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EDITORIAL  

Dermatología.  Implicaciones  éticas  y    médico-­‐legales  

 Josep  Arimany  Manso  

Doctor  en  Medicina.  Médico  especialista  en  Dermatología.  Médico  forense  titular  

perteneciente  al  Cuerpo  Nacional  de  Médicos  Forenses  de  España.  Director  del  Servicio  de  Responsabilidad  Profesional.  Colegio  Oficial  de  Médicos  de  Barcelona  

(COMB).  España  

 

Tradicionalmente, la mayoría de publicaciones especializadas en responsabilidad profesional médica (RPM) han considerado la Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología como una especialidad de bajo riesgo de litigio o reclamación. Sin embargo, en los últimos años, el aumento de la actividad de los dermatólogos en procedimientos estéticos o cosméticos ha supuesto también un mayor riesgo de ser objeto de una reclamación –denuncia o demanda— al tratarse de un procedimiento médico que exige un resultado: lo que hoy en día se denomina medicina satisfactiva1,2.

La mayoría de programas de formación del futuro dermatólogo exigen alcanzar un grado de formación suficiente para el desempeño de la especialidad. Además, requiere una uniformidad de la enseñanza entre las unidades docentes acreditadas y la garantía de unas condiciones suficientes para la formación de la especialidad. Sin embargo, a pesar de su gran repercusión en la mayoría de programas no se hace hincapié en la importancia de los aspectos éticos y médico legales de la dermatología.

En los últimos años existe interés por parte de los dermatólogos de adquirir conocimientos en el ámbito médico legal dado que es una realidad que las reclamaciones contra médicos por presunto error, imprudencia, negligencia o por daños en una actuación médica están experimentando un aumento progresivo en algunos países como España. De hecho, lejos aún de los niveles de alcanzados por algunos países anglosajones como EEUU, el mercado del seguro de la RPM vive inmerso en el fenómeno denominado “malpractice crisis”, una crisis del sector que se inició a mediados de los años 70 del pasado siglo y que responde al espectacular incremento de las demandas contra médicos y de las indemnizaciones económicas pagadas a los pacientes3,4. En nuestro país, el aumento de reclamaciones contra los médicos está provocando un aumento de la sensibilidad de la profesión médica que repercute en un mayor interés de los profesionales por la formación médico legal a la vez que

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se ha generalizado el uso y seguimiento de las guías de práctica clínica (GPC).      En esta necesidad de formación médico legal inciden, además, una serie de factores  como  el  aumento  de  la  autonomía  del  paciente  –con  mayor  capacidad  de  decisión   (consentimiento   informado)—,   un   paciente   más   informado   –acceso  prácticamente   ilimitado   a   una   información   que,   no   hasta   ahora   era   patrimonio  exclusivo  de   los  profesionales—  o   la   creencia  de  que  cuanto  mayor  es  el   alcance  técnico   en  medicina,  mejores   resultados   se  producen,   cuando  a  pesar  de   ello,   en  algunas  ocasiones,  no  es  así  y  conduce  a  una  mayor  decepción  ante  unos  resultados  no  favorables.  Por  otra  parte,  actualmente,  el  paciente  y  su  familia  conocen  mejor  sus   derechos   y   los   reclaman.   Y,   además,   destaca   la   mayor   presencia   de   la  información   médica   y   científica   en   los   medios   de   comunicación   –a   menudo  sensacionalista  y  engañosa—  que  contribuye  a  crear  unas  falsas  expectativas  sobre  el  alcance  la  medicina5.    Además, en la actualidad la práctica de la medicina es cada día más especializada y conlleva unos procedimientos diagnósticos y terapéuticos de riesgo. Así, la dermatología del siglo XXI vive un momento de cambio, que debe asumir unos retos sin precedentes, entrando de lleno en la dermatología cosmética o estética y ello supone que hemos de estar preparados tanto para practicarla con la mayor seguridad clínica como para adaptarnos a las normativas vigentes6,7.

La RPM se define como la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios e incluso involuntarios dentro de ciertos límites en el ejercicio de su profesión. Los actos derivados del ejercicio profesional del médico pueden dar lugar a distintos tipos de responsabilidad en función del ámbito en que se produzca. Así, podemos distinguir una responsabilidad penal –cuando un hecho incriminado constituye una infracción voluntaria (dolo)—, imprudente o negligente (culpa), tipificada como falta o delito por el código penal. La responsabilidad civil, consistente en la obligación del médico en reparar el daño o perjuicio causado en el ejercicio profesional, consistiendo en una indemnización económica del perjuicio. La responsabilidad contencioso-administrativa, con un aumento espectacular desde la promulgación de la Ley reguladora de la jurisdicción contencioso administrativa8. Nos encontramos ante una vía de reclamación de daños y perjuicios por presunta atención sanitaria deficiente contra la administración sanitaria o centros concertados.

La obligación de la medicina y no del derecho es definir en cada momento, los criterios científicos generales de actuación de “buenas prácticas médicas”. Para que se pueda determinar la responsabilidad del dermatólogo, se debería observar una infracción del deber de previsibilidad, un defecto de pericia y

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diligencia, además de una infracción del deber objetivo de tener cuidado o de tener los conocimientos y habilidades suficientes para el ejercicio. Por tanto, se debe analizar la conducta, el daño causado, la relación de causalidad entre una conducta y el daño causado; y la posible culpa.

El criterio de valoración de la conducta del dermatólogo viene determinado por el concepto denominado por los juristas “lex artis”, que es el conjunto de reglas técnicas a las cuales debe ajustarse un acto médico. Etimológicamente, la palabra “malpraxis” significa mala práctica (malpractice). Es decir, cuando el ejercicio de la medicina no se ajusta a la lex artis como sinónimo de técnica correcta, denominada ”standard of care” en la doctrina anglosajona. En concreto, actualmente, los juristas definen una actuación médica como correcta si está médicamente indicada, si se ha realizado de acuerdo con la lex artis y si se ha informado correcta y específicamente al paciente, información que se formaliza mediante el documento de consentimiento informado (DCI).

Hasta hace poco tiempo y con carácter general, la jurisprudencia española destacaba que la obligación del médico era de medios y no de resultados. Por ello, es importante destacar la diferencia existente en materia jurídica entre la medicina curativa y la medicina satisfactiva: a grandes rasgos, consistente en que la primera es una medicina de medios que persigue la curación y la segunda es una medicina de resultados en la que el paciente se somete voluntariamente para conseguir una transformación satisfactoria de su propio cuerpo. En una Sentencia dictada recientemente Tribunal Supremo de España 27/9/2010, “rompe” con la tesis tradicional de que, en los supuestos de cirugía estética, la no obtención del resultado equivale a una mala praxis indemnizable.

En este marco, la dermatología cosmética o estética entra de lleno en la medicina satisfactiva o voluntaria ya que requiere al dermatólogo la premisa de obtener un resultado para el paciente, requiriendo –previamente— una exhaustiva información sobre el procedimiento, los riesgos y los detalles del acto médico que se propone9. En el caso de la dermatología cosmética o estética, la jurisprudencia recuerda que una de las características del carácter satisfactivo del acto médico o médico quirúrgico consiste en una intensificación de la obligación de informar al paciente, tanto del riesgo inherente a la intervención como también de las posibilidades que la misma no comporte la obtención del resultado que se busca así como en relación a los cuidados, actividades y análisis que sean precisos para asegurar el mayor éxito de la intervención (Sentencia Tribunal Supremo Español de 25 de abril 1994). El deber de información en Dermatología cosmética o estética debe ampliarse no sólo en la descripción de las complicaciones genéricas, previsibles y frecuentes

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si no, también, determinando la conexión de éstas con las circunstancias personales del paciente (riesgos personalizados).

Como se ha informado anteriormente, la dermatología está catalogada en el ámbito de especialidades de bajo riesgo de reclamación según diversos estudios realizados en distintos países. Concretamente, en el estudio realizado en Francia por C.Sicot10, más tarde el investigado en España –estudio efectuado en la Comunidad Autónoma de Cataluña por J. Arimany11 – y en el Reino Unido por A. Drummond12 llegan a idénticas conclusiones: la dermatología es una especialidad de bajo riesgo de reclamación.

El aumento de la demanda por parte de los ciudadanos de procedimientos dermatológicos de carácter cosmético –para tratamientos de envejecimiento cutáneo, foto depilación, pigmentaciones cutáneas y corrección de arrugas faciales (infiltraciones de implantes de relleno o “fillers”, inyecciones de toxina botulínica, intradérmicas de vitaminas y minerales, tratamientos de terapéutica física tipo láser, terapia fotodinámica, luz intensa pulsada, tratamientos radiofrecuencia y tratamientos de peelings químicos)— conlleva al dermatólogo a extremar las precauciones ante la posibilidad de que no se pueda conseguir el resultado esperado por el paciente o cuando, en ocasiones, se presenten complicaciones inesperadas o no deseadas13, 14,15 .

Debe seguirse un protocolo de actuación adecuado, realizando una indicación correcta del procedimiento, informando adecuadamente tanto verbalmente como por escrito (DCI), realizando una historia clínica completa, valorando a los pacientes con trastornos psiquiátricos, como dismorfofobia, síndrome depresivo o trastornos de personalidad16 y a los pacientes que presenten una patología orgánica de base que contraindique algún procedimiento.

Para finalizar, iniciamos una serie de temas que entran de lleno en el campo de las implicaciones médico legales y éticas del ejercicio del dermatólogo, como el principio de autonomía del paciente (la información), la responsabilidad médica, la asistencia dermatológica al menor, los ensayos clínicos, los criterios éticos de la dermatología cosmética, entre otros, que desarrollaremos periódicamente en diversos apartados.  

 

 

 

BIBLIOGRAFIA  

                                                                                                                         1 Sentencia 758/2005 de 21 de Octubre, Sala Primera del Tribunal Supremo Español

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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     2 Sentencia Sala Civil de 25 de Abril, Tribunal Supremo Español 1994 3 Mello MM et al. Caring For Patients in a Malpractice Crisis:Physician Satisfaction and Quality of care. Health Affairs. 2004;23:42-53 4 Studdert DM et al. Claims, Errors and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 2006;354(19):2024-2033 5 Medallo,J, Pujol,J; y Arimany,J. Aspectos médico-legales de la responsabilidad profesional médica. Med Clin (Barc). 2006;126(4):152-6 6 Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) .BOE 280. 22 de noviembre de 2003 7 Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. BOE 298. 14 de diciembre de 1999 8 Ley 29/98 de 13 de julio reguladora de la jurisdicción contencioso administrativa 9 Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 274 de 15 de noviembre de 2002

10 C. Sicot- Les plaintes contre des dermatologues. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2000; 127:576-577 11 Arimany,J; Vicente,A; Pujol,A; Medallo,J; Benet,J; y González-Enseñat.MA. Survey of malpractice claims in dermatology. JEADV (2001) 15 (Suppl.2),104-274 (10th Congress European Academy of Dermatology&Venereology.Munich) 12 Drummond, D. Kane and D. Bilsland. Legal claims in Scottish National Health Service Dermatology Departaments 1989-2001. British Journal of Dermatology 2003; 149: 111-114 13 Cotterill JA. Damage limitation in cosmetic dermatology. J Cosmetic Dermatol 2002 Dec; 1(4):211-3 14 . Goldberg DJ. Legal considerations in cosmetic laser surgery. J. Cosmet Dermatol 2006 Jun 5(2):103-106. 15 Flynn TC. Update on botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg 2006 25 (3):115-21. 16 DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Masson.1995. Barcelona.