desafíos para establecer clinimetría en la practica reumatológica
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Aplicación de la clinimetría en América LatinaSeguimiento pacientes con Artritis reumatoide. DesafiosTRANSCRIPT
Desafíos para el uso de instrumentos de
evaluación (Clinimetría) en Práctica Clínica
Desafíos para el uso de instrumentos de
evaluación (Clinimetría) en Práctica Clínica
Carlo Vinicio Caballero Uribe MDCoordinador Comité de Investigaciones.
Clínicas de Artritis Tempranas. ACRMiembro del Grupo Latinoamericano para el
Estudio de la AR (Gladar))
Carlo Vinicio Caballero Uribe MDCoordinador Comité de Investigaciones.
Clínicas de Artritis Tempranas. ACRMiembro del Grupo Latinoamericano para el
Estudio de la AR (Gladar))
• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.
• Revisar por que deberiamos hacerlo
• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo
Objetivos
Medidas Cuantitativas. Por qué ?
• No hay una sola evaluación que se considere
“Gold Standard”’
• Limitaciones en Exámenes de laboratorio
• Buen desempeño de cuestionarios y otras
medidas de evaluación
•Pincus T, Sokka T. Clin Exp Rheumatol 2005
Factores Pronósticos en AR
Variables Persistencia Daño Rx D. Funcional Mortalidad
FR +++ +++ ++ ++
A. Afectadas ++ ++ (2 años) ++ ++
Duración +++
HLA Dr4 + +
Anti-CCP ++ ++ (2 años)
Erosiones + +++
Sexo fem + + +
VSG/PCR + ++ ++
HAQ +++ ++
Compresión ++
M. Extraart ++
CMontecucco.Reumatismo, 2004; 56 - N. 1 (Suppl. 1):21-27 DL Scott. Rheumatology 2000
• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.
• Revisar por que deberiamos hacerlo
• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo
Objetivos
• No se necesita. Juicio Clínico
• Muy complicado : Tiempo , llenar
papeles, educar personal, pacientes etc
• Costoso: Ayuda, Staff
Vida real
50-74% de las visitas
13%
32%
11%
14%
16%
14%
Nunca
1-24% de las visitas
25-49% de las visitas
75-99% de las visitas
Siempre
En que porcentaje de las visitas de sus pacientes con AR (Sin incluir Trials) incluye un conteo formal de articulaciones dolorosas e inflamadas?.
Articulaciones Dolorosas en Inflamadas en la práctica diaria
•Pincus 2006. Ann Rheum Dis
Motivos de resistencia a la Utilización rutinaria de la Clínimetría en pacientes de la
consulta habitual.
1. Toma Demasiado Tiempo 87%
2. No cooperación de personal 63%
3. Poca cooperación de los pacientes 39%
4. No ha tenido experiencia aplicándoles 36%
5. No los sabe interpretar 33%
6. Pocos cambios que sean de utilidad 24%
7. Poca confiabilidad por ser de pacientes 18%
•Pincus et al J Rheumatol 2006
Diferencias entre cuestionario investigativo y clínico
Investigativo Clinico
Tiempo 10-30 min 5-10 min
Momento de aplicacion
Antes y durante consulta Antes de consulta
Sitio Sala de esperaSala de espera y consultorio
Revision puntajeRevisión compleja y lenta Revision fácil y rápida
Realizado por Equipo medico y paciente Paciente
Archivado en Computador Historia clínica
Interpretado por Investigador Medico
• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.
• Revisar por que deberiamos hacerlo
• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo
Objetivos
• Resultados de estudios clínicos: 11 estudios. Evidencia 1A*
• Costo de los medicamentos y aspectos medico legales
• Diferenciación. Referencia temprana a reumatólogo: Evidencia III o IV*
• Evaluación Integral
Por qué debemos realizar Clinimetría?
•* Combe et al Ann Rheum Dis 2006
Cambios en medidas de seguimiento en 100 pacientes con AR a 5 años determinado por el
tamaño del efecto.
Reproduced from Callahan LF et al (1997, Arthritis CareResearch 10: 381–394) with permission.
Mediciones Claves (Core set)
• Articulaciones Dolorosas• A. Inflamadas• EVA Dolor Pte• EVA Global Pte• EVA Global MD• Reactantes de fase aguda
Actividad de la Enfermedad
Función
Daño Radiografías
Medidas de Discapacidad
ACR ad hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:713–722.Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.
El HAQ en la AR es el Mejor Predictor
• Estado funcional• Discapacidad Laboral• Costos• Cirugía de Reemplazo Articular• Muerte• Pincus et al. Arthritis Rheum 1984; Wolfe et al. J Rheumatol 1991• Borg et al. J Rheumatol 1991; Callahan et al. J Clin Epidemiol 1992; Wolfe and Hawley. J Rheumatol. 1998; Fex et al. J Rheumatol
1998; Sokka et al. J Rheumatol 1999; Barrett et al. Rheumatology 2000• Lubeck et al. Arthritis Rheum 1986• Wolfe and Zwillich. Arthritis Rheum 1998• Pincus et al. Arthritis Rheum 1984, Ann Intern Med 1994; Wolfe et al. J Rheumatol 1988; Leigh and Fries J Rheumatol 1991; Wolfe et
al. Arthritis Rheum 1994; Callahan et al. Arthrits Care Res 1996, 1997; Soderlin et al. J Rheumatol 1998; Maiden et al. Ann Rheum Dis 1999; Sokka et al. Ann Rheum Dis 2004
Costos Directos Anuales (2001) para 7,527 Pacientes con AR
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Costos medicamentos
DMARDs
Biológicos
Aines
Análgesicos y GI
Otros Medicamentos
Cos
tos,
Dol
ares
Michaud K. et al., Arthritis & Rheumatism 2003; 48: 2750-62.
El Control Estricto de la Enfermedad Mejora la Evolución y Disminuye los costos.
Grupo intensivo (n=55)
Grupo de rutina (n =
55)
Odds ratio (IC 95%)
p
EULAR buena
respuesta
45 (82%) 24 (44%) 5.8 (2.4-13.9)
<o.oo1
EULAR remisión
36 (65%) 9 (16%) 9.7 (3.9-23.9)
<o.oo1
Respuesta ACR 20
50 (91%) 35 (64%) 5.7 (1.9-16.7)
<o.oo1
Respuesta ACR 50
46 (84%) 22 (40%) 6.1 (2.5-14.9)
<o.oo1
Respuesta ACR 70
39 (71%) 10 (18%) 11 (4.5-27) <o.oo1
TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.
El Control Estricto de la Enfermedad Mejora la Evolución y Disminuye los costos.
Promedio de costos por paciente (€) Diferencia (95% IC)
Rutinario (n=50) Intensivo (n=53) COSTOS HOSPITALARIOS
Consulta ambulatoria
401 698 298 (241 – 354)
Hospitalizaciones 1611 571 - 1040 (- 3198 – 270)
Prescripciones 452 649 197 (90 – 300) Total 2464 1919 - 544 (-2737 –
784) COSTOS DE LOS PACIENTES POR DESPLAZAMIENTO
Costos Totales 73 129 56 (12 – 99) COSTOS COMUNITARIOS
Visitas a profesionales de
la salud
1249 859 -390 (-698 - -90)
Pruebas diagnósticas
341 568 227 (-42 – 516)
Costos comunitarios
totales
1590 1427 -162 (-602 – 274)
TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9. For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.
•First Latinoamerican position paper. Rheumatology 2006
• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.
• Revisar por que deberiamos hacerlo
• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo
Objetivos
Hoja de Recolección de Datos “Típica”
visit date 3Mar03 11Mar03 25Mar03 20May03 11Nov03
MDHAQ function (0-3)
1.9 0.6 0.6 0.5 0.2
pain (0-10) 7.8 5.6 1.8 1.7 0.7
global (0-10) 9.1 5.6 2.8 2.4 0.3
ESR - 17 11 30 20
prednisone N-10qd C-5bid T-5qd 5qd 4qd
methotrexate N-15qw 15qw 15qw C-20qw 20qw
etanercept N-25biw 25biw 25biw 25biw
folic Acid N-1qd 1qd 1qd 1qd 1qd
ibuprofen 200prn 200prn 200prn 200prn 200prn
hydrocodone 10/325 1q6h 1q6h 1q6h D/C
N=new drug, C=change in dose, T=taper, D/C=discontinue
RA, 35-yo female, onset: Feb 2003
Problemas que se pueden encontrar…
• Diferencias culturales en la interpretación de los datos
• El concepto de autoevaluación o evaluación no siempre es claro. 5 a 25% requieren ayuda
• Problemas inicialmente no aparentes durante la consulta:
Lentes .,Analfabetismo,los familiares contestan por ellos
• A veces los pacientes manipulan el cuestionario
• Los pacientes no traen laboratorios o son de diferentes lugares y suspenden los medicamentos cuando van bien y llegan activos
Algunas Recomendaciones
• Actué ahora. Haga su desición!
• Utilice cuestionarios para consulta estándar.
• Oriente a su equipo , entusiásmelo.
• Haga que el cuestionario sea parte de la
infraestructura del consultorio
• Deje que el paciente haga todo el trabajo, el equipo
medico debe hacer lo menos posible. Si no puede…
enseñe y adapte
• Siempre revisé el cuestionario con el paciente.
•Modificado de Pincus 2006
Adaptación a las Necesidades. Consulta Externa HUN
Adaptación a las Necesidades. Consulta Externa HUN
No es absolutamente
necesario el uso de la
computadora para registrar
la información, no hay que
abusar de la tecnología.
Algunas Recomendaciones
• La disponibilidad y costos de las nuevas formas de tratamiento de la AR exige medidas cuantitativas objetivas
• La clinimetría aporta al entendimiento y manejo racional de los pacientes y debemos intentar volver su uilización rutinaria
Conclusiones