29.049.05.16  Página 1 de 89

 

PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD PARA

GRUPOS PEQUEÑOS

entre

MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF

PUERTO RICO

y

IV. PROGRAMA DE BENEFICIOS

* Para detalles de Copagos, Coaseguros, Deducibles y otros datos variables según su cubierta, favor de referirse a las Especificaciones de Beneficios.

A. BENEFICIOS MÉDICOS

Los niveles de beneficios indicados aplican solo cuando una persona está asegurada bajo esta Póliza. No se pagarán beneficios por gastos incurridos después de que termine el seguro de la persona bajo esta Póliza.

Selección de Proveedor

Una Persona Asegurada tiene completa libertad de selección para escoger su proveedor de cuidado médico. Los beneficios bajo esta Póliza se pagarán por cargos hechos por un Proveedor Participante o por un Proveedor No Participante, para tratamientos, servicios y suministros provistos a la Persona

29.049.05.16  Página 2 de 89

 

Asegurada. El padre o tutor de un niño dependiente puede seleccionar a un pediatra como su médico de atención primaria, siempre y cuando el pediatra sea parte de nuestra red de proveedores.

Proveedores Participantes

Muchos profesionales de la salud en Puerto Rico, tales como Hospitales, Médicos, laboratorios, etc., están bajo un contrato de Organización de Proveedor Preferido (PPO, por sus siglas en inglés) con MAPFRE LIFE. Como resultado, estos proveedores han acordado proveerles servicios a los Titulares de Pólizas de MAPFRE LIFE en base al sistema de pagos por servicio. Cada Titular de una Póliza recibirá una lista actualizada de los Proveedores Participantes y tarjetas de identificación para cada uno de sus Empleados Asegurados.

Al utilizar los proveedores participantes en la red PPO, la Persona Asegurada no tendrá que hacer ningún pago por los tratamientos, servicios y suministros, a excepción de los deducibles, copagos o coaseguros.

Proveedor No-Participante

Al utilizar un Proveedor-No-Participante, se le requerirá a la Persona Asegurada pagar el monto total al proveedor por cualquier tratamiento, servicio o suministro. MAPFRE LIFE le reembolsará a la Persona Asegurada la cantidad que se habría pagado si el tratamiento, servicio o suministro hubiera sido proporcionado por un Proveedor Participante, menos cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable, y sujeto a cualquier máximo especificado según se indica en el PROGRAMA DE BENEFICIOS, siempre y cuando el servicio prestado no sea un Beneficio Esencial de la Salud, según descrito en esta Póliza. Con el fin de ofrecer el reembolso, la prueba escrita de la reclamación debe ser presentada dentro de los 12 meses siguientes a la fecha del uso de dicho Proveedor No-Participante.

Pre-autorización de Tratamiento

Una Persona Asegurada debe seguir el programa de autorización pre-tratamiento antes de:

- cada Admisión al Hospital; - cada procedimiento quirúrgico realizado ya sea en un Hospital o un centro quirúrgico

ambulatorio (servicio de cirugía ambulatoria); y - cada MRI (imagen por resonancia magnética); - y cualquier otro servicio mencionado en esta Póliza que requiera pre-autorización.

Pre-Autorización de Tratamiento No requerido

Todos los servicios de emergencia debido a una enfermedad, accidente o embarazo no requieren pre- autorización para el tratamiento ni un período de espera.

Si el proveedor de dichos servicios de emergencia es o no un proveedor participante, la Persona Asegurada NO será responsable por el pago de servicios que sobrepasen la cantidad aplicable. Los servicios de emergencia provistos por proveedores participantes o no participantes NO se pagarán a través de reembolso.

1. BENEFICIOS DE HOSPITAL

29.049.05.16  Página 3 de 89

 

Los beneficios de hospitalización cubiertos por esta Póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE LIFE con los hospitales participantes.

- Duración Máxima: 365 días por cada hospitalización

a. Hospitales Participantes – El máximo diario permisible para Alojamiento y Comida y Otros

Servicios de Hospital será la tarifa contratada menos la cantidad del copago en un Hospital participante o un Centro de Cirugía Ambulatoria.

b. Servicios de Sala de Emergencias – Aplica el Copago por visita de emergencia debido a

accidente o enfermedad.

c. Hospitales No-Participantes – MAPFRE LIFE reembolsará gastos elegibles asegurados debido a Alojamiento y comida o Cuidados intensivos, unidad coronaria o similar.

2. BENEFICIO DE CIRUGÍA

Para los cargos relacionados a procedimientos quirúrgicos y anestésicos, incluyendo cirujano, ayudante de cirujano y anestesiólogo, MAPFRE LIFE le pagará a los proveedores participantes de acuerdo con las tarifas negociadas.

3. BENEFICIO DE CIRUGÍA AMBULATORIA

Para los cargos relacionados con los procedimientos quirúrgicos, MAPFRE Life pagará a los proveedores participantes de acuerdo con las tarifas negociadas.

4. BENEFICIO DE DIAGNOSTICO, LABORATORIO Y RAYOS X

La cantidad de Coaseguro cubre la producción e interpretación de diagnósticos, rayos X y procedimientos de laboratorio.

5. BENEFICIO DE FISIOTERAPIA

Este beneficio es combinado con rehabilitación ambulatoria, Servicios Habilitativos, quiropráctica y acupuntura. Los cargos por tratamiento de fisioterapia serán sujetos a un máximo de tratamientos por Año Calendario y un copago por tratamiento en la oficina. Se releva el copago para servicios dentro del Hospital.

6. BENEFICIO DE TERAPIA RESPIRATORIA

Los cargos por tratamiento de terapia respiratoria ambulatoria serán sujetos a un máximo de tratamientos por Año Calendario y un copago por tratamiento en la oficina. Se releva el copago para servicios dentro del Hospital.

7. SERVICIO MÉDICO PROFESIONAL

Este beneficio cubre los servicios por visita al consultorio, sin límites en la cantidad de visitas, incluyendo la consulta. Se releva el copago para servicios dentro del Hospital.

29.049.05.16  Página 4 de 89

 

8. CONDICIONES MENTALES Y NERVIOSAS Y ABUSO DE SUBSTANCIAS

Las condiciones mentales, nerviosas y de abuso de substancias serán tratadas como cualquier otra enfermedad de acuerdo con la Ley de Paridad de Salud Mental. Visitas al consultorio de un psiquiatra o psicólogo, menos el copago aplicable.

Servicios de Hospital hasta 365 días. Dos días de hospitalización parcial son equivalentes a 1 día de hospitalización regular, menos el copago aplicable por admisión.

9. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDO (SIDA)

El SIDA será tratado como cualquier otra enfermedad. Los tratamientos se limitan al territorio de Puerto Rico bajo el Beneficio Básico de Salud.

10. BENEFICIO DE MATERNIDAD

Los costos incurridos como resultado de un embarazo normal o de cualquier complicación del mismo se pagarán sobre las mismas bases que los de cualquier otra enfermedad bajo esta Póliza. Este beneficio está disponible para la Persona Asegurada o su esposa o mujer dependiente elegible.

El cuidado prenatal se pagará igual que una consulta de oficina. Se cubrirá el cuidado postnatal de la Persona Asegurada, su cónyuge o mujer dependiente elegible y del recién nacido elegible.

Se proveerá el cuidado posparto de la madre y de su recién nacido dentro de las facilidades de un hospital, sujeto a los siguientes límites:

- Parto normal 48 horas - Parto por cesárea 96 horas

Para propósitos de los Beneficios por Maternidad, un proveedor asistente es:

- un pediatra o cualquier otro médico que presta cuidado médico a un niño recién nacido; - un obstetra, ginecólogo o enfermera que le brinde cuidado médico a la madre.

Cualquier decisión de acortar la estancia mínima en el hospital debe ser determinada por el proveedor asistente y contar con la aprobación del paciente.

Si una madre y su bebé recién nacido son dados de alta del hospital antes del tiempo mínimo de estancia en el hospital que se indica arriba, pero siguiendo las pautas del proveedor asistente, se proveerá cubierta para una visita de seguimiento durante las próximas 48 horas luego de la dada de alta.

11. CUIDADO DE NIÑOS RECIÉN NACIDOS

Un niño recién nacido está asegurado desde su nacimiento para lesiones, incluyendo accidentes o enfermedades. Los siguientes beneficios son considerados cargos elegibles para recién nacidos y se pagarán sobre las mismas bases que los de cualquier otra enfermedad bajo esta Póliza.

29.049.05.16  Página 5 de 89

 

- cargos rutinarios de cuidado neonatal en el Hospital; - Atención por un Médico en el Hospital; - circuncisión - exámenes de respuesta auditiva del tronco encefálico y de emisiones otacústicas;

12. SERVICIOS PARA AUTISMO

Los beneficios para el autismo incluyen, pero no se limitan a, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapia del habla y de lenguaje, psicología, física y ocupacional e incluyen visitas médicas y examines referidos médicamente. Estos serán cubiertos de acuerdo a las necesidades médicas establecidas por un médico y según exija la ley.

13. DERECHOS DE PACIENTES Y SOBREVIVIENTES DE CÁNCER

Proporcionaremos cualquier tratamiento que esté acordado y/o dentro de los términos y condiciones de salud firmados por las partes, excepto mediante consejo médico para esos fines. Los tratamientos incluyen hospitalización, diagnóstico y medicamentos para cualquier paciente diagnosticado con cáncer. También vamos a proporcionar cubierta para el tratamiento para sobreviviente de cáncer, el monitoreo frecuente para el bienestar físico y emocional permanente de la Persona Asegurada.

14. CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER

Se pagarán cargos para los Asegurados por:

- Cualquier cirugía reconstructiva después de la mastectomía que pueda ser necesaria para la recuperación física y emocional del paciente.

- Ultrasonido de seno (sono-mamografía, mamografía digital y Mamografía de Resonancia Magnética)

- cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica. - prótesis del seno. - complicaciones físicas que surjan en cualquier etapa del procedimiento de mastectomía,

incluyendo limfedema. -

Los servicios descritos en esta sección proporcionan cobertura a las Persona Asegurada.

15. PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

De acuerdo con la Ley Número 177 de 13 de agosto de 2016 y sujeto a los copagos y coaseguros aplicables, se les suministrará las Personas Aseguradas menores de veintiún (21) años de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo I por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología, un monitor de glucosa cada tres (3) años y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes. También se proporcionará a las Personas Aseguradas menores de veintiún (21) años de edad una (1) bomba de insulina portátil de por vida, sujeto a los criterios de calificación establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid como una terapia y evaluación del Departamento de Asuntos Médicos.

B. BENEFICIO MÉDICO MAYOR

Este beneficio es suplementario a cualquier otro beneficio de salud grupal del Patrono.

29.049.05.16  Página 6 de 89

 

Los cargos elegibles se pagarán en base a Cargos Razonables y Acostumbrados aplicables a Puerto Rico.

Sin embargo, en cada Año Calendario, la cantidad de Coaseguro no aplica a los gastos incurridos para:

- segundas o terceras opiniones quirúrgicas; - pruebas pre-quirúrgicas realizadas previo a la hospitalización;

C. ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIOS DE FARMACIA (ABF)

- Para detalles de Copagos, Coaseguros, Deducibles y otros datos variables según su cubierta,

favor de referirse a las Especificaciones de Beneficios. - Para la lista de los medicamentos cubiertos, excluidos, con limitaciones en despacho y aquellos

que requieran pre-autorización, favor de referirse al formulario. Este formulario es parte de la póliza.

V. BENEFICIOS ESENCIALES DE SALUD

BENEFICIOS ESENCIALES DE SALUD

Beneficio Límites Visita de Atención Primaria para tratar una Lesión o Enfermedad

No

Consultas a Especialistas No Visita a consultorio de otro practicante (enfermera, Asistente de Médico)

Profesionales No médicos o médicos en odontología incluyendo enfermeras y asistentes de médico, excepto los requeridas por la ley local, tales como: podiatra, audiólogo, optómetra, psicólogos clínicos y quiroprácticos.

Cuota por Facilidad Ambulatoria (por ejemplo, el Centro de Cirugía Ambulatoria)

No están cubiertos aquellos servicios prestados en un centro ambulatorio que se pueden realizar en la oficina del médico.

Cirugía Ambulatoria Servicios Médicos/ Quirúrgicos

Excluye: La cirugía estética, cirugía oral que sea de origen dental excepto aquellas como resultado de un accidente, Mamoplastía (excepto aquellas requeridas después de una mastectomía por cáncer de mama), septoplastía, blefaroplastía, rinoseptoplastía, procedimientos para restablecer la capacidad de procrear, procedimientos de trasplante de órganos (TO cubierto como un beneficio opcional), procedimientos experimentales de aborto inducido, remoción de verrugas, reparación de ptosis, escisiones de uñas, escalenotomía, Lasik y otros procedimientos quirúrgicos para corregir defectos refractivos, servicios de asistencia quirúrgica, servicios de analgesia intravenosa o analgesia administrada vía inhalación en la oficina del médico o del dentista, servicios para el tratamiento del síndrome de la articulación temporamandibular, extirpación de granulomas o quistes radiculares originados por una infección en la pulpa de los dientes; servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión, la eliminación de exostosis (mandibular o maxilar).

29.049.05.16  Página 7 de 89

 

Servicios dentales rutinarios (Adultos:+ 21 años)

Chequeo dental y limpieza, 2 por año Póliza (cada 6meses); mordida y periapicales no más de un conjunto cada 3 años. Los servicios de Ortodoncia, Periodoncia, Endodoncia y prótesis dentales no están cubiertos. Tratamiento de fluoruro cubiertos a los miembros menores de 19 años. Conducto radicular solo para dientes anteriores y posteriores.

Examen rutinario de la vista (Adulto: + 21 años) Examen de refracción está cubierto una vez al año, por cada miembro, de acuerdo a la tarifa contratada

Centros o Facilidades de urgencias No Servicios de salud en el Hogar

Limite combinado de 40. El límite aplica a la terapia física, ocupacional o del habla, brindada en el hogar del asegurado. Cubierto solo si los mismos comienzan 14 días después de que se dé al asegurado de alta del hospital de por lo menos tres (3) días y si son proporcionados por la misma condición por la cual la persona fue ingresada.

Servicios de Sala de Emergencias No Transportación de Emergencia/Ambulancia

No, hasta $80.00 por viaje, a menos que se solicite el servicio a través del Sistema de Emergencias 9-1-1. Servicios solicitados a través del Sistema 9-1-1 deben pagarse directamente al proveedor. En el caso de los servicios de salud mental, se aplica a la ambulancia de transporte entre las instituciones, excepto ambulancia de emergencia.

Servicios dentro del hospital (por ejemplo, hospitalización)

Excluye servicios para la comodidad personal y o servicios de custodia. Las hospitalizaciones por servicios o procedimientos que se pueden realizar de forma ambulatoria no están cubiertos.

Servicios Médicos y Quirúrgicos en el hospital No Cirugía Bariátrica

Sujeto a pre-autorización, debe estar cubierto el pago de uno de los tipos de la cirugía bariátrica, uno por vida, en Puerto Rico, si los servicios están disponibles. Los tipos de cirugía bariátrica que deben ser cubiertos son los siguientes: bypass gástrico, banda ajustable o gastrectomía en manga. La cubierta está disponible solo bajo un diagnóstico de obesidad mórbida. La obesidad mórbida es el exceso de grasa en el cuerpo según determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35. La Persona Asegurada y sus Dependientes deben cumplir con un período de espera de 12 meses antes de que el beneficio sea cubierto, a menos que el médico certifique que la vida del paciente está en peligro inminente. La facilidad debe contar con la acreditación de la Comisión Conjunta y una de dos entidades: el Colegio Americano de Cirujanos o la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica. Las cirugías para eliminar el exceso de piel (comúnmente conocido como colgajos) no están cubiertas, a menos que el médico certifique que es necesario eliminar el exceso de piel, que afecta la funcionalidad de una parte de una extremidad o parte del cuerpo.

29.049.05.16  Página 8 de 89

 

Centro de Enfermería Especializada (SNF)

Cubierta solo si los mismos comienzan 14 días después de que se dé de al asegurado de alta del hospital por lo menos tres (3) días y si son proporcionados por la misma condición por la cual la persona fue ingresada. Máximo de 120 días.

Cuidado Prenatal y Posnatal Cubierta solo para el asegurado principal, cónyuge dependiente y dependiente.

Parto y todos los servicios durante la hospitalización por Maternidad

Alumbramiento del bebé - tiempo mínimo de 48 horas para parto vaginal y 96 horas para cesárea. Cubierta para el asegurado principal, cónyuge dependiente e hija dependiente.

Servicios Ambulatorios de Salud Mental No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental.

Servicios de Hospital de Salud Mental

No está cubierto ningún tratamiento residencial fuera del área de servicio. No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. No están cubiertos los gastos por servicios derivados de la administración de un programa de detección de drogas del Patrono. Una vez que el asegurado termina el programa, cualquier otro servicio será cubierto si el servicio está relacionado con este programa.

Servicios Ambulatorios para Trastornos por Abuso de Sustancias

No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. No están cubiertos los gastos por servicios derivados de la administración de un programa de detección de drogas del Patrono. Después de la participación del asegurado en cualquier tratamiento relacionado con un resultado positivo en el programa del patrón de detención de drogas, él / ella es elegible para el tratamiento.

Servicios de Hospital para Trastornos por Abuso de Sustancias

No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. Incluye servicios de desintoxicación. Parciales incluyen: 2 día parciales en hospital equivalentes a 1 día regular. No está cubierto ningún tratamiento residencial fuera del área de servicio.

Medicamentos Genéricos

Sujeto a una Lista de Medicamentos. Algunos medicamentos requieren certificación previa. La Terapia Escalonada aplica para algunos medicamentos.

Medicamentos de Marca Preferida

Sujeto a una Lista de Medicamentos. Algunos medicamentos requieren certificación previa. La Terapia Escalonada aplica para algunos medicamentos.

Medicamentos de Marca No Preferida

Sujeto a una Lista de Medicamentos. Algunos medicamentos requieren certificación previa. La Terapia Escalonada aplica para algunos medicamentos.

Medicamentos Especializados

Sujeto a una Lista de Medicamentos. Algunos medicamentos requieren certificación previa. La Terapia Escalonada aplica para algunos medicamentos.

Servicios de Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios

20 terapias físicas o manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro. Los servicios no cubiertos incluyen terapias ocupacionales del habla y de lenguaje, prótesis e implantes. Ortopedia y aparatos ortopédicos, rehabilitación cardíaca. Servicios limitados a terapias físicas, con excepción de los contemplados bajo el beneficio de cuidado médico en el Hogar. Beneficios de autismo se pagan conforme a lo establecido bajo la provisión “Servicios para Autismo”.

29.049.05.16  Página 9 de 89

 

Servicios Habilitativos

20 terapias físicas o manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro. Servicios limitados a terapias físicas, con excepción de los contemplados bajo el beneficio de cuidado médico en el Hogar.

Atención Quiropráctica 20 terapias físicas o manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro.

Equipo Médico Duradero

Cubre, con previa autorización del plan, el alquiler o compra de oxígeno y el equipo necesario para su administración/silla de ruedas/cama de posiciones. Los respiradores mecánicos y ventiladores están cubiertos sin límites, según lo exige la ley local para pacientes menores de 21 y los que han iniciado el tratamiento como menores y cumplen veintiún (21) años y que recibieron servicios médicos como también aquellos niños con traqueotomía para respirar y los que su funcionamiento depende de equipo médico, reciben atención en el hogar pueden continuar recibiendo estos servicios después de los veintiún (21) años de edad. La cubierta también incluye los siguientes beneficios: equipos tecnológicos necesarios para que la Persona Asegurada pueda seguir con vida; al menos un turno diario de ocho (8) horas de servicios de enfermería especializada con experiencia en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con experiencia en enfermería; suministros que implican el manejo de los equipos tecnológicos; terapia física y ocupacional necesaria para desarrollar las destrezas motores de los pacientes.

Pruebas Diagnósticas (Rayos X y Análisis de Laboratorio)

No. La reproducción de Rayos X está cubierta.

Diagnóstico mediante imágenes (CT/PET, IRM) 1 por año Póliza por miembro para PET y PET/CT, por regiónanatómica, por año por IRM y CT

Cuidado Preventivo/Detección/Inmunización Cuidado preventivo que cumple con las recomendaciones descritas en el ACA

Cuidado Rutinario de los pies

No. Nosotros cubriremos la atención de rutina de los pies si se realiza como una parte necesaria e integral de otros servicios cubiertos, como el diagnóstico y tratamiento de úlceras diabéticas, heridas e infecciones. Sin embargo, los siguientes servicios se consideran normalmente rutina y no cubiertos por nosotros: a) Zapatos ortopédicos y otros dispositivos de apoyo para los pies, a menos que sean parte integral de una pierna ortopédica y su costo se incluye como parte del costo del aparato. Cubierta de zapatos terapéuticos y plantillas estará disponible, de ser necesario, para las personas aseguradas diagnosticadas con diabetes. b) Tratamiento de pie plano; c) El recorte, corte, o desbridamiento de las uñas; y d) Otros cuidados de mantenimiento higiénico y preventivo, como la limpieza y remojo de pies, el uso de cremas para la piel para mantener el tono de la piel de cualquiera de los pacientes ambulatorios o encamados, y cualquier otro servicio realizado en la ausencia de enfermedad localizada, lesión, o síntomas relacionados con el pie.

Examen ocular de rutina para niños (menores de 21 años)

1 visita al año suplementado usando FEDVIP, de acuerdo a la tarifa contratada

29.049.05.16  Página 10 de 89

 

Espejuelos para niños menores de 21 años

1 par de espejuelos (lentes de aumento recetados, lentes telescópicos (simples o dobles) lentes para (visión pobre) lentes y marcos al año. Suplementado usando FEDVIP, de acuerdo a la tarifa contratada

Examen Dental para Niños menores de 21 años

Examen dental y limpieza 2 veces por año Póliza, por miembro (cada 6 meses); radiografías interproximales y periapicales - no más de un conjunto cada 3 años.

Pruebas de alergia 50 pruebas por año Póliza. Las vacunas no están cubiertas. Diálisis y hemodiálisis

90 días. Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como los servicios para cualquier complicación que pueda surgir y sus correspondientes servicios de Hospital o médico-quirúrgicos, serán cubiertos por los primeros 90 días desde: a) la fecha en la que el miembro se convirtió elegible para la Póliza durante el primer tiempo o, b) la fecha en la que él/ella recibió la primera diálisis y hemodiálisis. Esto se aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes están relacionadas con las mismas condiciones clínicas.

Quimioterapia por vía oral, intravenosa, inyectable o intratecal

No

Terapia de radiación No

Inyecciones intraarticulares 12 inyecciones por año Póliza por cada miembro, hasta 2inyecciones diarias

Cryo-cirugía del útero 1 procedimiento por añoEsterilización No

Procedimientos y pruebas cardiovascular invasivas y no invasivas

Electromiogramas - cubiertos hasta 2 procedimientos por año

Pruebas de medicina nuclear NoPruebas de velocidad de conducción nerviosa 2 Procedimientos por año Póliza Endoscopias gastrointestinales NoPolisomnografía 1 por vida

Timpanometría 1 por año Póliza

Servicios de nutricionista

4 visitas por año Póliza. Limitado a condiciones de obesidadmórbida, renales y diabetes. Cubierto por reembolso hasta $20 por visita

Servicios de trasplante

El beneficio médico cubre trasplantes de piel, huesos y de córnea. Estos servicios están cubiertos solo a través de los proveedores participantes. Se requiere pre-autorización. Este beneficio se cubrirá 100% en Puerto Rico. El beneficio no está disponible a través de reembolso. La cubierta se extiende a los cargos relacionados directamente con el servicio de trasplante, incluyendo atención antes de la cirugía, atención y tratamiento posterior a la cirugía en lo que respecta a los medicamentos inmunosupresores.

Cirugía ortognática Se excluyen los gastos relacionados para los materiales.Litotricia No

Ambulancia aérea

No, de acuerdo a tarifa contratada. La cubierta de ambulancia aérea no incluye fuera de Puerto Rico. Vieques y Culebra se consideran parte de Puerto Rico.

29.049.05.16  Página 11 de 89

 

Cubierta Fuera de área (USA)

Los servicios están cubiertos por casos de emergencia ocasos que requerían equipos, tratamientos y facilidades no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a pre-autorización por el plan, excepto en caso de emergencia. Tratamientos electivos, que no se consideran como una emergencia, no están cubiertos por esta Póliza.

Perfil biofísico 1 Procedimiento por embarazo MRA NoMétodos anticonceptivos NoPruebas y procedimientos neurológicos NoTodos los beneficios requeridos en Puerto Rico No

Buprenorfina

Proporcionaremos cubierta para el tratamiento de la dependencia de opiáceos en la lista de medicamentos preferidos.

VI. SERVICIOS DE PREVENCIÓN

Cuando una Persona Asegurada recibe los siguientes servicios preventivos de un proveedor participante, MAPFRE LIFE proporcionará cubierta que incluye evaluación anual básica, sin gasto compartido más allá de la prima establecida originalmente para esta Póliza.

Para la lista más reciente de los servicios preventivos cubiertos, los asegurados pueden acceder el siguiente enlace:

https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits

SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA ADULTOS

Beneficio Límites

Aneurisma Aórtico Abdominal

Una pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal (AAA) por ultrasonografía en los hombres de edades de 65 a 75 años que alguna vez han fumado.

Abuso del alcohol

Detección y consejería. El United State Preventive Task Force (USPSTF) recomienda que los médicos hagan pruebas a los adultos de 18 años o más para detectar el abuso del alcohol y que se les proporcione a estas personas envueltas en el consumo riesgoso o peligroso de alcohol breves intervenciones de consejería conductual para reducir su abuso del alcohol.

Aspirina

Utilizar para hombres entre 45 a 79 años y para las mujeres entre 55 y 79 años cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infartos de miocardio es mayor que el daño potencial debido a un aumento en la hemorragia gastrointestinal.

Presión Sanguínea

Examen de detección de hipertensión arterial en adultos mayores de 18 años. El USPSTF recomienda realizarse el examen fuera del entorno clínico para confirmar diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.

29.049.05.16  Página 12 de 89

 

Colesterol

Examen de detección de trastornos de lípidos para hombres entre 20 a 35 años de edad si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria. El USPSTF les recomienda encarecidamente a los hombres de 35 años o más que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos. El USPSTF les recomienda encarecidamente a las mujeres de 45 años o más que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria. El USPSTF les recomienda encarecidamente a las mujeres de 20 a 45 años que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria.

Cáncer Colorrectal

El USPSTF recomienda el examen de cáncer colorrectal (CCR) mediante pruebas de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia, a adultos, comenzando a la edad de 50 años y seguido hasta la edad de 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de detección varían.

Depresión

Examen para adultos. El USPSTF recomienda examinar a los adultos por depresión cuando hay programas de apoyo establecidos para asegurar un diagnóstico, tratamiento y seguimiento preciso.

Diabetes Tipo 2

Examen de detección de diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con presión arterial sostenida (bajo tratamiento o no) superior a 135/80 mm Hg.

Glucosa en Niveles de Sangre irregular y Diabetes Mellitus tipo 2

La USPSTF recomienda exámenes de glucosa en los niveles de sangre irregular, como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos de mediana edad (40) a (70) años que tienen sobrepeso o son obesos. Los médicos deben ofrecer o referir a los pacientes con glucosa irregular de la sangre a intervenciones de asesoramiento conductual intensa para promover una dieta saludable y actividad física.

Dieta

El USPSTF recomienda consejería dietética conductual intensiva para pacientes adultos con hiperlipidemia y otros factores conocidos de riesgo para enfermedades crónicas cardiovascular y relacionada a dieta. La consejería intensiva puede ser brindada por los médicos de atención primaria o por referido a otros especialistas, tales como nutricionistas o dietistas.

Una dieta sana y consejería sobre actividad física para prevenir las enfermedades cardiovasculares: adultos con factores de riesgo cardiovascular

El USPSTF recomienda ofrecerle o referir a los adultos que están sobrepeso o que son obesos y que tienen factores de riesgo adicionales para enfermedades cardiovasculares (ECV) a intervenciones intensivas de consejería conductual para promover una dieta saludable y la actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

VIH

Los profesionales de la salud realizan pruebas de infección de VIH a adolescentes y adultos entre 15 a 65 años. Los adolescentes más jóvenes y adultos mayores que se encuentran en alto riesgo también deben ser examinados.

Inmunizaciones

Dosis de Vacunas para adultos, recomendado por los Centros para el Control de Enfermedades y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización Prevención y el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico: Hepatitis A, hepatitis B, herpes zóster, virus del

29.049.05.16  Página 13 de 89

 

papiloma humano, influenza (vacuna contra la gripe), sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo, tétanos, difteria, tos ferina, varicela, Haemophilus influenza tipo B, Poliovirus Inactivado (IPV). Virus del Papiloma Humano (HPV) vacunación para mujeres y hombres con historial de abuso o asalto sexual que no han sido vacunados. Incluye aquellas vacunas que necesite para ponerse al día.

Examen de detección del cáncer de pulmón

El USPSTF recomienda una prueba anual para el cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis para adultos de 55 a 80 años que tienen un historial de fumar 30 paquetes al año y que en la actualidad fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años. Esta prueba debe interrumpirse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años o desarrolla un problema de salud que limita considerablemente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación de pulmón curativa.

Obesidad

El USPSTF recomienda que se hagan pruebas diagnósticas a todos los adultos para la obesidad. Los médicos deben ofrecer o referir a los pacientes con un índice de masa corporal de 30kg/m2 o más a intervenciones conductuales intensivas, multicomponentes.

Infección de Transmisión Sexual (ITS)

El USPSTF recomienda consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) para todos los adolescentes sexualmente activos y para los adultos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual.

Uso de Tabaco

El USPSTF recomienda que los médicos pregunten a todos los adultos sobre su consumo de tabaco y proporcionar intervenciones para el abandono del tabaco para los que utilizan los productos de tabaco.

Medicamentos de Tabaco

Para aquellos que utilizan los productos para dejar de fumar, este plan cubre medicamentos aprobados por la FDA para cesar el hábito de fumar de (90) días consecutivos en un solo intento y hasta (2) intentos por año.

Sífilis Pruebas de detección de todos los adultos en mayor riesgo

SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA LAS MUJERES, INCLUYENDO EMBARAZADA

Beneficio Límites

Anemia Detección de rutina para la anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas.

Bacteriuria

La detección de bacteriuria asintomática con cultivo de orina de las mujeres embarazadas en las semanas 12 a 16 de gestación o en la primera visita prenatal, si es posterior.

29.049.05.16  Página 14 de 89

 

BRCA

El USPSTF recomienda que los proveedores de atención primaria realicen exámenes a las mujeres que tienen familiares con cáncer de seno, de ovario, trompas, o cáncer peritoneal con una de las diversas pruebas diseñadas para identificar un historial familiar que puede estar asociado con un mayor riesgo de mutaciones potencialmente dañinas en los genes susceptibles a cáncer de seno (BRCA1 o BRCA2). Las mujeres con resultados positivos en las pruebas deben recibir consejería genética y, si se recomienda después de la consejería, un examen BRCA.

Mamografía para Cáncer de Seno

Examen cada 1 a 2 años para las mujeres mayores de 40 años. El USPSTF recomienda mamografías cada dos años para las mujeres de 50 a 74 años. Esta prueba es con o sin examen clínico de mama.

Quimioprevención de cáncer de seno Consejería para las mujeres en mayor riesgo

Medicamentos para cáncer de seno

La USPSTF recomienda que los médicos se involucren en conjunto para la toma de decisiones informadas con las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de mama sobre los medicamentos para reducir su riesgo. Para las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de mama y con bajo riesgo de efectos adversos del medicamento, los médicos deben ofrecer el prescribir medicamentos para reducir el riesgo, tales como el tamoxifeno o raloxifeno.

Amamantamiento

Apoyo y asesoramiento integrado para lactancia, por un proveedor capacitado durante el embarazo y/o en el período post-parto, y los costos de acceso a equipos y suministros para la lactancia. En conjunto con cada nacimiento.

Cáncer de cuello uterino

Exámenes para mujeres sexualmente activas incluyendo examen pélvico. El USPSTF recomienda el examen de cáncer de cuello uterino a mujeres de entre 21 a 65 años mediante citología (prueba de Papanicolaou) cada 3 años o, para las mujeres entre 30 a 65 años que quieren alargar el intervalo del examen, una combinación de pruebas de citología y virus del papiloma humano (VPH) cada 5 años

Infección por Clamidia

Examen de clamidia para todas las mujeres embarazadas menores de 24 años y para las mujeres embarazadas mayores que están en mayor riesgo. El examen de clamidia para todas las mujeres jóvenes, sexualmente activas, no embarazadas, entre las edades de 24 o menos, y para las mujeres no embarazadas mayores que están en mayor riesgo.

Anticoncepción

Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), procedimientos de esterilización, y educación y consejería al paciente para todas las mujeres con capacidad reproductiva, según recetado. Cualquier dispositivo de inserción y remoción de los métodos anticonceptivos están cubiertos. Los métodos anticonceptivos no pueden proporcionarse a través de reembolsos. Medicamentos abortivos no están incluidos.

Violencia doméstica e interpersonal Examen y consejería para la violencia interpersonal y doméstica.

29.049.05.16  Página 15 de 89

 

Ácido fólico

El USPSTF recomienda que todas las mujeres que planifican o están en edad de embarazo tomen un suplemento diario que contenga 0.4 a 0.8 mg (400 a 800pg) de ácido fólico.

Diabetes gestacional

Examen de diabetes gestacional. Para mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres embarazadas identificadas como en alto riesgo para la diabetes.

Gonorrea

El USPSTF recomienda que los médicos realicen exámenes para infección de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo las que están embarazadas, si están en mayor riesgo de infección (es decir, si son jóvenes o tienen otros factores de riesgo individual o de población).

Hepatitis B Examen para las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Los médicos deben examinar a todas las mujeres embarazadas para el VIH, incluyendo las que están de parto que no se han examinado y cuyo estado de VIH se desconoce. Se harán pruebas de VIH a las mujeres embarazadas durante el primer trimestre o la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre.

Prueba de ADN para el Virus del Papiloma Humano (HPV)

Prueba de ADN para el Virus del Papiloma Humano de alto riesgo en las mujeres con resultados normales de citología. Los exámenes deben comenzar a los 30 años de edad y deben ocurrir no más frecuentemente de cada 3 años.

Osteoporosis

La prueba de la osteoporosis en mujeres de edad de 65 años o más y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor que la de una mujer blanca de 65 años de edad que no tiene factores de riesgo adicionales.

Prevención de la preeclampsia: la aspirina

El USPSTF recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81 mg/d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de preeclampsia.

Incompatibilidad Rh

Prueba Rh(D) para determinar tipo de sangre y de anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita relacionada con su embarazo. Además, el USPSTF recomienda repetir las pruebas de Rh (D) de anticuerpos para todas las mujeres Rh(D) -negativas a las 24-28 semanas de gestación, a menos que se sepa si el padre biológico también es Rh(D) -negativo.

Uso de Tabaco

El USPSTF recomienda que los médicos le pregunten a todas las mujeres embarazadas sobre el uso de tabaco y le proporcionen consejería enfocada en la etapa de embarazo a aquellas que fuman.

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Consejería sobre infecciones de transmisión sexual a todas las mujeres sexualmente activas.

Sífilis

Cernimiento a todas las mujeres embarazadas o a mujeres con mayor riesgo. El USPSTF recomienda que los médicos hagan cernimientos a las personas con mayor riesgo de infección por sífilis.

29.049.05.16  Página 16 de 89

 

Visitas de prevención de salud para mujeres

Visita anual de prevención de salud para mujeres adultas para obtener los servicios preventivos recomendados apropiados para su edad y desarrollo, incluyendo cuidado antes de la concepción y muchos servicios necesarios para la atención prenatal. Esta visita debe, según sea apropiado, incluir otros servicios de prevención incluidos en este conjunto de directrices, así como otros a los que se hace referencia en la sección 2713. Anual, aunque HHS reconoce que pueden ser necesarias varias visitas para obtener todos los servicios preventivos recomendados necesarios, dependiendo del estado de salud de la mujer, las necesidades de salud y otros factores de riesgo

SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA NIÑOS

Beneficio Límites Consumo de alcohol y drogas Evaluación para los adolescentes Autismo Pruebas de detección para niños a los 12 y 36 meses

Comportamiento

Evaluación de comportamiento para los niños de todas las edades. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años. 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años.

Presión Sanguínea El USPSTF recomienda exámenes de detección de hipertensión arterial en adultos de 18 años o más

Displasia cervical Exámenes para mujeres sexualmente activas.

Hipotiroidismo congénito Pruebas de detección para recién nacidos Prevención de caries: bebés y niños hasta la edad de 5 años

El USPSTF recomienda la aplicación de fluoruro a los dientes primarios de todos los bebés y niños comenzando a la edad de erupción de los dientes primarios en los consultorios primarios. El USPSTF recomienda a los médicos de atención primaria que receten suplementos de fluoruro vía oral a partir de la edad de 6 meses para niños cuyo suministro de agua es deficiente en fluoruro.

Depresión

El USPSTF recomienda pruebas de detección a adolescentes (edades 12-18 años) para el trastorno depresivo mayor cuando los sistemas están en su lugar para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia (cognitivo-conductual o interpersonal), y seguimiento.

Desarrollo Pruebas de detección para niños menores de 3 años de edad y vigilancia durante toda la infancia

Dislipidemia

Pruebas de detección para niños en mayor riesgo de trastornos de lípidos. Edades: 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años

Quimioprevención de fluoruro Suplementos para niños sin fluoruro en su fuente de agua

Gonorrea Medicación preventiva para los ojos de todos los recién nacidos

Audición Pruebas de detección para recién nacidos

Altura, peso e índice de masa corporal Medidas para los niños. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años

Hematocrito o Hemoglobina Pruebas de detección para niños

29.049.05.16  Página 17 de 89

 

Hemoglobinopatías Pruebas de detección de células falciformes para recién nacidos

VIH

El USPSTF recomienda que se hagan pruebas de detección de infección por VIH en adolescentes y adultos de 15 a 65 años. Los adolescentes más jóvenes y adultos mayores que se encuentran en mayor riesgo también deben ser examinados.

Inmunizaciones

Vacunas para niños desde su nacimiento hasta los 21 años, recomendado por los Centros para el Control de Enfermedades y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización Prevención y el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico: Difteria, Tétanos, Tos Ferina, Haemophilus, Influenza tipo B, hepatitis A, hepatitis B, virus del papiloma humano (HPV) comenzando a los 9 años para niños y adolescentes, poliovirus inactivo (IPV), Influenza (vacuna contra la gripe), Sarampión, Paperas, Rubéola, Meningococo, Neumococo, Rotavirus, Varicela, Herpes Zoster, Vacuna contra el Virus Respiratorio Sincitial, Prevnar y aquellas vacunas que necesite para ponerse al día.

Hierro Suplementos de hierro para niños de 6 a 12 meses en situación de riesgo para la anemia

Plomo

Esta recomendación del USPSTF insta a realizar pruebas para detectar niveles elevados de plomo en la sangre de niños de 1 a 5 años, que están en riesgo promedio y elevado, y de mujeres embarazadas asintomáticas.

Historial Médico Para todos los niños a lo largo de las edades de desarrollo: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años.

Obesidad

El USPSTF recomienda que los médicos evalúen para obesidad a los niños de edad de 6 años y mayores y les ofrezcan o los refieran a intervenciones conductuales integrales e intensivas para promover mejoras en su condición de peso.

Salud Oral Evaluación de riesgos para niños pequeños. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años.

Fenilcetonuria (PKU) Prueba de detección de este trastorno genético en los recién nacidos

Infección de Transmisión Sexual (ITS)

El USPSTF recomienda consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) para todos los adolescentes sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual.

Intervenciones contra el uso del tabaco

El USPSTF recomienda que los médicos proporcionen intervenciones, como la educación o la terapia breve, para prevenir el inicio del consumo de tabaco en los niños y adolescentes en edad escolar.

Tuberculina

Pruebas para los niños en mayor riesgo de tuberculosis. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años. 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años.

Visión

El USPSTF recomienda exámenes de la vista para todos los niños al menos una vez entre las edades de 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o de sus factores de riesgo.

29.049.05.16  Página 18 de 89

 

Consejería conductual para cáncer de la piel

El USPSTF recomienda consejería para niños, adolescentes y adultos jóvenes de 10 a 24 años, que tienen la tez clara, sobre como minimizar su exposición a la radiación ultravioleta para reducir el riesgo de cáncer de piel.

29.049.05.16  Página 19 de 89

 

VIII. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS DE HOSPITAL

Los beneficios de hospital cubiertos por esta Póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE Life con los hospitales participantes.

MAPFRE LIFE cubrirá, sujeto a las condiciones de la Póliza:

1. los cargos hechos por un Hospital local por:

a. Alojamiento y comida, sujeto a una duración máxima (servicios de Hospital hasta 365 días.); y b. Otros servicios de Hospital; c. Si la Persona Asegurada elige una habitación privada, entonces él/ella será responsable de

cualquier diferencia entre el pago de los costos médicos facturados y las tarifas contratadas.

2. los cargos hechos por una Facilidad de Tratamiento Prolongado, si su ingreso:

a. es certificado por un Médico; y b. es posterior a, y por la misma razón que su hospitalización.

3. Cubierta de Anestesia y Hospitalización en Procedimientos Dentales:

MAPFRE Life proveerá cubierta para servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y servicios dentales en el contrato de servicios a un suscriptor, no podrá excluir o negar cubierta para anestesia general a ser administrada por un anestesiólogo y servicios de ho spitalización en los siguientes casos:

29.049.05.16  Página 20 de 89

 

a. cuando un dentista pediátrico, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital, licenciado por el Gobierno de Puerto Rico, conforme a la Ley Núm. 75 de 8 de agosto de 1925, según enmendada, determine que la condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios establecidos por la Academia Americana de Odontología Pediátrica.

b. cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposib ilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales;

c. cuando el infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente;

d. cuando la anestesia local sea inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica;

e. cuando el paciente sea un infante, niño, niña, adolescente, persona con impedimento físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental;

f. cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o sería inefectiva para manejar el dolor y aprehensión.

Limitaciones

MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo bajo estos beneficios que:

1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES

GENERALES; 2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso de

su empleo; 3. sea incurrido por honorarios de Médicos, dentistas o enfermeras privadas; 4. sea incurrido por una vasectomía en un hospital; 5. sea incurrido por el cuidado de un bebé sano (excepto infantes recién nacidos); 6. sea incurrido para artículos de comodidad personal; 7. sea incurrido para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular.

IX. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS DE CIRUGIA

Los beneficios de cirugía cubiertos por esta Póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE Life con los hospitales participantes.

Limitaciones

MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo que:

1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES

GENERALES;

29.049.05.16  Página 21 de 89

 

2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso del empleo de la Persona Asegurada;

3. sea incurrido para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular; 4. cirugías plásticas, orales y maxilofaciales; mamoplastía, gastroplastía; servicios para

procedimientos con propósitos cosméticos o estéticos o cualquier servicio para el tratamiento o el cuidado del control del peso y de la liposucción, a menos que sea cirugía reconstructiva para reponer el tejido que fue dañado por una enfermedad, incluyendo la reconstrucción de los senos luego de una mastectomía, o lesiones corporales accidentales, o de cirugía para corregir una anomalía, incluyendo un defecto oral de un bebé recién nacido.

5. circuncisión adulta; 6. tuboplastía, vasovasostomía y cualquier procedimiento o servicio para el propósito de la fertilidad; 7. cirugía y/o tratamiento del acné; 8. tratamiento de SIDA fuera de los límites territoriales de Puerto Rico; 9. medicamentos por receta, medicamentos sin receta, dietéticos y otros suplementos, artículos

y suministros proporcionados para pacientes ambulatorios y no específicamente como servicios cubiertos bajo esta Póliza;

10. cualquiera y todos los servicios o tratamientos que no estén específicamente descritos como beneficios cubiertos, a menos que resultaran como requisitos de legislación o reglamentación de cualquier entidad del gobierno;

11. vasectomía en un hospital;

MAPFRE Life limitará los siguientes tratamientos con el coaseguro establecido en la tabla de Especificaciones de Beneficios (arriba):

1. vasectomía en la oficina del Médico; 2. inyecciones intra-articulares; 3. endoscopías y colonoscopías en servicios ambulatorios y de hospital; 4. laparoscopía, requiere pre-autorización; 5. tratamiento con radiación, quimioterapia y cobalto.

X. DESCRIPCIÓN DE SERVICIO MÉDICO PROFESIONAL

Los beneficios de cuidado médico cubiertos por esta Póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE Life con los hospitales participantes.

Limitaciones

MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo que:

1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES

GENERALES; 2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso del

empleo de la Persona Asegurada; 3. sea por costo o ajuste de espejuelos o de audífonos; 4. exceda 1 visita por año por examen de la vista ;

29.049.05.16  Página 22 de 89

 

5. tratamiento de SIDA fuera de los límites territoriales de Puerto Rico; 6. sea por drogas o medicamentos o suministros médicos, a excepción de los incluidos en el

beneficio de medicamentos y beneficios esenciales de salud o medicamentos aprobados como una excepción médica según lo dispuesto en la Sección XIII de la presente Póliza, ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIOS POR RECETAS (ABR);

7. sea por la atención o los servicios médicos que provee el Médico residente de cualquier Hospital;

8. sea por el tratamiento o los servicios médicos que no son realizados por o en la presencia del Médico de cabecera;

9. sea por cualquier curso de tratamiento o estudio relacionado a una condición específica que no se encuentre dentro del ámbito profesional del Médico; o

10.sea incurrido para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular.

XI. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS MAYORES

MAPFRE LIFE pagará los beneficios por los cargos de gastos Médicos Mayores siempre que sean:

1. incurridos como resultado de una enfermedad o lesión; 2. Médicamente Necesarios; y 3. administrados u ordenados por un Médico.

Estos beneficios serán pagados de acuerdo con las tarifas negociadas por MAPFRE LIFE con los hospitales participantes y los proveedores. En los casos donde no existen acuerdos contractuales con el proveedor, MAPFRE Life pagará los Cargos Razonables y Habituales que aplican en Puerto Rico.

Los cargos elegibles son:

1. extremidades artificiales 2. prótesis 3. medicamentos despachados y administrados en una oficina médica

Limitaciones

MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo que, bajo los Beneficios de Gastos Médicos Mayores:

1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES

GENERALES; 2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso del

empleo de la Persona Asegurada; 3. sea para refracciones oculares, o por el costo o ajuste de lentes y aparatos auditivos para adultos; 4. exceda 1 visita por año por examen de la vista; 5. sea por cuidado dental o por servicios que no sean cargos de Hospital. Sin embargo, MAPFRE

LIFE pagará los beneficios por cargos de un dentista para: a. la reparación o sustitución de dientes vitales y naturales; y b. el ajuste de una mandíbula fracturada o dislocada;

cuando se requiera como resultado de un golpe accidental directo a la boca, (y no como resultado de un objeto que se coloca en la boca), que ocurra mientras la persona esté asegurada bajo este beneficio. Los cargos deben ser incurridos dentro de los 90 días a partir de la fecha del Accidente. El límite de los 90 días no aplicará si:

29.049.05.16  Página 23 de 89

 

a. MAPFRE Life recibe del dentista un plan detallado de tratamiento dentro de los 60 días a partir de la fecha de la lesión; y

b. MAPFRE LIFE aprueba dicho plan. 6. son para servicios de cuidado para bebés sanos, a menos que se indique lo contrario en el

PROGRAMA DE BENEFICIOS; 7. son incurridos para artículos de comodidad personal; 8. son incurridos para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular; 9. son cargos incurridos para el tratamiento del SIDA.

XII. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIO DE DIAGNÓSTICOS, LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS

Los beneficios cubiertos por esta Póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE LIFE con los proveedores participantes.

Para ver la cantidad de coaseguro a ser pagadero por la Persona Asegurada para servicio ambulatorio favor referirse a la tabla de Especificaciones de Beneficios (arriba):

1. sonogramas, hasta un máximo de 1 sonograma no-obstétrico por región anatómica, por

Persona Asegurada; por Año Calendario; 2. tomografía computarizada, 1 por región anatómica por Persona Asegurada, por Año

Calendario, se requiere pre-certificación; 3. Imagen por resonancia magnética (IRM), 1 por región anatómica, por Persona Asegurada, por

Año Calendario, se requiere pre-certificación; 4. angiografía por resonancia magnética (ARM), se requiere pre-certificación; 5. pruebas cardiovasculares invasivas y no invasivas, 6. pruebas de diagnóstico de medicinas, 7. pruebas nucleares de diagnóstico, 8. procedimiento de polisomnografía (estudio del sueño), limitado a uno por vida; 9. perfil biofísico, 1 por embarazo.

Limitaciones

MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo que:

1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES

GENERALES; 2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso del

empleo de la Persona Asegurada; 3. sea por cualquier tratamiento o estudio de cualquier condición que no se encuentre dentro del

ámbito del Médico; o 4. sea incurrido para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. 5. sea un perfil biofísico, uno por embarazo;

XIII. ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIOS DE FARMACIA (ABF)

29.049.05.16  Página 24 de 89

 

MAPFRE LIFE provee este beneficio para el pago de medicamentos, medicinas e insulina compradas por la Persona Asegurada, siempre que dichos medicamentos o medicinas requieran la receta de un Médico y que sean dispensados por un farmacéutico Licenciado. Y, que el medicamento cuente con la aprobación de la FDA para al menos una indicación y (2) que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la enfermedad, lesión o condición en cuestión en uno de los compendios de referencia estándar o en la literatura generalmente aceptada. MAPFRE LIFE cubrirá los servicios médicamente necesarios asociados con la administración de los medicamentos recetados.

Para aquellos que utilizan productos para cesar el uso de tabaco, este plan cubre los medicamentos para dejar de fumar aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) durante 90 días consecutivos en un intento y hasta dos (2) intentos por año.

Este plan cubre los medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de seno, como el tamoxifeno o raloxifeno para las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de seno y con bajo riesgo de reacciones adversas a estos medicamentos recetados. Además, el plan cubrirá la buprenorfina, de acuerdo a la Ley 140 de 2010.

La lista de medicamentos cubiertos por esta Póliza está disponible a la Persona Asegurada según la solicite. También encontrará el Costo Máximo Permisible aplicable a este beneficio e información sobre cómo presentar una solicitud de excepción. Esta documentación también está disponible, de ser solicitada, llamando a Tele MAPFRE a los números de teléfono que se encuentran en esta Póliza.

La lista de medicamentos solo se pueden editar si el cambio se debe a razones de seguridad, el fabricante del medicamento no puede proporcionarlos o los ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos con receta al formulario. Si se realiza algún cambio a la lista o al formulario, se le notificará a la Persona Asegurada 30 días antes de que el cambio sea vigente.

La Tarjeta ABF

MAPFRE LIFE ha contratado con un ABF para administrar este beneficio. MAPFRE LIFE le proporcionará a su Patrono una lista actualizada de las farmacias asociadas al ABF. MAPFRE LIFE emitirá una tarjeta de identificación a cada Empleado Asegurado para que la use en cualquiera de las farmacias asociadas. Esta tarjeta de identificación indicará que el Empleado y sus Dependientes están asegurados y que solo estas personas tienen derecho a utilizar la tarjeta de identificación. La tarjeta de identificación continúa siendo propiedad de MAPFRE LIFE en todo momento. MAPFRE LIFE se reserva el derecho de suspender el seguro médico de cualquier Empleado cuya tarjeta de identificación haya sido abusada o con la cual se haya presentado alguna reclamación falsa, fraudulenta o ficticia.

Cuando termine el seguro de un Empleado bajo este beneficio o termine el seguro de sus Dependientes bajo esta Póliza, el Empleado debe devolverle la tarjeta de identificación a su Patrono. En el caso de que se cancele el Contrato Grupal o este beneficio, todos los Empleados devolverán las tarjetas de identificación a su Patrono.

Es la responsabilidad del Patrono exigir la devolución de todas las tarjetas de identificación y de devolverle dichas tarjetas a MAPFRE LIFE. El Patrono se compromete a reembolsarle a MAPFRE LIFE

29.049.05.16  Página 25 de 89

 

por cualquier reclamación pagada por MAPFRE LIFE como resultado de cargos incurridos luego de la fecha de terminación del seguro de salud de la Persona Asegurada.

El Plan ABF

Para recetas al detal y de suministro de 90 días, los beneficios serán provistos de la siguiente manera:

1. Nivel 1 (Genérico) - Medicamentos genéricos - Ofrecen los copago más bajos. 2. Nivel 2 (Marcas Preferidas) - Productos de marca preferidos en base a su seguridad, eficacia y

costo. Tienen los segundos copagos más bajos. 3. Nivel 3 (Marcas No Preferidas ) - Los medicamentos de marca para los que se dispone de

alternativas en el Nivel 1 o Nivel 2; o no se utilizan normalmente como primera línea de tratamiento; copago mayor

4. Nivel 4 (Medicamentos Especializados) - Los medicamentos clasificados por el ABF como los que se utilizan para el tratamiento de condiciones complejas y crónicas, que requieren dosificación o administración especial. Suelen ser recetados por un especialista y son más caros que la mayoría de los medicamentos. El copago o coaseguro es más alto.

Cómo funciona el ABF

Una Persona Asegurada puede comprar una receta o repite una receta en una Farmacia Asociada o en una Farmacia No-Asociada.

1. Si la Persona Asegurada compra una receta o repite una receta de una Farmacia Asociada,

debe:

a. presentar su tarjeta de identificación; b. firmar el recibo de reclamación requerido; c. pagar el Deducible según se indica en el PROGRAMA DE BENEFICIOS; y d. pagar el Coaseguro según se indica en el PROGRAMA DE BENEFICIOS.

Los deducibles y coaseguros aplican a cada receta o repetición. Cuando se firma el recibo de reclamación, la Persona Asegurada le asigna el beneficio al ABF y ningún otro pago, además del deducible y coaseguro, es requerido para la receta o repetición.

2. Si la Persona Asegurada compra la receta o repetición de una Farmacia No-Asociada, deberá

pagarle a la farmacia la cantidad total de la receta o repetición. El Empleado Asegurado podrá entonces someter una reclamación de reembolso al ABF, incluyendo el recibo oficial de la receta. El ABF le reembolsará al Empleado Asegurado la cantidad menor de:

a. la cantidad cobrada por la receta o repetición, menos cualquier deducible y/o coaseguro;

o b. la cantidad que hubiera sido cubierta si la receta se hubiera comprado en una Farmacia

Asociada.

Limitaciones/Exclusiones

MAPFRE LIFE no cubre lo siguiente:

29.049.05.16  Página 26 de 89

 

1. cargos que están excluidos en las Limitaciones Generales bajo la sección de

DISPOSICIONES GENERALES;

2. cargos por fármacos o medicamentos que no requieren la receta de un Médico, excepto insulina, que está limitada a un frasco a la vez;

3. cargos por sueros biológicos, sangre o plasma, cosméticos, suplementos dietéticos, productos

para mejorar la salud o la belleza;

4. cargos por agentes inmunizadores o vitaminas no incluidas en las listas de recomendaciones A o B del USPSTF, de los Centros para el Control de Enfermedades, del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización Prevención o del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.;

5. cargos por aparatos o dispositivos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas, prendas de soporte;

6. cargos por medicamentos con receta que pueden ser obtenidos sin costo bajo programas

locales, estatales o federales;

7. cargos por medicamentos etiquetados con “Caution - limited by Federal Law to investigational use” (Precaución – limitado por Ley Federal para uso investigativo) o por medicamentos experimentales;

8. cargos por fármacos o medicamentos, totales o parciales, que serán tomados por o

administrados a la Persona Asegurada en la oficina de un Médico o durante su estancia en un hogar de descanso, Hospital, sanatorio, Facilidad de Tratamiento Prolongado, Hospital de convalecencia, asilo o institución similar;

9. cargos por repeticiones de recetas que excedan el número de repeticiones especificados por el Médico, o cargos por cualquier fármaco o medicamento que sea dispensado más de un año después de la fecha en que fueron recetadas por un Médico;

10. medicamentos fertilidad/infertilidad; 11. cargos por cualquier medicamento que no esté inscrito en la edición actual del American

Druggist's Blue Book o del Red Book, incluyendo los suplementos de dichas publicaciones.

12. cualquier cargo por el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular; y 13. cargos por cualquier cantidad de fármacos o medicamentos que se dispensen en exceso de:

a. un suministro para 15 días de un fármaco o medicamento que no sea de mantenimiento; o

b. un suministro para 30 días de un fármaco o medicamento que sea de mantenimiento; c. un suministro de 90 días de fármacos o medicamentos de mantenimiento a

través de pedidos por correo o "al detal". 14. medicamentos recetados que excedan los 180 días.