DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

YENNY GIRALDO

IntroducciónIntroducción• Espacio pleural

o Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.

o 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)o Acción lubricanteo Ultrafiltrado plasma. o Proceso continuo:

• Filtracion de capilar• Espacio subpleural• Cav pleural• Reabsorción x linfáticos pleura parietal

DefiniciónDefinición• Es la acumulación de líquido en el espacio

pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas hidrostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él.

• El volumen normal de liquido pleural contenido en el espacio pleural es de 0.1 a 0.2ml/kg de peso.

CausaCausa Incidencia Incidencia anualanual

TransudadosTransudados ExudadosExudados

Insufic. card. congest. 500.000 SiSi No

Neumonía 300.000 No SiSi

Cáncer 200.000 No SiSi

TEP 150.000 Ocasional Ocasional

Enfermedad virósica 100.000 No SiSi

By pass coronario 60.000 No SiSi

Cirrosis con ascitis 50.000 SiSi No

Según tablas de LightSegún tablas de Light

EtiologiaEtiologia

Derrame pleuralMecanismos

fisiopatológicos II.I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con transudación o pasaje a la subpleurales con transudación o pasaje a la cavidad pleural en:cavidad pleural en:

-- Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva - Obstrucción vena cava superior- Obstrucción vena cava superior

- Pericarditis constrictiva- Pericarditis constrictiva

Derrame pleuralMecanismos

fisiopatológicos IIII. Descenso de la presión osmótica sanguíneaII. Descenso de la presión osmótica sanguínea -- Hipoalbuminemia (nefrosis, Hipoalbuminemia (nefrosis,

cirrosis, def. nutricional)cirrosis, def. nutricional)III. Compromiso anatómico pleuralIII. Compromiso anatómico pleural

- - Infecciones, neoplasias, vasculitis Infecciones, neoplasias, vasculitis o traumatismos o traumatismos

IV.IV. Aumento de la presión negativa intrapleuralAumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias- Atelectasias

Consecuencias Consecuencias

FisiopatológicasFisiopatológicas

HIPOXEMIA ∆

• Alteraciones fisiología respiratoriao Patrón restrictivo

• CPT (capacidad pulmonar total)o CVF(capacidad vital forzada)o o CRF (capacidad residual funcional)

o Desequilibrio V/Qo Disfunción musc inspiratorios

• Alteración Función Cardíacao Caída GC

DiagnósticoDiagnóstico

Metodología de Metodología de abordajeabordaje

• Historia Clínica• Laboratorio• Imágenes

o Rx de tórax o Ecografíao TAC

• Toracocentesis

DX PresuntivoDX PresuntivoPre-Pre-ToracocentesisToracocentesis

• Cuadro clínico• Dolor pleurítico (inflamación), empeora

conforme aumenta el líquido.• Fiebre.• Sensibilidad de las paredes.• Disnea y tos seca.

• Examen físico• Expansibilidad disminuida • Disminución o ausencia de vibraciones

vocales.• Matidez a la percusión.• MV diminuído, egofonia.• Desvio mediastinal

LaboratoriosLaboratorios• Hemograma• Proteína C reactiva • Bioquímica sanguínea: incluyendo proteínas y

LDH, hemocultivo• Aspecto del LP• PCR

Radiografía de tórax Radiografía de tórax • Si el derrame es moderado: opacidad en la base

pulmonar que ocupa el ángulo costofrénico y borra el diafragma, de aspecto cóncavo, con su parte más alta en la pared lateral del tórax.

• Si el derrame es grande: se produce ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastínico.

si alguno de los diafragmas está borrado por el si alguno de los diafragmas está borrado por el infiltrado o el seno costofrénico está ocupado, debe infiltrado o el seno costofrénico está ocupado, debe realizarse una radiografía en decúbito lateral.realizarse una radiografía en decúbito lateral.

• La radiografía lateral de tórax ayuda a distinguir si hay una cantidad importante de líquido.

• Si la distancia entre el interior de la pared torácica y la zona inferior del pulmón es menor es menor de 10 mm de 10 mm puede asumirse que el derrame no es clínicamente significativo y no está indicada la la realización de una toracocentesis diagnósticarealización de una toracocentesis diagnóstica

Ecografía Ecografía torácicatorácica

Es la exploración más útil en el tratamiento de los derrames pleurales, indicada cuando hay una Rx dudosa ó para realizar la punción.•Puede ayudar en las siguientes situaciones:

11. Identificación de la localización adecuada para la realización de una toracocentesis, o colocación de drenaje torácico.

22. Identificación de tabicaciones del líquido pleural.

33. Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural.

TACTAC• La TC no está indicada de forma

sistemática en los pacientes con sospecha de enfermedad pleural.

• Los coeficientes de densidad de la TC no son bastante específicos para distinguir entre trasudados y empiemas.

• La TC es eficaz en demostrar alteraciones del parénquima pulmonar que están oscurecidas en la radiografía simple de tórax por el derrame pleural.

• Muy útil para valorar patología subyacente

ToracocentesisToracocentesis• Objetivo inicial:

Diferenciar Trasudado o Exudado.• Objetivo Posterior

Diagnóstico Etiológico

• Practica sencilla y esencial para determinar causa de derrame pleural.

• TC + Clínica: 75% Dx• Resto utilidad para excluir causas (ej infección)

• Objetivo adicional Terapéutico: permite eliminar el líquido de la

cavidad pleural

ToracocentesisToracocentesis Indicaciones:

Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 10 mm de espesor en Rx o eco.

Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).

ToracocentesisToracocentesis

Indicaciones de toracocentesis en IC:

• Dolor torácico Pleurítico• Fiebre• Falta de respuesta después de 48-72h de

diuréticos• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP

( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) • Unilateral o Bilateral sin cardiomegalia• Unilateral, lado izquierdo. (80% bilaterales)

• Gran diferencia en ambos hemitórax

• Guía ecográfica:o Dificultoso obtener líquido por:

• Derrames pequeños• Derrames loculados.

Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía.Debe realizarse en igual posición de TC posteriorRetardo de 2 minutos

• Premedicación con Atropina no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si recomendable.

ContraindicacionesContraindicacionesAbsolutas• No hay contraindicación absoluta si es

esencial para diagnóstico o tratamiento

Relativas:

• enfisema en la zona de punción• ventilación mecánica a presiones elevadas• Sangrado• Enfermedad cutánea en el punto de punción

Valorar R/Beneficio

*Considerar Plaquetas * No atravesar sitio infección

ComplicacionesComplicaciones• Neumotórax

o Más importante y común (12%)o Tubo: grande, progresivo, disnea

• Reacciones vasovagales (10-14%)• Dolor en el sitio de punción• Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)• Empiema• Infección de partes blandas• Punción de bazo o hígado

• En algunos casos el análisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo:

Análisis Liquido Análisis Liquido

pleuralpleural

Análisis MacroscópicoAnálisis Macroscópico• Color

o Acuosos (amarillo claro)• Muy sugerente de trasudado

o Serosos (amarillento)• Trasudados, algunos exudados

o Serohemáticos (rojizo)o Hemáticos ( similar sangre)

• 50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP

o Negro• Aspergillus

o Verde Oscuro• Biliotorax

o DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%.

o Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

Análisis MacroscópicoAnálisis Macroscópico• Características fluído:

o Pus:• Empiema

o Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente)

o Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)

• Quilotorax (50%) y seudoquilotorax

o Viscoso• Mesothelioma

o Pasta de anchoa• Absceso amebiano

• Olor:o Pútrido

• Tipico empiema anaerobios

o Amoniacal• Urinotorax

¿Trasudado o Exudado?

Criterios de light para determinar si es exudado

El liquido pleural se considera un exudado si uno o mas de los siguientes criterios están presentes:

Relación proteínas liquido pleural / proteínas plasma > 0.5

Relación deshidrogenasa láctica de liquido pleural (LDH) liq. pleural / deshidrogenasa láctica del plasma > 0.6

LDH liquido pleural > 2/3 límite normal

29

• TransudadosTransudados (pobre en proteínas)o Aumento de presion capilar

sistemica.o Aumento de presion capilar

pulmonar.o Reduccion de presion

osmótica del plasma.o Reduccion de presion

intrapleural.

• Causaso ICC (> 90%)o Sd. Nefróticoo Cirrosis hepáticao Hidronefrosiso Diálisis peritoneal

• ExudadosExudados (rico en proteínas)o Aumento de permeabilidad

capilar (inflamacion).o Reduccion del drenaje linfático

• Causaso Parapneumonicoo Malignidado Embolia pulmonaro TBCo Traumao Inx abdominalo Colagenosiso Otras

Derrame pleural de Derrame pleural de origen cardíacoorigen cardíaco

• Es la causa más frecuente de derrame pleural y en particular, de transudado.

• Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tienen derrame principalmente bilateral.

• La toracocentesis en estos pacientes está indicada cuando el derrame es asimétrico o unilateral, cuando hay presencia de fiebre o dolor torácico, o persistencia del derrame pese a terapia diurética.

• El uso de diuréticos puede aumentar la concentración de proteínas y LDH en la cavidad pleural, generando así un falso exudado pleural.

• El tratamiento es el de la insuficiencia cardíaca y a veces es necesario evacuar 0.5 – 1.5 lt de líquido pleural para aliviar más rápido la disnea.

Derrame Pleural Derrame Pleural ParaneumónicoParaneumónico

Derrame pleural Derrame pleural paraneumónicoparaneumónico

• Es el derrame pleural concomitante a una infección pulmonar: neumonía, absceso o bronquiectasia, pero con líquido estéril.

• Más del 40% de las neumonías cursan con derrame paraneumónico (60% de estas por neumococo).

TratamientoTratamiento• La clínica y el tratamiento es la misma de la

neumonía. (Una pauta empírica inicial adecuada sería la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina (40 mg/kg/día). Como alternativa se podría utilizar amoxicilina ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina).)

• En pacientes con neumonía por Streptococcus pneumoniae confirmado el antibiótico a utilizar dependería del valor de la concentración mínima inhibitoria (CMI) a la penicilina:

• a) CMI < 0,06 mg/L: penicilina o amoxicilina a dosis convencionales

• b) CMI entre 0,12 y 1 mg/L: dosis elevadas de penicilina, ampicilina o amoxicilina

• CMI entre 2-4 mg/L o > 4 mg/L: habitualmente responden bien a cefotaxima o ceftriaxona

• Tratamiento oral durante 1-4 semanas después del alta, incluso más si no hay resolución completa.

EmpiemaEmpiemaEs la acumulación de pus en la cavidad pleural y representa el estadio final de un derrame paraneumónico complicado.

La clínica es la misma de la neumonía pero a veces se sospecha por:-La persistencia de la fiebre pese al tratamiento antibiótico bien llevado. -También puede presentarse como un cuadro arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y anemia.

• Su pronóstico es variable, con 15% de mortalidad y hasta un 40% de los pacientes requieren de cirugía.

• Conducta y tratamiento del paciente con un derrame paraneumónico y empiema:

1. Detectar el derrame: Rx tórax PA, lateral, ecografía, TAC

2. Debe efectuarse toracocentesis y análisis del líquido: exudado, aspecto variable según fase evolutiva (pus en empiema), celularidad predominio polimorfonucleares, pH disminuido, glucosa disminuida, LDH aumentada. ADA elevada en casos de empiema.

3. Antibióticos. 4. Drenaje con tubo pleural

Derrame Pleural asociado a Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del las Enfermedades del

ColágenoColágeno

ARLES

Sarcoidosis

Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea

• 5% (clínicamente significativo)• Derrame pequeño a moderado, unilateral• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los

corticoides)• LDH ↑• Glucosa < 40 mg %• pH < 7,20

Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso SistémicoSistémico

• Dolor torácico en el 45 % de los casos• Incidencia: 16 al 37 %• Más frecuente en sexo femenino• Son pequeños y bilaterales• Resuelven rápidamente con corticoides• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisSarcoidosis• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

• Se da sobre todo en los estadíos II y III

• Resuelven por lo general en 3 meses

• Dx: cuadro clínico y radiológico

Derrame Derrame Pleural Pleural MalignoMaligno

Causas más Causas más frecuentes:frecuentes:

• Cáncer de Pulmón: 40%

• Cáncer de Mama: 25%

• Cáncer de Ovario: 5 %

• Cáncer Gástrico: 5 %

• Linfoma: 10 %

Derrame Pleural probablemente maligno

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (+)

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (-)Descartar TBC

Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento

Punción biopsia pleural (-)

Cultivo para TBC

VATS

VATS (-) VATS (+)

Derrame Pleural deOrígen Desconocido

Tratamiento

Punción biopsia pleural (+)

Tratamiento

Punción Pleural Simple en Punción Pleural Simple en

Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos• Rendimiento

diagnóstico: 70 %• Sumando la Punción

Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS

• Sospecha de Linfoma: citometría de flujo

• Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%)

• pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

Amilasa PleuralAmilasa Pleural• Solicitarla ante sospecha de:

• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)• Pancreatitis Crónica• Perforación Esofágica

• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

• Puede aumentar también en:neumonía agudaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadohidronefrosiscirrosis hepática

Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)

- Hemotórax- Neumotórax

• Enfermedades parasitarias: paragonimiasis• Derrames malignos• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus,

histoplasma• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,

nitrofurantoína• Derrame pleural por asbestosis• Infarto pulmonar

Derrame por Derrame por TuberculosisTuberculosis

• Incidencia: 4 al 23 %• Linfocitosis: linfocitos pequeños• Proteínas pleurales > 4 gr/dl• Gucosa < 60 mg/dl• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el

total• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90

%)• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA

> 40 UI/ml• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Exudados sin Exudados sin diagnósticodiagnóstico

• No se llega al diagnóstico en un 15% de los casos.

• Observación es la mejor conducta si no hay nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio clínico.

• Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

Biopsia PleuralBiopsia Pleural• Exudado de etiología desconocida con fuerte

sospecha de Malignidad o TBCPercutaneaPercutanea– Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBCMás simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC

TBC: 85%TBC: 85%

Neo: 40-65%.Neo: 40-65%. Mayor con Citología Mayor con Citología

Mayor R. Guiado por Eco/TCSobre Nodulo o Engrosamiento pleural

ConclusionesConclusiones• Ante un derrame pleural, sin causa obvia y

habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.• La distinción entre trasudado y exudado

restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales.

• El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.