area 1: Equidad y responsabilidad
Meta
n Fortalecer un sistema sanitario vasco equitativo y de calidad n Alcanzar un compromiso interinstitucional para incorporar la
salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas n Comisión Directora del Plan de Salud (intersectorial,
interinstitucional), presidida por el Lehendakari n Comité Técnico de Salud en Todas las políticas
n Apoyar el desarrollo de políticas públicas que actúen sobre los determinantes estructurales e intermedios de las inequidades en salud
n Participación y empoderamiento n Violencia de género n Monitorización de las desigualdades en salud n Investigación e innovación
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Area 1: Equidad y responsabilidad
Objetivos
n Fortalecer un sistema sanitario vasco equitativo y de calidad n Alcanzar un compromiso interinstitucional para incorporar la
salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas n Comisión Directora del Plan de Salud (intersectorial, interinstitucional), presidida por el
Lehendakari n Comité Técnico de Salud en Todas las políticas (SeTP)
n Apoyar el desarrollo de políticas públicas que actúen sobre los determinantes estructurales e intermedios de las inequidades en salud
n Participación y empoderamiento n Violencia de género n Monitorización de las desigualdades en salud n Investigación e innovación
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Area 1: Equidad y responsabilidad
Objetivos
SeTP y sus herramientas Historia y momento actual
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n 2005: EIS del proyecto regeneración de UBC, Bilbao
n 2008: Validación de una herramienta de cribado para La EIS de políticas autonómicas
n 2010: Talleres de formación para la EIS, Departamento de Salud y Ayuntamientos
n 2011: La lente de la salud en EcoEuskadi 2020
n 2011: Salud y desarrollo urbano sostenible. Udalsarea 21
n 2012: EIS del Plan Vasco de Inclusión social
n 2012-2013: EIS de la fluoración de las aguas de consumo
n 2012-2014: EIS Intervenciones de regeneración de la bahía de Pasaia
n 2014-2016: Análisis de la Lente de la Salud de las políticas autonómicas:
o IV Programa Marco Ambiental 2020
o Plan de Empleo de la CAPV, 2014-2016
En el ámbito local …
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Guía para introducir la salud en la planificación y gestión urbana de los municipios
Monitorización de las desigualdades sociales en salud
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Conclusiones n Gran relevancia de las desigualdades sociales
n Por razones éticas, económicas y sociales, las políticas para reducirlas deben ser prioritarias
n Para reducirlas, es necesaria una acción intersectorial integradora que incorpore la visión de la salud y de la equidad en salud …
n …y un sistema de salud equitativo, que no genere desigualdades en salud
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q Iniciativa del Dpto de Salud en el contexto de un proyecto de investigación
q Impulso directivo al proyecto q Logro de objetivos individuales
Aldasoro E, 2016
q Iniciativa del Dpto de Bienestar Social
q Interconsulta entre departamentos centrada en acciones de atención sanitaria
q Logro de objetivos individuales
Aldasoro E, 2016
q Acuerdo entre directivos del Dpto. de Salud y Vicepresidencia del Gobierno
q Incorporación de Salud en fases tardías a una plataforma intersectorial orientada a sostenibilidad
q Logro de objetivo común (considerar la salud y la sostenibilidad en los planes del Gobierno Vasco)
Aldasoro E, 2016
Resultados de la nueva etapa…
Aldasoro E, 2016
Acción Comunitaria en Salud
n Promoción de la salud de una comunidad
n Basada en los “activos” comunitarios
n Con la implicación de la comunidad y los profesionales (atención primaria y salud pública)
42
43
Mortalidad atribuible a las desigualdades por nivel de estudios
25-44 años
34 %
51 %
45
Factores determinantes de la salud
Fuente: Dalhgren G, Whitehead M 1991
Desigualdades sociales en la prevalencia de diabetes, CAPV 2015
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Prevalencia (%) estandarizada por edad
Impacto de las
Desigualdades (FAP): - Hombres: 19 % - Mujeres: 30 %
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Enfoques para reducir las DSS
n Mejora de la salud de los grupos más vulnerables
n Reducción de la brecha de salud entre les ricos y los pobres
n Reducción del gradiente social de la salud
Universalismo proporcional
n Desarrollo metodológico: herramientas de cribado
n Capacitación: formación de técnicos/as
n Desarrollo práctico: - aplicación a Políticas Autonómicas - proyectos sectoriales (urbanísticos) n Institucionalización
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Desarrollo de la EIS en Euskadi
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2004
2006-2007
2007-2009
2008-2010
2010
2012
2012-2013
2012-2014
Publicación primera guía en castellano para la EIS
EIS Plan de Reforma Integral de Uretamendi-Betolaza y Circunvalación
Elaboración de herramienta de cribado y aplicación a políticas autonómica (Bienestar Social, Vivienda, Empleo, Transporte)
EIS de plan urbano del espacio liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz y la estación intermodal
Talleres de formación: personal del Departamento de Salud, Ayuntamientos
EIS del III Plan Vasco para la Inclusión Social (2011-2015)
EIS Fluoración del Agua de Consumo en la CAPV.
EIS en intervenciones de Regeneración en la Bahía de Pasaia.
La EIS en Euskadi
Ley General de Salud Pública
2011 2013 Plan de Salud
2013-2020
2002 Plan de Salud
2000-2010
Ley 33/2011 General de Salud Pública.
CAPÍTULO VII. Artículo 35. La Evaluación del Impacto en Salud. Las Administraciones públicas deberán someter a EIS, las normas, planes, programas y proyectos que seleccionen… Preverá los efectos directos e indirectos de las políticas sanitarias y no sanitarias sobre la salud de la población y las Desigualdades SS. Se integrarán los resultados de la EIS en el sistema de información de salud pública…
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Políticas de Salud para Euskadi 2013- 2020
OBJETIVO 1.1. SALUD EN TODAS LAS POLÍTICAS Acciones: 1.1.2.2. Promover la evaluación del impacto en la salud (EIS) y
en la equidad en salud de las políticas públicas tanto del
sector sanitario como del no sanitario. Desarrollar y
sistematizar la metodología EIS como herramienta a
aplicar a los planes e intervenciones sectoriales.
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La equidad en el Plan de Salud de la CAPV
n Ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente evitables en la salud entre grupos sociales (clase social, género, lugar de residencia, país de origen, etc.)
n Que cada persona tenga la misma capacidad de desarrollar con plenitud su potencial de salud
n Implica la equidad en la atención sanitaria
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Mortalidad por diabetes en las mujeres Bilbao 1996-2003
Mortalidad por diabetes Trabajadoras manuales (%)
RMEs
Fuente: Atlas de mortalidad en áreas pequeñas de la CAPV, 1996-2003
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
1 2 3 4 5Indice de privación
Raz
ón d
e ta
sas
54
Mortalidad atribuible a las desigualdades por nivel de estudios
45-64 años
55
Mortalidad atribuible a las desigualdades por nivel de estudios
65 y más años
Desigualdades sociales en la prevalencia de diabetes, CAPV 2015
57
Prevalencia (%) estandarizada por edad
Hombres Mujeres 1 (menos privación) 6,3 3,6 2 7,4 4,8 3 7,9 5,4 4 8,3 5,8 5 (más privación) 9,0 6,8
Hombres Mujeres IRD 1,49 (1,46 -
1,52) 2,00 (1,95 - 2,05)
IDP 3,03 3,46
Prevalencia de diabetes atribuible a las desigualdades socioeconómicas, CAPV 2015
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N casos N atribuible % atribuible Prevalencia (%)
Prevalencia atribuible
(%)
Hombres 79.011 14.723 18,6 7,2 1,3 Mujeres 65.401 19.816 30,3 5,8 1,7
Hombres Mujeres
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Estado de bienestar y desigualdades en la mortalidad infantil
60
Mortalidad en exceso atribuible a las desigualdades socioeconómicas, CAPV 2001-2006
0 5 10 15 20 25
Tabaco
Clase social
Confort de lavivienda
Nivel de estudios
%
Mujeres Hombres
21%
13%
61 Fuente: Euskal Osasun Inkesta 2013
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Jaiotza-pisua eta ekonomia-jarduera, Argentina
Peso al nacimiento y actividad económica, Argentina
Iturria: Bozzoli CG, Quintana-Domeque C. The weight of the crisis. Evidence of Newborns in Argentina. Fundación BBVA, 2013
Fuente; Global Inequality: Beyond the Bottom Billion – A Rapid Review of Income Distribution in 141 Countries. Unicef 2011
Fuente: Human development report 2005. UNDP, 2005
Fuente: The BC Healthy Living Alliance. Healthy futures for BC families. Policy recommendations for improving the health of British Columbians. 2009. Disponible en: www. bchealthyliving.ca
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Factores determinantes de la salud
Fuente: Dalhgren G, Whitehead M 1991
Recomendaciones prioritarias (ejemplos) (1)
Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos.
1. Consolidar el compromiso político para reducir las desigualdades en salud a través de medidas tales como la adopción y seguimiento de un objetivo por parte de las instancias parlamentarias, la creación de órganos interministeriales con suficiente autoridad, y la elaboración de informes periódicos sobre la evolución de las desigualdades con propuestas de intervención 2. Adoptar políticas fiscales y de gasto social que reduzcan las desigualdades de renta y fomenten la inversión para el abordaje de los determinantes sociales de la salud 3. Fomentar la participación de la sociedad civil en el desarrollo de iniciativas pro-equidad en salud, en el diseño de los propios entornos y en la definición e implementación de programas de intervención. Se hará con mecanismos que faciliten la toma de decisiones y fomenten el apoyo financiero. 4. Adoptar un papel proactivo en las negociaciones internacionales para garantizar el acceso equitativo a bienes y servicios básicos para la salud, incluyendo estándares de empleo justo y saludable.
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Recomendaciones prioritarias (ejemplos) (2)
Parte II. Condiciones de vida y de trabajo cotidianas a lo largo del ciclo vital Infancia 5. Proveer una educación de calidad desde la educación pre-primaria hasta la secundaria, reforzando el sistema de educación público, y considerando la atención al desarrollo físico, social, emocional, cognitiva y del lenguaje. Dedicar un especial esfuerzo por incluir aquellos niños y niñas en situación más desfavorecida y con dificultades para acudir a la escuela, y por evitar la segregación social y étnica en el sistema educativo. 6. Ampliar la cobertura de escuelas infantiles para niños y niñas de 0 a 3 años, con medidas especiales para las familias de situación más desfavorecida atendiendo a aspectos socioeconómicos, geográficos y de exclusión social. 7. Ofrecer condiciones de empleo y de trabajo adecuadas para que los hogares puedan tener condiciones económicas adecuadas y las madres y los padres tengan tiempo para el cuidado de hijos e hijas.
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El papel de los sistemas de salud 1. Promover la perspectiva multisectorial
2. Hacer frente a la “ley de atención inversa” (Julian T Hart. Lancet 1971)
n Fortalecer el autocuidado y los cuidados informales
n Accesibilidad
n Asignación de recursos
n Atención adecuada a las necesidades y de calidad
3. Fortalecer el sistema de atención primaria de salud
4. Explicitar y fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de la
salud
5. Disminuir las consecuencias (sociales, económicas y de salud) de la
enfermedad
6. Conocer (monitorización e investigación) e innovar
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007
70
Medidas para evitar la “ley de atención inversa”
n Accesibilidad n Promoción de políticas fiscales que aseguren la financiación
pública
n Mantenimiento del sistema público de prepago y disminución del copago (farmacia, etc.)
n Servicios de “bajo umbral” n Disminuir las barreras culturales, de idioma, etc.
n Asignación de recursos acorde a las necesidades
n Atención adecuada a las necesidades n Equidad en la calidad
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007