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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
DEPARTAMENTO DE SALUD
DE GANDIA
Guía de cuidados en
Úlceras Por Presión (UPP) y cura húmeda
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
Indice:
1.- JUSTIFICACIÓN
2.- OBJETIVOS
3.- DEFINICIÓN
4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP
5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP
6.- CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC)
8.- CODIGOS CIE ULCERAS
9.- LOCALIZACIONES UPP
10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN
11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL.
12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP
13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
14.- CUIDADOS POSTURALES
15.- TECNICAS DE POSICIONAMIENTO
16.- SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO
17.- PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO
18.- CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO
19.- PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS
20.- ABORDAJE Y TRATAMIENTO
21.- ÚLCERAS CUTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS)
22.- PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR EN
PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
1.- Definiciones
2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro:
2a.- Escalas
2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4
2c.- Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor
3.- Estrategias de tratamiento del dolor Crónico
3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve
3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado
3c.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso
4.- Estrategia de tratamiento del dolor Irruptivo
4a.- Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5)
4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5)
4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor irruptivo en
atención domiciliaria.
5.- Criterios de interconsulta a Unidad de Dolor Crónico
6.- Tratamiento entiemetico.
7.- ANEXOS “dolor” 1 y 2. 23.- PLAN DE FORMACION
24.- ANEXOS
- Escala de Braden.
- Cartilla seguimiento úlceras. - Apositos indicaciones.
- Selección apositos por indicaciones.
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1.- JUSTIFICACIÓN
Independientemente de su origen, las úlceras cutáneas y las heridas crónicas representan, por
su prevalencia y por el impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus
cuidadores, un importante problema asistencial. Además de ocasionar un elevado consumo de
recursos del sistema sanitario, especialmente del tiempo de atención enfermera.
En el caso concreto de las úlceras por presión, de aplicarse las medidas preventivas
adecuadas, podríamos afirmar que un 95 % de las lesiones podrían evitarse, de ahí que sea
primordial dirigir nuestros esfuerzos a conseguir prestar una atención integral enfocada a la
prevención.
2.- OBJETIVOS
Disminuir la incidencia de las úlceras cutáneas especialmente de las UPP.
Identificar a los pacientes con riesgo potencial de presentar úlceras cutáneas y
consensuar modelos de intervención en la prevención y en la instauración del
tratamiento precoz de la lesión.
Establecer criterios unificados de diagnostico, evolución, tratamiento,
evaluación, registro y seguimiento, que disminuyan la variabilidad de cuidados y
favorezcan la toma de decisiones.
Mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales.
Aumentar la calidad de los cuidados prestados a los pacientes y a sus cuidadores.
Promover la formación continua y la investigación de los profesionales relacionados
con los pacientes con riesgo de padecer Ulceras Cutáneas o que ya presentan la lesión.
Elaborar una guía de actuación ante la ÚLCERAS CUTANEAS, que asegure la continuidad de los cuidados prestados en el Departamento de Salud de Gandia
(Atención Primaria, Hospital, UHD, Residencias Socio-Sanitarias).
3.- DEFINICIÓN
La UPP hace referencia a cualquier lesión de origen isquémico, provocada por la presión, la
fricción, la cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da
lugar a un bloqueo sanguíneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se
produce una degeneración rápida de los tejidos.
Se producen por una presión externa prolongada y constante entre una prominencia ósea y un
plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación
de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la
presión no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes,
trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este
proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos,
aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
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UPP = PRESIÓN + TIEMPO
FUERZAS + TIEMPO
FALTA DE CIRCULACIÓN EN LA ZONA
FALTA DE NUTRIENTES Y OXIGENO
TEJIDO MUERTO
ÚLCERA
Las úlceras cutáneas (no UPP) tienen numerosas causas:
1.- Vasculares (arteriales, venosas o mixtas). El 80% de las ulceras en los MM.II. son
de origen venoso y las arteriales presentan en su mayoría patología venosa asociada.
2.- Traumáticas (heridas, quemaduras…).
3.- Neuropáticas (diabetes, siringomielia, Tabes...).
4.- Neoplásicas (melanomas, carcinomas…).
5.- Hematológicas (policitemia, talasemia…).
6.- Inmunológicas (lupus, arteritis….). -
El diagnostico diferencial se establecerá por su aspecto, localización y clínica
acompañante.
Las características de las ulceras más frecuentes son:
a.- Ulcera venosa: edema, eccema, pigmentación, varicosidades, bordes poco
definidos, no dolorosas.
b.- Ulceras arteriales: ausencia de pulsos, dolor, bordes definidos.
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4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP
La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción
y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios.
Mecanismos que alteran la integridad de la piel primarios:
PRESIÓN:
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre
dos planos, uno perteneciente al paciente y
otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
Es la causa más importante. Actúa
directamente sobre las prominencias óseas y
produce la oclusión de los vasos sanguíneos
y linfáticos. Esto provoca disminución del
riego sanguíneo (isquemia) y la muerte de
los tejidos (necrosis).
La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de
Hg. Una presión superior a los 32 mm. de
Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos provocando una hipoxia y si
no se alivia, una necrosis de los mismos.
Presiones leves aplicadas durante largos períodos de tiempo son más lesivas que
presiones fuertes aplicadas en períodos cortos.
FRICCIÓN:
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimiento o arrastre. La
fricción repetida sobre prominencias
óseas vulnerables puede producir
erosiones, isquemia y desgarros.
Tiene lugar cuando se deslizan dos
superficies adyacentes, con el
consiguiente estiramiento y
angulación de los vasos sanguíneos,
lo que puede producir la isquemia.
Es frecuente en enfermos que se
deslizan sobre la silla (afectación de
la zona sacra) o en personas
encamadas que se bajan hacia los
pies de la cama por tener la cabecera
demasiado elevada (afectación de los talones).
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FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma
zona).
MACERACIÓN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y
edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y
ulceración.
5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP
Causas intrínsecas:
Incapacidad para realizar movimientos voluntarios.
Alteraciones de la sensibilidad.
Edad avanzada.
Enfermedades sistémicas como la diabetes.
Lesiones o enfermedades de la piel.
Trastornos cognitivos o a nivel de la conciencia.
Bajo peso o deficiencias nutricionales.
Alteraciones vasculares o de la circulación.
Algunos fármacos (sedantes, inmunosupresores, bloqueantes neuromusculares…).
Incontinencia urinaria o fecal.
Causas extrínsecas:
Posturas incorrectas.
Ausencia o defecto de cambios de postura.
Movilizaciones inadecuadas.
Higiene insuficiente, humedad excesiva de la piel.
Deshidratación.
Fijación inadecuada de sondas, sistemas de oxigenoterapia, tracción, etc.
Uso inadecuado de materiales como flotadores, tobilleras, férulas, etc.
Arrugas o partículas extrañas (migas de pan, etc.) en sábanas, sillas, etc.
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e la piel, que afecta a la epidermis, der
a superficial con aspecto de abrasió
ia abajo pero no por la fascia subyacente.
DIO IV grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejid as de sostén ( tendón, cápsula articular ).
avernas, tunelizaciones, o trayectos sinuosos.
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6.-CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 6.a ESTADIO I
Se presenta como una alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área adyacente u opuesta al cuerpo no sometida a presión, puede
incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos :
- Temperatura de la piel ( caliente o fría )
- Consistencia del tejido ( edema , induración )
- Y / o sensaciones ( dolor, escozor )
6. b ESTADIO II
Pérdida parcial del grosor d mis o ambas. Se presenta como una úlcer n, ampolla o cráter superficial.
6.c ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hac
6.d ESTA Pérdida total del o subcutáneo, hueso o estructur
Puede presentar c
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7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC)
NANDA NIC
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
3540 Prevención de UPP
00046 Deterioro de la integridad cutánea
0840 Cambio de posición 3500 Control de presiones
3520 Cuidado de las úlceras por presión
3590 Vigilancia de la piel
00044 Deterioro de la integridad tisular
520 Cuidados de las úlceras por presión
00085 Deterioro de la movilidad física
0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural
1800 Ayuda para el autocuidado
0740 Cuidados del paciente encamado
00002 Desequilibrio nutricional por defecto
1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria
y
de líquidos
0303 Autocuidados: comer
00004 Riesgo de infección
6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones
6680 Monitorización de los signos vitales
00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador
7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificación de riesgos
7260 Cuidados intermitentes
5240 Asesoramiento
00132 Dolor agudo
00133
Dolor crónico
2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor
2100 Nivel de comodidad
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8.- CLASIFICACIÓN CIE.9
707.1 úlceras por presión
Estadio Localización
707.20 Úlcera por presión, estadio no
especificado
707.21 Úlcera por presión, estadio I
707.22 Úlcera por presión, estadio II
707.23 Úlcera por presión, estadio III
707.24 Úlcera por presión, estadio IV
707.25 Úlcera por presión, no estadiable
707.1 Sitio no especificado
707.2 Codo
707.3 Parte superior de la espalda, escápula
707.4 Parte inferior de la espalda, sacro, coxis
707.5 Cadera
707.6 Nalga
707.7 Tobillo
707.8 Talón
707.09 Otro sitio, cabeza
707.2 úlcera de miembros inferiores, excepto úlcera por presión
Ulcera, crónica: neuropática de miembro inferior ,trófica de miembro inferior .Codificar primero,
si procede, cualquier enfermedad causal:
(440.23)Ateroesclerosis de las extremidades con ulceración
(249.80-249.81, 250.80-250.83) Diabetes mellitus
(459.31) Hipertensión venosa crónica con úlcera
(459.33)Hipertensión venosa crónica sin úlcera e inflamación
(459.11) Síndrome posflebítico con úlcera
(459.13) Síndrome posflebítico con úlcera e inflamación
(454.0, 454.2)Úlcera varicosa
707.10 Ulcera de miembro inferior, no especificada
707.11 cera de muslo
707.12 Ulcera de pantorrilla
707.13 Ulcera de tobillo
707.14 Ulcera de talón y mediopie .Superficie plantar del mediopie
707.15 Ulcera de otra parte del pie .Dedos
707.19 Ulcera de otra parte de miembro inferior
707.8 ulcera crónica de otros sitios especificados
neuropática de otros sitios especificados
trófica de otros sitios especificados
707.9 ulcera crónica de sitio no especificado
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9.- LOCALIZACIONES UPP Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión prolongada. Los tejidos más vulnerables son aquellos que se encuentran sobre prominencias o salientes óseos.
DECÚBITO SUPINO
Occipital
Escápula
Codo
Sacro
Talón
DECÚBITO LATERAL
Costillas
Oreja
Cresta ilíaca
Cóndilos
Maléolos
Hombro
Trocánter
DECÚBITO PRONO
Mejilla
Mamas
Genitales
Rodillas
Punta dedos de los
pies
Nariz
SEDESTACIÓN
Omoplato
Cresta ilíaca
Sacro
Trocánter
Isquion
Zona poplítea
Pies
OTRAS LOCALIZACIONES
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Meato por sondaje vertical
Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG
Muñeca/tobillo por sujeción
Isquion por sedestación prolongada
Cintura pelviana y zonas blandas por pliegues de las sábanas
Boca por tubos endotraqueales
Zona inmovilizadas con férulas o yesos
10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN Localización de la lesión
Clasificación / estadiaje
Dimensiones
- Longitud-anchura ( diámetro mayor-menor ) - Área de superficie
- Volumen
Tipo/s de tejido/s en el lecho de la lesión
- Tejido necrótico - Tejido esfacelado
- Tejido de granulación
Exudado de la úlcera
- Escaso - Abundante
- Muy abundante
- Purulenta
- Hemorrágico
- Seroso
Dolor ( intensidad )
Estado de la piel peri-lesional
- Integrada - Lacerada
- Macerada
- Ezcematización, celulitis….
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Signos clínicos de infección
- Exudado purulento - Mal olor
- Bordes inflamados
- Fiebre
Antigüedad
Evolución de la lesión
11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. La existencia de una úlcera por presión puede:
Agravar el estado general del paciente
Originar problemas psicosociales: disminución de la autonomía, autoestima,
sobrecarga del cuidador…
Incrementar los gastos económicos debido a aumento del material de cura, visitas
de personal sanitario, ingresos, etc..
La mejor intervención es la PREVENCIÓN.
La educación sanitaria sobre aspectos básicos de las lesiones y los cuidados preventivos y de
tratamiento estará enfocada al paciente, familia y cuidadores.
Hay que valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de
UPP, explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.
Solicitar de la familia colaboración en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados
preventivos de UPP:
La prevención se basará en:
- 11.a CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de
realizarlos por si solo
En pacientes encamados cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada e
individualizada
En pacientes sentados, cada hora (si el paciente puede realizarlos por sí solo, cada
15-30 minutos moviéndose de un lado a otro)
- 11.b MOVILIZACIÓN. Hay que aprovechar al máximo las posibilidades del paciente
colaborador de moverse por sí mismo fomentando y facilitando la movilidad y la actividad
física en la medida de sus posibilidades. El los pacientes no colaboradores hay que realizar
una movilización pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales.
- 11.c MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el
arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar
sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien
estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos. Si fuera necesario elevar
la cabecera de la cama, hacerlo lo mínimo posible (no sobrepasando los 30º) durante el
menor tiempo.
- 11.d USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización
de superficies especiales de apoyo para el manejo de la presión, colchones, colchonetas o
cojines según el riesgo y la situación clínica del paciente.
Usar otros dispositivos como apósitos protectores, almohadas, cojines, vendajes
almohadillados,...sobre aquellas zonas que soportan mayor presión.
Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí.
No utilizar flotadores.
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-11.e EXAMEN DIARIO DE LA PIEL:
Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de
zonas enrojecidas después de un rato sin estar apoyado sobre ellas, especialmente en las
prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Si se detectaran, proteger la
zona y favorecer los cambios posturales.
Buscar la existencia de un deterioro del estado general de la piel (sequedad,
excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…). Dedicar
una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con
anterioridad.
- 11.f CUIDADOS DE LA PIEL:
La higiene se realizará diariamente y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro,
aclarando y secando meticulosamente sin friccionar y haciendo especial hincapié en las
zonas de pliegues. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que
la resecan.
Aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción (excepto donde haya
heridas y pliegues cutáneos) Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en piel
húmeda secándola posteriormente.
Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color
(enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre
que la piel esté íntegra.
No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados
diariamente.
Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la
piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.
Para la incontinencia urinaria y/o fecal se deben utilizar los dispositivos indicados
en cada caso: colector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc.
Hay que programar el cambio de pañales, utilizar los colectores de tamaño
adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones y después de cada episodio de
incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, con
agua templada y jabón neutro y secar sin friccionar, prestando especial atención
sobre todo en los pliegues. Valorar si es preciso aplicar productos que
impermeabilicen la piel (protectores cutáneos con oxido de zinc).
Drenajes: Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes
provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.
Sudoración profusa: El exceso de sudoración también se debe valorar,
especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las
sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues
cutáneos.
Exudado de heridas: Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel
perilesional en lesiones exudativas.
Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de
alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se haría extensivo
su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos).
Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes
evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP.
Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.
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- 11.g ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al
paciente, en la que tenga en cuenta sus gustos y preferencias, así como sus dificultades y
limitaciones –si el paciente tiene problemas para tragar o masticar, dar la comida
triturada-.
Estimular la ingesta de líquidos (1,5 a 2 litros) de agua, zumos, infusiones, etc.
Proporcionar un ambiente agradable y comidas con buena presentación.
12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP
- 12.a Manejo de la presión:
- Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede
movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo
una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo.
o Paciente encamado:
decúbito supino, decúbito lateral y
decúbito prono.
o Paciente sentado: levantarse del sillón durante unos segundos,
aproximadamente cada hora. Cuando el enfermo puede moverse por sí solo,
invitarle a hacerlo cada 15 minutos. Si esto fuera imposible debido al estado
del enfermo, se pueden alternar inclinaciones laterales a la derecha y a la
izquierda con ayuda de cojines para evitar deslizamientos.
- El alivio de la presión supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones
relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusión; incrementando de
esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas
condiciones óptimas para su curación.
- Toda actuación estará encaminada a eliminar en lo posible el grado de presión,
rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de técnicas de
posición y la elección de una adecuada superficie de apoyo.
- Existe una gran variedad de productos en el mercado que ayudan a disminuir la presión
en los puntos de apoyo. Se utilizan como complemento a los cambios posturales:
o Almohadas y cojines de distintos tamaños y materiales (espuma, algodón,
silicona...).
o Piel de cordero artificial: disminuye la presión, el rozamiento y la humedad. Se puede lavar con facilidad.
o Colchones de agua: redistribuyen el peso por toda la superficie corporal. Los
inconvenientes radican en que son pesados, difíciles de manejar, caros y se
deterioran con facilidad.
o Colchones de aire con presión alternante: están compuestos por una serie de
cámaras neumáticas que se hinchan y deshinchan alternativamente por medio
de un motor, modificando de esta manera los puntos de presión contra la cama.
Los inconvenientes se hallan en que el motor produce ruido, los pinchazos son
frecuentes y son también muy caros.
o Colchones de espuma: alivian la presión y proporcionan una superficie de
descanso cómoda. Son más baratos, pero menos eficaces que los anteriores.
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o Anillos o flotadores: empleados para evitar la presión en sacro e isquión (en
las nalgas). Desechados por el riesgo de isquemia en la zona donde apoyan.
o Protectores locales: hechos con gomaespuma, vendas de algodón, guata... y
útiles para proteger talones, codos y rodillas.
- 12.b Movilización precoz: Debe tenerse en cuenta el estado del paciente. Se inicia con movimientos pasivos, pasándose después a la sedestación, la bipedestación y finalmente, a intentar la
deambulación.
- 12.c Cuidados de la piel: La piel de las personas mayores es extremadamente frágil. Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Su inspección cuidadosa es muy importante y debe convertirse en una rutina
diaria. La hora del baño o de los cambios posturales es un buen momento para observar
su integridad, color, textura, vascularización e hidratación. El masaje produce
vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el
aporte de nutrientes y oxígeno. Ha de ser suave y realizarse alrededor de las zonas de
apoyo, evitando las prominencias óseas. En los enfermos incontinentes se utilizan los
métodos de control que estén indicados en cada caso (absorbentes, colectores externos
de orina, sonda vesical), sin olvidar, eso sí, la reeducación de esfínteres cuando sea
posible. La cama y el sillón deben estar limpios, secos y libres de objetos o arrugas que
puedan lesionar la piel del paciente.
- 12.d Nutrición adecuada: Una nutrición e hidratación correctas son tan importantes para la prevención de las úlceras como para su curación. Es obligado vigilar de forma especial la dieta de
ancianos con depresión, problemas gastrointestinales, disfagia, pérdida de apetito o
cualquier otra dificultad que pueda disminuir la cantidad o calidad de la ingesta.
La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales.
A través de las lesiones se pierde gran cantidad de líquidos. La hidratación evita que la
piel se seque, formando excesivos pliegues. Deben administrarse con frecuencia líquidos
como agua, leche, zumos, infusiones, etc. Cuando el paciente tenga disfagia, se pueden
ofrecer gelatinas o zumos espesos.
13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
El cribado y evaluación del estado nutricional individual se puede realizar utilizando una
serie de medidas que incluyen la recogida de datos clínicos, antropométricos y analíticos:
- 13.a Anamnesis y Exploración física:
Recoger antecedentes y sintomatología que nos pueda hacer sospechar déficits
nutricionales: enfermedades crónicas, pluripatología, hospitalizaciones recientes,
alcoholismo, consumo de fármacos, actividad física y órganos de los sentidos. Factores
psicosociales de riesgo de malnutrición: bajo nivel económico, enfermedades
psiquiátricas, aislamiento, dependencia, institucionalización...
- 13.b Historia alimentaria: Información relativa a hábitos dietéticos: gustos y preferencias restricciones, horarios....De gran utilidad el registro de la ingesta durante tres días consecutivos o en
su defecto en las últimas 24 horas (recogido por el cuidador o el propio paciente).
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- 13.c Datos antropométricos:
Peso, talla , IMC (Indice de Masa Corporal),pliegues cutáneos (tríceps, bíceps,
subescapular...)y circunferencias musculares (brazo,pantorrilla).
Peso:Una pérdida > 10% en últimos 6 meses, o >5% en último mes se considera
indicador de malnutrición
Talla e IMC : dificultades en el registro de la longitud del cuerpo(hipercifosis,
encamados....)IMC<19 indicativo desnutrición (MNA)
Pliegues cutáneos y cincunferencias musculares: Estiman el compartimento graso
y muscular. Complementan al peso y estado físico.Más complejos de medir (se afectan
por el estado de hidratación, redistribución del compartimento graso y muscular con el
envejecimiento,variabilidad interobservador …Valores de circunferencia brazo <21 y
circunferencia pantorrilla<31 son indicativos de desnutrición (MNA).
- 13.d Parámetros analíticos:
Desnutrici
ón
significati
va
Desnutri
ción
grave
Albúmina
(g/dl) <3,5 <2
Transferrin
a(mg/dl <175 <100
Linfocitos(
celulas/µ|) <1200 <800
Prealbúmin
a(mg/dl) <15 <5
- 13.e Cuestionarios de Cribado Nutricional:
Mini Nutritional Assetment (MNA),recomendado en PAAPS.;la Evaluación Global
Subjetiva .modificada posteriormente en Valoracion Global Subjetiva generada por el
paciente (VGS-GP) más enfocada al paciente oncológico.
- 13.f Papel de la nutrición en el tratamiento de las úlceras por presión
(RECOMENDACIONES EPUAP 2009).
Examinar y evaluar el estado nutricional de cada individuo con úlceras por
presión en el primer contacto y ante cualquier cambio, Valorar:
Peso del paciente y si existe una pérdida significativa respecto a su
previo (> 5% en el último mes o > 10% en los últimos 6 meses).
Capacidad de alimentarse de forma independiente . Registro de la totalidad de nutrientes ingeridos.(comidas, líquidos,
suplementos orales....)
Remitir los individuos con úlceras por presión a un dietista para una
temprana valoración y tratamiento de problemas nutricionales .
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
Aporte de calorías.: En general 30-35 kcal/kg /día.
Se ajustará en base al peso perdido, ganado, grado obesidad... Revisar y modificar las restricciones dietéticas si estas conducen a una
disminución de la ingesta.
Suplementos nutricionales orales entre las comidas. Muchos pacientes
con alto riesgo o que presentan úlcera por presión no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales con la ingesta diaria. Los suplementos
nutricionales parecen estar asociados a una
reducción significativa en el desarrollo de úlceras por presión.
Soporte nutricional (enteral o parenteral) cuando la nutrición oral sea
inadecuada de acuerdo al estado y expectativas de cuidado del individuo
Aporte de proteínas : 1.25 a 1.5 gr/Kg /día (modificar según función renal)
Cantidad de líquidos :30ml/kg/día.
Incrementar si signos de deshidratación, fiebre, vómitos, diarrea, heridas profundas.(ej úlceras presión grado 3-4)...
Arginina,vitaminas, y minerales:
Estimular alimentación con elevado contenido en ellos y suplementos si se sospecha déficit
Efecto positivo en la cicatrización de las heridas)
14.- CUIDADOS POSTURALES
1. En personas con escasa movilidad es recomendable que les movilicemos 3 o 4 veces al
día las articulaciones, recorriendo suavemente su rango completo de movilidad.
2. En caso de dependencia no podemos olvidar cambiarles de postura con frecuencia para
evitar o aligerar la presión prolongada en las zonas de apoyo.
3. Las personas con suficiente grado de movilidad deberán realizar movimientos y
cambios de postura frecuentes. Siempre que sea posible favoreceremos la posición de pie
y la deambulación o marcha progresivas.
4. Las personas que se encuentran sentadas durante mucho tiempo, deben de ser
recolocadas cada poco tiempo para mantener la posición correcta. Si son capaces
realizarán pulsiones cada 15 minutos apoyándose sobre los reposabrazos y elevando el
cuerpo sobre el asiento para liberar la presión sobre la zona glútea.
5. Cambios posturales cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche, en
personas encamadas
6. POSTURAS: DECÚBITO SUPINO, DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO Y DERECHO, SEDESTACIÓN y en algunos casos (consultar con médico) DECÚBITO
PRONO.
7. Planificar los cambios posturales siguiendo un RITMO DE ROTACIÓN programado e
individualizado
8. Ayudarnos de almohadas y cojines para estabilizar postura + aliviar presión
9. Evitar apoyar directamente la zona lesionada o de riesgo.
10. Evitar el contacto directo entre prominencias óseas.
11. No sobrepasar los 30 grados de inclinación tanto de inclinación lateral como de
cabecera.
12. Mantener el alineamiento corporal.
13. No utilizar dispositivos con forma de flotador.
14. No arrastrar al paciente (evitando las fuerzas de roce). Puede usarse una sábana para
realizar el desplazamiento.
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15.- TECNICAS DE POSICIONAMIENTO:
15.a PACIENTE ENCAMADO
15.a.1 DECÚBITO SUPINO:
Cuerpo bien alineado
Piernas y brazos extendidos y ligeramente separados.
Muñecas y manos en posición neutra
Almohadas en zona cervical, lumbar y brazos
Cojín en pantorrillas (para descargar tobillos y talones)
Pies en 90º (evitar que caigan poniendo almohadas entre las plantas y los pies
de cama)
Si hay que elevar la cabecera, procurar no exceder los 30º de inclinación y que
no se exceda por periodos largos de tiempo
Precauciones:
Las piernas deberán quedar ligeramente separadas. Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
Evitar la rotación del trocánter.
Se protegerá en decúbito supino:
- Occipital
- Omóplatos
- Codo
- Sacro y coxis
- Talones
15.a.2 DECÚBITO LATERAL:
Cabeza y cuello alineados con el cuerpo y descansando sobre una almohada
Brazos ligeramente flexionados, apoyando el que queda encima sobre una
almohada. El inferior se saca hacia delante para evitar la presión sobre él
Almohada detrás de la espalda, para que esta repose inclinada unos 30-45º
hacia atrás y así evitar el apoyo excesivo.
Almohada entre piernas (desde el muslo hasta el tobillo), dejándolas
semiflexionadas
No elevar la cabecera más de 30º y evitar mantenerla inclinada mucho tiempo
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En decúbito lateral derecho o izquierdo se prestará especial atención a:
- Orejas
- Escápulas
- Costillas
- Crestas ilíacas
- Trocánteres
- Gemelos
- Tibias
- Maleolos
15.a.3 DECÚBITO PRONO:
Almohada en la cabeza (reposada de lado permitiendo correcta respiración)
Brazos doblados o estirados (alternar).
Almohada en el abdomen, para relajar la zona lumbar.
Almohada en parte anterior de las piernas para que los pies queden en ángulo
recto.
Se protegerá en decúbito prono:
- Frente
- Ojos
- Orejas
- Pómulos
- Pectorales
- Genitales masculinos
- Rodillas
(posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
presión en sacro y presión sobre la misma zona).
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15.b PACIENTE SENTADO:
Almohada cervical,
Almohada lumbar, para evitar que quede despegada excesivamente del
respaldo
Almohada muslos
Almohada brazos (alineados y flexionados)
Pies a 90º o descansando sobre el suelo
No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo
Posición sentada, vigilar y proteger:
- Omóplatos
- Sacro
- Tuberosidades isquiáticas.
16.- SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO
Las superficies especiales son aquellas diseñadas específicamente para el manejo de la
presión, reduciéndola o aliviándola, incluyen camas, colchones, colchonetas y cojines de
asiento.
El profesional deberá considerar varios factores cuando selecciona una superficie de
apoyo, incluyendo la situación clínica del paciente, las características de la institución o
del nivel asistencial y las propias características de esa superficie de apoyo.
La utilización de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la
prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones
instauradas.
La elección de superficies de apoyo deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los
elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o
agravarlas, así como la conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el
mantenimiento, los costos, y el confort del paciente.
Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles:
Las superficies que reducen la presión, reducen los niveles de la misma, aunque no
necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar.
Las superficies que alivian la presión, producen una reducción del nivel de la
presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de
eliminar la fricción y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el
alivio de la presión, pero que en ningún caso sustituyen a los "cambios
posturales".
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Requisitos para las superficies de apoyo:
Que sea eficaz en cuanto a la reducción ó alivio de la presión tisular
Que aumente la superficie de apoyo
Que facilite la evaporación de la humedad
Que provoque escasa calor al paciente
Que disminuya las fuerzas de cizalla
Buena relación coste/beneficio
Sencillez en el mantenimiento y manejo
Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones
Que sean compatibles can las necesidades de reanimación cardio-pulmonar en
ámbitos con pacientes de elevada complejidad médica.
Tipos de superficies de apoyo:
-Superficies estáticas:
Colchonetas-cojines estáticos de aire
Colchones-cojines de agua Colchonetas-
cojines de fibra
Colchonetas de espuma de grandes dimensiones
Colchones de látex
Colchones-cojines viscoelásticos Colchones-
cojines estándar
-Superficies dinámicas:
Colchones-colchonetas alternantes de aire
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas bariátricas
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Dispositivos locales para zonas concretas: talones, tobillos, nuca:
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17.- PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO
ACTIVIDADES
Riesgo
Bajo
1-3
Riesgo
Medio
4-7
Riesgo
Alto
8-15
PRODUCTOS
Exámen de la piel Diario
Higiene de la piel
Diario
Jabón neutro + hidratante
Protección
AGHO
c/ 24 h
AGHO
c/12h
AGHO
c/8h
Linimento óleo Calcáreo
Cambios posturales
C / 4 h
C/2-3h
C/2-3h
Protección local
NO VENDAS
Talones/Codos : hidrocelular + Venda tubular
Fricción : apósito hidrocoloide
extrafino/poliuretano/silicona
C/ 7 días o deterioro
Superficies de apoyo
S. Estáticas
S.
Dinámicas
Medición del riesgo
C / 7
días
C/ 3
días
C / 1 día
Valoración inicial en las
primeras 24 h.
Revaloración a las 48 h. del
ingreso o deterioro del
estado
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18.- CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO
Un apósito ideal debe ser:
- Biocompatible
- Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas
- Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca.
- Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante absorción
- Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión
- Ser adaptable a localizaciones difíciles
- Ser de fácil aplicación y retirada
Para elegir el apósito adecuado ( cura húmeda ) debemos tener en cuenta las siguientes
variables :
- Localización de la lesión
- Estadio
- Severidad de la úlcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Estado de la piel perilesional
- Signos de infección
- Estado general del paciente
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
- Coste-efectividad
- Facilidad de aplicación en contextos de autocuidados
Para evitar tunelizaciones y cavitaciones deberemos rellenar parcialmente (entre la mitad y
tres cuartas partes) las cavidades con productos basados en cura húmeda.
Recomendaciones y consideraciones generales
- Mantenga el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca.
- Según las características de la lesión (secas, muy exudativas, con signos de infección,
cavitadas, etc.) y objetivos terapéuticos de protección, absorción, analgesia, desbridamiento.
- Elimine los espacios muertos de la úlcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de
la cavidad o tunelización, a poder ser con el mismo material del apósito, para evitar que se
formen abcesos o se cierre en falso.
- Evite sobrecargar la úlcera
- Aplique el apósito excediendo en al menos 2- 3 cm del borde de la lesión
- Coloque el apósito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la
adhesión.
- La fijación de apósitos secundarios con esparadrapo antialérgico, se debe realizar sin estirar
o presionar.
- La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de exudado
(saturación del apósito).
- Retire los apósitos hidrocoloides cuando se delimite la forma de la lesión, no espere a que se
sature sobre la piel periulceral.
- Retire los apósitos hidrocelulares cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. - Para retirar los apósitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas el
apósito y a continuación retírelo.
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FUNDAMENTOS para evitar destruir nuevas formaciones de tejidos
- Los apósitos de alginato cálcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retírelo con suero
salino si están adheridos al lecho.
- En caso de sangrado abundante valorar el uso de hemostáticos como Surgicel, Hemovan o
alginatos.
- Evitar las curas oclusivas si hay exposición de huesos y tendones.
- Los apósitos hidrocoloides, al retirarse, pueden desprender un olor especial.
19.- PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS.
ALGINATO CÁLCICO
Composición Polisacáridos naturales
Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas que absorben el exudado, hidratándose,
intercambiando iones calco por iones sodio y transformándose en un gel translúcido que crea un
medio húmedo que favorece la cicatrización y a su vez pueden retener gérmenes en su estructura.
Precisan del exudado para actuar y tiene propiedades hemostáticas.
Presentación - Compresas de fibra.
- Cinta para cavidades - Combinado con carboxilmetilcelulosa
- Combinado con platas
Propiedades - Gran capacidad de absorción
- Insoluble en agua - Forma un gel hidrofílico que recubre la herida
- Proporciona ambiente húmedo a la herida. - No antigénico.
- Hemostático.
- Bioabsorbibles. - Requiere apósito secundario
- Se retiran fácilmente de la lesión
Recomendaciones -En UPP de grado III , IV y úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como úlceras
infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. - En heridas infectadas ( sin el apósito secundario que fovorezca la semioclusión )
- Puede incrementar el dolor en heridas secas
- En lesiones con tendencia al sangrado ( aplicarlos 10 ' y cambiarlo
otro definitivo ) - No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.
posteriormente por
Contraindicación - En curas con povidona iodada - Úlceras secas, necrosis seca
- Sensibilidad a alginatos
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HIDROPOLÍMEROS E HIDROCELULARES POLIURETANOS ( FOAM )
Composición También reciben el nombre de ESPUMAS ( foam ).Son apósitos derivados del poliuretano.
Presentación - Placa adhesiva ( que no se adhiere a la herida ) - Placa no adhesiva
- Formas específicas para sacro,talones, zonas cavitadas
Propiedades - Presentan una alta capacidad de absorción del exudado - No se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta.
- No dejan resíduos.
- No forman gel
- Tiene capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos pueden
incluso manejar la presión por lo que son útiles para la prevención.
- Son combinables con otros productos ,
- La retirada se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del
apósito.
- Muy confortables. Algunos manejan bien la presión.
Indicación - Se emplean en aquellas lesiones con un exudado moderado o alto y en todas las fases del proceso de cicatrización.
- En caso de infección puede utilizarse recomendándose mayor observación de la
lesión.
- Se pueden emplear en todos los estadios
No indicado - Heridas infectadas - Escaras necróticas sin exudado
- Úlceras con hueso, músculo o tendones expuestos
- Quemaduras de tercer grado
- Heridas socavadas
- Alergia conocida
POLIURETANOS FILM
Composición Película fina de poliuretano
Propiedades - Semioclusivos. Apto como apósito secundario ( heridas no exudativas - Elastomérico y extensible ( adaptabilidad y resistencia a la fricción)
- Combinables con alginatos o hidrogel en lámina
- Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar la cicatrización ( sistema
VAC ) o ( Técnica Mondalt)
- Son transparentes ( fácil inspección ).Permeables al vapor
- Fácil aplicación y retirada.Autoadhesivo, elástico. No absorben
No indicación - Heridas exudativas - Heridas infectadas
- Quenaduras de tercer grado
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HIDROGELES SALINOS
Composición Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos insolubles, con un contenido de agua del 70 al 90 %
Presentación - En placa - En malla
- Amorfa o líquida
Propiedades - Hidratan los tejidos secos - Favorece el desbridamiento autolítico.
- Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden
asociarse con medicamentos hidrosolubles
- En combinación con la colagenasa ( desbridamiento enzimático ) potencian la acción
de ésta.
- Efecto antiálgico. Protege la mucosa y cornea.
- No son adherentes por lo que se retiran con facilidad, de forma sencilla e indolora,
precisando de un apósito secundario de sujeción.
- No afectan al tejido sano
Indicación - En lesiones con estructuras articulares, óseas o tendinosas expuestas. Son útiles en úlceras infectadas, con necrosis secas y en heridas en fase de granulación.
- Úlceras esfaceladas o necróticas poco exhudativas
HIDROCOLOIDES Composición
Carboximetilcelulosa sódica ( CMC ) + capa poliuretano.
NO CONFUNDIR CON ALGINATOS.
Presentación - En placa ( diferentes grosores, adhesividad, formas específicas).
- En tul o malla, en gránulos, pasta. - Combinado con alginatos.
- En fibra y en fibra combinada con plata.
Propiedades - Forman un gel con color y olor característico. - Favorece el desbridamiento autolítico.
- Son apósitos estériles que se pueden presentar en placa, gránulos o fibras.
- Absorción y retención exudados creando un gel ácido.
- Son semipermeables : permeables al intercambio gaseoso y vapor de agua, e impermeables a
líquidos y bacterias.
- Deja residuos en la lesión.
- Se retira con la extravasación del exudado.
Indicación - Indicado en UPP con exudado medio a intenso, úlceras vasculares y quemaduras de primer y
segundo grado y zonas donantes.
- Estadio I, II, III.
- Desde el inicio de la epitelización hasta el inicio de la maduración.
- Protege de la fricción. - No son aconsejables en heridas infectadas, ni con exposición ósea.
No indicados - Lesiones infectadas. - Necrosis seca.
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- Úlceras con hueso,músculo o tendones expuestos.
- Quemaduras profundas.
- Infección TBC, sífilis, lepra, micosis.
- Alergia conocida a los componentes.
PLATAS
Composición Son productos bactericidas que contiene plata en diferentes porcentajes. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se
encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas.
Presentación
- Malla con carbón activado. - En láminas de plata nanocristalina.
- Con fibra de hidrocoloides con espuma de poliuretano en placa de hidrocoloide.
- En tul de hidrocoloide con sulfadiacina argéntica.
- Generalmente en láminas y sin formas anatómicas.
Propiedades - Bactericida. No genera resistencias bacterianas. - Libera plata en el lecho de la lesión.
- Efectiva frente a los gérmenes.
- No producen efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y produce
escasas resistencias.
Indicación - En heridas infectadas y contaminadas. - Su utilización está recomendada en la fase de limpieza del proceso de cicatrización
para disminuir la carga bacteriana.
- Heridas tórpidas sin signos de infección local.
- Carcinomas fungoides.
Observaciones - Confirmar la no alergia del paciente a la plata. - No aplicar sobre necrosis secas.
- Frecuencia de cambio cada 1 / 4 /7 días.
- Dependiendo del producto y del exudado se humedece con suero salino o no
- Los apósitos con plata ( asociados al cabón ) no deben cortarse.
- La sulfadiazina argéntica ha de aplicarse sobre la lesión una capa de 2 / 3 mm de
grosor cada 12 / 24 horas.
COLAGENO
Composición Colágeno bovino y factores de crecimiento.
Presentación - Polvo. - Lámina.
Propiedades - Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lecho de la herida.
Indicación - En lesiones estancadas en la fase de granulación. - Mejora la calidad estética de la cicatriz.
- Facilita la cicatrización en ancianos (escasez de colágeno endógeno).
- No usar si la herida está infectada.
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ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS
Composición Glicéridos hiperoxigenados de ácidos grasos esenciales (linolénico y linoléico), palmítico y esteárico, de fitoesteroles y tocoferol (vit. E) en un 99 % y 1 % de perfume
de anís.
Presentación - Frasco 20 ml. - Cápsulas monodosis.
HIDRATANTES
Composición Agua de aceite , urea 10 % y lípidos 22 %.
Presentación - Crema.
SILICONA
Composición Silicona cubriendo una red elástica de poliamida.
Presentación - En placa. - En malla.
Propiedades - No se adhiere al lecho de la herida. - Se adhiere a la piel seca.
- Evita la maceración.
- Absorbe el exudado.
- Se adapata a los contornos del cuerpo.
- Impermeable a líquidos.
- Permeable a gases.
- Reduce el dolor.
- Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder adherencia.
- Puede cortarse.
Indicación - Ulceras venosas, arteriales en MMII, por presión I y II grado. - Heridas dolorosas.
- Traumatismos, lesiones dérmicas, en la piel periulceral frágil.
- En la fase de granulación.
- Epidermolisis bullosa.
- Fijación de injertos.
- Previene queloides.
COLAGENASA
Composición Peptidasa A. Colagenasa.
Presentación - Pomada.
Propiedades - La colagenasa pura descompone de forma concreta el colágeno.
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- No posee actividad frente a la casína,albúmina sérica desnaturalizada y hemoglobina ni
tampoco frente a tejido muscular o adiposo.
Indicación - Desbridamiento de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas. - No debe utilizarse con antiséptico.s
- Se aplicará una vez al día unos 2 mm directamente sobre la zona a tratar ligeramente
humedecida.
- En costras necróticas duras podremos inocularla con jeringa i aguja en la base del
tejido necrótico o hacer unas incisiones en el centro de la escara.
- No debe asociarse a otros preparados enzimáticos,apósitos hidrocoloides, iodo o
jabones.
ACIDO HIALURÓNICO
Composición El ácido hialurónico (sal sódica) al 0,05 % 0,2 % es un polisacárido biológico (glicosaminoglicano ) distribuido en la matriz extracelular de la mayoría de los tejidos.
Presentación - En apósito de gasa impregnados. - En crema.
- En gel.
- En spray.
Propiedades - Proporciona un medio hidratado entre las células facilitando su migración. - Proporciona un medio hidratado que protege frente la abrasión, fricción y
deshidratación de la zona.
Indicación - Fase de epitelización. - En irritaciones y abrasiones.
- Zonas donantes.
- Quemaduras I y II grado.
- Úlceras vasculares y metabólicas.
20.- ABORDAJE Y TRATAMIENTO
- 20.a CORREGIR LA ENFERMEDAD DE BASE si es posible.
Enfermedades sistémicas, alteraciones circulatorias (glucemia, edemas…)
- 20.b ELIMINAR O DISMINUIR LA PRESIÓN. Cambios posturales Colchón antiescaras. Cojines. Apósitos protectores.
- 20.c PREVENCIÓN FACTORES DE RIESGO. Incontinencia urinaria y fecal. Estados de conciencia. Fisioterapia.
- 20.d NUTRICIÓN E HIGIENE ADECUADA.
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
- 20.e LIMPIEZA. La limpieza de las lesiones se debe realizar empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los
detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la
úlcera (limpiando desde el interior a la periferia).
En este sentido el método más eficaz es el lavado con suero fisiológico al 0.9 % por
gravedad, mediante una jeringa de 20 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm y ejerciendo una
presión de 1-4 kg/cm2.
Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o
antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada , ácido acético, solución
de hipoclorito sódico….) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido, y su absorción sistémica
puede causar problemas.
- 20.f DESBRIDAMIENTO
Su objetivo es la eliminación del tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la curación.
El tipo de desbridamiento dependerá de la situación global del paciente y de las características
del tejido a desbridar.
El desbridamiento sólo se hará necesario en las UPP de grado III y IV.
- 20.f.1 Desbridamiento autolítico: (úlceras superficiales o con cura oclusiva).
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la
fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
Presenta una acción más prolongada en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda, los hidrogeles en estructura amorfa ( geles, por su
acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables) y la cura húmeda con
soluciones salinas (sulfato de zinc).
- 20.f.2 Desbridamiento enzimático o químico (colagenasa, estreptoquinasa,
estreptodornasa ) :
Se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos ) que
inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablanda la escara. Es un método
a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente
signos de infección. Se aconseja tan solo en úlceras superficiales o como preparación
al desbridamiento quirúrgico. Contraindicado en úlceras que presenten signos de
infección La cura debe realizarse cada 24 horas, limpiando la herida previamente con
suero fisiológico. Pueden irritar la piel perilesional, por lo que se aconseja protegerla
con pasta de zinc, silicona….., al igual que aumentar la humedad para favorecer su
acción y no deben utilizarse durante la fase de granulación.
- 20.f.3 Desbridamiento Osmótico : ( Suero hipertónico, pasta de sulfato de
magnesio). Ulceras esfaceladas.
- 20.f.4 Desbridamiento quirúrgico: (Técnica quirúrgica convencional).
Heridas infectadas, ulcera tórpida, necrosis establecida. Es el método más rápido para
eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. El
desbridamiento cortante deberá realizarse por planos, siempre comenzando por el área
central, procurando lograr tempranamente la liberación del tejido desvitalizado en uno
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
de los lados de la lesión. Es un procedimiento doloroso por lo que se recomienda
realizarse en varias sesiones e incluso la aplicación de gel de lidocaína.
Está contraindicado en pacientes con trastorno de la coagulación, ya que la hemorragia
que en situaciones normales puede ser controlada mediante compresión, puede ser
una complicación en la úlcera. Se recomienda un apósito seco 24 horas y cambiarlo
después por uno húmedo pasado ese periodo
- 20.g TRATAR O PREVENIR LA INFECCIÓN (Antibióticos y curas húmedas).
ANTIBIOTICOS Sistémicos si hay celulitis alrededor de la ulcera y después de la toma de
cultivos (aspirado con aguja del fondo de la ulcera).
Después de la cura húmeda aplicación de un antibiótico tópico, solo en lecho ulceroso, o con
corticoides sí hay importante componente inflamatorio (Gentamicina, Diprogenta, plata,
carbón activado…).
- 20.h CREAR UN AMBIENTE HÚMEDO, favorece los procesos autolíticos y de
epitelización.
Remitir a Consulta Externa Cirugía ante ulceras con necrosis y secreción purulenta.
21.- ÚLCERAS CÚTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS).
- 21.a TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERA VENOSA.
Combatir el edema es la meta principal:
o Reposo y elevación del miembro por encima del corazón.
o Vendaje compresivo durante la deambulación.
o Ejercicio y dieta.
o Tratamiento local de la ulcera según su estado.
Remitir a Consulta Externa Cirugía si:
o Úlceras grandes que requieran desbridamiento quirúrgico.
o Varices y/o insuficiencia de perforantes subsidiarias de tto. quirúrgico.
o Ulceras de gran tamaño para tto. con injertos, cirugía plástica.
- 21.b TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERAS ARTERIALES.
o Control factores de riesgo.
o Abstención de tabaco.
o Plan de ejercicio regular.
o No usar medias de compresión.
o Cuidado de los pies y calzado adecuado.
o Tratamiento de ulceras como en las de origen venoso. Menos efectivo.
Remitir a c. vascular si el índice T/B medido con Doppler es igual o inferior a 0,7.
- 21.c TTO. ESPECIFICO ULCERAS EN PACIENTES DIABETICOS.
o Mismas recomendaciones y tratamiento que las úlceras arteriales.
o Control glucemia. Remitir a Consulta Externa Cirugía si:
o Necrosis y drenaje purulento (absceso plantar).
o Necrosis isquémicas. Ausencia de pulsos distales.
o Ulceraciones y necrosis de origen neuropatico. Pulsos presentes que requerirán
desbridamiento y reconstrucción plástica.
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
DESBRIDAMIENTO
CORTANTE
Excepción :
Actitud paliativa
Tto anticoagulantes
TIPOS DE TEJIDO DESVITALIZADO
PLACA NECROTICA
SECA
EXCEPCION DE TALON SIN
SIGNOS DE INFECCIÓN PLACA NECRÓTICA
HÚMEDA O ESFASCELOS
VALORAR :
INFECCION LOCAL
FLUCTUACIÓN PLACA
EXUDAO PURULENTO
SI > 1/3 DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
SI < 1/3 DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
Valorar
Analgesia /
Ablandar con
enzimático
+
hidrogel
+ eliminar presión
DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
DESBRIAMIENTO AUTOLÍTICO
anestesia
Cura seca 24 h
siguientes
o
Alginato cálcico
Si exudado profuso :
Alginato calcico
Hidrofibra de
coloide
+
Espuma de
poliuretano
o
hidrocoloide
Si exudado escaso o
moderado :
Colagenasa
y/o
Hidrogel
+ Espuma de
poliuretano o
hidrocoloide
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TRATAMIENTO
APÓSITOS NO OCLUSIVOS
PRODUCTO
INDICACIONES
CAMBIO
COMBINACION
CON OTROS
PRODUCTOS
Carbón activado con
plata
Infección y mal olor
Cada 24 / 48 horas
Apósitos NO
oclusivos
Sin infección no
asociar a colagenasa
Antibiótico local
Alginato de calcio
Infección
Cada 24 / 48 horas
Apósitos NO
oclusivos y
antibiótico local
Exudado moderado-
abundante
Según saturación del
apósito
Todo tipo de
apósitos, hidrogel y
colagenasa
Hidrofibra
Infección Cada 24 / 48 horas Apósitos NO
oclusivos y
antibiótico local
Exudado moderado-
abundante
Según saturación del
apósito
Todo tipo de
apósitos, hidrogel y
colagenasa
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APÓSITOS OCLUSIVOS
COMBINACIÓN
PRODUCTO NOMBRE INDICACIONES CAMBIO CON OTROS
PRODUCTOS
Hidrocoloide Apósito
extrafino de hidrocoloide de
absorción baja baja absorción
Prevención y
tratamiento en
estadío I y II
Cada 48 / 72
horas o según
saturación
Hidrogel,
colagenasa,
alginatos o
hidrofibra si
precisa
Hidrocoloide de Apósito
absorción media hidrocoloide de
media absorción
Tratamiento
estadío II ,III y
IV. Exudado
moderado
Cada 48 / 72
horas o según
saturación
Hidrogel,
colagenasa,
alginatos o
hidrofibra si
precisa
Hidrocoloide de Apósito
absorción alta hidrocoloide de
alta absorción
Tratamiento
estadío II ,III y
IV. Exudado
abundante
Cada 48 / 72
horas o según
saturación
Hidrogel,
colagenasa,
alginatos o
hidrofibra si
precisa
APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO
COMBINACION CON
OTROS PRODUCTOS
Hidrocelulares e
hidropoliméricos
( todo tipo de
absorción )
Prevención y
tratamiento de todos
los estadíos.Todos
los niveles de
exudado
Cambio cada 48 / 72
horas o según
saturación del
apósito
Hidrogel,colagenasa,
alginatos o
hidrofibra si precisa
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OTROS PRODUCTOS
COMBINACIÓN CON
PRODUCTOS INDICACIONES CAMBIO OTROS PRODUCTOS
Todos los apósitos
Colagenasa Desbridamiento y Según el producto Precaución al asociar
cicatrización con el que se asocie con plata
Desbridamiento y Según el producto Todos los apósitos
Hidrogel regeneración tisular con el que se asocie
Sulfadiacina
argéntica
Infecciones Cada 12 / 24 horas Apósitos no
oclusivos Mupirocina
Acidos grasos Prevención y
hiperoxigenados tratammiento estadío Cada 8 horas
I
Óxido de zinc Protección de la piel Coincidiendo con la
perilesional higiene o la cura Vaselina
Extracto de centella Estimulación del Según el producto
asiática tejido de con el que se asocie
granulación
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS UPP
ESTADÍO SIGNOS TRATAMIENTO OBSERVACIONES
0
Preúlcera , - Apósito
epidermis intacta, transparentes
adherente y eritema - Apósito
que desaparece al hidrocoloide
aliviar la presión - Apósito
poliuretano
Prevención y
protección de la zona
enrojecida
I
Epidermis intacta y - Apósito
adherente. Posible hidrocoloide
existencia de edema - Apósitos de
y/o eritema que hidrogeles
disminuirá si se - Apósitos de
presiona y que tiene espuma
más de 15 mm de
diámetro
Absorben los exudados
Ambiente húmedo
II
Equimosis cardenal - Apósito
en el tejido o en una hidrocoloide
ampolla o
coloración oscura - Pasta o gránulos
debajo de la piel > 5 hidrocoloides
mm diametro
Tmb una ampolla > - Hidrogeles
15 mm de diámetro
Permiten rellenar la
cavidad absorbiendo
mejor el exudado
III
Úlceras superficiales - Desbridamiento
abiertas,posibles quirúrgico
lesiones en la dermis - Enzimas :
e hipodermis,pero estreptoquinasa y
coloraciones oscuras estreptodornasa
> 5 mm de diámetro - Dextranómero
Yodocadexómero
- Apósito
hidrocoloide
Activan la fibrinolisis.
Eliminan los exudados
y las bacterias por
acción capilar
IV
Úlceras por presión - Cirugía
profunda y con
exposición de - Dextranómero
víscera, hueso o
tendón. - Colagenasa
Curas cada 24 horas
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ESTADIO TRATAMIENTO APÓSITOS CAMBIO CONSIDERACIONE
S
PREÚLCERA
Masaje suave con
ácidos grasos
hiperoxigenados
Al
levantarse
y al
acostarse
I
- Lavado con S.F. Al
0,9% Apósito
- Almohadillado de la hidrocoloide
lesión
No aplicar masajes
Cada 7 días en la lesión
II
- Drenar la vesícula
- Desbridar la piel Apósitos
lesionada hidroregula-
- Lavado por arrastre dores
con S.F. 0,9%
En función
del
exudado Evitar el uso de
pudiendo antisépticos locales
mantenerse
hasta 5 días
III
Necrosis seca : - Pomada
- Realizar incisiones enzimática de en la placa necrótica colagenasa
- Apósito de gasa
húmeda
( con S.F. 0,9 % )
Acelerar el proceso
Cura cada con desbridamiento
24 horas manual
Necrosis húmeda
- Aplicación de
hidrogel
- Apósito :
Poliuretano
Alginato calcico
hidroregulador
- Elección del
apósito en función
L- X-V o si tolerancia del
existe fuga paciente,
de exudado Localización y
exudado
Úlceras exudativas - Apósito :
Poliuretano
Alginato calcico
Hidropolimérico
L- X-V o si
existe fuga
de exudado
Cavitación / - Apósito :
tunelización Poliuretano Cada 24 h
Alginato cálcico en en función cinta del
- Apósito externo exudado.
de gasa
IV Plan de curas del
estadio III
Plan de curas del
estadio III
Plan de
curas del
estadio III
Plan de curas del
estadio III
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22.- PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL
DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA
22.1.- Definiciones: La definición de dolor más aceptada es la asumida por la IASP, que lo define como “una experiencia desagradable de carácter sensorial o emocional asociada a un daño tisular
presente o potencial o descrito en términos de tal lesión”.
Esta definición supone que la información para la valoración del dolor es de carácter
subjetivo y procede “íntegramente” del doliente.
En el caso de los pacientes con alteración de la integridad cutánea debemos tener en
cuanta alguna de las definiciones del dolor respecto a determinadas clasificaciones.
Según la duración del dolor:
Dolor Agudo [DA]: dolor de menos de un mes de duración, de inicio rápido,
frecuentemente de intensidad moderada o intensa, relacionado habitualmente a
una lesión o enfermedad de la cual se considera un síntoma y asociado a un estado
emocional compatible con la denominación de ansiedad
Dolor Crónico [DC]: dolor de más de 3 meses de duración, de inicio
generalmente insidioso, asociado a enfermedad o no, en cuyo caso es más obvio la
consideración de enfermedad por si mismo, asociado a un estado emocional
compatible con signos y síntomas propios de la depresión
Dolor Irruptivo [DI]. Dolor en forma de crisis y de características propias del
DA que aparece en pacientes con DC tratado correctamente. Las crisis de DI se
inician rápidamente (3’) y tienen una duración media de 30 min. El origen de las
crisis puede ser idiopático o conocido motivado por movimientos o maniobras
diagnósticas o terapéuticas en este caso la aparición de la crisis es predecible.
Cuando son predecibles y de origen identificable se denomina DI incidental
Dolor Neuropático[DN]. Dolor que aparece por lesión o alteración del Sistema
Somatosensorial. Puede asociarse o no a lesión objetivable, o perdurar después de
la resolución de la lesión causante. Suele ser de carácter difuso y para su
descripción se utilizan términos como lancinante, urente, quemante, eléctrico. Para
su diagnóstico desponemos de listados de términos empleados por los pacientes
que nos deben indicar la dirección del diagnóstico y test que objetivan la presencia
o ausencia de dolor neuropático como síntoma único o asociado a dolor
nociceptivo, esto último es lo más frecuente.
22.2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro: Para conseguir una valoración del dolor que nos permita trabajar con él como con el resto de los signos clínicos vitales debemos manejar herramientas que nos permitan la
cuantificación del mismo. Tras la cuantificación debe ser anotado en la historia clínica del
paciente y con este dato asimilado al de los otros signos vitales (Frecuencia cardiaca,
Frecuencia Respiratoria, Temperatura y Presión Arterial) manejar los diferentes opciones
terapéuticas disponibles.
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22.2a.- Escalas: La cualidad del dolor que se puede cuantificar es la intensidad del mismo. Para obtener este dato debemos establecer una forma de comunicación adecuada entre el
paciente con dolor y el personal sanitario. El método empleado para esta
cuantificación se basa en la utilización de escalas de medición.
A continuación enumeramos las escalas propuestas para su utilización por parte del
personal sanitario implicado, tanto facultativos como personal de enfermeria.
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) (fig. 1) La EVA es una escala con 2 componentes. El componente al que tiene acceso el paciente es una línea muda en la que figuran 2
términos en ambos extremos de la línea. Los términos son “Sin dolor” y “Máximo
dolor”. El paciente debe marcar sobre la línea muda el punto en el que él piensa que se
sitúa el dolor experimentado.
El componente al que tiene acceso el personal sanitario es una línea de la misma
longitud dividida en 10 secciones iguales que, tradicionalmente, están divididas en
cm., aunque no es preciso que se trate de cm exactos, es importante que se trate de 10
sectores equivalentes y numerados que son utilizados por el personal evaluador para
dar un valor cuantitativo a la señal realizada por el paciente. La obtención del valor
numérico se realiza colocando la línea centrimetada sobre la línea muda marcada por
el paciente. Se obtiene un valor de la marca al leer la posición de la misma en la escala
centrimetada. Este valor será anotado en la historia clínica junto con la hora y las
maniobras o circunstancias que acompañaban al paciente en el momento de la
exploración.
fig. 1. Escala Visual Analógica (EVA)
El valor de la EVA variará en el mismo paciente en función del momento, será
diferente antes o durante la exploración dolorosa, antes y después del efecto clínico
del fármaco analgésico administrado.
Lo deseable es alcanzar un valor de EVA<4 en cualquier momento, pero más
importante durante la realización de técnicas o exploraciones dolorosas que permitan
una tolerancia aceptable por parte del paciente y permitan la realización del trabajo
asistencial con un grado de comodidad que permita el aprovechamiento máximo de las
maniobras terapéuticas realizadas por el personal encargado.
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ESCALA DE IDENTIFICACIÓN FACIAL (EIF) ( fig 2)
La EIF se basa en los mismos principios que la EVA. La fiabilidad de la información
recogida es menor debito al menor número de opciones de los que dispone el paciente.
Debe utilizarse en pacientes con problemas en la comprensión del lenguaje como es el
caso de la población pediátrica o población que no conocen la lengua de uso habitual
en nuestro entorno.
En la EIF tenemos 5 posibles expresiones faciales básicas que se ofrecen al paciente
para que señale la que más se acerca a la sensación dolorosa que él experimenta.
Debajo de cada expresión facial aparecen los valores equivalentes en la EVA. Estos
valores son arbitrarios y no deberían ser observados por el paciente en el momento de
su utilización.
Los valores asignados a los dibujos se reflejan en la Historia Clínica recibiendo el
mismo tratamiento que el asignado a los valores de EVA.
fig. 2. Escala de Identificación Facial (EIF)
ESCALA NUMERICO VERBAL (ENV) (fig 3)o de Keele La ENV se utiliza en aquellos pacientes en los que no es posible el proceso de abstracción necesaria para utilizar la EVA. En la escala propuesta aparecen 5 posibles
términos para dar valor cuantitativo al dolor experimentado similar a la EIF.
El ejemplo que aparece en la fig 3 utiliza términos en castellano que debería ser
adaptados a la lengua de relación de los pacientes en función de la zona geográfica de
donde procedan.
fig. 3. Escala Numérico Verbal (ENV)
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22.2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4 La presencia de Dolor Neuropático se puede valorar utilizando el test DN4 (ANEXO 3).
La presencia de componente neuropático en el dolor experimentado por el paciente
supone la inclusión del tratamiento adecuado ( Gabapentina/Pregabalina,
Antidepresivos tricíclicos…..).
La efectividad del tratamiento neuropático no debe impedir la prescripción de
analgésicos opioides potentes para el tratamiento del dolor irruptivo incidental que
tiene en estos pacientes un gran predominio Nociceptivo
22.2Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor La
anotación de los valores de las escalas de medición de intensidad del dolor debe ser
realizada en el mismo documento en el que se anoten el resto de valores de los
principales signos clínicos.
Para facilitar la monitorización de los valores de EVA y tener en cuenta las
variaciones que sufre en función de la evolución del dolor, se facilitará a los pacientes
una hoja con la línea muda de la escala EVA.(Anexo 1) para que ellos mismos anoten
en su domicilio el valor de EVA que consideren antes y después de la toma del
fármaco analgésico prescrito, así como el valor máximo de EVA que aparece durante
las curas realizadas por el personal de enfermería en su domicilio. Esta hoja será
recogida por el personal de enfermería y sobre ella leerán el valor numérico de EVA
ayudándose de la regla centrimetada que aparece en la hoja de recogida de datos
(ANEXO 2), y anotando el valor en la historia clínica del paciente.
La información aportada ayudará al facultativo responsable a ajustar el tratamiento
analgésico.
22.3.- Estrategias de Tratamiento del Dolor ( Tabla 1) La estrategia en el tratamiento del dolor se basa en la aplicación de las recomendaciones basadas en la aplicación de la Escalera analgésica de la OMS (fig 4). Estas recomendaciones
son útiles en el establecimiento del tratamiento del Dolor Crónico, pero resulta insuficiente
en el tratamiento del Dolor Irruptivo.
Fig.4. Escalera analgésica de la OMS
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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.
Fig 5 Ascensor Analgésico
Para obtener un adecuado tratamiento efectivo durante las crisis de Dolor Irruptivo
debemos realizar una valoración adecuada de la intensidad del dolor y prescribir el
tratamiento adecuado y completo para la intensidad del dolor referido por el paciente. En
estos casos se maneja el concepto de “Ascensor Analgésico” (fig. 5).
El concepto de ascensor analgésico se basa en la similitud de los conceptos de la escalera
analgésica de la OMS aplicado a la situación en la que no podemos esperar el tiempo que
la misma aconseja para percibir el efecto clínico de los fármacos administrados. Así la
intensidad del dolor valorada con la EVA nos indica el “piso” en el que se encuentra el
paciente y el tratamiento analgésico indicado tiene paralelismos con el enunciado en la
escalera de la OMS
Unidad dolor
EVA > 7
EVA < 7
EVA < 4
Suelo:adyuvantes
Podemos categorizar la intensidad del dolor expresado por los pacientes en función de los
valores de EVA en 3 categorías
Dolor Leve. EVA<4
Dolor Moderado. EVA <7
Dolor Intenso. EVA>7
22.3 a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve El dolor Leve ,correspondiente al Escalón 1º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 1º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA ≤4
Según la recomendaciones clásicas, debe ser tratado con AINE’s.
Si se trata de pacientes con factores de riesgo para presentar úlceras de mucosa
gastroduodenal debe considerarse el tratamiento únicamente con Paracetamol o
Metamizol.
Actualmente se dispone de la asociaciación de Paracetamol (325mg) y Tramadol
(37,5mg) [Zaldiar ®] que presentan un acusado sinergismo a dosis bajas, presentan
una baja incidencia de efectos secundarios y permite el tratamiento prolongado de
dolor crónico leve.
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22.3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado El dolor Moderado , correspondiente al Escalón 2º de la escalera analgésica de la
OMS o al Piso 2º del ascensor analgésico debe ser tratado con AINE’s asociados a
Opioides menores ( Tramadol).
Aunque la recomendación supone no utilizar opioides mayores el dolor moderado con
EVA =7 puede tener resultados ineficaces se es tratado con Tramadol como único
opioide. En estos casos se debe recurrir a la utilización de un opioide potente con
posibilidades de titulación progresiva y fácil.
En el caso de dolor crónico basal moderado con puntuaciones altas de EVA altas (
AVA 0 5-7)se puede utilizar la vía transdermica con un parche matricial, el cual
permite ser cortado en partes pequeñas para la administración de cantidades menores
de fármaco. ( Fentanilo 25mcg/h—1/4 de parche corresponde a 6,25 mcg/h--),
Buprenorfina 35mcg/h(Transtec®)--1/4 de parche corresponde a 8,075 mcg/h--
22.3Tatamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso El dolor Intenso, correspondiente al Escalón 3º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 3º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA
≥7
El dolor intenso debe ser tratado con opioide potentes pudiendo ser tratado con
cualquiera de las muchas opciones existentes en el mercado.
Recientemente han aparecido 2 presentaciones novedosas.
- Asociación de Oxicodona + Naloxona ( Targin®): La intención de la asociación es
disminuir la aparición de efectos secundarios digestivos asociados a la toma crónica de
oipioides. Puede ser titulado fácilmente por existir presentaciones con dosis pequeñas.
- Tapentadol (Palexia Retard ®): Fármaco opioide que posee un mecanismo de acción
añadido consistente en la inhibición de la recaptación de Noradrenalina.
22.4.- Estrategia de tratamiento del dolor irruptivo El dolor irruptivo aparece en forma de crisis cuya duración varía en función de la patología basal y el factor desencadenante de la misma. En los pacientes con úlceras
cutáneas el dolor irruptivo del que vamos a plantear el tratamiento es el que aparece
durante las curas terapéuticas realizadas por el personal de enfermería, dolor predecible
que debe ser tratado.
La prescripción de la dosis de fármaco analgésico necesaria estará determinada por el
dolor referido por el paciente, y este variará en cada cura en función de la agresividad de
la misma, sin embargo, se puede suponer, como hipótesis de trabajo, que la sensación
dolorosa se mantendrá en un rango similar durante las diferentes curas en el mismo
paciente y en la misma úlcera. Episodios sucesivos de diferentes cuadros con úlceras
cutáneas deberán ser valorados en la fase inicial de tratamiento para titular adecuadamente
el fármaco descrito, aún si en el paciente ya se realizó un proceso terapéutico similar con
anterioridad.
Actualmente disponemos en el mercado de fármacos analgésicos opioides potentes en
presentaciones que permiten una rápida absorción y con una duración de acción breve que
nos permite alcanzar una analgesia adecuada durante la realización de las curas dolorosas.
22.4Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5) El los pacientes en los que el dolor irruptivo durante las curas tiene un valor en EVA <5 el tratamiento puede realizarse con la administración la asociación de
Paracetamol+Tramadol (p.ej: Zaldiar®) 20 min. antes de la realización de la cura.
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22.4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5) El opioide indicado para conseguir el efecto analgésico deseado en crisis de dolor
irruptivo con valores de EVA > 5 es el Fentanilo. De entre las diferentes
formulaciones existentes las presentaciones de más fácil administración son la de
administración sublingual ( Abstral®) y la intranasal (Pecfent®). Ambas
presentaciones permiten administraciones de dosis de 100 mcg que permiten una
titulación adecuada en las fases iniciales. La administración de cualquiera de ambas
presentaciones debe realizarse entre 8-12 min antes de la realización de la cura.
22.4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor
irruptivo en atención domiciliaria La prescripción en domicilio del tratamiento analgésico el primer y segundo día de realización de las curas tendrá como objetivo el establecer la dosis adecuada de
fármacos analgéscos.
Se prescribe un comprimido de la asociación Paracetamol (325mg) + Tramadol
(37,5mg) 20 min antes de realización de la cura. (el paciente debería ser avisado de la
hora de llegada del equipo de enfermería que va a realizar la cura a su domicilio). En
el domicilio se inicia la exploración de la úlcera y se valora el dolor experimentado
por el paciente con ayuda de la escala EVA u otra de las mencionadas más arriba. Si el
valor de EVA es > 5 se prescribe una dosis de Fentanilo (sublingual o intranasal =
100mcg) y se espera un periodo de 10 min hasta reiniciar el procedimiento doloroso.
La maniobra se repetirá hasta alcanzar un EVA≤4 o la administración máxima de 400
mcg de Fentanilo. Las dosis necesarias y los diferentes valores numéricos del dolor
expresado utilizando la EVA serán anotados en la historia por parte del paciente y el
personal de enfermería (ANEXO “dolor”1 y 2).
La valoración posterior de estos datos por parte del facultativo responsable de la
prescripción permitirá establecer una dosis adecuada de fármaco que el paciente se
administrará 10-12 min antes de la llegada del equipo de enfermería en las curas
siguientes.
22.5.- Criterios de interconsulta a la Unidad de Dolor Crónico
Dificultad para establecer el diagnóstico causante del dolor
Dificultad para obtener un control o grado de respuesta adecuada
Indicar terapias específicas: (Cuarto escalón / Intervenciones invasivas)
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Tabla 1.(Tratamiento del dolor crónico)
DOLOR CRÓNICO
BASAL
Recomendación clásica Alternativas
DOLOR LEVE (EVA ≤4) -Paracetamol
-Metamizol
-Paracetamol(325mg )+
tramadol(37,5mg) /8-12 h).
DOLOR MODERADO
(EVA ≤ 7)
-Aines +Tramadol(150mg/12) -Fentanilo 25 mcg/h (1/4
parche / 72h)
-Transtec© 35 mcg/h(1/4
parche/72h)
DOLOR INTENSO
(EVA ≥ 7)
-Aines + Opioides mayores -Oxicodona + naloxona
((Targin© 5/2,5 /12h )en
pauta ascendente)
-Tapentadol(Palexia Retard©
50mg/12h en pauta
ascendente)
DOLOR IRRUPTIVO -Fentanilo (dosis de 100 mcg
hasta alcanzar EVA≤ 4 o
dosis máxima de 400 mcg):
Abstral ©100mcg/ sl.
Pecfent©100mcg/ intranasal
22.6.- TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO
De forma general, las dosis administradas de fentanilo no deberían mostrar efectos adversos.
La mayoría de pacientes que presentan dolor crónico y son tratados con opiáceos tienen una
buena tolerancia y no precisan antieméticos.
En el grupo de pacientes sin dolor crónico, en los que la cura de la úlcera implique la
aparición de dolor irruptivo incidental severo y que al ser tratados con opióides presenten
efectos adversos (naúseas o vómitos) tras una primera toma, se recomienda pautar un
antiemético:
Metoclopramida 10 mg v.o, 20 - 30 minutos antes de la llegada de la enfermera al
domicilio y previo a la administración del fentanilo.
Nota :
Sí nauseas o vómitos resistentes, valorar otro antiemético de mayor potencia, ej,
Ondansetrón (requiere visado por inspección e informe del especialista).
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ANEXO “dolor”1
ETIQUETA PACIENTE --Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de adinistración
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
FECHA
HORA
NO DOLOR
DOLOR
MÁXIMO
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ANEXO “dolor”2
FECHA ETIQUETA PACIENTE Otros datos:
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
EVA:
DN 4
--Nombre del fármaco analgésico
--Dosis
--Hora de administración
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23.- PLAN DE FORMACION
A partir de la segunda quincena de septiembre 2012, se programarán sesiones formativas en
prevención, curas y seguimiento de la UPP, con una cadencia quincenal, se impartirán tanto en el
hospital como en los centros de salud, se remitirá cronograma.
24.- ANEXOS - Escala de Braden. - Cartilla seguimiento úlceras.
- Apositos indicaciones.
- Selección apositos por indicaciones.
HOSPITAL FRANCESC BORJA GANDIA: SALA MEDICINA INTERNA 1ª. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: DETERIORO de la INTEGRIDAD CUTÁNEA. TRATAMIENTO UPP y HERIDAS LOCALIZACIÓN PACIENTE
NOMBRE:
APELLIDOS:
EDAD:
HAB:
NHC:
SIP:
FECHA INGRESO:
PRESENTA HERIDA AL INGRESO SI NO ESTADÍO: FECHA de APARICIÓN aproximada:
nº
FECHA
ESTADÍO
DESCRIPCIÓN: Tamaño, Exudado (cultivo), Tipo Tejido, Dolor, Infección, Piel perilesional ...
TRATAMIENTO, MÉTODO de CURA
EVOLUCIÓN
Firma
I
II
III
IV
MEJOR
IGUAL
PEOR
CUIDADOS DE LA PIEL: La higiene diaria y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro. Aclarando y secando meticulosamente SIN friccionar. Especial hincapié en las zonas de pliegues cutáneos. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que la resecan. Aplicar cremas hidratantes (excepto donde haya heridas) procurando su completa absorción.
EXAMEN DIARIO DE LA PIEL: Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de zonas enrojecidas, Especialmente en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Valorar el inicio de deterioro en el estado general de la piel: (sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…).
ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al paciente.
MOVILIZACIÓN: Aprovechar la movilidad del paciente fomentando y facilitando la actividad física en la medida de sus posibilidades
CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de realizarlos por si solo
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos
USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización de superficies especiales de apoyo
AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT
DEPARTAMENT DE SALUT DE GANDIA
CARTILLA EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO CURAS ULCERA
La mejor intervención es la PREVENCIÓN.
Apellidos
Nombre
Sexo
SIP
Edad
M F
CARTILLA* Seguiment Infermeria UPP
Origen
Intrahospitalario Extrahospitalario
Fecha aparición UPP
Localización
* La cartilla es para el seguimiento individual de cada UPP, si hay varias UPPs se realizará un acartilla por cada UPP
Fecha valoración
Tamaño cm. (alto x ancho)
Estadio
x x x x
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Lecho SI NO SI NO SI NO SI NO
Granulación
Epitelización
Necrótico
Esfacelos
Cavitado
Borde herida
Hipertrofico
Esfacelo
Necrosado
Piel Perilesional
Integra
Macerada
Eczema / Eritema
Exudado
Escaso
Moderado
Profuso
Signos Infección
Cultivo
ATB sistemico
ATB tópico
Dolor
Escala de 0 a 10
Analgesia
Desbridamiento
Quirúrgico
Quimico(enzimatico)
Autolitico
Producto
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogel
Alginato
Otros
Frecuencia curas
ENFERMERA-O Firma Firma Firma Firma
OR
DE
N
LO
TE
Nº
DE
O
RD
EN
CO
DU
CL
DESCRIPCION
EMPRESA
MARCA COMERCIAL
REFERENCIA
MEDIDAS TOTALES
MEDIDAS
INTERNAS
UNIDAD MÍNIMA
DE
PEDIDO
IMPORTE
UNITARIO IVA
PRECIO
UNITARIO
(IVA
INCLUIDO) 0 20 15
1 908574 APOSITO ABSORBENTE DE ALGODON O SIMILAR PARA TRAQUEOSTOMIAS
(FENESTRADO) EN PLACA
PROMECHI, S.L. TRAQUEOMED
AP01 12X20 CM.
600 0,02240 0,30240
P
rote
cci
ón
de
la p
iel sa
na
Áci
dos
gra
sos
hip
ero
xig
enad
os
Ev
itar
mas
aje
s
agre
sivo
s. N
o s
e
con
ocen
contr
ain
dic
acio
nes
1 172 173
175
111 1 908584 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION
APROX 20-30 ML
LABORATORIOS URGO S.L.U. CORPITOL ACEITE
232876.1 20ML 1 0,00432 0,05832
1
112 1
908886 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION
APROX 50-60 ML
LABORATORIOS URGO S.L.U.
CORPITOL ACEITE
376418.6
50ML
1
0,00408
0,05508 1
114 1
908773 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN LECHE / EMULSION. PARA
PREVENCION APROX 100 ML - 125 ML
LABORATORIOS URGO S.L.U.
CORPITOL EMULSIÓN
198137.0
100ML
1
0,00624
0,08424
Poli
ure
tan
o tr
ansp
aren
te
N
o u
tili
zar
en ú
lcer
as
infe
ctad
as
2 2
3
4
11
1
2
908617
SISTEMA DE FIJACION DE VIAS PERIFERICAS. PEDIATRICO 5 X 5,7 3M ESPAÑA, S.A
TEGADERM
1610IV
5X5,7
5X5,7
100
0,03592
0,48492 2
2
1
908533
APOSITO FIJACION DE VIAS PERIFERICAS ADULTO 6 X 7 3M ESPAÑA, S.A
TEGADERM
1623W
6X7
6X7
100
0,01888
0,25488 2
3
1
908659
SISTEMA DE FIJACION DE VIAS CENTRALES. ADULTO 8,5 X 11,5 3M ESPAÑA, S.A
TEGADERM
1655IV
8,5X11,5
8,5X11,5
50
0,06000
0,81000 2
10
1
908507
APOSITO DE FILM DE POLIURETANO APROX 10 X 12 CM 3M ESPAÑA, S.A
TEGADERM
1626W
10X12
10X12
50
0,01840
0,24840 Hidrocoloide
extrafino 3 38
177
26
1
908547
APOSITO DE HIDROCOLOIDE EXTRAFINO EN PLACA APROX 20 X 20 CM LABORATORIOS URGO S.L.U.
ALGOPLAQUE FILM
212746.3
20X20
5
0,12720
1,71720 Pomada oxido
de zinc Retirar con
vaselina 4
121 1
908623
CREMA CON OXIDO DE ZINC DE 16% A 30 % SMITH & NEPHEW SAU
SECURA EPC
59450425UN 15,5cm largo x 4
1
0,00320
0,04320
Pro
mover
la
gra
nu
lació
n y
la c
ica
triz
ació
n
Malla hidrocoloide
impregnada No utilizar en heridas
exudativas (maceración
tejido sano). 5 y 9 44
101
31
32
34
106
110
29
1 908575 APOSITO DE HIDROCOLOIDE RETICULAR INCORPORADO EN EL
ENTRAMADO EN MALLA NO OCLUSIVA APROX 10 X 10 CM
LABORATORIOS URGO S.L.U. URGOTUL FLEX
157027.7 10X12 CM 10 0,15760 2,12760 Silicona en
malla 6
63
1
908838
APOSITO RETICULAR DE SILICONA EN LAS DOS CARAS APROX 7,5 X 10 CM B.BRAUN MEDICAL ,S.A.
ASKINA SILNET
5197510 7'5X10C M
10
0,11520
1,55520
Hidrogel placa 7
22
1
908557
APOSITO DE HIDROGEL EN MALLA APROX 10 X 20 CM SMITH & NEPHEW SAU INTRASITE
CONFORMABLE
66000325 10CM X 20CM
10
0,17920
2,41920
Hidrogel en gel 8
23
1
908568
HIDROGEL EN GEL APROX 15 GR. SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.
NU-GEL
MNG515E 15 GRAMOS
5
0,07600
1,02600
Hidrocoloide No utilizar en
heridas infectadas 10
24
2
908536
APOSITO DE HIDROCOLOIDE NORMAL EN PLACA APROX 15 X 15 CM ConvaTec S.L.
VariHesive® Gel Control
187632
15x15cm
10
0,11920
1,60920
Colageno 11
67
1
908601
COLAGENO EN POLVO APROX 1 GR. SMITH & NEPHEW SAU
CATRIX
5461014SER
1 Gramo
14
0,37600
5,07600 Modulador proteasa
11
71
1
908702 APOSITO MODULADOR DE PROTEASAS EN PLACA / SOBRE APROX 10 X 10
CM
LABORATORIOS URGO S.L.U.
CELLOSTART
150398.5
10X12
10
0,47032
6,34932
D
esb
rida
mie
nto
Enzimas
(colagenasa) No utilizar en gangrena
seca. Proteger la piel
perilesional. No utilizar con
Betadine. 12
Iruxol mono (FARMACIA)
Gel Salino Proteger piel perilesional
13 121 78
1
908849
GEL SALINO APROX 15 GR Mölnlycke Health Care
Hypergel
361500 15 gr
40
0,15200
2,05200 Yodado en
placa Solo en heridas
exudativas 14 158 105 1
908688 APOSITO ANTIMICROBIANO. CADEXOMERO YODADO EN PLACA APROX 4 X
6 CM
SMITH & NEPHEW SAU
IODOSORB DRESSING
66001290 4CM X 6CM
5
0,36616
4,94316
C
on
tro
l d
el e
xu
dad
o
E
spu
ma
NO
adh
esiv
a 15 55 33
2 908560 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL SIN ADHESIVO EN PLACA
APROX 15 X 15 CM
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN NO ADHESIVO
3413 15X15 CM 3 0,13200 1,78200 15 58 36
1
908819 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL DE FIBRAS
ABSORBENTES/FIBRAS ACRILICAS O POLIACRILICAS, SIN ADHESIVO EN
SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.
TIELLE XTRA
MTP301E
11X11
3
0,11200
1,51200
Esp
um
a a
dh
esiv
a 16 60 37
1
908769 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL CON ADHESIVO DE
SILICONA, EN LA TOTALIDAD, CON BORDE APROX 7,5 X 7,5 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN GENTLE BORDER
66800269 7,5CM X 7,5CM
5CMX5CM
10
0,09600
1,29600 16 79 49
1
908616 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O
POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 13 X 13 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN ADHESIVE
66000044 12,5CM X 12,5CM
10CMX10C M
10
0,18000
2,43000 16 80 49
2
908518 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O
POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 17 X 17 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN ADHESIVE
66000045 17,5CM X 17,5CM
15CMX15C M
10
0,35200
4,75200
Espuma sacro 17 89 55
1
908734 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE SACRO,
ADHESIVO, CON ADHESIVO DE SILICONA APROX 200-230 CM2
Mölnlycke Health Care Mepilex Border Sacrum 23x23 cm
282400 23x23 cm
25
0,46800
6,31800
Espuma talón 18 92 57
1
908558 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE TALON, NO
ADHESIVO, SIN SUJECION
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN HEEL
66000695 10,5CM X 13,5CM
3
0,28640
3,86640
Alginato placa
No
uti
liza
r en
her
idas
sin e
xud
ado
.
19 21 16
1
908806
APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN PLACA APROX 10 X 10 CM COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.
SEASORB SOFT
3710
10X10 CM
3
0,06320
0,85320
Alginato cinta 20 23 17
1
908526
APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN CINTA APROX 2 X 30 CM SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.
NU-DERM ALGINATO
AWD112
2,5X30,5
5
0,10400
1,40400
Hid
roco
loid
e
Fib
ra 21 42 28
3
908888
APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 15 X 15 CM ConvaTec S.L.
AQUACEL®
177903
15x15cm
5
0,34320
4,63320 21 43 28
4
975241
APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 2 X 45 CM ConvaTec S.L.
AQUACEL®
403770
2x45cm
5
0,06880
0,92880 Aposito Salino
ulcera seca/costra
con INFORME 22 117 76
1
908845
APOSITO SALINO EN PLACA O COMPRESA APROX 7,5 X 7,5 CM LABORATORIOS HARTMANN SA TENDERWET 24 ACTIVE
7,5X7,5CM
609213 7,5X7,5C M
48
0,59486
8,03056
seca
s o t
ejid
o n
ecró
tico
Grupo Precauciones
OR
DE
N
LO
TE
Nº
DE
O
RD
EN
CO
DU
CL
DESCRIPCION
EMPRESA
MARCA COMERCIAL
REFERENCIA
MEDIDAS TOTALES
MEDIDAS
INTERNAS
UNIDAD MÍNIMA
DE
PEDIDO
IMPORTE
UNITARIO IVA
PRECIO
UNITARIO
(IVA
INCLUIDO)
Con
tro
l d
el
OL
OR
Carbón
absorbente 23 123
150
80
1
908850
APOSITO DE CARBON ACTIVADO EN PLACA/MALLA APROX 10 X 20 CM B.BRAUN MEDICAL ,S.A.
CARBOSORB
9025014
10X20CM
10
0,17600
2,37600 Carbón con
plata 24
97
2
908868 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN PLACA DE CARBON APROX
10 X 10 CM
SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT
ACTISORB PLUS 25
MA105E
10,5x10,5
3
0,14000
1,89000
Ú
lcer
as
Infe
ctad
as
An
tise
pti
cos 25
Cristalmina (FARMACIA)
con INFORME 25 153 99
1
908656
ANTIMICROBIANO. PHMB. EN SOLUCION APROX 350 ML B.BRAUN MEDICAL ,S.A.
PRONTOSAN
400403
350ML
10
0,61400
8,28900 Apósitos con plata NO
adhesivos 26 139
125
92
1
908613
APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA RETICULAR APROX 10 X 20 CM LABORATORIOS HARTMANN SA
ATRAUMAN AG 10X20CM
499575
10X20CM
60
0,16000
2,16000 Alginato PLACA
con plata 27
82
1
908852 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ALGINATO EN PLACA
APROX 15 X 15 CM
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.
SEASORB-AG
3765
15X15 CM
10
0,23040
3,11040 Fibra hidrocoloide
CINTA con plata 27 132 85
5
908859 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN FIBRA HIDROCOLOIDE EN
PLACA / CINTA APROX 2 X 45 CM
ConvaTec S.L.
AQUACEL® Ag
403771
2x45cm
5
0,15200
2,05200 Apósitos con
plata adhesivos
ESPUMA 28 133 135 164
165
137
136
141
86
1
908860 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN
PLACA ADHESIVA APROX 15 X 15 CM
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA ADHESIVO
3464
15X15 CM
8X8 CM
3
0,18400
2,48400 Ap. con plata
NO adhesivos
ESPUMA 28
87
2
908862 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN
PLACA NO ADHESIVA APROX 15 X 15 CM
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.
BIATAIN PLATA
3455
15X15 CM
3
0,20000
2,70000 Ap. Sulfadiacina AG
adhesivos
ESPUMA 29
107 3
908880 APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA
POLIMERICA CON BORDE, CON ADHESIVO APROX 17,5 X 17,5 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN AG ADHESIVE
66800080 17,5CM X 17,5CM
15CMX15C M
10
0,75200
10,15200 Ap. Sulfadiacina AG
NO adhesivos
ESPUMA 30
108 1
908881 APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA
POLIMERICA SIN ADHESIVO APROX 10 X 10 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ALLEVYN AG
66800084 10CM X 10CM
10
0,15360
2,07360 Espuma talón con
plata adhesivo 31
90
1
908864 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA
ANATOMICO DE TALON ADHESIVO
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.
BIATAIN PLATA TALÓN
3523
19X20 CM 12,6X12,6 CM
3
0,34114
4,60544 Espuma sacro
con plata 32
88
1
908863 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA,
ANATOMICO DE SACRO APROX 200-230 CM2
COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.
BIATAIN PLATA SACRO
3522 23X23 CM
12,6X12,6 CM
5
0,23200
3,13200 Malla estructura
nanocristalina 33
94
1
908867 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA NANOCRISTALINA EN MALLA
APROX 10 X 10 CM
SMITH & NEPHEW SAU
ACTICOAT FLEX
66800398 10CM X 10CM
5
0,53360
7,20360
V
enda
jes
2 v
endas 34 168
169
109 1
908592 SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2
VENDAS
LABORATORIOS URGO S.L.U.
URGOK2
191682
25-32 cm
1
0,94800
12,79800 34
109 1
908593 SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2
VENDAS
LABORATORIOS URGO S.L.U.
URGOK2
191681
18-25 cm
1
0,94800
12,79800
1 venda 34 Venda PÜTTERBINDE (FARMACIA)
LABORATORIOS HARTMANN SA
PÜTTERBINDE
com
pre
sivo
s
Grupo Precauciones