demencia vascular, cuerpos de lewy

7/25/2019 Demencia Vascular, Cuerpos de Lewy

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Medicine. 2015;11(72):4323-33 4323

Demencia vascular, demenciapor cuerpos de Lewy, demenciafrontotemporal y otrasdemencias

J.R. Prez Snchez, B. de la Casa Fages, A. Contreras Chicote y F. Grandas PrezServicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

ResumenBajo el trmino de demencia vascular se recogen una serie de entidades originadas como conse-

cuencia de un dao vascular cerebral, isqumico o hemorrgico. Los diferentes tipos existentes se

diferencian por su mecanismo etiopatognico, forma de presentacin y curso clnico. Las ms im-

portantes son la demencia multiinfarto, la vascular subcortical isqumica, la producida por infarto

estratgico o por hipoperfusin. La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por la presencia

de clnica neuropsiquitrica de carcter fluctuante, alucinaciones visuales y parkinsonismo. En la

degeneracin lobular frontotemporal existen cambios conductuales, de personalidad y del lengua-

je de forma temprana con relativa preservacin de la memoria en fases iniciales. Se diferencian

tres variantes: variante conductual, afasia progresiva no fluente y demencia semntica. Las princi-

pales herramientas para realizar un adecuado diagnstico son una anamnesis detallada, la explo-

racin fsica y los estudios neuropsicolgicas. Las diferentes pruebas complementarias pueden

servirnos como apoyo diagnstico en algunos casos.

Abstract

Vascular dementia, Lewy body dementia, frontotemporal dementia and otherdementias

The term vascular dementia covers a series of conditions resulting from cerebrovascular, ischemic

or hemorrhagic damage. The various types are differentiated by their etiopathogenic mechanism,

presentation and clinical course. The most important are multi-infarct dementia, subcortical

vascular ischemic and dementia caused by strategic infarction or hypoperfusion. Lewy bodydementia is characterized by the presence of fluctuating neuropsychiatric symptoms, visual

hallucinations and parkinsonism. With frontotemporal lobar degeneration, there are early

behavioral, personality and language changes, with relative preservation of memory in the initial

phases. Three variants have been differentiated: the behavioral variant, progressive nonfluent

aphasia and semantic dementia. The primary tools for performing a proper diagnosis are a detailed

case history, physical examination and neuropsychological studies. The various additional tests

can provide diagnostic support in some cases.

Palabras Clave:

- Demencia vascular

- Demencia por cuerpos de

Lewy

- Demencia frontotemporal

- Degeneracin lobular

frontotemporal

Keywords:

- Vascular dementia

- Lewy body dementia

- Frontotemporal dementia

- Frontotemporal lobar

degeneration

ACTUALIZACIN


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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Demencia vascular

Concepto

Bajo el trmino de demencia vascular (DV) se incluye ungrupo amplio y heterogneo de entidades clinicopatolgicasen las que lesiones vasculares cerebrales isqumicas o hemo-

rrgicas producen un deterioro cognitivo que puede asociar-se a trastornos psicoconductuales y que interfiere con lasactividades bsicas y/o sociolaborales del sujeto.

Pese a compartir su naturaleza vascular, este grupo deentidades responden a causas distintas y mecanismos etiopa-tognicos diversos, con manifestaciones clnicas y correlatosradiolgicos dispares. Por ello, preferimos hablar de demen-cias vasculares. La clasificacin de las mismas se muestra enla tabla 1. En general, cuando hablamos de DV nos referimosa la secundaria, solo a las lesiones vasculares isqumicas.

EpidemiologaLa DV supone un 15,8% de todas las demencias. Su preva-lencia en Europa es del 1,6% entre mayores de 65 aos yaumenta con la edad. Los factores de riesgo vascular tradi-cionales se asocian a DV. Adems, un tercio de los pacientesque sufren un ictus presentan demencia en los 3 meses si-guientes. Pese a todo, solo el 10% de los pacientes con DVha sufrido un ictus clnico relacionado con el inicio o empeo-ramiento de la demencia.

El trmino demencia mixta se aplica fundamentalmentea la combinacin de enfermedad de Alzheimer (EA) y enfer-medad cerebrovascular. Se desconoce su frecuencia exacta,

pero cabe destacar que se trata probablemente de la segundademencia diagnosticada en nuestro medio despus de la EApura, y basndonos en estudios anatomopatolgicos lasformas mixtas seran las formas de demencia ms frecuen-tes, alcanzando un 53% del total.

Etiopatogenia y manifestaciones clnicas

Demencia vascular multiinfartoEst producida por infartos mltiples corticales en arteriasde mediano-gran calibre (aterotrombticos, cardioemblicos

o fronterizos). Se caracteriza por presentar un inicio agudo yuna evolucin posterior escalonada, coincidiendo el empeo-ramiento con nuevos ictus y habiendo perodos intermediosde mejora o estabilizacin. A nivel cognitivo puede afectarseel lenguaje, las funciones ejecutivas, visuoespaciales y percep-tivas, el clculo y tambin la memoria. Suele alterarse la con-ducta y el nimo, pudiendo observarse agresividad o depre-sin. Tambin presentan con frecuencia signos neurolgicos

focales (hemiparesia, sndrome sensitivo, hemianopsia, etc.).

Demencia vascular subcorticalEs la forma ms frecuente de DV. Su sustrato es la acumula-cin de infartos lacunares o lesiones de sustancia blanca pe-riventricular por enfermedad cerebral de pequeo vaso.Sus principales causas son la microangiopata hipertensivao diabtica, la angiopata amiloide y otras ms raras comoCADASIL (angiopata autosmica dominante con infartossubcorticales y leucoencefalopata) o estados de hipercoagu-labilidad. Presenta de forma caracterstica un inicio clnicoinsidioso y un curso lentamente progresivo, con un perfil de

deterioro cognitivo tpico de disfuncin ejecutiva, trastornode la atencin, prdida de iniciativa o motivacin y cambiosen el carcter, asociando apata, abulia y/o depresin. Puedehaber un dficit de memoria prominente, incluso ser el sn-toma inicial, aunque mejora tpicamente con pistas (a dife-rencia de la EA). Son frecuentes tambin las alteraciones anivel motor con marcha lenta y a pequeos pasos, pudiendoobservarse signos parkinsonianos como rigidez, lentitud demovimientos o temblor. Es habitual la presencia de reflejosde liberacin frontal. En ocasiones, se observa sndrome seu-dobulbar e incontinencia urinaria. Por todo ello, un diagns-tico diferencial importante a tener en cuenta es la hidrocefa-lia crnica.

Demencia por infarto estratgicoLa demencia se produce como consecuencia de un nicoinfarto (o dos) de localizacin caprichosa. Sus manifesta-ciones dependern de la localizacin de la lesin, pudiendoser corticales o subcorticales. Un ejemplo de la primera esel infarto del giro angular que cursa con alteraciones dellenguaje receptivo (alexia sin agrafia), anomia y acalculia.Lesiones hipocmpicas darn lugar a dficit de memoria.Lesiones en el territorio de arteria cerebral anterior pue-den dar lugar a demencia de tipo frontal e incluso a uncuadro de mutismo acintico (fig. 1). Infartos talmicosbilaterales pueden provocar afasia, amnesia y parlisis de la

mirada vertical.

Demencia por hipoperfusin/hipoxiaCualquier proceso hemodinmico que implique reduccindel flujo cerebral o hipoxemia, ya sea de forma aguda ocrnica, puede provocar un deterioro cognitivo. Un ejem-plo de deterioro cognitivo de inicio agudo de origen he-modinmico sera el que se puede producir tras una paradacardiaca resucitada, en cuyo caso hablaramos de una ence-falopata anxico-isqumica difusa. En este contexto, ade-ms se pueden producir infartos cerebrales fronterizos ohemodinmicos, especialmente cuando coexiste una pato-

loga aterosclertica de los troncos supraarticos, siendo el

TABLA 1

Clasificacin de las demencias vasculares

Demencia postictus

Demencia vascular (DV)

Multiinfarto: mltiples infartos de vaso grande

DV subcortical isqumica: patologa de vaso pequeo, antiguamente enfermedadde Binswanger

Demencia por infarto estratgico

Demencia por hipoperfusin: encefalopata anxico-isqumica difusa, infartosfronterizos

Demencia hemorrgica: hipertensiva, angiopata amiloide

Demencia mixta (enfermedad de Alzheimer ms demencia vascular)

Deterioro cognitivo leve vascular

Modificada de OBrien JT, et al.


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En cuanto al tratamiento sintomtico, los inhibidores dela acetilcolinesterasa (ICE) (donepezilo, galantamina, rivas-tigmina) han demostrado una eficacia modesta aunque signi-ficativa en escalas clnicas globales y cognitivas, por lo que suuso es recomendable en la DV leve a moderada (grado derecomendacin A, nivel de evidencia I). Del mismo modo,memantina aporta un efecto beneficioso pequeo y puedeconsiderarse en el tratamiento de la DV moderada o avanza-

da (grado de recomendacin A, nivel de evidencia I). Ambosgrupos farmacolgicos son, en general, bien tolerados.

Por ltimo, en el manejo de las complicaciones psi-quitricas, deberemos tratar la depresin con inhibidoresselectivos de recaptacin de la serotonina (ISRS), evitandolos antidepresivos tricclicos. En los casos de agitacin,agresividad o alucinaciones disruptivas para el paciente y/osu entorno familiar o residencial puede ser necesario aa-dir un antipsictico, siempre con mucha cautela y con lamnima dosis eficaz, dado que se ha visto que en ancianoscon demencia aumentan el riesgo de padecer ictus ascomo su mortalidad global, adems de presentar con fre-

cuencia efectos adversos cognitivos (sedacin) y extrapira-midales (parkinsonismo).

Demencia por cuerpos de Lewy

Concepto

La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) forma parte de lasalfa-sinucleinopatas. Se trata de un sndrome de demenciaprogresiva asociado a manifestaciones neuropsiquitricas cl-nicas, con carcter fluctuante, alucinaciones visuales y par-

kinsonismo variable.Se diferencia de la demencia asociada a la enfermedad deParkinson (EP) en que los sntomas cognitivos deben apare-cer antes que los sntomas motores. Si la demencia y los sn-tomas motores aparecen en el primer ao, se har el diagns-tico de DCL si cumple todos los criterios.

Epidemiologa

La DCL es el segundo sndrome de demencia neurodegene-rativa en el anciano despus de la EA. Se considera que laDCL es ligeramente ms prevalente en varones. No se cono-

cen factores de riesgo para el desarrollo de la DCL, salvo elenvejecimiento, como en el resto de las enfermedades neuro-degenerativas. La mayora de los casos son espordicos, aun-que el alelo E4 de apolipoprotena E es un factor de riesgode esta enfermedad.

Manifestaciones clnicas

DemenciaDeterioro cognitivo que se manifiesta como cuadros confu-sionales recurrentes bajo un deterioro progresivo de las fun-

ciones ejecutivas. El deterioro cognitivo presenta datos de

afectacin cortical, con afectacin de la memoria que no esmuy marcada al inicio, y est menos afectada la memoria epi-sdica que en la EA y el lenguaje. De forma ms caracters-tica, en la DCL hay datos de afectacin frontosubcorticalcon alteracin de la atencin, funcin ejecutiva, memoria detrabajo, funciones visuoespaciales y velocidad psicomotora.

El carcter fluctuante del estado cognitivo y la concienciaes un rasgo central de la DCL. Estas fluctuaciones pueden

durar das, horas o minutos, manifestndose como una alte-racin del nivel de alerta (somnolencia, desconexin del en-torno, etc.) y lenguaje incoherente.

Alucinaciones visualesEs otra de las manifestaciones principales de la DCL. Lasalucinaciones estn bien estructuradas, suelen consistir enpersonas o animales, son recurrentes y en ocasiones se man-tiene el conocimiento de su falta de realidad.

ParkinsonismoHasta un 75% de los pacientes con DCL presenta datos de

parkinsonismo en la exploracin, no siendo tan frecuentecomo en la EP el temblor de reposo, predominando los sn-tomas axiales de rigidez y alteracin del equilibrio y de lamarcha.

Otras caractersticas clnicas

Hipersensibilidad a neurolpticos. Los pacientes conDCL que reciben antipsicticos clsicos o atpicos, aunquesea en dosis bajas, pueden presentar una reaccin de hiper-sensibilidad con gravedad variable, cursando con un agrava-miento de los sntomas motores, declive cognitivo, deteriorodel nivel de consciencia e incluso pudiendo presentar un sn-

drome neurolptico maligno.

Sncopes y cadas.Un porcentaje de pacientes presenta sn-copes (28%) y cadas de repeticin (10%) inexplicables. Enprincipio, se postula que el sustrato subyacente es la disauto-noma.

Otras manifestaciones neuropsiquitricas. Pueden pre-sentar ideas delirantes, alucinaciones auditivas, depresin yapata.

Trastornos del sueo.Los pacientes con DCL pueden pre-sentar trastorno de conducta del sueo REM al igual que los

pacientes con EP.

Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de DCL es principalmente con laEA, la EP y la DV. Los pacientes con DCL parece que pue-den tener una respuesta ms marcada a los ICE y una hiper-sensibilidad a neurolpticos que los pacientes con EA. Paradiferenciar la DCL de la EP con demencia nos basaremos enla secuencia temporal de los sntomas; si el deterioro cogni-tivo est presente desde el inicio de los sntomas parkinso-

nianos o en el primer ao hablaremos de DCL. En algunos


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DEMENCIA VASCULAR, DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY, DEMENCIA FRONTOTEMPORAL Y OTRAS DEMENCIAS

casos de DCL hay lesiones vasculares que pueden justificarel diagnstico de demencia mixta. Cuando la carga vascularen neuroimagen sea notable o traduzca sntomas neurolgi-cos focales hablaremos de DV.

Anatoma patolgica

La DCL es una alfa-sinucleinopata cuyos hallazgos histopa-tolgicos ms caractersticos son los cuerpos de Lewy y neu-ritas de Lewy, si bien presenta tambin patologa tipo EA enforma de placas de amiloide u ovillos neurofibrilares, peroen menor grado que en la demencia tipo EA.

Los cuerpos de Lewy y las neuritas de Lewy son agrega-dos patolgicos de alfa-sinuclena asociados a filamentos in-termedios, chaperonas y elementos del sistema ubiquitinpro-teasoma. La tcnica histoqumica ms sensible para detectarcuerpos y neuritas de Lewy es la inmunotincin con anti-cuerpos monoclonales antisinuclena alfa.

Pruebas complementarias

Las pruebas de evaluacin rutinarias para el diagnstico deDCL incluyen las siguientes.

Evaluacin neuropsicolgicaSe necesitarn pruebas que evalen funciones corticales, ascomo datos de afectacin subcortical: atencin, funcionesejecutivas y visuoespaciales.

AnalticaPara descartar otras causas de demencia como el dficit de

vitamina B12, hipotiroidismo, deteccin treponmica, virusde la inmunodeficiencia humana (VIH), etc.

Neuroimagen estructuralEn la RM cerebral se puede observar la atrofia focal de lasustancia gris dorsal mesopontina comparndola con pacien-tes con EA. Sin embargo, en los pacientes con DCL hay me-nor reduccin de hipocampo respecto a pacientes con EA.

Otros estudios no rutinarios

Polisomnografa. Nos permitira diagnosticar el trastornode conducta del sueo REM presente en un porcentaje de

pacientes con DCL.

Neuroimagen funcional.La tomografa por emisin de po-sitrones (PET) y la tomografa computadorizada por emi-sin de fotn nico (SPECT) muestran hipometabolismooccipital en la DCL en comparacin con la enfermedad de

Alzheimer. La SPECT con fluoropropil-carbometoxi-yodo-feniltropn (FP-CIT) del transportador presinptico de do-pamina permite comprobar la degeneracin de las proyec-ciones dopaminrgicas nigroestriatales en la DCL yla demencia asociada a la EP, permitiendo distinguirlas de laenfermedad de Alzheimer. La gammagrafa cardiaca con me-

tayodobencilguanidina (MIBG) mostrar una captacin re-

ducida del radiotrazador, demostrando la denervacin sim-ptica cardaca posganglionar que pueden presentar lospacientes con DCL.

Pruebas de funcin autonmica. Pueden ser tiles paradistinguir pacientes con DCL de EA tales como test sudo-motores, funcin pupilar, etc.

Tratamiento

Deterioro cognitivoLos ICE son moderadamente eficaces en el control de lasalucinaciones visuales, ideas delirantes, ansiedad, inatencin

y alteraciones del sueo. Rivastigmina es la que tiene msevidencia, siendo aprobada como tratamiento de la demenciaasociada a la EP por la FDA (Food and Drug Administration).

ParkinsonismoLos sntomas motores pueden tratarse con levodopa en mo-

noterapia. Se recomienda administrar la mnima dosis eficaz,pues puede empeorar las alucinaciones y/o ideas delirantes.No se recomienda emplear otro tipo de frmacos antiparkin-sonianos (agonistas dopaminrgicos, IMAO [inhibidores dela monoaminooxidasa], anticolinrgicos).

Sntomas neuropsiquitricosSi no mejoran con rivastigmina o no se puede administrar serecomienda emplear quetiapina en dosis bajas. Los ISRSpueden ser beneficiosos en el tratamiento de la ansiedad y ladepresin.

Sueo

Si el paciente presenta trastorno del sueo REM, el trata-miento de eleccin es clonazepam en dosis bajas de 0,25 mg-0,5 mg nocturnos, 3 mg de melatonina o quetiapina en dosisbajas (12,5 mg).

Disfuncin autonmicaCuando los pacientes presenten hipotensin ortosttica sin-tomtica, el primer paso teraputico ser el uso de medias decompresin y dieta rica en sal.

Recomendaciones

Son las siguientes:1. Se recomienda el uso de ICE, preferentemente rivas-

tigmina, para el tratamiento de los sntomas cognitivos yneuropsiquitricos de la DCL (grado de recomendacin A).

2. Se aconseja el uso de levodopa en monoterapia en ladosis ms baja eficaz para el tratamiento del sndrome par-kinsoniano (grado de recomendacin B).

3. Hay poca o ninguna evidencia para el tratamiento dela depresin, los trastornos del sueo y los sntomas neuro-psiquitricos que no mejoren con los ICE en los pacientescon DCL, por lo que se recomienda el uso de tratamientossintomticos a partir de la experiencia clnica (grado de reco-

mendacin C).


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Degeneracin lobular frontotemporal

Concepto y epidemiologa

La degeneracin lobular frontotemporal (DLFT) es una en-fermedad neurodegenerativa caracterizada por un cambioprogresivo en la personalidad y en el comportamiento y/o

alteracin temprana y progresiva del lenguaje, con relativapreservacin de la memoria y de las capacidades visuoespa-ciales en los estadios iniciales.

Se la considera la segunda causa ms frecuente de de-mencia en menores de 65 aos. Supone un 10% de los casosde demencia degenerativa primaria.

Variantes de la degeneracin frontotemporal

Demencia frontotemporal o variante frontalEs la presentacin ms comn de la DLFT. Se inicia en la

sexta dcada de la vida. Clnicamente se caracteriza por tras-tornos conductuales como desinhibicin, apata, inflexibili-dad y rigidez, distractibilidad, cambios en la conducta ali-mentaria, conducta estereotipada y reiterativa, conducta deutilizacin, deterioro en el cuidado y en el aseo personal.

Con la progresin de la enfermedad, el paciente desarro-lla otras alteraciones cognitivas, especialmente en la expre-sin del lenguaje (lenguaje estereotipado, ecolalia, persevera-cin y mutismo tardo).

La duracin de la enfermedad oscila entre tres y ochoaos, con una media de cinco aos. Pueden aadirse snto-mas parkinsonianos o de enfermedad de motoneurona.

El diagnstico es clnico, en base a los criterios estableci-

dos en 1998 por Neary et al (tabla 2).

Exploracin neuropsicolgica.La afectacin neuropsico-lgica depende del grado y la localizacin de la atrofia dereas especficas del lbulo frontal.

Afectacin dorsolateral. Se caracteriza por una disfuncin eje-cutiva, con alteracin de la planificacin, la flexibilidad cogni-tiva, la abstraccin, la resolucin de problemas y la reduccinde la fluencia verbal fontica. La alteracin de los procesos deatencin y, como consecuencia, de la memoria verbal de fija-cin suele ser tambin deficitaria en las fases iniciales.

Afectacin de la regin orbital y temporal anterior.Se ca-racteriza por trastornos conductuales, la desinhibicin y laalteracin de la conducta social. En estos pacientes la explo-racin resulta compleja por la falta de motivacin y en lasfases iniciales puede estar dentro de la normalidad.

Conforme la enfermedad avanza, aparecen trastornos dellenguaje, principalmente una reduccin progresiva del habla,ecolalia y perseveraciones.

Demencia semnticaLas caractersticas clnicas de esta variante dependen de lalocalizacin de la atrofia. Si la atrofia afecta a la corteza tem-

poral lateral y anterior del hemisferio izquierdo la clnica se

caracteriza por la prdida del significado de las palabras y dela comprensin de las rdenes, con anomia y parafasias se-mnticas, y relativa preservacin de los aspectos fonolgicos

y sintcticos del lenguaje.Si la atrofia se encuentra en el lado derecho (menos fre-

cuente), la clnica se caracteriza por un trastorno de la per-cepcin caracterizado por la dificultad para reconocer caras

y/o la agnosia asociativa.El diagnstico de esta enfermedad es clnico, a partir de

los criterios establecidos por Neary et al en 1998 (tabla 2).

Exploracin neuropsicolgica. Predominio izquierdo.

Alteracin de la memoria semntica que se traduce en un

TABLA 2

Criterios de diagnstico clnico de DLFT

Rasgo esencial

Demencia definida como deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente parainterferir con la funcin social o laboral normal

Alteracin de la memoria prominente o persistente que puede no ocurrirnecesariamente en los estadios tempranos, pero suele ser evidente con la progresin

Los dficits en el test de atencin, funcin ejecutiva y capacidad visuoespacialpueden ser especialmente marcados

Rasgos centrales (dos son suficientes para diagnosticar DCL probable, uno para DCLposible)

Fluctuaciones de la funcin cognitiva con variaciones pronunciadas en atencin yalerta

Alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien formadas y detalladas

Rasgos espontneos de parkinsonismo

Rasgos sugestivos (si se da uno o ms en presencia de uno o ms rasgos centralespuede hacerse un diagnstico de DCL probable. En ausencia de rasgos centrales,uno o ms permiten el diagnstico de DCL posible. No se puede diagnosticar DCLprobable slo con rasgos sugestivos)

Trastorno de la conducta del sueo REM

Fuerte sensibilidad a los neurolpticos

Reduccin de la recaptacin del transportador de dopamina en ganglios basalesdemostrada por SPECT o PET

Rasgos de soporte (suelen estar presentes, pero no se ha demostrado suespecificidad diagnstica)

Cadas y sncopes de repeticin

Prdidas de conocimiento transitorias e inexplicadas

Disfuncin autonmica importante (p.ej. hipotensin ortosttica, incontinenciaurinaria)

Alucinaciones en otras modalidades

Delirios sistematizados

Depresin

Preservacin relativa de estructuras temporales mediales en TAC o RMN

Hipoperfusin generalizada en SPECT o PET de perfusin con actividad occipitalreducida

Hipocaptacin en SPECT de miocardio con MIBG

Actividad de ondas lentas prominente en EEG con ondas agudas transitoriastemporales

El diagnstico de DCL es menos probable

En presencia de enfermedad vascular cerebral evidente, como signos neurolgicosfocales o en neuroimagen

En presencia de otra enfermedad sistmica o neurolgica suficiente para justificar enparte o en su totalidad el cuadro clnico

Si el parkinsonismo solo aparece por primera vez en un estadio de demenciaavanzada

Secuencia temporal de los sntomas

La DCL debe diagnosticarse cuando la demencia ocurre antes o al mismo tiempo queel parkinsonismo (si este est presente). La demencia que ocurre en el contexto deuna enfermedad de Parkinson bien establecida debe calificarse como enfermedad deParkinson con demencia

DCL: demencia por cuerpos de Lewy; PET: tomografa por emisin de positrones; RMN:resonancia magntica nuclear; SPECT: tomografa computadorizada por emisin de fotnsimple; TAC: tomografa axial computadorizada.


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trastorno muy marcado de la denominacin por confronta-cin visual (ms acentuado que en los pacientes con enfer-medad de Alzheimer) y una fluencia verbal muy deficitariacon consigna semntica. El lenguaje se caracteriza por unaafasia progresiva fluente, con un uso frecuente de circunlo-quios, vocablos comodn y parafasias semnticas, as comodificultad en la compresin de palabras infrecuentes.

Predominio derecho. Prosopagnosia y alteraciones en la gno-sias visuales. En las fases iniciales existe un dficit de aten-cin con dificultades en la fijacin de nueva informacin

verbal, si bien la retencin de la informacin o de la memoriadel da a da est preservada. En fases avanzadas se observaapraxia, trastornos visuoespaciales y alteracin de la memoriaepisdica.

Afasia progresiva no fluenteClnicamente se caracteriza por una alteracin del lenguajeexpresivo, mantenindose normales o relativamente preser-

vadas las dems funciones cognitivas. El lenguaje se caracte-

riza por una fluencia disminuida, con agramatismos, parafa-sias fonticas y anomia e incluso apraxia oral. La compresinde palabras es normal en estadios iniciales de la enfermedad.

En fases avanzadas pueden aparecer alteraciones conduc-tuales similares a las de la demencia frontotemporal y signosparkinsonianos.

El diagnstico es clnico segn los criterios de Neary etal de 1998.

Exploracin neuropsicolgica. Se caracteriza por la difi-cultad del paciente para expresarse verbalmente, acompaa-do de cierto agramatismo, parafasias fonticas, enlenteci-miento en la evocacin y pronunciacin de algunas palabras

que mejora con pistas fonticas y alteracin de la repeticinde palabras complejas.

Conforme avanza la enfermedad se observa apraxia bu-cofacial, disartria y dificultades en la escritura y la lectura.

Exploracin neurolgica

En las fases iniciales puede ser normal; en fases avanzadasaparecen reflejos de liberacin frontal, signos parkinsonianos

y, en ocasiones, signos de enfermedad de motoneurona.

Exploraciones complementarias

Analtica sanguneaHemograma y bioqumica bsica, vitamina B12, cido flico,estudio tiroideo y serologa de sfilis.

NeuroimagenLa atrofia frontotemporal en la neuroimagen apoya el diag-nstico pero su ausencia no lo excluye (fig. 2).

En la demencia frontotemporal se observa un patrn deatrofia con afectacin frontal y temporal anterior. La afasiaprogresiva no fluente se asocia a atrofia insular y frontal infe-

rior izquierda, y la demencia semntica a una atrofia de predo-

minio en el polo anterior temporal. Las pruebas de neuroima-gen funcional, como la SPECT y la PET, pueden poner demanifiesto alteraciones en la perfusin y/o en el metabolismoen reas frontales y temporales ms precozmente.

Gentica de la degeneracin lobularfrontotemporal

Alrededor de un 20-40% de los pacientes con DLFT tieneantecedentes familiares de dicha enfermedad. Este elevadoporcentaje sugiere que en la etiologa de la DLFT existe uncomponente gentico importante. En los ltimos aos se hanidentificado cuatro genes: MAPT (microtubule-associated pro-tena tau) y PGRN (progranulina), en el cromosoma 17,CHMP2B (charged multivesicular body protein 2B), en el cro-mosoma 3 y VCP (valosin-containing protein) en el cromoso-

ma 9. Las mutaciones en MAPT y PGRN son las ms pre-valentes.

Los pacientes con mutaciones en MAPT presentan unahistoria familiar con patrn autosmico dominante de inicioprecoz. Los pacientes con mutaciones en PGRN suelen pre-sentar una edad de inicio ms tarda.

Anatoma patolgica de la degeneracinlobular frontotemporal

El diagnstico definitivo de la DLFT requiere un examenneuropatolgico. Las enfermedades neurodegenerativas aso-

ciadas a DLFT incluyen siete subtipos neurohistolgicos.Este extenso espectro de subtipos de DLFT se pueden divi-dir en dos grandes subcategoras patolgicas: los casos conpatologa vinculada a la tau (DLFT con cuerpos de Pick,degeneracin corticobasal, parlisis supranuclear progresiva,enfermedad por grnulos argirfilos, taupata multisistmica,demencia con ovillos neurofibrilares y DLFT con mutacio-nes en MAPT), y los casos con patologa no relacionada conla protena tau (DLFT) con inclusiones positivas a ubiquiti-na, la demencia sin hallazgos histolgicos distintivos, la en-fermedad por inclusin neuronal de filamentos intermedios

y la miopata por cuerpos de inclusin y demencia fronto-

temporal).

Fig. 2. Tomografa axial computadorizada (TAC) de encfalo que muestra unagran atrofia frontotemporal.


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Tratamiento

El uso de ISRS en pacientes con DLFT podra ayudar a re-ducir la sintomatologa conductual. El uso de neurolpticoses controvertido por su limitada eficacia y la posible sensibi-lidad a los efectos extrapiramidales. El uso de ICE para eltratamiento de la sintomatologa cognitiva conductual de

estos pacientes no est justificado.

Otras demencias

Demencias metablicas

Deterioro cognitivo asociado a disfuncin de tiroidesy paratiroidesEl hipotiroidismo es considerado la principal causa de de-mencia secundaria a alteraciones metablicas y endocrinas.Suele ser de tipo subcortical. Se han observado tambin alte-

raciones cognitivas en pacientes con hipotiroidismo subclni-co. Por otra parte, el hipertiroidismo puede causar sntomaspsiquitricos, como inquietud psicomotora, irritabilidad, ma-na, depresin y apata, tambin alteracin de memoria, de lacapacidad de atencin y concentracin, e incluso demencia.Se diagnostican mediante la determinacin de hormonas ti-roideas (TSH, T4L, T3), debiendo incluirse siempre en elcribado bsico. Su tratamiento es la sustitucin hormonal enel hipotiroidismo y los frmacos antitiroideos y el yodo ra-diactivo en el hipertiroidismo.

El hipoparatiroidismo puede dar alteraciones en la me-moria y la concentracin, e incluso agitacin, alucinaciones ypsicosis, especialmente con la hipocalcemia aguda. La de-

mencia tpica ser de perfil subcortical. En casos de largaevolucin pueden verse calcificaciones en ganglios basales yen el cerebelo. El hiperparatiroidismo tambin puede causaralteracin en la memoria y sndrome confusional. La demen-cia suele asociarse a hipercalcemia y puede llegar a ser suba-guda y simular una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ),con alteracin de la marcha y ondas trifsicas en el electroen-cefalograma (EEG). Puede ser reversible, siendo importanteel tratamiento precoz. Se diagnostican con la determinacinde la hormona paratiroidea (PTH), iones en sangre (calcio,fsforo, magnesio) y AMPc urinario. El hipoparatiroidismose trata con calcio y derivados de la vitamina D y el hiperpa-ratiroidismo puede precisar paratiroidectoma con autotras-

plante.

Deterioro cognitivo asociado a la disfuncin adrenaly la hipoglucemiaEl sndrome de Cushing se caracteriza por un exceso decortisol que es responsable, con frecuencia, de sntomas enla esfera psiquitrica como la irritabilidad, el nerviosismo,el insomnio, la depresin, cuadros psicticos y confusiona-les.

A nivel cognitivo, puede alterar la capacidad de atenciny concentracin y tambin la memoria, pudiendo llegar aproducir una demencia e incluso disminucin del volumen

cerebral e hipocampal.

La enfermedad de Addison tambin puede asociar clnicadepresiva y psictica, adems de trastornos cognitivos conamnesia, desorientacin y demencia.

Su diagnstico se realiza con la determinacin de hormo-na adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol en sangre y orina,iones (Na+,K+), prueba de supresin en el sndrome de Cus-hing y de estimulacin para la enfermedad de Addison. Setrata con ciruga/radioterapia el sndrome de Cushing y con

medicacin sustitutiva en la enfermedad de Addison.La hipoglucemia crnica puede ocurrir en casos de trata-

mientos hipoglucemiantes, insulinomas, tirotoxicosis, insufi-ciencia heptica, etc. Esta puede producir prdida de memo-ria, deterioro ejecutivo e incluso demencia, adems de uncuadro de cefalea, confusin, inquietud e irritabilidad. Reso-lucin total/parcial con el control glucmico.

Deterioro cognitivo asociado a enfermedadesdel hgado

La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitricocaracterizado por bradipsiquia, confusin, alteracin de laconducta y de la cognicin. Pueden aparecer signos neurol-gicos como la asterixis oflapping tremor. Puede cuantificarseel grado de afectacin clnica con la escala de West-Haven ola escala del coma de Glasgow. En su diagnstico son tilesel ion amonio (elevacin), el EEG (sensible y se correlacionacon el grado de afectacin) y la RM (hiperintensidad en gan-glios basales en T1). Es potencialmente reversible al tratar lacausa desencadenante. Son tiles la lactulosa y antibiticosno absorbibles va enteral como neomicina o rifaximina.

La degeneracin hepatocerebral adquirida es un sndro-me clinicopatolgico crnico que se observa en algunos pa-

cientes con cirrosis heptica y cortocircuito portosistmicocaracterizado por deterioro cognitivo con bradipsiquia, tras-torno ejecutivo, signos parkinsonianos e incluso coreoateto-sis. Su diagnstico es clnico y de apoyo en neuroimagen, laRM, que mostrar en T1 hiperintesidades en globos plidos.Existen casos aislados de mejora con trasplante heptico,otros no mejoran.

La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditarioautosmico recesivo del metabolismo del cobre, con acumu-lacin patolgica del mismo en el cerebro y el hgado.

Cursa con sntomas neuropsiquitricos, como la altera-cin del comportamiento y la ansiedad, y trastornos del mo-

vimiento. El diagnstico es clnico-analtico con determina-cin de ceruplasmina (inferior a 200 mg/l) y cobre (superiora 25 g/dl) sricos, cobre en orina de 24 horas (ms de 100g/dl). Otras pruebas: anillo de Kayser-Fleischer corneal,biopsia heptica, RM con hiperintensidades en T2 en gan-gios basales y signo cara de oso panda en mesencfalo. Setrata con penicilamina y como alternativas trientina y zinc.

Deterioro cognitivo asociado a enfermedadesrenales

La insuficiencia renal crnica puede provocar, con frecuen-

cia, deterioro cognitivo de predominio disejecutivo, con de-


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terioro de la velocidad de procesamiento y de la memoria derecuperacin. Se asocia con frecuencia a vasculopata crnicaconcomitante y a hemodilisis. Para su tratamiento es reco-mendable el control de los factores de riesgo vascular, el tra-tamiento de la anemia con eritropoyetina (EPO) y la dilisisperitoneal.

La encefalopata urmica est causada por la insuficien-cia renal aguda o terminal. El cuadro ser el tpico de una

encefalopata, con dificultad de concentracin, bradipsiquiay, de forma ms tarda, agitacin, delirio, asterixis y/o crisisepilpticas. Potencialmente reversible con el tratamientode la causa.

La demencia dialtica se produce por intoxicacin crni-ca con aluminio. Comienza con alteraciones en el lenguaje ycon la evolucin se pueden observar trastornos del movi-miento como muecas faciales, asterixis, mioclonas y final-mente demencia, crisis epilpticas y muerte. Presenta unEEG tpico con descargas multifocales de actividad delta degran amplitud. El tratamiento recomendado es la desferoxa-mina.

Demencias carenciales

La encefalopata de Wernicke se debe al dficit de tiamina(vitamina B1) que es frecuente en relacin con alcoholismo,desnutricin, dieta con arroz descascarillado y otras patolo-gas que condicionen malabsorcin como la ciruga gastroin-testinal. Se caracteriza por la trada clnica: oftalmoparesia,ataxia y confusin, con alteracin del nivel de conciencia. LaRM tpica presenta una hiperseal en tlamo, hipotlamo ycuerpos mamilares. Se trata con infusin parenteral de tiami-na (500 mg cada 8 horas durante 3 das).

La demencia de Korsakoff es una forma grave de demen-cia irreversible, tambin debida al dficit de tiamina, caracte-rizada por amnesia antergrada y retrgrada, siendo frecuen-tes las paramnesias y las alteraciones del comportamientocomo apata o euforia.

La pelagra se produce por dficit de niacina y de tript-fano. Es rara en nuestro medio, pero posible en casos de ano-rexia nerviosa. Presenta un cuadro tpico de dermatitis, dia-rrea y demencia con alteraciones conductuales y psicosis.

El dficit de cobalamina (vitamina B12) es una causa im-portante de demencia reversible. Produce afectacin cogni-tiva en un 25% de los pacientes y puede provocar bradipsi-quia, depresin, apata, fallos mnsicos, delirio y demencia.

Provoca, a su vez, un aumento de homocistena, tambinrelacionada con un deterioro cognitivo. Su diagnstico sebasa en la determinacin de cobalamina srica, que debe in-cluirse siempre en el programa de deteccin bsico. Se tratacon cianocobalamina intramuscular y es potencialmente re-

versible.El dficit de cido flico presenta una sintomatologa

cognitiva superponible al dficit de cobalamina. Predominala alteracin en la atencin, la abstraccin, la memoria epis-dica y visuoespacial, pudiendo producir demencia. Es fre-cuente la depresin. Para su diagnstico es fundamental ladeterminacin de cido flico srico, que debe incluirse en

las pruebas de deteccin bsicas. Se trata con cido flico por

va oral, que puede disminuir la concentracin de cobalami-na, precisando su administracin conjunta.

Demencias infecciosas

Los agentes infecciosos pueden producir lesiones en el siste-ma nervioso central (SNC) y originan cuadros de demencia

de presentacin aguda, subaguda o crnica. El mecanismopatognico puede ser:

1. Por lesin directa con afectacin generalizada delSNC: meningitis y encefalitis (bacterianas o vricas).

2. Por mecanismo inmunoinflamatorio: panencefalitisesclerosante subaguda.

3. Por mecanismos mixtos de destruccin celular directay afectacin inmunitaria: demencia por el VIH.

4. Por necrosis o vasculitis en procesos agudos o crni-cos: meningitis herptica y meningitis tuberculosa.

Clasificacin

Bacterianas.Se distinguen dos grupos. Las meningitis agu-das: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Strepto-coccus pneumoniae y las infecciones subagudas y crnicas:

Mycobacterium tuberculosis,neurosfilis, neuroborreliosis, en-fermedad de Whipple.

Absceso cerebral.En su origen se encuentran:1. Infecciones por hongos:Aspergillus fumigatus, Candida

albicans, Cryptococus.2. Infecciones parasitarias: neurocisticercosis, toxoplas-

mosis cerebral.3. Infecciones vricas: encefalitis viral aguda, encefalitis

herptica.

Otras infecciones vricas. Hay que sealar: la demenciaasociada a la encefalopata multifocal progresiva y la demen-cia asociada al VIH.

Demencia por priones

SfilisEst causada por una espiroqueta, Treponema pallidum. El re-servorio es exclusivamente humano. La transmisin se pro-duce por contacto directo con exudados infecciosos de lesio-nes de la piel y la mucosa y por secreciones orgnicas de las

personas infectadas durante las relaciones sexuales.La neurosfilis es el resultado de la invasin del sistema

nervioso por T. pallidum. La clnica consiste en una menin-goencefalitis crnica. Se produce un deterioro progresivo,con frecuencia en forma de psicosis, seguido de una demen-cia franca. Los signos neurolgicos ms frecuentes son: faciesinexpresiva, rigidez pupilar (pupila de Argyll-Robertson),hiperreflexia y signos focales, parlisis de pares craneales,atrofia ptica, disartria y temblor.

El diagnstico se realiza en base a los resultados de lasserologas y al estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR).T. pallidumno se puede cultivar. El tratamiento se basa en la

penicilina G acuosa.


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Neuroborreliosis y demencia asociada a la enfermedadde LymeSe trata de un trastorno multiorgnico causado por una espi-roqueta denominada Borrelia burgdorferique infecta al hom-bre a travs de una garrapata. Las manifestaciones clnicaspueden ser: meningitis, neuritis craneal, radiculoneuritis oinflamacin parenquimatosa del cerebro o la mdula. Eldiagnstico se basa en la sospecha clnica, la presencia depleocitosis en el LCR y pruebas serolgicas. El tratamientose realiza con doxiciclina.

Enfermedad de WhippleEl microorganismo causante es Tropherima whipplei, un ger-men ubicuo. Las caractersticas clnicas son artralgias, prdi-da de peso, diarrea y dolor abdominal. Las manifestacionesneurolgicas ms frecuentes son demencia, alteracin delnivel de conciencia, sndrome amnsico o confusin. El diag-nstico se realiza mediante la realizacin de una biopsia duo-denal. El tratamiento es con penicilina o cefalosporinas detercera generacin.

Encefalitis herpticaEs la forma ms frecuente de encefalitis focal aguda espor-dica en los pases occidentales. En adultos est causada por el

virus del herpes simple tipo I en ms del 90% de los casos.La clnica se caracteriza por cuadro amnsico, crisis epilpti-cas, cefalea y fiebre. El diagnstico se basa en la realizacinde la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)para el virus en LCR, y el tratamiento indicado es aciclovirpor va intravenosa.

Demencia asociada a leucoencefalopata multifocalprogresivaLa leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es unainfeccin cerebral provocada por el papovirus JC, que pro-duce una enfermedad desmielinizante, de comienzo subagu-do y curso crnico, que afecta a personas inmunodeprimidas.La clnica neurolgica consiste en alteraciones visuales, tras-tornos motores y del lenguaje y trastornos cerebelosos. Eldiagnstico se realiza en base a los hallazgos del LCR y laspruebas de imagen.

Demencia asociada al virus de la inmunodeficiencia humanaLa demencia asociada a la infeccin por el VIH, tambindenominado complejo demencia asociado a sndrome de in-

munodeficiencia adquirida (CDAV), es un sndrome clnicoque complica la infeccin por el VIH y combina alteracionescognitivas, conductuales y motoras. El tratamiento es el pro-pio de la enfermedad de base.

Demencia postraumtica

La demencia postraumtica (DPT) es el resultado de loscambios fisiopatolgicos producidos directamente en el ce-rebro tras un traumatismo craneoenceflico (TCE). Segn lalocalizacin del traumatismo y la extensin de la lesin habr

un grado y tipo de deterioro cognitivo (tabla 3).

La DPT se muestra como un deterioro de perfil cortico-subcortical, con una importante alteracin de la atencin ydificultad para realizar diferentes tareas de forma simultnea,as como la capacidad de planificacin o ejecucin de tareascomplejas y la afectacin de la capacidad de aprendizaje ymemoria.

El lenguaje suele estar afectado, siendo poco fluido y pre-sentando dificultad para la nominacin, con uso de circunlo-quios o parafasias.

Adems, los pacientes pueden presentar datos focales se-cundarios al TCE como afectacin de pares craneales, dfi-cits motores o sensitivos y otras complicaciones neurolgicascomo crisis epilpticas. Es frecuente que se manifiesten tras-tornos conductuales como agresividad, irritabilidad o impul-sividad.

La DPT no suele ser progresiva; sin embargo, en el casode traumatismos repetidos (como en la prctica de algunosdeportes) puede favorecer su desarrollo con el paso del tiem-po.

El hallazgo neuropatolgico ms frecuente es el daoaxonal difuso, que puede aparecer entre 7 y 48 horas despusdel TCE.

No existe un tratamiento especfico para la DPT, se hademostrado de utilidad iniciar una terapia de rehabilitacinneuropsicolgica lo antes posible.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

TABLA 3

Caractersticas clnicas de la demencia postraumtica (criterios DSM-IV-R)

Demencia

Presencia de demencia que se estima como efecto fisiopatolgico directo deltraumatismo craneoenceflico

El grado y el tipo de deterioro cognitivo depende de la localizacin y extensin de lalesin cerebral

Sntomas cognitivos

Amnesia postraumtica con deterioro persistente de la memoria

Otros dficits cognitivos y del comportamiento en presencia o ausencia de trastornossensoriales y/o motores

Afasia

Alteracin de la atencin

Sntomas afectivos y conductuales

Irritabilidad

Depresin

Apata

Agresividad

Cambios en la personalidad


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