depresio senill

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Si bien la humanidad ha buscado siempre la p-cima mgica que le permitiese ser inmortal, lasdistintas generaciones han comprendido que lanica forma de que la especie perdure a lo lar-go de los siglos, es mediante la reproduccin. As pues,todas las generaciones han tenido que admitir que elciclo de la vida, marcado por las etapas del desarrollo,el envejecimiento, y finalmente, la muerte, se repite alo largo del tiempo con una marcada exactitud.

El ser humano pasa por las diferentes etapas de su vi-da de forma ms o menos afortunada segn los casos;sin embargo, al llegar a la vejez aparecen toda una seriede aprensiones y miedos, motivados por la progresiva einexorable prdida de facultades, tanto fsicas comopsquicas, que hacen que esta etapa de la vida sea lams temida por la mayora de los individuos.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),la vejez es el perodo de la vida en el cual el menoscabode las funciones mentales y fsicas se hace cada vez msmanifiesto en comparacin con perodos anteriores.

La depresin en el ancianoClnica y tratamiento

M B I T O F A R M A C U T I C O

D i v u l g a c i n s a n i t a r i a

La depresin en el anciano

se est convirtiendo en

un importante problema de

salud pblica. Caracterizada

por una mayor gravedad,

un elevado riesgo de suicidio

y dificultades a la hora

de identificarla, es una

enfermedad que, con todo,

puede y debe ser tratada. En

el presente artculo se revisan

la clnica y el tratamiento

farmacolgico de la depresin

en el anciano.

ADELA-EMILIA GMEZ AYALADOCTORA EN FARMACIA.

Divulgacion 5/10/07 09:35 Pgina 80

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

El envejecimiento conlleva una serie de modificacio-nes que afectan a los distintos sistemas corporales; en loque respecta al sistema nervioso, se produce una prdi-da de conectividad nerviosa, y aunque hay evidenciasde una cierta capacidad regeneradora del tejido nervio-so, caracterizada por una hipertrofia de las clulas quese encuentran prximas a las daadas y un aumento desu rbol dendrtico, tal capacidad est disminuida en lapoblacin anciana.

Las diferencias entre el cerebro de un individuo joveny el de una persona anciana se muestran en la figura 1.

Las situaciones psicosocial, fsica y biolgica son losprincipales determinantes que marcan las caractersticasdel colectivo anciano. La primera viene marcada por ladisminucin del soporte sociofamiliar, la prdida del es-tatus tanto social como econmico y el mayor aisla-miento social; esta problemtica se ve agrandada por lamenor capacidad y los menores recursos que el ancianotiene para adaptarse a estas nuevas circunstancias. La si-tuacin fsica se caracteriza por la frecuente aparicin deenfermedades fsicas, con la consiguiente discapacidadque originan stas. Finalmente, la situacin biolgicapresenta como principales condicionantes las enferme-dades fsicas y los fenmenos neurodegenerativos, quepueden conducir a la aparicin de cuadros depresivos.

La depresin es, junto con la demencia, la enferme-dad mental ms frecuente en los ancianos. El impactode este trastorno est siendo cada vez ms reconocido,aunque, desafortunadamente, se trata an de una enfer-medad que pasa con frecuencia desapercibida. Sin em-bargo, es la responsable no slo de un importante sufri-miento para el paciente y su entorno, sino tambin deun incremento en la prevalencia y mala evolucin deotras complicaciones mdicas y, secundariamente, conun claro impacto en el consumo de recursos sanitarios.

Los datos que baraja la OMS, en torno a la saludmental del colectivo geritrico, indican que el 25% deellos presenta algn tipo de trastorno psiquitrico; en-tre tales trastornos destaca la depresin como el msfrecuente hasta los 75 aos. Sin embargo, la prevalenciade la depresin en este colectivo vara enormementedependiendo de las circunstancias en que los ancianosse encuentren:

10% de los ancianos que viven en la comunidad. 15-35% de los que viven en residencias. 10-20% de los ancianos hospitalizados. 40% de los ancianos que tienen un trastorno somti-

co y reciben tratamiento. 50% de los ancianos hospitalizados en centros psi-

quitricos.

No obstante, y a pesar de estas elevadas cifras de pre-valencia, la depresin es la enfermedad mental del an-ciano con mejor pronstico, dado su carcter reversiblecon un tratamiento adecuado.

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Etiopatogenia

Respecto a la etiopatogenia de la depresin en el co-lectivo geritrico, conviene sealar, de entrada, que losfactores etiopatognicos son los mismos (neuroqumi-cos, genticos y psicosociales) que condicionan lostrastornos anmicos en otros grupos de edad, aunqueen este grupo poblacional los factores precipitantes decarcter psicosocial y somtico tienen mayor relevanciaen comparacin con otros grupos poblacionales.

Al evaluar los acontecimientos vitales adversos capa-ces de desencadenar un trastorno anmico en el ancia-no, destaca por su mayor prevalencia el duelo, seguidopor la jubilacin con la consiguiente prdida de estatussocial y econmico, el rechazo de la familia, la preca-riedad econmica, el impacto psicolgico de los tras-tornos somticos invalidantes y las enfermedades quetienen otros miembros de la familia.

Finamente, no hay que olvidar la gran incidencia deldesencadenamiento somtico de las depresiones seniles.Los principales factores precipitantes de carcter som-tico incluyen los accidentes cerebrovasculares, los tras-tornos neurolgicos (enfermedad de Parkinson, enfer-medad de Alzheimer), el infarto de miocardio, las in-fecciones agudas, la radioterapia y la terapia conhormonas esteroideas (tabla 1).

Fig. 1. Diferencias entre el cerebro de un individuo joveny el de una persona anciana.

Cerebro joven: Densidad neuronal alta Mltiples sinapsis

Envejecimientocerebral

Disminucinen el nmerode sinapsis

Apoptosis

Atrofia



Clnica y diagnstico

El diagnstico de la depresin senil sigue siendo funda-mentalmente clnico, el cual se basa, a su vez, en laanamnesis y en la exploracin del paciente para identi-ficar los sntomas depresivos.

Un importante factor que interfiere negativamente ala hora de establecer el diagnstico de depresin seniles la creencia muy extendida, no slo en la comunidad,sino tambin entre el colectivo sanitario, de que la de-presin es la consecuencia lgica del envejecimiento,creencia que en absoluto es respaldada por datos clni-cos y epidemiolgicos.

La historia clnica deber recoger los antecedentes deenfermedad depresiva que haya tenido el anciano o susfamiliares de primer grado. Es conveniente tambinque esta historia incluya los principales rasgos de lapersonalidad del anciano, especialmente si la personali-dad de ste ha sido una personalidad basada en la nece-sidad de orden y perfeccionismo.

Si bien el sntoma bsico es la tristeza vital, el ancia-no normalmente expresa su malestar como aburri-miento, apata o indiferencia, sin que necesariamente elestado anmico sea obligatoriamente vivenciado comola mencionada tristeza.

La anhedonia es el sntoma ms temprano de depre-sin; es caracterstico el desinters por todas las ocupacio-nes que antes le resultaban gratas y la prdida de ilusin.

Frecuentemente, junto con la tristeza, aparece unsentimiento de angustia, que puede reflejarse tanto anivel psquico (nerviosismo, inquietud interior) comosomtico (cefaleas de tensin, bolo esofgico, meteo-rismo, diarreas, tensin muscular, etc.).

Otros sntomas caractersticos son la irritabilidad y lalentitud en el pensamiento; el paciente tiende a sentirseinseguro, se infravalora y se hace autorreproches.

Los trastornos somticos que con mayor frecuenciaforman parte del espectro depresivo son las alteracionesdel sueo y del apetito:

La alteracin del sueo ms comn en los estados de-presivos es el insomnio, siendo el denominado in-somnio tardo, caracterizado por un despertar tem-prano, la variedad ms tpica y frecuente en los casosgraves.

La depresin se asocia frecuentemente con una dis-minucin del apetito, existiendo una proporcionali-dad entre la intensidad de la alteracin del apetito y lagravedad de la sintomatologa del cuadro depresivo.Finalmente, conviene destacar el alto riesgo de suici-

dio detectado en los enfermos con depresin senil, es-timado en cuatro veces mayor que en individuos de-primidos de menor edad. La alta prevalencia de enfer-medad depresiva en los ancianos con tentativas suicidas,en comparacin con otras enfermedades, justifica elcompromiso de los profesionales de la salud para detec-tar la posible presencia de conducta autoltica y proce-der a un tratamiento vigoroso y a la vigilancia estrechaa cargo de los familiares del enfermo. Factores que seasocian con un alto riesgo suicida son: ausencia deapoyo familiar, mala salud fsica, alcoholismo asociado,sentimiento de culpa, historia de anteriores intentossuicidas y presencia de anestesia afectiva (sentimientode falta de sentimiento).

En la tabla 2 se muestran los factores de enmascara-miento de la depresin en el anciano.




PREDISPONENTES CONTRIBUYENTES PRECIPITANTES

Estructura de la personalidad Situacin socioeconmica Crisis propias de la edad(dependientes, pasivos-agresivos, obsesivos)

Aprendizaje de respuestas a situaciones de tensin Dinmica familiar Abandono

Predisposicin biolgica (gentica, Grado de escolaridad, actividades Sentimientos de desesperanzaneurofisiolgica y neurobioqumica) laborales y de recreacin

Pertenencia a un grupo tnico especfico Aislamiento

Formas de violencia Violencia

Comorbilidad orgnica y mental Muerte de familiares y allegados

Prdidas econmicas

Agudizacin de los sntomas de enfermedades crnicas ocronificacin de enfermedades

Discapacidad y disfuncionalidad

Dependencia

Elaborado a partir de: Zarragoitia I. La depresin en la tercera edad. geriatrianet.com (revista electrnica) [consultado 15/10/2004]. Disponible en: http://www.geriatrianet.com

Tabla 1. Factores de riesgo en la depresin senil






La interfase depresin y demencia

La depresin y la demencia son dos enfermedades frecuentesen el anciano. Pueden aparecer como procesos independienteso bien pueden relacionarse de diversas formas, incluso etiol-gicamente, apareciendo ambas enfermedades pero con distin-tos grados de intensidad.

Esta graduacin de gravedad va desde la presencia de snto-mas depresivos aislados, depresin menor, distimia o depre-sin mayor, por una parte; y por la otra, presentacin de que-jas de memoria aisladas, deterioro cognitivo en diferentes gra-dos de intensidad, hasta demencia franca.

Puede ocurrir que el anciano presente slo sntomas de laesfera cognitiva, o slo sntomas de la esfera afectiva, en cuyocaso habra que hablar nicamente de demencia o depresin,respectivamente. No obstante, lo ms usual es que aparezcansntomas tanto cognitivos como afectivos, lo que da lugar auna clnica sumamente diversa, que puede traer consigo dis-tintos diagnsticos. Incluso cabe la posibilidad de que el en-fermo pase de un trastorno a otro, lo cual obviamente es otradificultad ms a la hora de establecer el diagnstico. A modode resumen, puede decirse que la relacin entre demencia ydepresin, puede manifestarse en tres formas diferentes:

Paciente aquejado de demencia que desarrolla un episodiodepresivo.

Episodio depresivo primario acompaado de quejas sobreproblemas cognitivos.

Depresin como factor de riesgo o antecedente de demencia.

La tabla 3 recoge algunos de los sntomas y signos que ca-racterizan a uno y otro proceso.

Muchos ancianos tienen dificultad para reconocer queestn deprimidos y quejarse

No es infrecuente que los sntomas centrales de ladepresin, como la prdida de inters, la astenia, laprdida de energa, la disminucin del apetito, lasalteraciones del sueo, el enlentecimiento psicomotor olos problemas de concentracin, sean atribuidoserrneamente al envejecimiento

El humor depresivo pasa desapercibido, en ocasiones,por el aplanamiento afectivo de algunos ancianos, quese interpreta como serenidad

Ms de dos tercios de los pacientes presentan quejassomticas predominantes, y hasta en el 30% lasomatizacin es el sntoma inicial de la enfermedad. Sequejan de problemas de memoria, gastrointestinales,malestar general, dolores osteomusculares, etc., junto auna negacin de los sentimientos de depresin y unaausencia de tristeza

La sintomatologa hipocondraca es frecuente. Sonquejas cardiovasculares, urinarias y gastrointestinales. A menudo se da la presencia concomitante de unaenfermedad somtica, que dificulta an ms. Casi untercio de los ancianos con una enfermedad fsica tienen tambin depresin

La sintomatologa delirante no es rara en el ancianodeprimido, por lo que se corre el riesgo de tratarlo slocon neurolpticos

La ansiedad puede enmascarar un cuadro depresivo,conduciendo a la prescripcin aislada de ansiolticoscon el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar unapseudodemencia

Elaborado a partir de: Miranda C. Depresin. Manual teraputicodel anciano 2002 [consultado 2/10/2005]. Disponible en:http://www.clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/depresion/depresion.html

Tabla 2. Factores de enmascaramiento de la depresinen el anciano

CARACTERSTICAS DEPRESIN DEMENCIA

Inicio Abrupto Lento, insidioso

Progresin Rpida Lenta

Duracin Breve Larga

Antecedentes psiquitricos S No

Quejas Discapacidades No es consciente de los trastornos

Respuestas No s Prximas a la correccin

Estado del humor Variaciones diurnas (peor por la maana) Fluctuaciones diurnas (mejor por la maana)

Prdidas cognitivas Fluctuaciones (no se esfuerza) Estable (se esfuerza pero con indiferencia)

Est muy angustiado

Memoria Hipomnesia de fijacin y evocacin Hipomnesia de fijacin, confabulacin

Primer sntoma Humor deprimido Trastorno de memoria

Asociacin Ansiedad Falta de sociabilidad

Insomnio Hostilidad

Anorexia Inestabilidad emocional

Ideas suicidas Confusin

Desorientacin

Tomado de: Zarragoitia I. La depresin en la tercera edad. geriatrianet.com (revista electrnica). 2003 (consultado 15/10/2004); 2: (aprox. 21 p.). Disponible en: http://www.geriatrianet.com

Tabla 3. Depresin frente a demencia1



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Tratamiento

Desde el descubrimiento, hace ya varias dcadas, delos primeros frmacos antidepresivos, han tenido lu-gar importantes avances en el tratamiento de la depre-sin. El desarrollo de nuevos principios activos haampliado considerablemente el marco teraputico deestos trastornos, existiendo la posibilidad de plantearuna farmacoterapia basada, bien en los antidepresivosclsicos (inhibidores de la monoamioxidasa y antide-presivos tricclicos), o bien en frmacos de ms re-ciente aparicin.

En cualquier caso, al plantear el tratamiento de la de-presin en la edad senil, conviene tener presentes las si-guientes recomendaciones generales:

Tratar siempre con un antidepresivo los sntomas dela depresin, sean del tipo que sean.

Con el fin de no empeorar posibles sntomas cogniti-vos, se debern utilizar antidepresivos sin efectos anti-colinrgicos ni sedantes.

Procurar no usar las benzodiacepinas, salvo en los ca-sos en que sean estrictamente necesarias, ya que estosfrmacos agravan los sntomas cognitivos, producensedacin y pueden inducir cuadros confusionales enpacientes muy ancianos.

Iniciar el tratamiento con la mitad de dosis que enadultos.

No olvidar la cardiotoxicidad de algunos antidepresi-vos, sobre todo los del grupo heterocclico.

Evaluar posibles interacciones con otros frmacos queel enfermo reciba.

Tratar el mnimo tiempo posible, pero conforme alos criterios de duracin de tratamiento.

Farmacoterapia antidepresiva

Para realizar la presente actualizacin se agrupan losantidepresivos por su mecanismo de accin, centrandola atencin en los frmacos ms modernos. Seguida-mente se analizarn los frmacos ms adecuados paracombatir la depresin en la edad geritrica.

En la figura 2 se muestra una secuencia del procesoque va desde el estado normal a la depresin y el trata-miento de sta.

Inhibidores no selectivos de la recaptacin (ADT)

Este grupo tambin recibe el nombre de antidepresivostricclicos, e incluye compuestos tan clsicos comoimipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina,maprotilina y lofepramina.

Estos frmacos tienen como contraindicacin abso-luta el infarto de miocardio reciente. Otras precaucio-nes que deben tenerse en cuenta cuando se usan en an-cianos son sus efectos cardiovasculares (hipotensin or-

tosttica y arritmia) y sus efectos sobre la funcin cog-nitiva (deficiencias cognitivas y delirio).

Dada su eficacia contrastada en la farmacoterapia dela depresin en el anciano, y teniendo en cuenta queno hay diferencias significativas en cuanto a su eficacia,la eleccin de uno u otro se har en funcin de su per-fil de toxicidad.

Por otra parte, hay cierta controversia sobre el anti-depresivo de eleccin en el colectivo geritrico. As,para algunos autores los tricclicos no son frmacos de

Fig. 2. Secuencia del proceso que va desde el estado normal a la depresin y el tratamiento de sta.

Neuronapresinptica

noradrenrgica

NORMAL

Neuronapresinptica

serotoninrgica

Hendidurasinptica

Recaptacin

Neuronapostsinptica

NE (noradrenalina)5-HT (serotonina)

Neuronapresinptica

noradrenrgica

DEPRESIN

Neuronapresinptica

serotoninrgica

Hendidurasinptica

Recaptacin

Neuronapostsinptica

Neuronapresinptica

noradrenrgica

TRATAMIENTO

Neuronapresinptica

serotoninrgica

Hendidurasinptica

Recaptacininhibida

Neuronapostsinptica

Disponibilidad de neurotransmisores reducida en la hendidurasinptica

Mayor disponibilidad de neurotransmisoresen la hendidura sinptica



primera eleccin en ancianos debido a su perfil deefectos adversos; sin embargo, otros autores afirmanque actualmente no puede establecerse ningn antide-presivo como frmaco de primera eleccin para estecolectivo.

Teniendo en cuenta su perfil de efectos adversos, lanortriptilina es el frmaco del grupo de los tricclicosrecomendado para usar en ancianos. Debido a que lamayor parte de los efectos adversos de este grupo defrmacos son concentracin dependiente, la monitori-zacin de los valores plasmticos estara especialmenteindicada en ancianos, al igual que la utilizacin de dosismenores.

En la tabla 4 se relaciona en rango de dosis diaria delos antidepresivos tricclicos para el tratamiento de ladepresin.

Antagonistas de los adrenoceptores -2

El efecto antagnico de los adrenoceptores -2 es elmecanismo de accin de la mianserina, y la ms re-cientemente introducida mirtazapina. El bloqueo delos receptores -2 presinpticos implica una inhibicinfeedback negativa de la sinapsis y un incremento de latransmisin serotoninrgica y noradrenrgica.

En cuanto al perfil farmacodinmico, la mianserinatiene un potente efecto histaminrgico, escasa actividadanticolinrgica y nulos efectos sobre la conduccincardaca.

La mirtazapina muestra un perfil farmacodinmicoms selectivo que la mianserina, aunque tambin es unpotente antihistamnico H

1. Esto explica que sus efec-

tos secundarios ms frecuentes sean el aumento delapetito y la somnolencia. Este frmaco est especial-mente indicado en pacientes que reciban politerapia,ya que casi carece de actividad sobre el citocromo P

450,

lo que evita posibles interacciones con otros frmacosque est tomando el anciano.

No se han puesto de manifiesto alteraciones cardio-pulmonares, ni alteraciones electrocardiogrficas signi-ficativas en pacientes ancianos deprimidos que recibandosis similares a las usadas en pacientes jvenes. En pa-

cientes deprimidos ancianos, mirtazapina ha presentadoigual eficacia que amitriptilina en un estudio doble cie-go, con 115 pacientes cuyas edades estaban comprendi-das entre 65 y 85 aos.

Respecto a la mirtazapina en adultos y ancianos, ladosis inicial oscilar entre 15 y 30 mg/da, debiendoingerirse la dosis mayor por la noche antes de acostarse,ajustando posteriormente la dosis en funcin de la evo-lucin.

En relacin con la mianserina, la dosis inicial en an-cianos es de 30 mg/da, pudiendo incrementarse la do-sis en funcin de la respuesta clnica.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Este grupo incluye en la actualidad los siguientes fr-macos: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxami-na, paroxetina y sertralina. Su mecanismo de accincondiciona una mejor tolerancia, menos efectos secun-darios y un rango teraputico amplio. Estos efectos se-cundarios incluyen molestias gastrointestinales (nuseas,vmitos, diarreas, dispepsias), que suelen aparecer enlos primeros das y tienden a remitir en las primeras se-manas; en el sistema nervioso central los ms frecuentesson las cefaleas, el nerviosismo, el insomnio, la somno-lencia y el aumento de la ansiedad, que aparece sobretodo al inicio del tratamiento.

Debe tenerse un especial cuidado si se usa paroxetinaen pacientes ancianos, ya que este frmaco tiene unefecto anticolinrgico superior respecto a los restantesinhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y,adems, su farmacocintica no es lineal. Al mismotiempo, otros compuestos, como fluoxetina y paroxeti-na inhiben una de las isoenzimas del citocromo P

450y

puede interaccionar con otra medicacin que est to-mando el anciano.

La fluvoxamina, dada su accin sobre los receptoreshistaminrgicos, tiene un discreto efecto sedativo.

La sertralina, dada su estrecha unin a las protenasplasmticas, puede modificar los niveles plasmticos deotros compuestos que tambin se unan estrechamente aestas protenas (warfarina, digoxina, etc.).

Finalmente, merece una especial mencin el esci-talopram, el ismero S de la forma racmica R-Scitalopram, que es 100 veces ms potente en la in-hibicin de la recaptacin de serotonina en compa-racin con el ismero R; su resultado es una mayorpotencia inhibitoria y una mayor selectividad. Cl-nicamente estas propiedades farmacolgicas se tra-ducen en una mayor eficacia que el citalopram, efi-cacia que se observa ya en la primera semana de tra-tamiento, a lo que unen sus menores efectossecundarios.

En la tabla 5 se muestra el rango de dosis diaria delos ISRS para el tratamiento de la depresin.




ANTIDEPRESIVO DOSIS DIARIA (MG/DA)

Imipramina 150-300

Amitriptilina 150-300

Clomipramina 150-225

Maprotilina 150-225

Nortriptilina 50- 150

Tomado de: Siz J, Montes M. Tratamiento farmacolgico de la depresin. Rev Clin Esp. 2005;20(5):233-240.

Tabla 4. Rango de dosis diaria de los antidepresivostricclicos para el tratamiento de la depresin2






cin retard. Se metaboliza a travs de la isoenzimaCYP2D6, ejerciendo una accin inhibitoria sobre stemucho menor en comparacin con los inhibidores se-lectivos de la recaptacin de serotonina; esto hace quela posibilidad de interacciones sea menor.

En cuanto a su perfil de efectos secundarios, destacandurante las primeras semanas de tratamiento las nuseasy los vmitos, que desaparecen cuando se contina conel citado tratamiento. Tales efectos secundarios sonmenos frecuentes si se utiliza la formulacin retard. Enlo que respecta a los efectos anticolinrgicos, aparecencon menos frecuencia en comparacin con los antide-presivos tricclicos, pudiendo afirmarse que su perfil detoxicidad es similar al de los inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina.

Dosis superiores a 300 mg/da pueden dar lugar aelevaciones de la tensin arterial. La dosis inicial es de37,5 mg cada 12 h; esta dosis puede incrementarse gra-dualmente hasta alcanzar los 75 mg cada 12 h, siendola respuesta clnica dosis dependiente. En el colectivogeritrico, es conveniente individualizar la dosis y ad-ministrarla con precaucin.

Otro frmaco de este grupo es la duloxetina, com-puesto que inhibe la recaptacin de serotonina y nora-drenalina con una actividad equilibrada sobre ambasaminas. Es un frmaco eficaz para combatir los snto-mas fsicos en los que se da un componente emocional.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRNa)

Este grupo incluye, como nico compuesto comercia-lizado actualmente, la reboxetina, cuyos efectos adver-sos ms frecuentes son cefalea, boca seca, nuseas, es-treimiento y aumento de la sudoracin. En ancianoshabitualmente aparecen concentraciones plasmticasms elevadas que en pacientes jvenes, lo que obliga autilizar dosis menores. Se elimina preferentemente porva renal, por lo que puede utilizarse en pacientesaquejados de insuficiencia heptica. No hay contrain-dicacin en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Actualmente se considera que la reboxetina es un fr-maco eficaz y con buena tolerancia para el paciente ge-ritrico, tanto en el tratamiento agudo como en el tra-tamiento de mantenimiento.

La dosis usual en adultos es de 4 mg/12 h, pudiendoincrementarse la dosis diaria de forma gradual hasta al-canzar una dosis mxima de 12 mg/da. En ancianoscon insuficiencia renal y/o heptica, el tratamiento seiniciar con dosis de 2 mg/12 h.

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A

La moclobemida es el nico frmaco disponible coneste mecanismo de accin. Dada su reversibilidad en lainhibicin de la monoaminooxidasa, sus efectos adver-

ANTIDEPRESIVO DOSIS DIARIA (MG)

Fluoxetina 20-40

Fluvoxamina 50-300

Paroxetina 20-50

Sertralina 50-200

Citalopram 20-60

Escitalopram 10-20

Tomado de: Siz J, Montes M. Tratamiento farmacolgico de la depresin. Rev Clin Esp. 2005;20(5):233-240.

Tabla 5. Rango de dosis diaria de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninapara el tratamiento de la depresin3

Seguidamente se citan algunas recomendaciones que

tanto el propio farmacutico como los familiares del

enfermo deben tener en cuenta de cara a lograr la mejo-

ra y la recuperacin del paciente anciano con depresin.

Lo que no se debe hacer

Pedirle que levante el nimo y ponga algo de su parte.

Aconsejarle que se vaya de viaje o de vacaciones para

olvidar.

Intentar convencerle si su estado es delirante.

Persuadirle de que hay mejora, aunque no la haya.

Lo que s se debe hacer

Explicarle el carcter temporal de la depresin.

Comentarle la frecuencia del trastorno.

Comunicarle la buena evolucin si sta se produce.

Reconvenir su tendencia a ver todo lo negativo.

Mantenerse siempre en una postura dialogante y flexi-

ble con el enfermo.

Dejarle expresarse.

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Qu se debe y qu no se debe hacer

Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina y duloxetina son los 2 frmacos con quecuenta este grupo. A dosis superiores a 150 mg/da, lavenlafaxina inhibe de forma ms potente la recaptacinde noradrenalina que de serotonina. Tiene un nicometabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina; su vidamedia oscila entre 4 y 10 h, por lo que debe adminis-trarse dos veces al da, a no ser que se use la formula-



La trazodona, por su potente efecto sedante, las alte-raciones cardiovasculares que origina y su corta vidamedia (3-9 h), no parece estar indicada en pacientesancianos. La nefazodona, cuya estructura qumica es si-milar a la anterior, destaca por presentar una muy bajaincidencia de disfuncin sexual.

Duracin del tratamiento

Cuando el paciente presenta una buena respuesta altratamiento antidepresivo hay que recordarle la necesi-dad de mantenerlo, ya que la retirada temprana suponeun elevado riesgo de recada. En general, se recomien-da mantenerlo durante un mnimo de un ao, antes deiniciar una retirada gradual.

En pacientes que presentan un trastorno depresivomayor, la recada suele ser sumamente frecuente, por loque se aconseja mantener el tratamiento indefinida-mente a partir del tercer episodio, e incluso del segun-do, si la recada se asocia con consecuencias graves.

Papel del farmacutico

Acabamos de describir una enfermedad, la depresin enel colectivo geritrico, que en numerosas ocasiones tien-de a pasar desapercibida para el propio enfermo y parasu entorno; esta enfermedad, si no es tratada convenien-temente, puede derivar en una demencia franca, la en-fermedad de Alzheimer, o por el contrario, puede agra-varse y desembocar en el suicidio, cuyas tasas en este co-lectivo cuadruplican las de los pacientes de menor edad.

El farmacutico comunitario, dada su cercana a la po-blacin, puede orientar a los familiares o a los ancianoscon sntomas depresivos, en muchas ocasiones atpicos,para que visiten a su mdico de cabecera, no debiendoolvidar nunca que cualquier depresin, por leve que sea,si no es tratada adecuadamente, tiende a empeorar.

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D i v u l g a c i n s a n i t a r i a M B I T O F A R M A C U T I C O


sos no revisten la gravedad de los inhibidores de la mo-noaminooxidasa clsicos; de hecho, el paciente en tra-tamiento con este frmaco no necesita seguir una dietaexenta de tiramina. No produce efectos adversos anti-colinrgicos ni cardiovasculares, y en general sus toxi-cidad es escasa y leve (mareos, alteraciones del sueo).Si el paciente presenta insuficiencia heptica grave, esaconsejable disminuir la dosis al 50-70%.

Segn se desprende de un metaanlisis reciente, lamoclobemida es un frmaco eficaz y bien tolerado enancianos, con una eficacia antidepresiva similar a lostricclicos y a los inhibidores selectivos de la recapta-cin de serotonina.

Respecto a la posologa, no se requieren ajustes po-solgicos en ancianos, pudiendo seguirse la misma po-sologa que en los adultos: 150 mg/12 h o 100 mg/8 hdespus de las comidas. En caso necesario, la dosis pue-de incrementarse hasta 600 mg/da despus de la pri-mera semana.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Si bien los inhibidores selectivos de la monoaminooxi-dasa se utilizan actualmente con mucha menos profu-sin, dado el amplio arsenal teraputico actual, estosfrmacos siguen siendo tiles en depresiones atpicas yen cuadros resistentes. En Espaa est comercializada latranilcipromina.

Como su propio nombre indica, los IMAO inhibenla monoaminooxidasa, tanto en su forma A como B.

La interaccin ms tpica, y al mismo tiempo la mstemida, es la interaccin con los alimentos ricos en tira-mina. Esta interaccin puede conducir a graves crisis hi-pertensivas; es por ello que los pacientes que reciben es-te tratamiento deben evitar en su dieta alimentos comohabas, quesos, vinos, cervezas, ahumados, pats y, en ge-neral, todos los alimentos con altos niveles de tiramina.

Otra posible interaccin se puede producir con frma-cos simpaticomimticos, antiasmticos, levodopa, medica-mentos para el resfriado que contengan dextrometorfano,antidepresivos tricclicos o antihipertensivos de accin cen-tral, como metildopa. La administracin concomitantecon los ISRS puede producir sndrome serotoninrgico.

En cuanto a su perfil de toxicidad incluye gananciade peso, hipotensin ortosttica, insomnio, edemas ydisfuncin sexual.

La posologa de la tranilcipromina en adultos es de10-15 mg/12 h, pudiendo incrementarse gradualmentela dosis hasta alcanzar un mximo de 90 mg/da.

Otros frmacos antidepresivos

Medicamentos como las sales de litio y los psicoesti-mulantes (especialmente el metilfenidato), por su perfilde efectos secundarios deberan reservarse para ser uti-lizados slo en el mbito de la atencin especializada.



depresio senill

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