depresión intrahospitalaria1

8/17/2019 Depresión intrahospitalaria1

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DEPRESIÓN INTRAHOSPITALARIALa Depresión no es más prevalente en el anciano que en el adulto joven, pero lasformas menores y sintomáticas de la Depresión sí lo son. A pesar de esta elevadaprevalencia en la edad avanzada, la Depresión no puede ser considerada comouna consecuencia normal de la edad. A menudo no se detecta, asociándose de

este modo a una menor calidad de vida, un incremento de enfermedades médicase incapacidad, un aumento de la morbimortalidad, y una mayor utilización de losrecursos sanitarios

Además es importante destacar que la Depresión es el mayor factor de ries!opara suicidio en ancianos. Las tasas de suicidio consumado más elevadas se danen ancianos varones de raza blanca y mayores de "# a$os. La mayoría de losancianos que cometen suicidio %abían visto a un médico en el mes anterior.

Además de la importancia que adquieren los aspectos psicosociales en esteperíodo &modificaciones en entorno familiar' pérdidas, independización de %ijos(pérdida de ami!os( inactividad laboral y abandono de ocupaciones( etc., desde elpunto de vista bioló!ico y cerebral, las modificaciones que ocurren en la

neurotransmisión del cerebro envejecido son un factor predisponente para laaparición de episodios de trastorno afectivo a esta edad. )n estos pacientes se %aencontrado da$ado el circuito frontal subcortical, específicamente en laspatolo!ías de las cone*iones estriadopalidotálamocorticales, debido a laneurode!eneración o a enfermedades cerebrovasculares, que están implicadas enal!unos subtipos de depresión en la +ltima etapa de la vida.

on bastante frecuencia, la presencia de enfermedad cerebrovascular subclínica

puede influir sobre la susceptibilidad para la Depresión y en la e*presión

sintomática de la misma. Además, pueden estar implicadas otras alteraciones

or!ánicas cerebrales, a menudo observadas en pruebas de ima!en cerebral,

como atrofia cerebral, de la sustancia blanca subcortical y lesiones isquémicas

periventriculares, así como el incremento del volumen ventricular y la reducción

del volumen de determinadas áreas cerebrales específicas.


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Depresión son frecuentes en enfermos %ospitalizados. -u relación con la !ravedad

de la enfermedad es objeto de discusión. La sensación de !ravedad del enfermo y

sus perspectivas de mejoría pueden estar influidas por la ansiedad y la depresión.

acientes y método' acientes in!resados en un servicio de medicina interna. -e

reco!ieron variables sociodemo!ráficas, las puntuaciones en el -tate/rait An*iety

0nventory, 1ospital An*iety and Depression -cale 21AD3, 4ec5 Depression0nventory 24D03, AA1) 00, así como autoevaluación de !ravedad y reversibilidad

de la enfermedad. Los pacientes fueron clasificados como ansiosos o deprimidos

si puntuaban 67 o más en el 1AD. 8esultados' -e estudiaron 9:7 in!resos, con

una edad media de :;,6 a$os, un ::,9< eran varones. La ansiedad estaba

presente en el =>,"< de las mujeres y 96,#< de los varones 2p ? 7,77=3 y la

depresión en el =6,"< de las mujeres y 6:,=< de los varones 2p ? 7,77:3. Los

pacientes con ansiedad y depresión no estaban más !raves se!+n el índice

AA1). Los pacientes con ansiedad tenían peor conocimiento del dia!nóstico

médico, y los deprimidos, más edad, menor escolarización y más deterioro físico.

Los pacientes con sensación de mayor !ravedad presentaban valores más altosde ansiedad y depresión en todos los cuestionarios, pero no mayor !ravedad por

AA1), siendo la ansiedad por 1AD el mejor predictor. Los pacientes con

autoevaluación de menor reversibilidad de su enfermedad tenían más ansiedad y

depresión, y se %allaban más !raves, siendo el AA1) y la depresión mediante

4D0 los mejores predictores. onclusiones' La prevalencia de ansiedad y

depresión en enfermos %ospitalizados es alta, especialmente en mujeres, sin

!uardar relación con la !ravedad de la enfermedad, y se asocia a una percepción

subjetiva del enfermo de mayor !ravedad y menor mejoría.

La depresión son trastornos psiquiátricos de alta prevalencia en la población

!eneral. Al valorar a los enfermos in!resados en %ospitales no psiquiátricos por procesos a!udos or!ánicos, se obtienen prevalencias de depresión que oscilan

entre el 6: y el ;=


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-e %a discutido si el !rado de ansiedad y depresión depende de la !ravedad de la

enfermedad física acompa$ante o es independiente, con estudios que no %an

%allado asociación en ansiedad ni en depresión, y otros que %an observado mayor

!ravedad de la enfermedad médica entre los deprimidos. )ste concepto es

importante para el abordaje del proceso psiquiátrico, ya que, si fuera consecuencia

de la enfermedad física, +nicamente actuando sobre el proceso or!ánico sereducirían los niveles de ansiedad y depresión dependientes de éste, sin

necesidad de reconocer la enfermedad psiquiátrica ni actuar sobre ella.

)n enfermedades crónicas está adquiriendo importancia la valoración de la

percepción del enfermo sobre los aspectos de su enfermedad mediante

cuestionarios que, como el 0llness erception Buestionnaire 20B3, miden la

intensidad !ravedad percibida de la enfermedad en los componentes illness

identity y timeline, y las perspectivas de la potencial evolución del proceso en los

componentes consequence y control/cure. Del mismo modo puede considerarse

de interés conocer la percepción que tiene el enfermo %ospitalizado sobre la!ravedad de su proceso, y sus perspectivas de reversibilidad y curación del

mismo, así como establecer los factores asociados a dic%a percepción,

presumiendo que influyen en la vivencia del paciente durante su in!reso.

)ste estudio se dise$ó con el objetivo de conocer la prevalencia de ansiedad y

depresión en los pacientes que in!resan en una sala de medicina interna, su

relación con variables sociodemo!ráficas y con la !ravedad de la enfermedad, así

como conocer la percepción de los enfermos sobre la !ravedad y la reversibilidad

de su enfermedad, y su asociación con ansiedad y depresión.

Pacientes y método

-e incluyó en el estudio a los enfermos que in!resaron en la sala A de @edicina

0nterna del 1ospital de Ci!ueres y que permanecían in!resados en el %ospital ;

días o más. -e e*cluyó a todos aquellos pacientes que, por cualquier motivo,

tuvieran dificultades para contestar adecuadamente los cuestionarios, incluso

cuando era aplicado por el propio encuestador 2lo cual permitía la inclusión de los

pacientes con problemas para leer y escribir3. De este modo, fueron e*cluidos los

pacientes que no %ablaban espa$ol o catalán, con afasia, con deterioro co!nitivo,

desorientación temporoespacial, síndrome confusionaldelirio, disminución del

nivel de conciencia o !rave afectación del estado !eneral.

Los pacientes fueron valorados por uno de los tres colaboradores encar!ados de

la reco!ida de datos 2dos médicos y una enfermera3 al cuarto día de estancia

%ospitalaria. -e reco!ieron edad, se*o, provincia natal, estado civil, situación

familiar y nivel de instrucción de todos los que aceptaron participar. -e re!istraron

el consumo de psicofármacos actual 2ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos3

y el %ábito tabáquico 2tabaquismo activo si fumaban tres meses antes del in!reso3.


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-e cuantificó el deterioro físico con una escala elaborada para este estudio con un

ran!o de 7 a 67 puntos, puntuando de 7 a 9 la alteración de las constantes, la

presencia de disnea y los trastornos de la eliminación, alimentación y de la

movilidad.

La !ravedad objetiva de la enfermedad se midió mediante el AA1) 00, con lapuntuación obtenida el primer día de estancia %ospitalaria. )l AA1) 00 2Acute

%ysiolo!y and %ronic 1ealt% )valuation3 es un sistema de clasificación de la

!ravedad de la enfermedad a partir de 69 medidas fisioló!icas %abituales, el

estado de salud previo y la edad, con unos már!enes posibles de 7 a 6 puntos.

La !ravedad subjetiva o la percepción del enfermo respecto a la !ravedad de su

proceso se cuantificó mediante una escala analó!ica visual, ofreciendo al enfermo

el cuarto día de estancia %ospitalaria un papel con una línea recta de 67 cm, con el

punto medio # y los límites 7 y 67 marcados, sin otras se$ales a lo lar!o de la

línea. -e le invitó a que se$alara dónde se encontraba su estado mediante lae*presión Valore la gravedad de su enfermedad E, e*plicándole que el valor 7

si!nificaba mínima !ravedad y el valor 67, má*ima !ravedad. )l valor adjudicado

corresponde a los milímetros medidos desde el punto 7 %asta la se$al. )l mismo

sistema se utilizó para cuantificar las perspectivas de reversibilidad del proceso,

con la solicitud Valore sus posibilidades de mejoríaE, correspondiendo el valor 7

a nin!una mejoría y el valor 67 a completa mejoría. )l conocimiento del enfermo

sobre el dia!nóstico médico al cuarto día del in!reso se valoró comparando el

dia!nóstico del médico reflejado en la %istoria clínica con la respuesta a la

pre!unta' FQué enfermedad tiene usted?E( se calificó de malo cuando la

desconocía( de re!ular, cuando se apro*imaba a la realidad sin saber especificarla

correctamente, y de bueno, si era acertado.

)l !rado de ansiedad se midió mediante la aplicación de la versión espa$ola

adaptada del -tate/rait An*iety 0nventory 2-/A03 y del 1ospital An*iety and

Depression -cale 21AD3. )l -/A0 mide dos conceptos de ansiedad' la ansiedad

estado y la ansiedad ras!o. onsta de 97 frases destinadas a conocer cómo se

siente el paciente en ese preciso momento 2ansiedad estado3 con afirmaciones

que pueden ser positivas o ne!ativas para la ansiedad y que deben valorarse de 7

2nada3 a = 2muc%o3, y de 97 frases para e*plorar cómo se siente !eneralmente,

también con ambos sentidos, puntuables de 7 2casi nunca3 a = 2casi siempre3. )l

intervalo de posibles valores es de 7 a :7.

)l 1AD es un cuestionario con 6; afirmaciones 2 para valorar la ansiedad y

para la depresión3, con puntuaciones que oscilan de 7 a =, confi!urando unos

valores posibles de 7 a 96 para cada una de las subescalas. )s una medida de

estado, ya que e*plora la situación en la +ltima semana. 0deado para ser

administrado a sujetos con enfermedades or!ánicas, se %an eliminado los


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aspectos físicos que pueden acompa$ar a la ansiedad o a la depresión incidiendo

sólo en los emocionales. Además de la valoración cuantitativa, puede estratificarse

en no ansioso o no deprimido si los valores de 1AD son inferiores a "( posible o

dudoso entre " y 67, y probable o afirmativo si son de 66 o superiores. Los autores

consideran que, a efectos de investi!ación, si se desea obtener una baja

proporción de falsos positivos, debe usarse el límite superior con valores de 67 ode 66, mientras que valores de " o > evitarían falsos ne!ativos. ara este estudio

se decidió un valor de 67 como punto de corte entre presencia o ausencia de

ansiedad y depresión.

)l !rado de depresión se cuantificó con el 1AD y el 4ec5 Depression 0nventory

24D03. )l 4D0 consta de 96 situaciones, con ; posibilidades de respuesta para

cada una 2puntuable de 7 a =3 que deben esco!erse atendiendo a cómo se siente

el paciente en ese momento. Los valores posibles oscilan de 7 a :=. -e %an

establecido unos puntos de corte considerándose depresión li!era de 67 a 6=,

moderada de 6; a 9= y !rave a partir de 9; puntos.

Los dia!nósticos principales se reco!ieron del informe de alta %ospitalaria

utilizando los códi!os del 0nternational lasification of Diseases > t% 8evisión 20D

>3 y posteriormente se a!ruparon si!uiendo la clasificación del mismo( también se

re!istraron los días de estancia %ospitalaria.

)l análisis estadístico se realizó con el pro!rama ---".7 para GindoHs. La

comparación entre dos !rupos de las variables cuantitativas se realizó mediante la

prueba de la t de -tudent( en las variables con distribución no pró*ima a la

normalidad, como la percepción de !ravedad y la reversibilidad, se aplicó la I de@annG%itney. La comparación entre tres !rupos de las variables cuantitativas se

realizó mediante AJKA o mediante la prueba no paramétrica de Mrus5alGallis.

La relación entre variables cualitativas se valoró mediante el estadístico de

earson, utilizando la asociación lineal de @antel1aenszel cuando el orden de los

resultados era relevante. )l estudio multivariante se llevó a cabo mediante

re!resión lo!ística m+ltiple analizando la asociación de la mayor percepción de


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!ravedadE y de las menores posibilidades de mejoríaE con la ansiedad y la

depresión, primero por separado y lue!o con la combinación de ambas, siempre

ajustado por las variables edad, se*o, vivir en pareja o no, escala de deterioro

físico y valor del AA1).

Juestros resultados de prevalencia de síntomas de ansiedad y depresióncoinciden con los anteriormente reflejados en la biblio!rafía y confirman suelevada frecuencia en la población de enfermos or!ánicos in!resados en un%ospital. )stos resultados son especialmente relevantes en el se*o femenino, yaque la mitad de las mujeres tenía un !rado alto de ansiedad o depresión, y más deuna quinta parte de ellas presentaba comorbilidad para ambos trastornospsiquiátricos. -e %a se$alado que la elevada presencia de depresión en lasmujeres se debe en !ran parte a su mayor estado de ansiedad. La comparaciónde los pacientes que puntuaron alto en ansiedad o en depresión con los depuntuación inferior evidenció otras diferencias que también concuerdan cone*periencias previas, lo que reafirma la validez de estos resultados procedentes

de poblaciones diversas. Así, predominaron dentro del !rupo de pacientes conansiedad, y en menor cuantía dentro de los deprimidos, los enfermos quedesconocían el dia!nóstico médico porque %abían recibido menos informaciónsobre su enfermedad, o porque fueron menos capaces de asimilarla ycomprenderla si se les proporcionó, y por tanto sería necesario mejorar lainformación que se facilita a los pacientes. )s conocida también la asociación dela depresión con el deterioro físico, la mayor edad, la limitación para lasactividades de la vida diaria y un peor nivel cultural y económico.

Las puntuaciones de los enfermos sobre la !ravedad de su enfermedad física ysobre las posibilidades de mejoría están muy influidas por el dise$o de la escala

analó!ica que recibieron, ya que al tener tres puntos de referencia 2el 7, el # y el673, y no mostrar todos los n+meros del 7 al 67, indujo a los pacientes a calificar sobre estos valores, de modo que es sólo semicuantitativa.

)s importante la asociación de la ansiedad y la depresión con la sensaciónsubjetiva de bastante o muc%a !ravedad que se %a encontrado en este estudio,siendo el estado ansioso la +nica variable que se mantiene en el análisismultivariado. La ansiedad y la depresión no están influidas por la !ravedadobjetiva del proceso físico, incluso ésta es inferior en los más ansiosos, resultadoque podría parecer sorprendente, pero que también se %a observado previamente.-e!+n nuestros resultados, no es cierta la presunción de que están más ansiosos

o deprimidos los más !ravemente enfermos. -in embar!o, la ansiedad es elproceso que más influye en la vivencia de la !ravedad que e*perimenta el enfermoy, en consecuencia, en su estado de salud percibido 2y calidad de vida3 durante elin!reso %ospitalario.


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Las perspectivas de nin!una o poca mejoría de la enfermedad por parte del propiopaciente están siempre influidas por la !ravedad de la enfermedad. Jo se %arealizado nin!+n análisis por sub!rupos de dia!nóstico debido a la falta de

potencia estadística secundaria a la !ran dispersión de dia!nósticos médicos.Juestra !eneralización permite acercarse a la situación %abitual en un servicio demedicina interna con variabilidad de dia!nósticos y %abitualmente con enfermospluripatoló!icos, y por tanto afectados por diferentes enfermedades que seinterrelacionan. /ambién en este pronóstico más pesimista del paciente influyenlos estados de ansiedad y depresión, siendo esta +ltima 2valorada mediante el4D03 la que demuestra mayor fuerza. De modo similar, en una enfermedad crónicacomo la artritis reumatoide los pacientes deprimidos consideraban más !raves lasconsecuencias de su enfermedad y creían que no mejorarían.

La presencia de ansiedad y depresión se %a asociado a una estancia %ospitalariamás lar!a, con mayores costes, mayor n+mero de procedimientos y dedia!nósticos, aunque sin mayor !ravedad de los mismos. )n nuestro trabajo noobservamos diferencias en la estancia %ospitalaria, lo cual puede deberse a unabaja e*presividad de los síntomas. )l bajo reconocimiento de estos trastornos, sinun alto !rado de sospec%a clínica o un mayor tiempo de contacto con el paciente,puede justificar el escaso n+mero de pacientes tratados que se %a observadoreiteradamente y también en nuestro trabajo.

)s conocido que el mantenimiento de la ansiedad y de la depresión puede facilitar un mayor deterioro funcional, y una peor calidad de vida relacionada con la salud.)n estudios lon!itudinales, la sintomatolo!ía depresiva se %a asociado con mayor mortalidad cardiovascular y por todas las causas. or este motivo sería importantedefinir si el alto nivel de ansiedad o depresión es transitorio, producto de la%ospitalización, de modo que desaparecería con el re!reso del paciente a sudomicilio, o si perduraría en el tiempo. )studios previos %an %allado unapersistencia de la ansiedad o de la depresión en el #7< de los enfermos en lavaloración realizada un mes después del alta %ospitalaria, sin que %ubieranrealizado tratamiento específico, pero serían necesarias evaluaciones después deun mayor tiempo de evolución.


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La identificación de un !rupo de pacientes con altos niveles de sintomatolo!íaansiosa y depresiva durante la %ospitalización nos permitirá mejorar su calidad devida a corto plazo durante la %ospitalización y, a lar!o plazo, mejorar su pronósticofuncional y vital.

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depresión intrahospitalaria1

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