Desafíos de la Gestión Clínica y el uso de las TICs en el nuevo Marco

Regulatorio en Salud

Dr. Manuel Inostroza PalmaInstituto Salud y Futuro, Universidad Andrés Bello

-------------------------------------Consultor Hospital Clínico Universidad de Chile-BID

I. Tendencias Regulatoriasde Clase Mundial

Elementos de contexto en quese dan las reformas en el mundo

• Cambio en el perfil epidemiológico y demográfico genera necesidad de cambio en modelos de seguridad social y de salud.

• Creciente informalización del trabajo

– Provoca bajo aporte a la Seguridad Social– Población fuera de la Seguridad Social y sin

acceso a un Seguro Privado de Salud

• Sistemas de Seguridad Social con problemas financieros (Control de Costos).

Experiencia Internacional

Holanda

Principales problemas de sistemas de salud en América Latina

AUMENTO DECOSTOS

GASTO FISCAL Y PERSONAS

ENVEJECIMIENTO PÓBLACIÓNEsperanza vida

Mortalidad infantilTasa dependencia

Traslado del sistema privado al público

EL PROBLEMA DELA EFICIENCIA

DEL GASTOGASTO VS PRODUCTIVIDAD

LA INSATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Costos Socialesy políticos

LA INEQUIDADFINANCIAMIENTO

Y ACCESO La informalidad

En el trabajo

Cómo enfrentamos el problema de lograr mayor eficiencia en el gasto en América Latina

FORTALECIMIENTO SISTEMA PÚBLICO

CAMBIAN MODELOS de ASIGNACIÓN de

RECURSOS al SISTEMA PÚBLICO

CONTROL DE PRECIOSDE SEGUROS YPRESTADORES

PÚBLICO Y PRIVADO

INTEGRACIÓN VERTICAL

DESCENTRALIZACIÓNSISTEMA PÚBLICO

MAS INVERSIONES

CAPACITACIÓN RRHHSISTEMAS INFORMACIÓN

CAMBIAN MODELOS DE COMPRASERVICIOS

• Hay líneas de cambios o tendencias:– Separación de funciones (Rectoría, Seguro y Prestación)– Mejorar el desempeño de los sistemas de salud– Mayor participación sector privado en prestación de

servicios y de preferencia de menor complejidad– Incremento del gasto a cambio de modernizaciones en la

gestión de los prestadores– Aumento del control en la calidad y costos de las

prestaciones– Cambios en los modelos de atención orientándose al

cuidado de la salud: énfasis en fomento y protección– Cambio rol estado : énfasis en política, regulación y

financiamiento– Funcionamiento de sistemas de pool o compensación de

riesgos

Comentarios sobre los procesos de Reforma

Objetivos de la Reforma Chilena 2003-05Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador).Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos.Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud.Establecer mayor solidaridad.Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación.

Leyes de la Reforma1. Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales

Prioritarios del Gobierno, agosto 2003.

2. Ley de Solvencia y Protección de Beneficiarios de Isapres, agosto 2003.

3. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, enero 2004.

4. Ley que establece un Régimen de Garantías en Salud, septiembre 2004.

5. Ley que modifica ley de Isapres, mayo 2005.

Instrumentos de la ReformaMinsal Rector fortalecidoRégimen de Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE)Autoridad Sanitaria RegionalRedes Asistenciales Público-PrivadaHospitales Públicos AutogestionadosSuperintendencia de SaludCertificación Profesionales y Acreditación Institucional de Calidad+ Impuestos (IVA y específicos) y FCSRI

Oportunidades y Desafíos

• Política de Estado: Un verdadero Sistema Mixto– El marco legal permite generar grandes cambios en el sistema

de salud y conformar un verdadero sistema mixto de salud

• El FONASA debe dictar su reglamento y transformarse en el gran seguro público

– Debe velar por sus afiliados y “favorecer aquella oferta que le permita otorgar a sus beneficiarios servicios de mejor calidad y mas baratos”

– Transformarse en el mas importante comprador de servicios al sector “público y privado”

– Cambiar sus modelos de compra y comprar soluciones mas que prestaciones

» Pero simultáneamente debe desarrollar seguros de stop loss para los prestadores para incorporar a todos en las ofertas

– Desarrollar los mecanismos que permitan transparentar los procesos de compra

» Licitaciones abiertas y que permitan a todos los actores grandes y medianos y pequeños optar a vender servicios

• UN FONASA ACTUANDO COMO SEGURO PÚBLICO PUEDE SER EL GRAN MOTOR DE LA MODERNIZACIÓN DEL SECTOR SALUD Y DE LA CONFORMACIÓN DE UN SISTEMA PÚBLICO PRIVADO PRESTADOR DE SALUD

Oportunidades y Desafíos

• Hospitales autogestionados– Esta fue una formula “máxima posible” políticamente hablando

, no debiera suspenderse el proceso de transformación y tratar hoy de cambiarlo por otros modelos mas avanzados

» Es un modelo que siendo insuficiente está en la línea correcta

» Es viable políticamente y tendrá menos detractores» Si se impulsa adecuadamente abre espacios para la

interacción público-privada directa » Da tiempo para diseñar modelos mas avanzados de

gestión pública de hospitales – LOS HOSPITALES AUTOGESTIONADOS TIENEN TODAS

LAS ATRIBUCIONES PARA COMPRAR, ENDEUDARSE , INVERTIR , ASOCIARSE CON TERCEROS , POR LO TANTO SON UNA GRAN OPORTUNIDAD PARA EL SECTOR PRIVADO ASEGURADOR y PRESTADOR.

Oportunidades y Desafíos

• Construcción de nuevos hospitales– Salvo la emergencia es necesario “mirar el actual modelo de atención” y ver que

y dónde se construye implica una decisión política muy importante» Hospitales de gran tamaño » Hospitales de mediano nivel de complejidad » Dependencia pública o municipal

– El modelo de inversión a escoger debe ser mixto » Fondos públicos para algunos establecimientos » Fondos privados y aquí probar diversos modelos de concesiones.» Es importante identificar claramente las fuentes de financiamiento no sólo

para la inversión si no que es mas importante para la operación – La transparencia de los procesos

» Tendrá vital importancia para la viabilidad política de estos establecimientos – Los modelos de financiamiento

» Para hospitales concesionados grandes » Para hospitales Municipales » De dónde salga el financiamiento condiciona el régimen laboral de los

trabajadores • AQUÍ HAY UNA TREMENDA OPORTUNIDAD PARA EL SECTOR

PRIVADO PRESTADOR EN :– Financiamiento – Conformar consorcios y aportar tecnologías de gestión exitosas– Proveer modelos y servicios de gestión clínicos y no clínicos

Oportunidades y Desafíos

• El AUGE y el bono GES pueden ser un motor que estimule en forma eficiente un sistema público-privado– El FONASA es el gran actor en la implementación de este sistema – Técnicamente debe estar bien diseñado para tener éxito para lo cual

deben garantizarse • Procesos transparentes de compra de servicios• Evitar dejar fuera sectores de prestadores “todos son necesarios”• Modelos de compra con traspasos de riesgos “pero acotados” para no dejar

fuera actores medianos y pequeños • Garantizar la mejor relación “precio-calidad-oportunidad”• La gente el principal actor debe saber muy bien como funciona ya que los

hospitales públicos intentarán capturar a sus clientes.• Generar sistemas de control eficientes para evitar mecanismos de burlar los

objetivos del sistema– Esta es una oportunidad para todos los prestadores para lo cual

deberán adaptar sus modelos de producción para producir soluciones y lograr la mejor costo efectividad con adecuados estándares de Calidad.

Oportunidades y Desafíos

• Las GES y la transformación del perfil demográfico y epidemiológico es una gran oportunidad para el sector privado – Mayor demanda y constante en el tiempo– Demanda especializada en enfermedades crónicas – Un gran volumen de esta demanda puede enfrentarse con

mediana complejidad e incluso medicina ambulatoria o en alianza con prestadores de alta complejidad

• Pero implica – Especializarse y mejorar la gestión clínica de los casos – Cambiar la forma actual de trabajar: “ se debe trabajar en red”– Profundizar la capacidad demostrada para asumir riesgos (hoy a

través de los PAD y seguro catastrófico)– Asociarse para efectuar inversiones conjuntas con terceros

( otros prestadores de alta complejidad por ejemplo).

II. Tendencias de las TICs:Contexto país y los nuevos

ciudadanos

Posición Fortaleza

12 Disponibilidad de servicios en el gobierno

16 Competitividad en los servicios ISP

17 Eficiencia y uso de TIC en el gobierno

Chile ocupa el lugar 39 en Ranking Global de Tecnologías de Información del WEF entre 120 países. Líder Latinoamericano.

Posición Debilidades107 La calidad de la Educación en

matemáticas y ciencias90 Importación de computadores86 Calidad del sistema educativo86 Costo de la llamada de

teléfono móvil84 Gasto en educación

Ranking Global TI 2008-2009 (WEF)

4,23

4,32

4,5

4,53

5,04

5,27

5,29

5,67

5,68

5,84

5,85

0 1 2 3 4 5 6 7

Puerto Rico

Chile

Spain

Czech Republic

New Zealand

United Kingdom

Australia

Singapore

United States

Sweden

Denmark

42

39

34

32

22

15

14

4

3

2

1

42

39

34

32

22

15

14

4

3

2

1

Chile comparado con el resto del Mundo

Internet en Chile:• 50% de la población es usuaria de Internet • 15 millones de teléfonos celulares• 30% de hogares conectados. (1 millón 600 mil)

Evolución N° de Conexiones de Banda Ancha

-

200.000

400.000

600.000800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

II-200

2I-2

003

II-200

3I-2

004

II-200

4I-2

005

II-200

5I-2

006

II-200

6I-2

007

II-200

7I-2

008

II-200

8

Fuente: Estudio "Barómetro Cisco de Banda Ancha Chile 2003-2010"

Tendencias de la conectividad en Chile (1/3)

Comparado con los países desarrollados de la OCDE31% hogares con Banda Ancha / promedio OCDE 56%68 % empresas con acceso a BA / promedio OCDE 70%

TICs en Municipios2008

Proporción de municipios con conexión a Internet 99,4%

Proporción de municipios con páginas WEB 79,0%

Proporción de municipios que ofrecen trámites en línea 14,4%

Fuente: Estudio Niveles de Digitalización en Municipios

Secretaría Ejecutiva de la Estrategia Digital

Iniciativas Estrategia Digital 2008-2009 indispensables para servicios para la gente

Transparencia y Gobierno Electrónico

4. Un RUT, Un Trámite

Guía WEB 3.02. Indicador de Calidad WEB

ChileClic Negocios

1. Buscador de Transparencia

ChileClic 2.0

Digitalización de Empresas y Personas

Soluciones Digitales para el Mundo Rural

Duplicar Centros de Emprendimiento

Fortalecimiento Portal Educar Chile

Conectividad: Prospección FDT Urbano

3. Observatorio TIC e Indicadores e-gov

Acceso de Chile a OECD

El médico de familia inglés, Dr. Ronald Gibson, comenzó una conferencia sobre “conflicto generacional ", citando cuatro frases:.

1) "Nuestra juventud gusta del lujo y es mal educada, no hace caso a las autoridades y no tiene el menor respeto por los de mayor edad. Nuestros hijos hoy son unos verdaderos tiranos. Ellos no se ponen de pie cuando una persona anciana entra. Responden a sus padres y son simplemente irresponsables y exigentes “

2) "Ya no tengo ninguna esperanza en el futuro de nuestro país, si la juventud de hoy toma mañana el poder, porque esa juventud es insoportable, desenfrenada, simplemente horrible.“

3) "Nuestro mundo llegó a su punto crítico. Los hijos ya no escuchan a sus padres. El fin del mundo no puede estar muy lejos.“

4) "Esta juventud está malograda hasta el fondo del corazón. Los jóvenes son manipuladores y ociosos. Ellos jamás serán como la juventud de antes. La juventud de hoy no será capaz de mantener nuestra "cultura.”

Sócrates (470 - 399 A.C.)

Hesíodo ( 720 A .C.)

Sacerdote N.N. (2.000 A.C.)

Escrito en un vaso de arcilla descubierto en las ruinas de Babilonia (actual Bagdad) y con más de 4.000 años de existencia.

La generación NET (11 a 31 años) llega a la madurez

Las 8 normas de la Generación NET Dan Tapscott, “La Era Digital”1) Desean libertad en todo lo que hacen, desde

libertad de elección hasta libertad de expresión.

2) Adoran personalizar y hacer cosas a la medida.

3) Son los nuevos escrutadores.

4) Buscan la integridad y apertura corporativa cuando deciden qué comprar y dónde trabajar.

5) La generación Net desea entretenerse y jugar en su trabajo, educación y vida social.

6) Ellos son la generación de la colaboración y relación.

7) La generación Net tiene necesidad de velocidad y no sólo en lo que respecta a los video juegos.

8) Son innovadores.

“Vamos a ser lo más parecido en la administración pública a una especie de pecera, porque estará todo para que la gente tenga la información que

requiera”.Michelle Bachelet, La Segunda, 11 de diciembre de 2008

Todo a la vista“En la tiranía de la

TRANSPARENCIA, si una imagen vale más que mil palabras, un video

vale más que mil imágenes”.“Ser transparente debe ser una

elección. No se trata de resignarse estoicamente al accidente de ser

descubierto”Portales WEB 2.0 y 3.0. La transferencia del poder, la

generación y administración del conocimiento

Todo a la vista“En la tiranía de la

TRANSPARENCIA, si una imagen vale más que mil palabras, un video

vale más que mil imágenes”.“Ser transparente debe ser una

elección. No se trata de resignarse estoicamente al accidente de ser

descubierto”Portales WEB 2.0 y 3.0. La transferencia del poder, la

generación y administración del conocimiento

Las TICs y la Transparencia

Fuera de Control“Cuando todo está a la vista, la integridad, la honestidad y la confianza no son valores de

moda ni atributos positivos, sino condiciones de supervivencia”

“La transparencia es un excelente mecanismo para acelerar el cambio; invita a

avanzar más rápido, alienta la responsabilidad y fomenta el

diálogo”

Fuera de Control“Cuando todo está a la vista, la integridad, la honestidad y la confianza no son valores de

moda ni atributos positivos, sino condiciones de supervivencia”

“La transparencia es un excelente mecanismo para acelerar el cambio; invita a

avanzar más rápido, alienta la responsabilidad y fomenta el

diálogo”

Efectos colaterales“El falso rumor suele ser más interesante que la verdad, y lo

interesante se difunde más rápido y más ampliamente en

internet”

“La autorregulación no es suficiente para proteger la privacidad. Necesitamos

protección y control legal”

Efectos colaterales“El falso rumor suele ser más interesante que la verdad, y lo

interesante se difunde más rápido y más ampliamente en

internet”

“La autorregulación no es suficiente para proteger la privacidad. Necesitamos

protección y control legal”

III. Marcos Conceptuales para la Gestión Clínica

Marco conceptual: Sistemas de Salud

Modelos de Sistema

1. Beveridge (SNS)

2. Bismarck(Seguro Social)

3. Liberal (SegurosPrivados)

4. Mixtos

Funciones del Sistema de Salud:1. Rectoría2. Aseguramiento: agregación de riesgo,

recaudación y compra3. Prestación de servicios

Objetivos Sistema Salud

•Elevar el nivel de saludde los Chilenos

•Mejorar la Equidad:acceso y protección

financiera•Mejorar la Calidad:técnica y percibida

•Eficiencia micro ymacro

•Sustentabilidad

Ejes conductores

1. Regulación2. Financiamiento3. Organización4. Mecanismos de

pago5. Conductas de las

personas

1. Acceso

2. Calidad

3. Eficiencia

La Regulación de la función de aseguramiento:

• Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima).

Prima: costo técnico + costo Adm. + U(Frec. P * Precio P)

Promoción y Prevención

Regulación y Gestión Clínica

NECESIDADES

Demanda Servicios

PRESTADORES DEL SISTEMA DE SALUD

(MODELO DE ATENCION Y DE GESTION DE SALUD)

Oferta ServiciosEficiencia técnica

(Gestión de la Oferta)

Eficiencia económica(Gestión de la Demanda)

-Intervenciones promocionales y preventivas-Atención Gral. y de Especialidades-Hospitalizaciones-Exámenes y procedimientos-Cirugías

-Recursos humanos y financieros-Dependencias, insumos, equipamiento y tecnología

FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD

OBJETIVOS Y RESULTADOS EN SALUD

Marco Conceptual de la Eficiencia en Salud

Entradas:

InsumosTrabajoEquipamiento

CADENA DE VALOR INTRAHOSPITALARIA

Servicios

Cuidado Enf. Exs. Laboratorio

Proceso de Transformación

Medicamentos Procedimientos

Salidas:

Producto

Robert FetterYale UniversityMedical Care 1980

Marco Estratégico (CMI)

Componentes del Sistema y Modelo de Gestión Clínica(SyMGC) del Hospital Clínico Universidad de Chile

TICs: Ficha Clínica-e, Tablero Médico, Registros, e-Bono, e-LM, Portal WEB, Telesalud, e-Monitoreos

Sistemas de Costos-Complejidad-MBE (GRD-Guías Clínicas)

Gestión del Talento Clínico (Productividad)

Gestión de Procesos (ISO-Acreditación-Excelencia-Riesgos)

SyMGC

Objetivos del SGCH:

Permite medir indicadores y mejorar la calidad de los procesos clínicosPermite Investigación científica y genera información confiable para la toma de decisiones (MBE)Perfecciona los mecanismos de pago y los incentivos a los RRHH.Mejora la eficiencia, disminuye los costos, aumenta la productividad y pone en mejor posición de negociar y compartir riesgos con el asegurador

Ventajas del SGCH:Constituye la base de un Sistema de Salud World Class.Centrarse en los procesos hace la diferencia entre las ideas y el éxito en la gestión. La correcta definición de los procesos define como queremos que funcionen las cosas (eficaz, costo-efectivo, de Calidad y con capacidad de aprender).Devuelve el poder en la Salud a los equipos clínicos a cuenta de una exigente accountability.Genera estándares para mejorar las prácticas clínicas, desarrollar comunidades clínicas del conocimiento, estimular la transparencia y comparación de resultados (Estadías promedio, Mortalidad, Readmisiones y Complicaciones)

Muchas graciasDr. Manuel Inostroza Palma

Académico Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

Consultor Hospital Clínico Universidad de Chile-BID