denervación de las articulaciones de la mano

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ATOLOGÍA

Artículo original

denervación de las articulaciones de la manoDenervation of the hand jointsJoan Maria Arenas PratServeis Mèdics Penedès, Vilafranca del Penedès, BarcelonaPulvertaft Hand Centre, Derby, UK

En caso de mayor información dirigir correspondencia a: joan Maria Arenas Prat [email protected]

RESUMEN

En este artículo se presentan las diferentes técnicas quirúrgicas de denervación a nivel de todas las articulaciones de la mano para el tratamiento de las artropatías degenerativas que cursan con dolor. Asimismo, se ponen de relieve las importantes ventajas que supone este enfoque terapéutico frente a los más tradicionales como la artrodesis o la artroplastia y que hacen de la denervación, sin ningún género de dudas, la técnica quirúrgica de elección en la mayoría de estos pacientes.

Palabras clave: Mano. Articulación. Denervación. Técnica quirúrgica.

ABSTRACT

This article reviews the different techniques of joint denervation to treat painful degenerative arthropaties at hand level. Moreover, the advantages of this therapeutic approach are outlined in front of more traditional treatments such as arthrodesis o arthroplasty which implies that denervation should be considered, certainly, the first surgical option for those patients. (TraumaOnline

2011;1(2):42-57)Corresponding author: Joan Maria Arenas Prat, [email protected]

Key words: Hand. Joint. Denervation. Surgical technique.

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denervación de las articulaciones de la manoJ.M. Arenas Prat

INTRodUccIóN

En este artículo se describen las di-ferentes técnicas quirúrgicas referentes a la denervación de las articulaciones de la mano para el tratamiento de las enferme-dades artrósicas y degenerativas que cur-san con dolor. A su vez, se pretende en-fatizar la idoneidad de esta cirugía como tratamiento quirúrgico de elección debido a la sencillez en su ejecución así como las ventajas tanto técnicas como econó-micas que implica la no implantación de material de osteosíntesis o artroplastia. Ello además comporta una menor pérdida de movimiento y fuerza de prensión que con las técnicas tradicionales y un periodo de recuperación mucho más corto, lo que permite una rápida incorporación a las actividades habituales y que en la mayoría de pacientes se convierte en uno de los atractivos principales de este tratamiento. Del mismo modo, la probabilidad de com-plicaciones y morbilidad quirúrgicas se reduce por lo anteriormente expuesto.

Cabe resaltar que si los resultados no son satisfactorios, la denervación articular no condiciona o excluye a pos-teriori otras opciones terapéuticas más tradicionales y agresivas como son la artrodesis o la artroplastia.

Por otro lado, sería interesante re-saltar la sorpresa que todos nos hemos llevado alguna vez cuando, tras una

artrodesis no consolidada o una artro-plastia fallida, observamos que el dolor ha desaparecido o, cuando menos, me-jorado significativamente. Por ello, in-directamente la mayoría de intervencio-nes quirúrgicas en nuestra especialidad destinadas a aliviar el dolor conllevan, gracias a la amplia disección que por lo general precisan, una denervación de la que muchos de nosotros no somos conscientes, al menos, a priori.

HISToRIA

Desde principios del siglo XX diver-sos autores sugirieron la denervación como tratamiento del dolor en las artropatías de origen degenerativo o postraumático1,2. Sin embargo, no fue hasta 1966 que Wil-helm propuso esta técnica aplicada a la articulación de la muñeca3. Posteriormen-te, otros autores describieron técnicas de denervación de la articulación interfalán-gica4-6 y trapeciometacarpiana7,8. Desde entonces ésta ha sido utilizada con resul-tados satisfactorios6,7,13-27 entre otros. A pesar de ello, actualmente su uso no está muy extendido, limitándose principal-mente a Alemania y Francia.

INERVAcIóN dE lAS ARTIcUlAcIoNES dE lA MANo

– Articulación de la muñeca9. A este nivel incluiríamos la articulación

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radiocarpiana, mediocarpiana, radiocubital distal así como las articulaciones entre huesos de la misma fila carpiana y el es-pacio cubitocarpiano:

• Rama dorsal del nervio cubi-tal. Inerva parte de la región cubital de la muñeca a partir de pequeñas ramificaciones.

• Rama superficial del nervio radial. Inerva la región radial de la muñeca, incluyendo la primera, segunda y tercera ar-ticulación carpometacarpiana a partir de pequeñas ramifica-ciones.

• Nervio interóseo posterior (rama del nervio radial). Iner-va gran parte de la zona dor-sal de la articulación de la muñeca, incluyendo la articu-lación radiocubital distal.

• Rama motora del nervio cubi-tal. Inerva la articulación me-diocarpiana a nivel cubital de la zona palmar así como desde la segunda hasta la quinta arti-culación carpometacarpianas.

• Nervio cutáneo antebraquial lateral. Inerva la zona radial de la articulación de la muñeca

además de la articulación tra-peciometacarpiana.

• Nervio cutáneo antebraquial medial. Inerva parte de la re-gión cubital de la muñeca y la cuarta y quinta articulación carpometacarpiana.

• Nervio interóseo anterior (rama del nervio mediano). Inerva la región carpiana, radiocarpia-na y la zona palmar de la ra-diocubital distal.

• Rama palmar del nervio me-diano. Inerva la zona volar de la articulación radiocarpiana.

– Articulación trapeciometacar-piana y escafotrapeciotrapezoi-de8,10-12.

• Rama superficial del nervio ra-dial. Inerva la región dorsorra-dial de estas articulaciones.

• Rama palmar del nervio me-diano. Inerva la región radio-volar.

• Rama tenar del nervio media-no. Inerva la región volar.

• Nervio cutáneo antebraquial lateral. Inerva la región radial.

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– Articulaciones metacarpofalán-gicas. A partir de pequeñas ra-mificaciones de los nervios digi-tales palmares y dorsales38,39.

– Articulaciones interfalángicas proximales y distales. A partir de pequeñas ramificaciones de los nervios digitales palmares y dorsales38,39.

coNSIdERAcIoNES PRE y PoSToPERAToRIAS

Es importante contrastar con el paciente las diferentes opciones quirúr-gicas de que disponemos para el trata-miento del dolor en las artropatías de la mano. Cuando la afectación del car-tílago articular es irreversible y doloro-sa, disponemos de la artrodesis y la artroplastia además de la denervación. De entrada, a muchos pacientes les sorprende esta última, entre otras razo-nes porque es una técnica poco utiliza-da y de la que posiblemente nunca habían oído hablar. La pregunta más habitual que nos plantean es si esta intervención también conlleva una afec-tación de la sensibilidad cutánea o del balance articular y muscular. Los más perspicaces nos sorprenden interesán-dose por los efectos a nivel de propio-cepción, especialmente pacientes que por motivos laborales requieren una

función muy precisa de la mano, bási-camente músicos o personal de oficina con uso constante e intensivo del tecla-do de ordenador. Las reticencias inicia-les se convierten en sorpresa cuando se les informa de que ninguna de estas complicaciones tiene por qué darse si la intervención se realiza correctamente. Y es más, el paciente percibe que la propiocepción después de la denerva-ción no solamente queda intacta, sino que a menudo mejora, ya que el dolor en sí puede comportar una afectación significativa de dicha propiocepción. Asimismo, el paciente también es in-formado de que si el resultado no es satisfactorio, la denervación no limita o excluye otras intervenciones más agresivas en el futuro, como la artrode-sis o la artroplastia.

Para ilustrar la información que ofrecemos al paciente suele ser de uti-lidad usar el símil de nuestros colegas odontólogos. Así pues, existen varias opciones terapéuticas para una pieza dental dolorosa afecta de caries, la pri-mera opción es preservarla para no in-terferir en la función y la estructura del conjunto de piezas. Para ello los odon-tólogos se valen de la endodoncia me-diante la resección del nervio dental como tratamiento del dolor además de otros procedimientos en la misma pie-za. La mayoría de nuestros pacientes ya están familiarizados con estas prácticas

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y saben que si la endodoncia no fun-ciona, siempre quedan otras opciones más agresivas, y por supuesto más ca-ras, como los implantes o puentes. Lle-gados a este extremo, nuestro paciente empieza a percibir la denervación como la opción más atractiva y cómoda para su enfermedad a nivel de la mano.

Además de las pruebas preopera-torios clásicas de cualquier tipo de ci-rugía, para la denervación clásicamen-te se han realizado tests mediante la inyección de anestésico local a nivel de las ramas nerviosas encargadas de la transmisión del dolor de las articulacio-nes afectas, básicamente muñeca y ar-ticulación trapeciometacarpiana, para comparar el dolor durante ciertos ejer-cicios manuales, antes y después de la inyección. Si la mejoría es significativa, se considera al paciente candidato para la denervación. En mi experiencia, sin embargo, creo que esta estrategia des-carta pacientes plenamente idóneos para la denervación, ya que una técni-ca radical como la que se describe en este artículo va siempre mucho más allá que la simple inyección de anesté-sico local por muy precisa que esta última sea, ya que las variaciones ana-tómicas son frecuentes y es importante tenerlas en cuenta durante la cirugía. Por este motivo los tests preoperatorios con anestésico local son prescindibles e incluso desaconsejables.

Las enfermedades tratables me-diante denervación serían todas aque-llas artropatías que cursan con dolor tales como artrosis7,9,16,17, osteoartritis postraumática secundaria a fracturas intraarticulares11,16,20, a lesiones liga-mentosas tipo SLAC16,17,19,20,27,28 o a alteraciones de la biomecánica articu-lar tipo SNAC16,17,19,20,22,23,27, artritis reumatoide16. Asimismo y en pacientes a los que por edad u otras circunstan-cias no queremos someter a cirugías demasiado agresivas tales como osteo-tomías, la denervación puede ser la téc-nica de elección en casos de impacta-ción cubitocarpiana. También puede ser utilizada en cualquier estadio de enfer-medades vasculares que cursan con dolor como la enfermedad de Kienböck, entre otras13,20,22,23,27,29.

Las complicaciones postoperato-rias serían las inherentes a cualquier tipo de cirugía a este nivel. Entre ellas cabría resaltar, aparte de infección, he-matoma o problemas relacionados con la cicatrización, las parestesias resi-duales22,30,31 o la no resolución de la sintomatología dolorosa. El riesgo de parestesias es más elevado en las de-nervaciones metacarpofalángicas e in-terfalángicas, ya que en estos casos se precisa una disección de los nervios digitales palmares. La posibilidad de neuromas con significancia clínica no es relevante9.

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En cuanto a la posibilidad de una complicación tipo articulación de Char-cot, Buck-Gramcko no encontró ningún caso en el seguimiento de 195 casos a los que se practicó algún tipo de de-nervación15. En la literatura médica no existe constancia de esta complicación hasta la fecha.

Las contraindicaciones para llevar a cabo la denervación, aparte de las propias de cualquier tipo de cirugía, serían por una parte la inestabilidad articular importante que interfiere con la función de la mano, ya que la dener-vación al mejorar el dolor podría con-llevar una sobrecarga biomecánica que a su vez agravaría dicha inestabilidad, y, por otra parte y a nivel de las articu-laciones interfalángicas, la denervación también estaría contraindicada en los casos de déficit o compromiso vascular de los dedos, ya que esta técnica qui-rúrgica implica una agresión significa-tiva del paquete neurovascular.

dENERVAcIóN dE lAS ARTIcUlAcIoNES dE lA MUñEcA

Clásicamente, ésta se ha realizado mediante la técnica descrita por Wil-helm3 en 1966 y modificada posterior-mente por otros autores32,33, y que con-siste en una serie de incisiones, cuatro dorsales y una palmar, dirigidas a las

ramas nerviosas citadas en el apartado dedicado a la inervación de las articu-laciones de la muñeca de este artículo. Otros autores abogan por la denerva-ción parcial mediante la neurectomía de los nervios interóseo posterior e in-teróseo anterior18,28,35-37.

Sin embargo, y debido a las nume-rosas variaciones anatómicas de las ra-mificaciones nerviosas, el abordaje me-diante una incisión única longitudinal ofrece mejores resultados en mi expe-riencia, y es el que se expone en el presente artículo.

Bajo anestesia del plexo braquial e isquemia con torniquete a nivel del brazo se practica una incisión longi-tudinal de 6-7 cm centrada a nivel de la articulación radiocarpiana hasta identificar el retináculo extensor, para iniciar a continuación una disección subcutánea lo más cercana posible al retináculo y al plano tendinoso proxi-mal y distalmente. La disección se lleva a cabo mediante tijeras y los dedos del cirujano en dirección radial y cubital hasta alcanzar los tendones flexor carpi radialis y flexor carpi ul-naris, respectivamente y siempre lo más cerca posible de los planos ante-riormente citados, ya que así reduci-mos el riesgo de lesionar ramas cutá-neas, con la consiguiente parestesia (Fig. 1).

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Mediante las pinzas bipolares cau-terizamos los pequeños vasos hasta donde sea posible bajo visión directa para evitar hematomas postoperatorios, así como para también cauterizar cual-quier ramificación nerviosa procedente de las ramas subcutáneas citadas en el apartado dedicado a la inervación de la muñeca y que no hubiera sido resecada previamente.

Para las neurectomías de los ner-vios interóseo posterior e interóseo an-terior y debido a que las variaciones anatómicas son frecuentes, en especial este último34,35, en primer lugar se identifica el nervio interóseo posterior a nivel de la cara dorsal de la membrana interósea, resecándose un fragmento de 0,5 cm de dicho nervio. A continua-ción creamos transversalmente un flap

Figura 1. Plano de disección (líneas discontinuas rojas) de la muñeca.

Arteria radial

1.er compart.extensor

2.o compart.extensor

3.er compart.extensor

4.o compart.extensor

5.o y 6.o compart.extensor

RadioCúbito

Rama palmarnervio mediano

Rama dorsaldel nervio cubital

Rama super�cialdel nervio radial

Flexores prof. ysuperf. de los dedos Arteria cubital

Nervio cubital

Pronador cuadrado

Nerviomediano

Flexorcarpi

radialisPalmaris

longus Flexor carpi ulnaris

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de 0,5 cm de ancho de membrana in-terósea desde su inserción radial hasta su inserción cubital.

Es importante tener en cuenta que dicho flap debe realizarse dentro de los 2 cm proximales al margen proximal de la articulación radiocubital distal con el fin de preservar la rama motora del nervio interóseo anterior y que inerva al músculo pronador cuadrado34,35. Al mismo tiempo que levantamos el flap de membrana interósea, podemos vi-sualizar si la rama sensitiva del nervio interóseo anterior es única o múlti-ple35 y así realizar la neurectomía de la totalidad de las ramas (Fig. 2). El abordaje tradicional de la membrana interósea con una incisión única no nos asegura que hayamos hecho una resección de todas las ramas sensiti-vas, en especial las anteriores, de más

difícil identificación. A este nivel hay que cauterizar los vasos interóseos an-teriores y posteriores para evitar hema-tomas postoperatorios.

La herida se cierra con sutura con-tinua y vendaje compresivo. A partir de la segunda semana se inicia moviliza-ción completa de la muñeca y se infor-ma al paciente de que el resultado de la denervación empezará a ser percep-tible a partir de la cuarta semana, cuando la inflamación postoperatoria haya remitido casi por completo.

dENERVAcIóN dE lA ARTIcUlAcIóN TRAPEcIoMETAcAR- PIANA

Este tipo de denervación se ha lle-vado a cabo tradicionalmente mediante una única incisión longitudinal a nivel dorsorradial y centrada en la articula-ción trapeciometacarpiana o mediante dos incisiones de tamaño más reduci-do, una dorsal y otra radiopalmar.

En este artículo se presenta la téc-nica mediante el abordaje de Wagner. Con anestesia del plexo braquial e is-quemia con torniquete a nivel del bra-zo, se practica una incisión de unos 3-4 cm longitudinalmente a lo largo del margen radial de la musculatura tenar a nivel de la inserción en el primer

Figura 2. Esquema donde se aprecia en detalle la resec-ción del flap de la membrana interósea para la neurecto-mía de los nervios interóseo posterior y las posibles va-

riantes anatómicas del nervio interóseo anterior.

Flap de membrana interósea

Membrana interósea

Nervio interóseo anterior

Nervio interóseo anterior(rama 2)

Nervio interóseo posterior

Nervio interóseo posterior

2 cm

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metacarpiano y se extiende hasta la arti-culación trapeciometacarpiana (Fig. 3).

Posteriormente se procede, y en dirección dorsal, a una disección sub-cutánea lo más cercana posible al plano óseo y tendinoso del primer metacarpia-no y articulación trapeciometacarpiana hasta llegar a nivel del margen cubital del primer metacarpiano y hueso trape-cio. A continuación y a partir de la in-cisión inicial, se practica una disección submuscular tenar lo más cercana po-sible a la cara volar y cubitovolar de la base del primer metacarpiano (1,5 cm proximales) y de la cápsula de la articu-lación trapeciometacarpiana (Fig. 4).

De este modo, aislamos esta zona articular, con frecuencia la más dolorosa, de las ramificaciones procedentes de

las ramas tenar y palmar del nervio mediano. La disección se lleva a cabo hasta alcanzar el margen cubital de dicha articulación.

Al igual que en la denervación de muñeca, sólo es necesario suturar el plano cutáneo e inmovilizar parcial-mente con un vendaje durante 2 sema-nas. A la semana 4 es cuando los efec-tos de la denervación se empiezan a percibir más claramente. Tan pronto la inflamación postoperatoria ha remitido, al paciente se le permite realizar cual-quier actividad sin ningún tipo de res-tricción.

Para la denervación de la articu-lación escafotrapeciotrapezoidea utili-zaríamos esta misma técnica, pero a nivel dorsal extenderíamos la disección

Figura 3. Abordaje de Wagner para la denervación de la articulación trapeciometacarpiana.

Figura 4. Planos de disección subcutáneos (flechas) de la articulación trapeciometacarpiana.

Abordaje de Wagner

1.er metacarpiano

Trapecio

Musculatura tenar

Musculatura tenar1.er metacarpiano

Trapecio

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cubitalmente a nivel de trapezoides, y volarmente extenderíamos la misma proximalmente hasta alcanzar más allá de la articulación trapecioescafoidea.

dENERVAcIóN dE lAS ARTIcUlAcIoNES METAcARPofAláN- gIcAS

La técnica que se describe a con-tinuación puede aplicarse tanto a nivel de la metacarpofalángica del pulgar como en las del resto de los dedos.

Al igual que en las técnicas ante-riormente descritas, se realiza bajo anestesia del plexo braquial e isquemia mediante torniquete a nivel del brazo. En primer lugar se realiza un abordaje dorsal mediante una incisión curvilínea de unos 4 cm de longitud centrada a nivel del espacio articular. Se procede a una disección subcutánea mediante tijeras y bisturí lo más próxima posible al plano tendinoso extensor con el fin de crear un flap cutáneo que deja al descubierto las estructuras anterior-mente mencionadas. A continuación realizamos un abordaje palmar median-te una incisión de Brunner de 3-4 cm de longitud centrada en el espacio ar-ticular metacarpofalángico. A este nivel identificamos ambos nervios digitales y efectuamos una disección con tijeras de éstos que incluya 1,5 cm proximal

y distal desde el espacio articular con el fin de seccionar todas las ramifica-ciones que, procedentes de los nervios digitales, inervan la zona palmar de la articulación (Fig. 5).

El cierre de las incisiones, tanto palmares como dorsales, se realiza del mismo modo que los casos anterior-mente descritos, es decir, sólo los pla-nos cutáneos, y se aplica un vendaje compresivo que permita la inspección de los dedos durante el periodo posto-peratorio y una movilización parcial de los mismos. A la semana 2 se procede a la retirada de las suturas y se permi-te al paciente la movilización completa. Con el fin de evitar adherencias tendi-nosas, se recomienda al paciente que realice masaje digital a nivel de la ci-catriz dorsal varias veces al día.

Figura 5. Plano de disección de los nervios digitales a nivel de la articulación metacarpofalángica.

Nivel de articulaciónmetacarpofalángica

Nervios digitalespalmares

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dENERVAcIóN dE lAS ARTIcUlAcIoNES INTERfAláNgIcAS PRoxIMAlES

La denervación articular a este ni-vel puede realizarse mediante un blo-queo digital con anestésico local e is-quemia con el uso de un torniquete aplicado lo más proximalmente posible en la base del dedo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en pacientes con dedos gruesos o cortos, la presión del torniquete produce cierta tensión en los paquetes neurovasculares, lo que puede dificultar su correcta identifica-ción y manipulación durante la cirugía. Así pues, antes de proceder a la inter-vención, una cuidadosa exploración de la zona a denervar será de utilidad para decidir el tipo de anestesia más ade-cuado.

La intervención se puede reali-zar mediante dos abordajes, ya sea con una incisión curvilínea dorsal o con dos incisiones laterales. La pri-mera tiene la ventaja de una mejor exposición de la zona a denervar, pero a su vez nos encontramos a me-nudo con un área de hipoestesia o anestesia a nivel del flap cutáneo. La segunda, con un menor riesgo de presentar esta complicación, ofrece por el contrario una mayor dificultad técnica.

– Abordaje dorsal. Realizamos una amplia incisión curvilínea, con los extremos situados a 1,5 cm proximal y distalmente del espa-cio articular interfalángico y procurando que la zona central de la incisión llegue hasta el margen lateral de la articulación (Fig. 6).

A continuación procedemos a una disección subcutánea lo más cercana posible al plano tendinoso y que deje al descubierto 1 cm proximal y 1 cm distal desde la articulación. Esta disec-ción debe alcanzar hasta los márgenes laterales de dicha articulación. Una vez aquí debemos identificar el ligamento de Cleeland, estructura inmediatamen-te dorsal al paquete neurovascular, e ir separando mediante tijeras de disec-ción dicho paquete de la articulación desde 1 cm proximal hasta 1 cm distal (Fig. 7).

Figura 6. Abordaje dorsal para la denervación de la arti-culación interfalángica proximal.

Incisión dorsal

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Para ello, es de utilidad mantener la articulación ligeramente flexionada para reducir la tensión de las estructu-ras neurovasculares y facilitar así su disección. Ésta debe alcanzar la línea media de la zona volar de la articula-ción como mínimo y lo más cerca po-sible de las estructuras tendinosas flexoras. A continuación procedemos del mismo modo desde el otro lado, de forma que exista comunicación directa entre ambos lados y asegurándonos de que todas las ramificaciones articulares procedentes de los nervios digitales han sido seccionadas (Fig. 8).

El cierre de la herida se realiza mediante sutura cutánea y se aplica un vendaje digital durante 1 semana, para luego reducir su grosor y facilitar así la movilización del dedo. A la semana 2 retiramos las suturas, y al igual que en el caso de las articulaciones metacar-pofalángicas, recomendamos que el pa-ciente realice masaje digital sobre la cicatriz varias veces al día con el fin de evitar adherencias tendinosas de los extensores.

– Abordaje lateral. Realizamos dos incisiones laterales de unos 3 cm centradas a nivel del espacio articular y del eje de flexión has-ta alcanzar los ligamentos cola-terales (Fig. 9).

A continuación procedemos a la disección subcutánea lo más próxima posible al plano tendinoso extensor hasta alcanzar la incisión contralateral. Al igual que en el abordaje posterior, la superficie a diseccionar sería 1-1,5 cm proximalmente y 1-1,5 cm distalmente.

Figura 7. Visión lateral del plano de disección (flechas rojas) de los paquetes neurovasculares a nivel de la arti-

culación interfalángica proximal.

Figura 8. Visión transversal del plano de disección (flechas rojas) de los paquetes neurovasculares a nivel de la arti-

culación interfalángica proximal.

Flap cutáneo dorsal

Ligamento de Cleeland

Ligamento de Grayson

Arteria digital

Nervio digital

Figura 9. Abordaje lateral para la denervación de la arti-culación interfalángica proximal.

Incisión lateral

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Para la disección volar, es necesario identificar el ligamento de Cleeland y proceder del mismo modo que en el abordaje dorsal.

El cierre de la herida y el postope-ratorio sería el mismo que el expuesto para el abordaje dorsal, incluyendo el masaje digital de la zona dorsal.

dENERVAcIóN dE lAS ARTIcUlAcIoNES INTERfAláNgIcAS dISTAlES

A diferencia de la interfalángica proximal, a nivel distal la denervación se puede realizar siempre bajo aneste-sia troncular e isquemia mediante tor-niquete digital.

El abordaje es a través de dos in-cisiones dorsolaterales con el fin de crear un flap cutáneo con la base lige-ramente proximal al espacio intraarti-cular interfalángico distal (Fig. 10).

Para un fácil acceso a la región palmar de la articulación es importante que las incisiones, aun originándose en la zona dorsal y a nivel del eponiquio, mediante una ligera curvatura descien-dan palmarmente y más allá del eje de flexión de la articulación. Procedemos de igual manera que en lo expuesto en el apartado de la articulación interfa-lángica proximal, pero aquí la zona de disección dorsal y palmar será de poco menos de 1 cm distalmente y 1 cm proximalmente. Debido a que a partir de la articulación interfalángica distal el nervio digital se trifurca, la visuali-zación de dichos fascículos y ramifica-ciones a menudo es difícil sin lentes de aumento, con lo cual se debe pro-ceder a la disección con extremo cui-dado (Fig. 11).

El cierre de la herida lo realizare-mos mediante sutura cutánea disconti-nua y mantendremos un vendaje digital

Figura 10. Abordaje y flap cutáneo para la denervación de la articulación interfalángica distal.

Incisión dorsal Figura 11. Plano de disección (flechas rojas) de las ramas de la trifurcación del nervio digital (en verde) a nivel de

la articulación interfalángica distal.

Trifurcación del nervio digital

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durante 2 semanas, momento a partir del cual iniciaremos la movilización de la articulación después de retirar las suturas. En este caso retrasamos la mo-vilización completa de la articulación para no interferir en la vascularización del flap cutáneo.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de necrosis del extremo dis-tal del flap, por lo que una base amplia de dicho flap es primordial. En el su-puesto de que dicha necrosis aconte-ciera, se recomienda dejar este tejido in situ como apósito biológico que a su vez favorece la creación de tejido de granulación y la cicatrización por se-gunda intención.

coNclUSIóN

A menudo olvidamos que el obje-tivo último de nuestra profesión es el

paciente, y nos perdemos en un universo de intervenciones y tratamientos com-plejos que tienden más a impresionar a nuestros colegas que a satisfacer a nuestros pacientes. Y, desengañémo-nos, lo que realmente anhela quien pa-dece dolor es su alivio, y de la manera más cómoda posible. El resto, incluido la miríada de técnicas a menudo pres-cindibles, no es más que un mero ador-no. Así pues, con la denervación tene-mos en nuestras manos una opción que, por sencilla que parezca, ofrece unos resultados que nada tienen que envidiar a técnicas mucho más comple-jas, caras y solemnes.

“Its only denervation. But I like it”

Rolling Stones, 1974

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BIBlIogRAfíA 1. Camitz H. Die deformierende Hüftgelenksathritis und speziell ihre behandlung. Acta Orthop Scand.

1933;4:193-213. 2. Tavernier L, Truchet P. La section des branches articulaires du nerve obturateur dans le traitement de

l’arthrite chronique de la hanche. Rev Orthop. 1942;28:62-8. 3. Wilhelm A. Die Gelenkdenervation und hire anatomischen Grundlagen. Hefte zur Unfallheilk.

1966;86:1-109. 4. Buck-Gramcko D. Denervation of the wrist joint and interphalangeal joints. Handchirurgie. 1969;1:179-81. 5. Merk R, Rudigier J. Denervation of finger joints as an alternative procedure to arthrodesis or

endoprosthesis. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34:182-6. 6. Loréa P, Ezzedine R, Marchesi S. Denervation of the proximal interphalangeal joint: a realistic and

simple procedure. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8:262-5. 7. Loréa P, Dury M, Marin Braun F, Dekkaï T, De Mey A, Foucher G. Trapeziometacarpal denervation.

Description of surgical technique and preliminary results from a prospective series of fourteen cases. Chir Main. 2002;21:209-17.

8. Loréa PD. First carpometacarpal joint denervation: anatomy and surgical technique. Tech Hand Up Extrem Surg. 2003;7:26-31.

9. Ferreres A, Foucher G, Suso S. Extensive denervation of the wrist. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002;6:36-41.

10. Poupon M, Duteille F, Cassagnau E, Leborgne J, Pannier M. Anatomical study of the nerve supply of the trapeziometacarpal joint. Fifteen dissections. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004;90:346-52.

11. Loréa P, Berthe JV, De Mey A, Coessens BC, Rooze M, Foucher G. Thenar branch of the median nerve and innervation of the trapeziometacarpal joint. Chir Main. 2001;20:257-62.

12. Loréa DP, Berthe JV, De Mey A, Coessens BC, Rooze M, Foucher G. The nerve supply of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Br. 2002;27B:232-7.

13. Ekerot L, Jonsson K, Necking LE. Wrist denervation and compression of the lunate in Kienböck’s disease. Scand J Plast Reconstr Surg. 1986;20:225-7.

14. Mertz I, Buschmeier N, Haerle M. PIP denervation – A valid treatment option in painful arthritis. XIV International Congress of Federation of the European Societies for Surgery of the Hand. Poland, 2009.

15. Buck-Gramcko D. Denervation of the wrist joint. J Hand Surg. 1977;2A:54-61. 16. Grechenig W, Mähring M, Clement HG. Denervation of the radiocarpal joint. J Bone Joint Surg.

1998;80B:504-7. 17. Radu CA, Schachner M, Tränkle M, Germann G, Sauerbier M. Functional results after wrist denervation.

Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010;42:279-86. 18. Dellon AL. Partial joint denervation I: wrist, shoulder and elbow. Plast Reconstr Surg. 2009;123:197-207. 19. Rothe M, Rudolf KD, Partecke BD. Long-term results following denervation of the wrist in patients with

stages II and III SLAC/SNAC-wrist. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006;38:261-6. 20. Schwizer A, Von Känel O, Kammer E, Meuli-Simmen C. Long-term follow-up evaluation of denervation

of the wrist. J Hand Surg Am. 2006;31A:559-64. 21. Ishida O, Tsai TM, Atosoy E. Long-term results of denervation of the wrist joint for chronic wrist pain. J

Hand Surg. 1993;18B:76-80. 22. Foucher G, Da Silva JB, Ferreres A. Total denervation of the wrist. Apropos of 50 cases. Rev Chir

Orthop Reparatrice Appar Mot. 1992;78:186-90. 23. Foucher G, Da Silva JB. Denervation of the wrist. Ann Chir Main Memb Super. 1992;11:292-5. 24. Zimmermann I, Kubatov M, Renner A, Viola T. Selective denervation of the wrist joint. Magy Traumatol

Orthop Helyreallito Seb. 1991;34:181-6. 25. Ekerot L, Holmberg J, Eiken O. Denervation of the wrist. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983;17:155-7. 26. Röstlund T, Somnier F, Axelsson R. Denervation of the wrist joint – An alternative in conditions of

chronic pain. Acta Orthop Scand. 1980;51:609-16.

57

TO

DO

LO

QU

E H

AY

QU

E S

AB

ER

SO

BR

E T

RAUM

ATOLOGÍA


27. Sauerbier M, Tränkle M, Schachner M, Germann G. Outcome assessment of wrist denervation – A review of 84 patients. 2003 Annual Meeting of the AAHS.

28. Hofmeister EP, Moran SL, Shin AY. Anterior and posterior interosseus neurectomy for the treatment of chronic dynamic instability of the wrist. Hand (NY). 2006;1:63-70.

29. Buck-Gramcko D. Wrist denervation procedures in the treatment of Kienböck’s disease. Hand Clin. 1993;9:617-20.

30. Van de Pol GJ, Koudstaat MJ, Schuurman AH, Bleys RL. Innervation of the wrist joint and surgical perspectives of denervation. J Hand Surg. 2006;31A:28-34.

31. Abbiati G, Petrolati M, Delaria G, et al. La denervazione articolare del polso. G Ital Ortop Trauma. 1993;19:543-52.

32. Foucher G. Technique de dénervation du poignet. Ann Chir Main. 1989;8:84-7. 33. Ferreres A, Suso S, Fouchet G, et al. Wrist denervation, surgical considerations. J Hand Surgery.

1995;20B:769-72. 34. Lin DL, Lenhart MK, Farber GL. Anatomy of the anterior interosseus innervation of the pronator

quadratus: evaluation of structures at risk in the single dorsal incision wrist denervation technique. J Hand Surg. 2006;31A:904-7.

35. Grafe MW, Kim PD, Rosenwasser MP, Strauch RJ. Wrist denervation and the anterior interosseus nerve: anatomic considerations. J Hand Surg. 2005;30A:1221-5.

36. Berger RA. Partial denervation of the wrist: a new approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 1998;2:25-35. 37. Dellon AL. Partial dorsal wrist denervation: resection of the distal posterior interosseus nerve. J Hand

Surg. 1985;10A:527-33. 38. Gray DJ, Gardner E. The innervation of the joints of the wrist and hand. Annatomical Record.

1965;151:261-6. 39. Schultz RJ, Krishnamurthy S, Johnston AD. A gross anatomic and histologic study of the innervation of

the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg. 1984;9A:669-74.

denervación de las articulaciones de la mano

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