Trastorno de ansiedad, depresin y somatizacin

La tristeza, la ansiedad y el malestar son elementos de la vida cotidiana que reflejan la interaccin y participacin del sistema ser-humano con otros sistemas semejantes y con los suprasistemas circundantes: cultura, naturaleza, trabajo, familia, etc. La enfermedad mental representa la reiterada aparicin de estos sntomas con impacto en la vida social de la persona afectada.

El enfoque biopsicosocial busca abordar con complejidad el proceso salud mental-enfermedad mental que se desarrolla con tensin y paradoja entre los fenmenos biolgicos (cambios en neurotransmisores, predisposicin gentica, biologa celular) y los fenmenos cognitivos-conductuales (nimo, conducta, pensamiento, percepciones, sensaciones, etc.), los mismos que son constituyentes de los sistemas humanos, que a su vez forman parte del sistema social

La Teora de la disregulacin de Schwartz basada en la ciberntica y la teora general de sistemas sostiene que un organismo es un sistema compuesto por subsistemas conductual y biolgico, este sistema requiere de los procesos de retroalimentacin y homeostasis. En el primero la informacin regresa al sistema regulador y estabiliza al sistema, y en el segundo se busca mantener las variables fisiolgicas en lmites que permitan la sobrevivencia. Los organismos vivos estn autoregulados y pueden afectarse (disregularse) cuando la comunicacin entre las partes que componen el sistema se fractura.

Los trastornos psicosomticos (ansiedad, depresin, somatizacin, etc.) se presentan cuando existe disregulacin por demandas ambientales excesivas o respuestas psicofisiolgicas inadecuadas. Existe evidencia emprica del solapamiento de estos trastornos, as como de la elevada comorbilidad entre los mismos. La dificultad prctica es la necesidad de herramientas diagnsticas validadas a cada contexto social.

Signos y sntomas

Depresin: nimo depresivo, anhedonia, trastornos del sueo, cambios de apetito, prdida de energa, aumento o descenso de la actividad, sentimiento de culpa, ideacin suicida. Para el DSM-V nimo deprimido o presencia de abulia o anhedonia en la mayora de los das, o incluso todos los das, por un perodo > o = 2 semanas.

Ansiedad: sensacin de angustia inesperada recidivante con o sin cambios significativos en el comportamiento, presencia de uno o varios sntomas nerviosos (miedo, parestesias, sensacin de ahogo u opresin, etc.) o signos neurovegetativos (palpitaciones, sudoracin, nusea, etc.)

Somatizacin: sntomas fsicos para los que no hay afeccin orgnica demostrable o pruebas insuficientes de ello.

Instrumentos de evaluacin

Depresin: Escala de Beck, Hamilton para depresin, PDQ 9 (ver anexos)

Ansiedad: Escala de Hamilton para ansiedad (ver anexos)

Somatizacin: SSS-8, PDQ-15 (ver anexos)

Tratamiento

La psicoterapia es la primera lnea de tratamiento en los tres trastornos. El empleo de antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ha demostrado resultados reproducibles en trastornos de depresin, ansiedad y somatizacin.

Las dos primeras semanas de uso de antidepresivos se puede usar conjuntamente un ansioltico debido al riesgo de efectos adversos (ideacin suicida, etc). La eficacia de los diferentes tipos de antidepresivos es igual. Muchos antidepresivos se usan tambin para tratar trastornos de ansiedad.

Entre los frmacos que comparten usos estn los siguientes:

Fluoxetina: 20 mg vo qd

Venlafaxina: 37,5 a 75 mg vo qd

Paroxetina: 20 mg vo qd,

Amitriptilina: 25 mg vo qd

Perlas

El enfoque pragmtico para abordar la enfermedad mental requiere aprender a transitar entre los fenmenos bioqumicos del SNC, que pueden ser etiologa y a su vez consecuencia de los cambios fenomenolgicos o cognitivos-conductuales en las personas. En este trnsito estar de un extremo la Neuropsiquiatra, los manuales diagnsticos como el Manual Estadstico de Enfermedades Mentales (DSM), y en el otro la Etnopsiquiatra, o inclusive el psicoanlisis.

La eficacia simblica de cada abordaje estar definida por los determinantes sociales de la salud, el desarrollo histrico de la sociedad, el acceso a los servicios de salud, y la cosmovisin del consultante o paciente que es un condicionante de la demanda. Identificar la demanda, o el motivo de consulta oculto es probablemente la principal tarea del clnico, y con mayor nfasis en los problemas de salud mental, en los cuales la sola relacin mdico-paciente puede resultar en s misma, o teraputica o iatrognica.

El patrn de oro para el diagnstico de una enfermedad mental es una adecuada historia clnica, basada en los sntomas, los signos y las repercusiones en la calidad de vida y funcionalidad del paciente. El afrontamiento de los sntomas de depresin, ansiedad o somatizacin es variable entre las diferentes sociedades. Se habla de sociedades proclives a estas enfermedades mentales y otras sociedades que no, es decir que cuando se aplican las herramientas de la psiquiatra convencional resultan inconclusas para un diagnostico nico definido.

El tratamiento de depresin requiere la individualizacin del paciente, involucrar a la familia as como a los cuidadores del paciente, y el escalonamiento de la terapia. Con sntomas leves se puede usar solo psicoterapia, y con sistemas severos medicacin y psicoterapia de alta intensidad. Las personas que presentan sntomas de auto-negligencia o riesgo de suicidio requieren referencia, internamiento y/o terapia electroconvulsiva.

La psicoterapia y la los antidepresivos son igualmente efectivos durante los tres primeros meses del tratamiento. Una vez iniciados los antidepresivos se requieren 4-12 semanas de empleo, solo un tercio de los pacientes responden con el medicamento de primera eleccin por lo que se requiere evaluacin mensual para evaluar la revisin de sntomas.

Los trastornos de ansiedad son ms frecuentes en los adultos mayores, forman comorbilidades con depresin, y pueden fluctuar con estados libres de enfermedad. Los pacientes con sospecha de trastornos de ansiedad requieren una evaluacin cuidadosa de laboratorio que debe ser consistente con los hallazgos de examen fsico (biometra, bioqumica, TSH, EMO, EKG, toxicologa srica o de orina). Adems debe evaluarse consumo de drogas (socialmente aceptadas o no).

La eficacia teraputica de la psicoterapia cognitivo conductual, terapia psicodinmica o de los antidepresivos serotoninrgicos son similares. Las intervenciones de tipo cognitivo conductual son multimodales, incluyen educacin, automonitoreo, entrenamiento en relajacin, restructuracin cognitiva, exposicin a desencadenantes de ansiedad, y prevencin de recadas.

Histricamente, la somatizacin ha sido un diagnstico de exclusin. Considerar las condiciones mdicas que pueden causar varios sntomas vagos, como la esclerosis mltiple, el hiperparatiroidismo, trastornos de la tiroides, lupus eritematoso sistmico, el VIH, etc. Evite pruebas invasivas a menos que haya evidencia de enfermedad orgnica.

Una vez establecido el diagnstico de somatizacin, limitar las pruebas de laboratorio y de imgenes radiolgicas para el momento en que no hay evidencia de enfermedad orgnica.

Bibliografa

Interian A, Allen LA, Gara MA, Escobar JI, Diaz-Martinez AM. Somatic complaints in primary care: further examining the validity of the Patient Health Questionnaire (PHQ-15). Psychosomatics 2006;47:392-398.

Toft T, Fink P, Oernboel E, Christensen K, Frostholm L, Olesen F. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. Results from the functional illness in primary care (FIP) study. Psychol Med 2005;35:1175-1184.

Smith RC, Gardiner JC, Lyles JS, et al. Exploration of DSM-IV criteria in primary care patients with medically unexplained symptoms. Psychosom Med 2005;67:123-129.

Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:205-215.

Abbass, AA; Hancock, JT; Henderson, J; Kisely, S; Abbass, A. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders (Cochrane Review).. The Cochrane Library 2007 Issue 1.. Ed. . Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.: . .

O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990.

Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166:1512-1518.