DERRAME PLEURALDra. Silvia MarencoJulio 2015

OBJETIVO GENERAL

•CONOCER LA PATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL .

OBJETIVOS

• Objetivos Específicos

• Revisión de la anatomía de la pleura, características del liquido y espacio pleural.

• Definición de Derrame pleural.• Conocer las causas de

Derrame pleural.• Fisiopatología del Derrame

pleural.

• Objetivos Específicos

• Conocer el cuadro clínico del paciente con derrame pleural.

• Conocer los metodos diagnosticos

• Criterios de Light : Exudado y Trasudado.

• Tipos de Derrame pleural.• Tratamiento del Derrame

pleural.

ANATOMIA DE LA PLEURA

• Membrana serosa, delgada y brillante.• PLEURA PARIETAL: reviste la pared

torácica, mediastino y diafragma.• PLEURA VISCERAL: desde el mediastino

hasta el pulmón.• FORMACIÓN LÍQUIDO PLEURAL: 0.01-

0.02 ml/Kg-h• PLEURA PARIETAL: Receptores sensitivos

al dolor.• Inervada por el Nervio Frénico

(Diafragma) e irrigada por ramas de las arterias Intercostales.

• ESPACIO PLEURAL : tiene grosor de 10 -20 micras.

PLEURA NORMAL

Funciones de la Pleura

• Facilitar los movimientos de los pulmones en el interior de la caja torácica.

• Evita el colapso del pulmón gracias a la existencia de una presión intrapleural negativa.

Líquido Pleural Normal

• Claro • pH 7.60-7.64.• Contenido de proteínas

menos de el 2% (1-2 gr./dl).• Glóbulos blancos <1000-

5000 por mm³.• Glucosa similar a la del

plasma.• LDH < del 50% del plasma.

FISIOLOGÍA• Lo esencial para que las

pleuras cumplan con su rol de mantener acoplados el pulmón y la caja torácica es la negatividad de la presión del espacio pleural que se pierde toda vez que este espacio se comunica patológica o artificialmente con el ambiente.

DERRAME PLEURAL

• DEFINICION: Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, que resulta de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.

Principios de Medicina Interna Harrison 18ª Edición. 2012

DERRAME PLEURAL

• Puede producirse por enfermedad Pleural, Pulmonar o como resultado de Enfermedades Sistémicas.

• Puede ser Unilateral o Bilateral.• El diagnóstico se establece por la historia y examen

físico.• Rx de tórax detecta derrame desde 75-100 ml.• USG de tórax permite detectar derrames muy

pequeños (desde 10 ml).• TAC no tiene uso rutinario.

Guía Clínica de eMedicine y Hospital Saldaña

Causas Fisiopatológicas

EPIDEMIOLOGÍA

• 320 por 100,000 personas en países industrializados.• 90% de los Derrames Pleurales son el resultado de solo 5

enfermedades:Insuficiencia Cardíaca Congestiva (36%).Neumonía (22%).Neoplasias (14%) (pulmón, mama, linfoma)Embolia Pulmonar (11%).Enfermedad Viral (7%). Cirrosis HepáticaTuberculosis (>> países endémicos)

Washington Manual Terapéutica Medica 33ª Edic. 2010 y Guía Clínica de Hospital Saldaña

Efectos Fisiopatológicos del Derrame Pleural

• DIAFRAGMA:• Descenso• Fijación• Inversión con mov. Paradójico

• PULMON:• Atelectasia pasiva• Alargamiento del Tórax• Restricción Ventilatoria• < PaO2 y > D (A-a)O2• Aumento CKT intrapulmonares

• CORAZÓN:• Colapso diastólico del

Ventrículo derecho• Intolerancia al ejercicio

• Light, Pleural Diseases, 4ª Edición, 2009

DIAGNÓSTICO

• 1)Historia Clínica y Examen Físico

• 2)Radiología : Radiografía de Tórax PA

Lateral y Decúbito Lateral (DL)(cuando sea necesario)

• 3)USG Torácica• 4)TAC Tórax• 5)Toracocentesis y

Biopsia Pleural

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Disnea es el síntoma mas común de presentación.

• Dolor torácico.• Tos seca • Otros Síntomas según la

patología que causa el derrame.

Manual Terapéutica Medica Washington 33ª Edic. 2010.

EXAMEN FISICO DERRAME PLEURAL

INSPECCIÓN CianosisTaquipnea.Uso de musculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.Disminucion de la motilidad del hemitorax comprometido.Abombamiento del hemitorax comprometido. Desviación de la tráquea de la línea media (Masivos)

PALPACIONDisminución de la expansion y del frémito táctil.PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.

PERCUSIONMatidez

AUSCULTACIONAbolición de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.Soplo tubárico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por por encima de la zona de matidez.

Restrepo

CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURAL

• 1.Según el mecanismo de producción del derrame.• 2.Según las características químicas del fluido.• Generalmente son clasificados como:ExudadoTrasudado

Manual Washington Terapéutica Medica33ª Edic. 2010 Guía Clínica eMedicine.

Etiología : Derrame Pleural• Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la

pleura o los pulmones, pero puede ser causado por :

• ALTERACIONES EXTRAPULMONARES:• Cardíacas (ICC), • Renales (síndrome nefrótico) • Hepáticas (cirrosis con ascitis) • Pancreáticas (pancreatitis)• Enfermedades sistémicas (LES, artritis reumatoidea)• Reacción a Drogas >> común (nitrofurantoina, amiodarona,

fenitoína, metrotexate)• Neoplásias

CAUSAS DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO

• INFECCIOSAS• Paraneumónicos.• Tuberculosis.• Micosis.• Parásitos.• Infecciones virales.• Abscesos AbdominaleS

NEOPLÁSICAS• Carcinoma Broncogénico.• Carcinoma metastásico.• Linfoma.• Mesotelioma.

• AUTOINMUNES• Artritis reumatoidea.• LES.• Farmacos utilizados en LES.• Granulomatosis de wegener.

• OTRAS CAUSAS• Quilotorax.• Enfermedad pleural benigna por

asbesto.• Uremia.• Pancreatitis.• Linfangioleiomiomatosis.• Ruptura Esofagica.• Tromboembolismo pulmonar.

• Insuficiencia cardiaca**

• Sindrome nefrotico.• Dalisis peritoneal.• Cirrosis.• Embolia pulmonar.

• Hipoproteinemia.• Mixedema.• Urinotorax.• Enfermedad pericardica.

• ** Causa MÁS frecuente de derrame pleural.

CAUSAS DERRAME PLEURAL TIPO TRASUDADO

TRASUDADOS

Murray Nadel

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: DERRAME PLEURAL

• 1)Elevación del Hemidiafragma

• 2)Derrame Subpulmonar

• 3)Masas pulmonares (Lóbulos Inferiores)

• 4)Hernia Diafragmática• 5)Eventración

Diafragmática

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

ELEVACIÓN HEMIDIAFRAGMA

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

RADIOGRAFIA DE TORAX

• Detecta derrames desde 75-100 ml.• No se puede detectar la etiología del derrame.• Hallazgos: borramiento del ángulo costo frénico u

opacificación de la base del hemitórax.• El líquido forma una concavidad superior denominada

Menisco Pleural. • Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario al

derrame.

Washington Manual Terapéutica Medica 33ª Edic. 2010 y Guía Clínica eMedicine

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO LATERAL

• Rx en Decúbito Lateral si existe DUDA (para confirmar la distribución libre del líquido pleural).

• Para realizar toracocentesis en base a la radiografía decúbito lateral será necesario la existencia de al menos de 1 cm de distancia de la línea horizontal del derrame y la pared interna del tórax.

• Guía Clínica de Hospital Saldaña y eMedicine

DERRAME INTERCISURAL

ECOGRAFIA TORACICA

• Su mayor utilidad se basa en la localización de derrames pleurales pequeños o encapsulados consolidación.

• Masas pleurales.• En casos de dudas de

engrosamientos o derrames pleural.

• Guía para realizar la toracocentesis

• Washington 33ª Edic. 2010, y eMedicine

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• No tiene uso rutinario.• Detecta derrames desde 5-

10 ml.• Permite la detección del

mediastino, parénquima pulmonar y espacio pleural.

• Líquido pleural, masas pulmonares, atelectasias nódulos pulmonares, abscesos.

Washington Manual Terapéutica Medica 33ª , 2010. eMedicine

TORACOCENTESIS• Es un procedimiento

por medio del cual se hace extracción del líquido de derrame del espacio pleural , con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

• Nunca extraer totalmente el líquido pleural.

TORACOCENTESIS

• Se puede realizar siempre que no hayan alteraciones de la hemostasia.

• Es mandatoria en pacientes con derrame pleural que sospechamos que no son de tipo trasudado (RX lateral el derrame sea ≥ 1 cm).

• TERAPEUTICA: En Derrame pleural masivo con dificultad respiratoria (para extraer un máximo de 1500 ml).

• Washington Manual de Terapéutica Médica.33ª Edic. 2010

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

• Contraindicaciones• Alteraciones plaquetarias

(<50,000).• TP o TPT 2 veces el control• Ventilación mecánica• Infección en el sitio de

punción.• Falta de colaboración del

paciente. • Derrames < a 10 mm en Rx DL

• Complicaciones• Neumotórax.• Hemotórax.• Infección.• Reflejo Vasovagal.• Dolor.• Hematoma subcutáneo.• Edema pulmonar por

reexpansión.

Otros Procedimientos Diagnósticos en Derrame Pleural• BIOPSIA PLEURAL Procedimiento donde se obtiene fragmentos de pleura parietal

por medio de una aguja (Cope ó Abrahams), para su estudio. Se realiza cuando exudado ( trauma, TEP o Infección

Bacteriana (empiema). No debe realizarse si líquido es Trasudado.

• Contraindicaciones: Ausencia derrame. Anti coagulación. Diátesis hemorrágica. Negación al procedimiento del paciente.• TORACOSCOPIA Permite ver pleura parietal, superficie del pulmón, estructuras

del hilio y mediastino. La toma de la biopsia es dirigida hacia sitios anormales.

ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL

Aspecto Macroscópico: Color, olor, aspecto, sedimentos.Citoquímico: Proteínas, Albumina pH, Glucosa, LDH, Glóbulos Rojos y Blancos (Neutrofilos. Linfocitos, eosinofilos) etc.Microbiológico : Bacterias: Tinción de Gram y Cultivo NO BAAR Tuberculosis: Bk + Cultivo BAAR Hongos** La Baciloscopia en LP tiene poca rentabilidadCitológico : Neoplasias

PARAMETROS BIOQUIMICOS SEGÚN SOSPECHA ETIOLOGICA

AMILASA: perforación esofágica, pancreatitis.COLESTEROL: Diferenciar Exudado-trasudado (> 60 mg/dl)

quilotorax, pseudoquilotorax.ADA(adenosindeaminasa) : tuberculosis pleural (> 44 U/L)FACTOR REUMATOIDE : artritis reumatoide (> 1/320)ANA : AR, LES. ( 1/160 o cociente > 1 ), son sugestivos.TRIGLICERIDOS : Quilotórax ( > 110 mg/dl )ACIDO HIALURONICO: Mesotelioma ( >75 mg/L )

Cito químico Líquido Pleural

• Predominio de EOSINOFILOS > 10% = Sospechar presencia de Aire o Sangre en el espacio pleural (otras < frecuentes; Asbestosis, reacciones a fármacos, enfermedades Parasitarias).

• Predominio de LINFOCITOS > 50% = sospecha TB o Enfermedad Maligna, otras causas: Linfomas, Pleuritis Reumatoidea crónica y Sarcoidosis.

• Predominio de NEUTROFILOS • Neumonías, Pancreatitis, Absceso subfrénico, Embolismo Pulmonar, Tb en

estadios precoces, Derrame pleural maligno en fase inicial.

CRITERIOS DE LIGHT Y LEE.

• Proteínas pleural/séricas >0.5• Relación LDH pleural/sérica >0.6 • LDH pleural de más de 2/3 el límite superior de su valor normal en el suero.• Si cumple Uno de los Anteriores es EXUDADO.

Washington Manual Terapéutica Medica 33ª Edic. 2010. y Principios de Medicina Interna Harrison 18ª Edic. 2012.

Exudado vs Trasudado: Criterios de Light: sirven para diferenciar exudado de trasudado en el líquido pleural.

TRASUDADO EXUDADO LDH LP/ LDH suero < 0.6 > 0.6 LDH LP (Líquido pleural)

< 200 UI ( < 2/3 valor límite superior normal sérica)

> 200 UI ( > 2/3 valor límite superior normal sérica)

Proteínas LP/ Proteínas suero

< 0.5 > 0.5

Bilirrubina LP/ Bilirrubina suero

< 0.6 > 0.6

Colesterol LPL Colesterol suero

< 0.3 > 0.3

Albumina suero - Albumina LP

> 1.2 g/dl < 1.2 g/dl

COLOCACIÓN TUBO DE TORAX EN DERRAMES

• CRITERIOS MICROBIOLOGICOPus en el espacio pleural.Tinción (+) para

microorganismos.Cultivo (+) del líquido pleural.

• CRITERIOS BIOQUIMICOS.Ph < DE 7.0 del líquido

pleural.

Glucosa < de 40 mg/dl del líquido pleural.

Washington Manual Terapéutica Medica 33° edic. 2010

EMPIEMA

• DEFINICION: Es la acumulación en el espacio pleural de líquido purulento, espeso y cremoso, con frecuencia mal oliente. También puede ser líquido turbio o claro , con predominio de PMN conteniendo granulaciones tóxicas y , frecuentemente con gérmenes en el examen microscópico.

FASES DEL EMPIEMA

FASE EXUDATIVA : Se caracteriza por la presencia de un pH > 7:40, glucosa > 40 mg/dl, LDH < 100 U/L y pocos leucocitos.FASE FIBRINOPURULENTA : líquido se hace cada vez más turbio por aumento de PMN. Abundantes PMN, bacterias, glucosa < 40 mg/dl, pH < 7:00. FASE DE ORGANIZACIÓN : hay gran proliferación de fibroblastos, produciendo una membrana fibrosa que frecuentemente atrapa al pulmón.

TRATAMIENTO EMPIEMA

1.ANTIBIOTICOS.

2.DRENAJE CON SONDA PLEURAL

3.SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Clínica, Radiología, características líquido pleural, retiro sonda pleural y controles.

DERRAME SECUNDARIO A NEOPLASIA

• Segundo tipo más común de derrame pleural de tipo exudado.

• >> Carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.• Mesotelioma son tumores primarios de la pleura.• Son Líquido de color rojo oscuro o vinoso.• El diagnóstico suele establecerse mediante citología del

líquido pleural y la Biopsia pleural.• Linfocitosis >50%, LDH ↑ y glucosa < 60 mg/dl.

Principios de Medicina Interna de Harrison 18ª Edic. 2012.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

• La tuberculosis pleural es una de las formas más frecuentes de Tuberculosis Extra pulmonar.

• Recuento de leucocitos con predominio linfocitario >50%, LDH ↑.

• Glucosa normal o baja, pH< 7.30.• ADA > 44 U/L.• GeneXpert en líquido pleural• Aislamiento de bacilo de Koch( Cultivo y Bk ) en el Líquido pleural o la Pleura (Biopsia).

QUILOTORAXQUILOTORAX• Aspecto del líquido lechosos.• Concentración de triglicéridos > de

110 mg/dl.• Se da por Ruptura del conducto

torácico(TRAUMA).

HEMOTORAX• Líquido pleural sanguinolento.• Hematocrito pleural > 50% del

periférico.• Traumatismo Torácico o Neoplasia.

TRATAMIENTO

• Va a depender de la causa especifica del derrame pleural: Trasudado o Exudado

• Tuberculosis pleural: antituberculosos.• Empiema: Antibióticos + Drenaje con sonda• Derrame Maligno : Drenaje y/o Pleurodesis,

manejo por Oncólogo.• Debe realizarse monitoreo radiológico.

DEFINICIONESTRASUDADO: Líquido en el

espacio pleural debido a factores sistémicos que influyen en su formación. Es bajo en proteínas y células; la pleura es normal.

EXUDADO: Son ricos en proteínas y células y son la manifestación del compromiso patológico de las pleuras.

HEMOTORAX: Acumulación de sangre en el espacio pleural. El hematocrito en líquido > del 50% del sanguineo. Causas: traumas o ruptura de adherencias.

QUILOTORAX : Presencia de quilo en el espacio pleural, ocurre por lesión del conducto toráxico, el líquido es de aspecto lechoso, los trigliceridos > de 110 mg /dl. Causas: traumático y secundario a invasión tumoral maligna.

BIBLIOGRAFIA

• Principios de Medicina Interna Harrison 18ª edición. Volumen II, 2012.

• Manual Washington de Terapéutica Médica 33ª edición, 2010.

• Pleural Diseases, Light RW, 4ª Edición 2001.• Fundamentos de Neumología. Restrepo. 6ª Edición.• Guía Clínica de Derrame Pleural de eMedicine MBE www.trip

database .com.• Guía Clínica de Derrame Pleural de Hospital Saldaña.

GRACIAS