Deshidratacin en PEDIATRIADr. MARIO HUMBERTO ENCINAS ARANANEFROLOGO PEDIATRA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINOLima-Per 2015

DESHIDRATACION EN NINOSLa condicin peditrica frente a la deshidratacin implica la habilidad limitada de un rin inmaduro para conservar el agua, el alto porcentaje de agua corporal total y la dependencia que como tal ejerce el juicio acertado del observador que cuida del nio. Independiente de la etiologa la llave del manejo es el reemplazo adecuado de fluidos y electrolitos

El agua constituye en el adulto el 60% del PC, 70% en el lactante y 80% en el neonatoEl contenido hdrico del organismo esta en relacion inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de aguaEl agua corporal total (ACT) se distribuye en 2 compartimientos: EXTRACELULAR INTRACELULARAGUA

El lquido extracelular(EC) contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el lquido intersticial ocupa el mayor espacio.El volumen plasmtico constituye el 4 a 5 % del PC.El lquido intracelular(IC) est constituido por el lquido que se halla dentro de las clulas, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).Ambos espacios tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

AGUA

Calculo para las necesidades basales de agua Metodo de Holliday Seger

Ejemplo:Nio de 35 Kg 10 kg x 100 = 1.000 ml10 kg x 50 = 500 ml15 kg x 20 = 300 ml-----------------------------35 kg = 1.800 mlDe estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las prdidas renales y el tercio restante a las prdidas insensibles, que vara segn la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad fsica.

DESHIDRATACION Concepto ILa deplecin de volumen es una complicacin comn en pacientes peditricosEl diagnstico ,reconocimiento y temprana intervencin son importantes para prevenir la progresin al shock y colapso cardiovascular.Recordar que la deplecin de volumen es distinta de la deshidratacin

DESHIDRATACION Concepto II

Es la prdida de agua y electrolitos con o sin reduccin del volumen plasmtico totalSi la prdida de ambos ocurre en forma proporcionada, hablamos de deshidratacin isotnica, si predomina la de electrolitos, de deshidratacin hipotnica y si predomina la de agua, de deshidratacin hipertnica

DEFICITS PROBABLES DE AGUA Y ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION SEVERACONDICION H20(ml/kg) Na(mEq/kg) K(mEq/kg) Cl(mEq/kg)Deshidratacion-diarrea Hipotonica: Na < 130 20-100 10-15 8-15 10-12 Isotonica: Na=130-150 100-120 8-10 8-10 8-10 Hipertonica: Na>150 100-120 2-4 0-6 0-3Estenosis Pilorica 100-120 8-10 10-12 10-12Cetoacidosis Diabetica 100 8 6-10 6

Hellerstein S. Fluid and electrolytes:Clinical aspects.Pediatr Rev 1993;14:109

DESHIDRATACION Consideraciones Generales Y es que deplecin de volumen intravascular es contraccin del volumen plasmtico total y puede ocurrir sin deshidratacin.Mientras que deshidratacin es la prdida de agua plasmtica en grado no proporcional a la prdida de sodio y puede o no acompaarse de deplecin de volumen.

DESHIDRATACION Consideraciones GeneralesLo que interesa saber es que cuando en el curso de una deshidratacin ocurre deplecin de volumen, en grado significativo, se est frente a una deshidratacin grave. Las manifestaciones clnicas son debidas a la hipovolemia, a la disminucin de la perfusin tisular, al tipo de fludos perdidos y a las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico.

DESHIDRATACION Grados de severidadLeve: Cuando la prdida de peso es menor del 5%. La sintomatologa es leve o nula.Moderada: Cuando la prdida de peso flucta entre el 5 y el 10%. La sintomatologa es franca, pero no compromete la vida. Grave: Cuando la prdida de peso supera el 10%. Cursa con disturbio cido bsico y shock. Peligra la vida.

DIAGNOSTICOEl interrogatorio El examen fsico Los exmenes auxiliares.

INTERROGATORIO La historia clinica provee informacin sobre la enfermedad causal y su progresion.Permite valorar la magnitud de la prdida de fluidos,la prdida de peso y el flujo urinario que son indicadores importantes del grado de deficienciaDatos concernientes a color consistencia, frecuencia y volumen de heces y/o emesis son aspectos tiles para el tratamiento.

INTERROGATORIO Y COMORBILIDADLa edad es el inicio para la informacion sistemticaEnfatizar condiciones clnicas agudas o crnicas como diabetes, desordenes metablicos, fibrosis qustica e hiperplasia congnita adrenal. Las condiciones renales como diabetes inspida y acidosis tubular renal estn asociadas a poliuria e inclusive observar problemas locales como el rechazo ingesta por dolor orofarngeo

Poliuria, Deshidratacion y Acidosis Tubular RenalNefrocalcinosis

EXAMEN CLINICOLo ms importante es establecer el grado de deshidratacin. La taquicardia es la manifestacin ms temprana en ninos pero es inespecfica.La respiracin puede ser normal pero se incrementa al establecerse una acidosis metablicaLa hipotensin es un signo tardo y grave.La piel, ojos y el SNC son coadyuvantes importantes en la valoracin clinica

MUCOSAS SECAS

OJOS HUNDIDOS

ESTIMACION CLINICA DEL GRADO DE DESHIDRATACION LEVE MODERADA SEVERAPerdida de Fluido(ml/kg) 100Perdida de peso(%) 10Estado de Shock No Compensado No compensaSignos VitalesFC Leve Respiratoria Normal Normal Normal PA Normal Normal Piel Llenado capilar 3 segElasticidad Normal Fontanela anterior Normal Deprimida DeprimidaMucosas Normal/seca Seca Seca

ESTIMACION CLINICA DEL GRADO DE DESHIDRATACION LEVE MODERADA SEVERA SNCEstado mental Normal Alterado DeprimidoOjosLgrimas N / ausente Ausente AusenteLABORATORIOOrinaVolumen Pequeo Oliguria Oligo/AnuriaOsmolaridad600 800 MximaGravedad Especfica 1.020 1.025 Mxima SangreNitrgeno ureico Normal Elevado AltopH 7.40-7.22 7.30-6.92 7.10-6.80

SIGNO DEL PLIEGUE

EXAMENES AUXILIARESSon tiles para medir el grado de contraccin de la volemia, el desequilibrio cidobsico y descartar otras patologas a traves del dosaje de: Urea y creatinina en sangreOsmolaridad srica, electrolitemia y gravedad especfica plasmtica.Determinacin de electrolitos, osmolaridad y gravedad especfica de la orina.Dosaje de gases, determinacin de reserva alcalina, anin GAP y pH.

CAMBIOS EN EL ANION GAP (AG)AG INCREMENTADO AG NORMAL AG DISMINUIDOHipokalemia Deshidratacion HiperkalemiaHipocalcemiahipernatremica HipercalcemiaHipomagnesemia Acidosis Tubular HipermagnesemiaHiperfosfatemia Hiperalimentacin HipoalbuminemiaDeshidratacin por diarrea Intoxicacin porCetoacidosis Diabtica LitioIntoxicacin por salicilatoInsuficiencia RenalUremiaIntoxicacin por metanol

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO La terapia debe ser individualizada, considerando la edad, el estado nutricional y la condicin clnica subyacente. Recordar que un xito inmediato no garantiza una posterior evolucin favorable del nio.

TRATAMIENTOPLAN A

Aumentar la ingesta de lquidos disponibles en el hogar.Continuar la alimentacin habitual.Reconocer signos de alarmaEnsear a medidas preventivas

EDAD

10 aosSRO posteriorepisodio diarreico

50-100 ml100-200 mltodo lo que desee

Cantidad de SRO para utilizar en el hogar

1 sobre por da2 sobres por da4 sobres por da

ESTIMACION DE LA RESTITUCION DE SRO SEGN EDAD

COMPOSICION DEL SRO

PLAN BLa TRO implica una actitud teraputica cuidadosa.La accin es determinar un volumen calculado de ingesta, observar la tolerancia y la magnitud de las prdidas si estas persistieran. Considerar la SNG como alternativa. Administrada con supervisin es un mtodo muy efectivo de rehidratacinEl volumen a ofertar es de 50-100 ml/kg en 4 horas

DESHIDRATACION GRAVE PLAN CEl reemplazo de la prdida de electrolitos y fluidos es elemento central en el tratamiento efectivo de deshidratacin grave.A diferencia de la DAL y DAM, en las que la TRO constituye la primera opcin, en la DAG lo es la infusin va intravascular oportuna y eficaz.

DESHIDRATACION GRAVE Los nios moderadamente deshidratados que no puedan tolerar los lquidos orales por vmitos persistentes, deben tambin recibir fludos IV; tambin aquellos con sensorio comprometido o leo. Para este efecto se utiliza solucin polielectroltica.El esquema que se conoce como terapia de rehidratacin rpida, es aplicable cuando se tiene suficiente evidencia de que el paciente puede tolerar un incremento brusco de la volemia.

ESQUEMA DE REHIDRATACION RAPIDASolucion Polielectroltica o Lactato de Ringer a 100 ml/kg en 3 horasPrimera Hora Segunda Hora Tercera Hora 50ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg

Evaluar al nio cada hora. Incrementar velocidad de goteo si no hay mejoriaOfrecer SRO si puede beberAl cabo de tres horas clasificar la deshidratacin y plantear el plan apropiado(A, B o C ) para continuar el tratamiento

MANEJO DEL SHOCKEl soporte de la deshidratacin severa es el manejo del shock hipovolmico.Los ninos pueden recibir 20 ml/kg de un bolo de fluido isotonico EV (SS o Lactato de Ringer),La estimacin clnica del grado de deshidratacin y la valoracin de los electrolitos definir la terapia subsecuente.El xito del tratamiento radica en la estabilizacin en 24 horas con la valoracin de la necesidades de mantenimiento, la restitucin del deficit y la proyeccin de las prdidas

MANTENIMIENTOLa terapia de mantenimiento est basada en el peso del paciente calculado por el Mtodo de Holliday Seger,En general una solucin de Dextrosa 5%con Electrolitos entre el 1/4 al Normal puede mantener las necesidades de glucosa y electrolitos.Muchos dficits son reemplazadas ofreciendo el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes.Una excepcin es la deshidratacin hipertnica donde el dficit deber ser reemplazado entre 48-72 horas para prevenir el edema cerebral.

DESHIDRATACION SEVERACASO CLINICO Nio de 18 kg Na srico normal Perdida aproximada 10%=2000 ml (reponer en 2 partes)MANEJO I ( 8 horas) 1) SHOCK: Un bolo de ClNa 9o/oo = 360 ml 2) PERDIDA: 50% del deficit estimado: 1000ml 3) MANTENIMIENTO: Requerimientos segun Holliday: 1400ml/24 horas o 60ml/hora CALCULO: 1) 1000 360= 640 ml/8 horas= 80 ml/hora 2) Mantenimiento: en 8 horas = 60 ml/hora

140 ml/hora

MANEJO II (16 horas) 1) La segunda mitad 1000ml/16 horas= 63 ml/hora+ 2) Mantenimiento en 16 horas = 60ml/hora

La composicin del fludo de reemplazo depende de los hallazgos de laboratorio.Se debe evitar el K hasta que se observe diuresisLa administracin de Bicarbonato de Sodio debe restringirse salvo valoracin clinica integral y patologa del fondo.

123 ml/hora

DESHIDRATACION HIPERNATREMICALa deshidratacin hipernatrmica requiere tambin manejo especial. Se calcula el volumen de agua libre que se requiere para disminuir 1 mEq/L de Na, lo que se obtiene segn la frmula : V(mEq/L de Na actual - deseado x 0.6 L/peso siendo V=4, si el sodio plasmtico es

DESHIDRATACION GRAVE Complicaciones?Insuficiencia renal agudaAcidosis MetablicaHiponatremiaHipernatremiaHipokalemia

HiperkalemiaHipocalcemiaHiperglicemiaConvulsionesEdema Pulmonar Agudo

DESHIDRATACION GRAVE FALLA RENAL AGUDAOligo/anuriaAumento de rea y creatinina srica Densidad urinaria < 1010 Osmolaridad Urinaria 40 mEq/LBUN srico/creatinina < 10Fraccin de excrecin de Na >1Indice de falla renal >1.

GRACIAS

***Nefrocalcinosis***SUERO****