Desafos en el manejo del cncer de colon en estadio II.Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados con cncer colorrectal en estadio temprano (CRC) presentar con compromiso de los ganglios linfticos (estadio III) y cerca de un cuarto con invasin de la pared intestinal transmural pero los ganglios linfticos negativos (fase II).Objetivos de quimioterapia adyuvante micrometstasis para mejorar la libre de enfermedad y la supervivencia global.Mientras beneficioso para los pacientes en estadio III, el papel de la quimioterapia adyuvante es no establecido en la Fase II.Esto probablemente se refiere a la mejora de resultados de estos pacientes, y las dificultades para el desarrollo de estudios con el poder suficiente para documentar beneficio en esta poblacin de pacientes.Sin embargo, la investigacin reciente tambin sugiere que pueden existir diferencias moleculares entre los estadios II y III y los cnceres en pacientes en estadio II.Marcadores pronsticos patolgicos validados son tiles en la identificacin de pacientes en estadio II de alto riesgo de recurrencia para los que el beneficio de la quimioterapia adyuvante puede ser mayor.Tales caractersticas de alto riesgo incluyen mayor estadio T (frente T4 T3), la recuperacin de los ganglios linfticos subptima, presencia de invasin linfovascular, obstruccin intestinal o perforacin intestinal, y la histologa pobremente diferenciado.Sin embargo, para la mayora de los pacientes que no llevan ninguna de estas caractersticas adversas y estn clasificados como pacientes de "riesgo medio" en etapa II, el beneficio de la quimioterapia adyuvante no se ha comprobado. Emergentes comprensin de la biologa subyacente de cncer de colon en estadio II ha identificado marcadores moleculares que pueden cambiar este paradigma y mejorar nuestras opciones de evaluacin y tratamiento de riesgo para la enfermedad en estadio II.Evaluacin de la estabilidad de microsatlites que sirve como marcador de la funcin del sistema de reparacin de genes de ADN se ha convertido en una herramienta til para la estratificacin del riesgo de los pacientes con estadio II CRC.Los pacientes con alta frecuencia de inestabilidad de microsatlites (MSI-H) se ha demostrado que han aumentado la supervivencia global y un beneficio limitado de quimioterapia basada en 5-FU.Se necesitan investigaciones adicionales para definir con claridad la forma ms adecuada de utilizar este marcador y otros en la prctica clnica habitual.IntroduccinVarios estudios han demostrado de manera concluyente el beneficio de infusin adyuvante y un bolo de 5-FU ms oxaliplatino (FOLFOX) en pacientes con estadio III del cncer de colon con una mejora en la supervivencia libre de enfermedad (DFS) a casi el 75% . Para la enfermedad en estadio II, donde el paciente tpico con "riesgo medio" tiene una probabilidad de 70-80% de curacin con ciruga sola, el beneficio de la quimioterapia adyuvante sigue siendo controversial. La presencia de factores patolgicos de "alto riesgo" tradicionales en el cncer de colon en estadio II puede identificar un subgrupo de pacientes con un riesgo de recurrencia se aproxima enfermedad en estadio III.Marcadores moleculares nuevos pueden definir an ms los subgrupos de pacientes con enfermedad en estadio II que pueden beneficiarse de la terapia adyuvante.Mientras se discute la quimioterapia adyuvante para el cncer de colon en estadio II, debemos tener en cuenta tanto los marcadores pronsticos y predictivos.Marcadores de pronstico predecir la supervivencia independiente del efecto del tratamiento, mientras que los marcadores predictivos predicen beneficiarse de una terapia en particular.Mientras marcadores pronsticos han sido validados en la enfermedad en estadio II, existen datos limitados para los marcadores predictivos.Marcadores patolgicosT etapaEl Comit Americano Conjunto de Cncer (AJCC) la 7 ma edicin manual de estadificacin clasifica en etapa II tumores como T3 con invasin a travs de la capa muscular propia o en el tejido periclica, y T4 con la invasin a rganos adherentes. Tumores T4 se subclasifican en T4a (penetrante peritoneo visceral) y T4b (penetrando otros rganos / estructuras).Un anlisis de la base de datos SEER apoy la puesta en escena revisada al demostrar diferencias significativas en las tasas de supervivencia relativa a 5 aos entre los tumores T3 y T4 en la enfermedad en estadio II (T3N0 87,5% 0,4%; T4N0 71,5% 0,8%) y entre T4a y T4b enfermedad (T4a 79,6% 1%; T4b 58,4% 1,3%) [11].La importancia pronstica de la etapa T fue demostrado por un anlisis combinado de> 3.000 pacientes en estadio II / III tratados con ciruga sola versus ciruga ms 5-FU basada en la terapia adyuvante. Un anlisis univariante de los factores pronsticos de supervivencia libre de enfermedad (DFS), ha demostrado una correlacin entre los tumores profundamente penetrantes y supervivencia inferior (hazard ratio (HR) de 1,21 para T3 y 1,81 para los tumores T4).Estudios retrospectivos previos sugieren un posible papel de la radioterapia adyuvante de haz externo para los tumores T4 con afectacin ganglionar o penetrancia en los tejidos adyacentes. Willett et al inform de un mejor control local y la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con tumores T4 que recibieron radioterapia adyuvante [17].Basndose en estos hallazgos, Intergroup 0130 evalu la radioterapia adyuvante (45-50,4 Gy) en T4 o T3 nodo tumores positivos tras la quimioterapia adyuvante con 5-FU [18].Aunque cerrado debido pronto para frenar devengo, la radioterapia parece aumentar la toxicidad sin mejorar DFS o OS.Aunque este estudio haba un poder limitado para detectar diferencias significativas, no se recomienda el uso rutinario de la radioterapia.Para los tumores T4 que se extienden a estructuras fijas, tales como la pared lateral de la pelvis, la radioterapia puede tener todava un papel.Ndulos linfticos de RecuperacinUn marcador pronstico validado adicional es el nmero de ganglios resecados durante la ciruga curativa. Intergroup 0089 estudio fue un gran ensayo controlado aleatorio que compar tres regmenes de quimioterapia basados 5FU diferentes para la fase II y III CRC.Un anlisis secundario demostr un claro impacto pronstico para la recuperacin de un mayor nmero de ganglios linfticos en la etapa II y III del cncer de colon, con un efecto mayor en la etapa II de la enfermedad [19,20].Entre los pacientes con enfermedad de ganglios negativos, SG y la supervivencia especfica del cncer (CSS) se han mejorado con un mayor nmero de ganglios linfticos extirpados (p = 0,005 y 0,007, respectivamente).Un anlisis de la base de datos SEER demostr una fuerte correlacin entre el aumento del nmero de ganglios linfticos examinados y mejora de la supervivencia, en particular para los T3.Estas observaciones dado lugar a una amplia adopcin de un mnimo de 12 examinaron los ganglios linfticos para la estadificacin adecuada de cncer de colon [19,21-27].Bilimoria et al.evalu la tasa de recuperacin adecuada de los ganglios linfticos entre los pacientes en estadio II de cncer de colon [28].Ms ganglios linfticos fueron retirados durante correcto contra colectoma izquierda y en alta en comparacin con los centros de bajo volumen.Un anlisis reciente confirm mayores porcentajes de recuperacin adecuada de los ganglios linfticos en los centros NCCN frente a los centros de base de datos SEER (92 frente a 58%) [29].Este marcador pronstico puede mejorarse con una mayor conciencia por los cirujanos y patlogos.Nuestro grupo demostr una mayor recuperacin de los ganglios linfticos en una red cncer comunidad grande despus de una iniciativa educativa especfica [30].Caractersticas patolgicas de alto riesgo adicionalOtros factores patolgicos asociados con un mayor riesgo de recurrencia en la enfermedad en estadio II incluyen linftico y / o invasin vascular, la histologa pobremente diferenciado, y evidencia de obstruccin y / o perforacin en la presentacin [12,31-33].La mayora de estos factores se analizaron en serie que combina tumores en estadios II y III, con el fin de sacar conclusiones con respecto a su papel pronstico.Gill et al.identificado el grado histolgico (alto versus baja) como un marcador pronstico independiente asociado con peor DFS (HR = 1,34; p = 0,0017) [12].Una nota de advertencia importante es que los tumores con alta inestabilidad de microsatlites pueden demostrar con frecuencia un fenotipo de alto grado y se considera de bajo riesgo.La importancia pronstica de la obstruccin intestinal se demostr en un anlisis combinado de ms de 1.000 pacientes de dos estudios NSABP [33].Los pacientes que presentan obstruccin intestinal tienen DFS cortos (p = 0,0007), con la mayor incidencia de obstruccin intestinal sealado para descender los tumores de colon (21%).Este impacto se mantiene cuando se controla por la afectacin ganglionar, la edad, el sexo y la localizacin del tumor.Linftico y / o invasin vascular han demostrado que se correlaciona con una mayor incidencia de la participacin y del hgado metstasis ganglionares y por lo tanto se incluye como una caracterstica de alto riesgo de tumores en estadio II [34-38].Ouchi y sus colegas informaron una incidencia creciente de invasin vascular al comparar muestras de tumores de pacientes con tumores en fase inicial, las metstasis hepticas metacrnicas y metstasis hepticas sincrnicas (15,4%, 75% y 89,5%, respectivamente; p