delirium dr. juan m. garcía lara. caso clínico hombre 73 años, vive con esposa solos. ingeniero...

DELIRIUMDr. Juan M. García Lara

Caso clínico Hombre 73 años, vive con esposa solos. Ingeniero jubilado, católico. Tabaquismo ( IT 20), no vacunas recientes. APP:

EPOC ( 10 años evolución) O2 nocturno, salbutamol/ipatropio PRN

Fibrilación auricular Manejo con verapamil. Ultimo Ecocardiograma con FE de 60%.

HPB

Caso clínico APP

HAS ( buen control ) Lisinopril/hidroclorotiazida.

Depresión Mayor ( 1 año) Escitalopram de manera irregular “No lo requiero “ sic Mal controlado

No tiene otro síndrome geriátrico.

Caso clínico 3 días de evolución

Esposa lo refiere : con “mucho sueño y luego se agita ( me grita)”

“Dr, me preocupa, me ha dicho en varias ocasiones que este es el año de 1950 y que la casa es su oficina, luego no encuentra las palabras y no le entiendo que dice. Después ya se pone bien y se duerme”, creo que se esta volviendo loco

“ Dr, además como que en la mañana lo vi. “ trasudar,

Definición

Trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que en forma aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia.

ICD 10

Epidemiología Presencia muy alta

Previo al ingreso hospitalario 14-24% Incidencia

6-56% Depende del lugar estudiado

Es mayor en UCI y sitios de manejo ortopédico 60 a 80% en UCI 15 a 50% en Hosp. Ortopédicos. 10 a 30% en Urg.

Epidemiología Puede ser el primer síntoma de una condición

grave Suele ser subdiagnosticado

Medico de primer contacto falla en el Dx hasta en un 70%

Principal causa de IC geriátrica. Presentación empeora el pronóstico

Mortalidad hasta del 30% Igual que CI o Sepsis.

Fisiopatología Cambio funcional más que estructural El mecanismo aun no esta claro Hipótesis

Disfunción neuronal Liberación excesiva de neurotransmisores Conducción neuronal alterada

Fisiopatología

Sistema dopaminérgico

Sistema serotoninérgico

Función colinérgica

Eje H-H-ASistema InmuneCitoquinas

Fisiopatología

Cortezaprefontal

Cortezatemporoparietal

TálamoGanglios básales

Etiología Es multifactorial

Secundaria a Vulnerabilidad del paciente

Factores predisponentes

Agente agresor Factores precipitantes

EtiologíaFactores Predisponentes Factores Precipitantes

Alta susceptibilidad

Baja susceptibilidad

Agente nocivo

Agente menos nocivo

Demencia severa

Enfermedad grave

Depresión mayor

Def. sensorial

Red social

Autosuficiencia

Cirugía mayor/Anestesia gral

UTI

Fármacos psicoactivos

Deprivaciónsueño

Somnífero

EtiologíaFactores predisponentes

Demencia Enfermedad grave Comorbilidades Depresión Déficit sensorial Fragilidad Deshidratación IRC

EVC previo Anormalidad estructural Hx de delirium Hx de caídas Edad avanzada Uso fármacos psicoactivos Sexo masculino Desnutrición

EtiologíaFactores precipitantes

Fármacos psicoactivos Inmovilización Sonda urinaria Sujeción Deshidratación Desnutrición Iatrogenia Cirugía mayor Infecciones

Alt. Metabólica Hipoxia Supresión OH o

fármacos Deprivación sensorial Hiperestimulación Dolor Stress Deprivación de sueño

Los 3 principales factores precipitantes son Infección de vías urinarias Neumonía Hiponatremia

Caso clínico EF:

TA 100/60, FC 100, FR 28, SO2 70%, Temp 38.3 Conciente con tendencia a la somnolencia.

Mucosas secas, palidez generalizada Campos pulmonares hipoventilados en las bases,

sibilancias diseminadas. Ruidos cardiacos arritmicos, baja intensidad. Abdomen normal.

Caso clínico Expl . Neurológica

No focalización Desorientado en tiempo, lugar. Habla

incoherente, incapaz de mantener atención. MMS 20

Caso clínico LABS

BH 7 mil leucos 10% Bandas

QS y PFH normales ES

Na 127, K 4, Cl 90, CO2 20

EGO 10 leucos/campo, nitritos positivos.

Gasometría pH 7.35, HCO3 20, pCO2 40, PO2 60

Caso clínico

Neumonía Es la 6a causa de muerte en USA Mortalidad

15% Los que ingresan a la UCI 60%

Promedio de Internamiento en 2001 71 años.

Neumonía Factores de riesgo geriátricos

Demencia Convulsiones Falla cardiaca EPOC, tabaquismo EVC

Neumonía Etiología

S. pneumoniae H. influenzae y S. aureus Atípicos

M. pneumoniae Legionela Chlamydia pneumoniae

Tuberculosis Por aspiración

Neumonía Presentación

Puede ser solo delirium Cuadro clínico

Puede ser atípico Pacientes frágiles

EF Sx condensación. Sin datos sugestivos

Neumonía LABS

BH puede ser normal Leucocitos normales con bandemia

QS, ES Alteraciones de sodio

Gasometría arterial Gabinete

Rx tórax Puede ser normal

Neumonía Manejo

Clasificación PORT Por edad todos requieren de manejo Hospitalario

Igual que una neumonía en el joven Antibióticos

No usar quinolonas Efecto adverso delirium

PREVENCION vacunación

Caso clínico

Infección de vías urinarias

Es la infección bacteriana más frecuente. Es normalmente asintomática

Única manifestación puede ser delirium

Infección de vías urinarias Etiología ( pacientes asintomáticos )

Comunitario E. coli en mujeres. Stpahyloccoco coagulasa negativo en hombres

Institucionalizados E. coli en mujeres P. mirabilis en hombres.

Infección de vías urinarias Factores predisponentes

Mujeres Falta de estrógenos y cambios en la mucosa Cambios en la flora Alta presencia de cistocele

Hombres HPB, prostatitis Estenosis uretral

Ambos Sondas, comorbilidades, divertículos vesicales.

Infección de vías urinarias Cuadro clínico

Igual que en el joven En ocasiones atípico

Delirium, CAIDAS.

Abordaje igual que en el joven BH, EGO, urocultivo USG renal.

Infección de vías urinarias Tratamiento

Inicio empírico Utilizar el fármaco con menos efectos adversos. Ajustar dosis SIEMPRE.

DrCr = (140 – edad ( años)) x peso ( kg) x 0.85 ( en mujeres)

Cr sérica ( mg/dl) x 72

Evitar quinolonas.

Hiponatremia Alteración electrolítica más común

Tanto en el hospitalizado como en el externo. Factores predisponentes en el anciano

Alteraciones perceptuales de sed Alteraciones en la secreción ADH Alteración en la reabsorción de Na en riñón Alteraciones en el eje R-A-A

Hiponatremia Niveles de Sodio

Normal: 135 a 145 mEq/L Leve: 130 a 134.9 mEq/L Moderada: 125 a 129.4 Grave < a 124.9

Hiponatremia Tipos

En base a volumen Hipovolémica

Deshidratación

Euvolémica Polidipsia psicógena, SIADH, endocrinopatías

Hipervolémica ICC, Cirrosis, Sx Nefrótico

Hiponatremia Tipos

En base a osmolaridad Hiposmolar o hipotónica Hiperosmolar o hipertónica

Debida a otro osmol activo como manitol, glucosa. Isotónica

Alt. En la medición por la maquina Hipertrigliceridemia

Cálculo 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

Hiponatremia Abordaje

HC y EF Sodio sérico, electrolítos urinarios, Cr sérica y

urinaria, medición de osmolaridad urinaria Formulas

Osmolaridad 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

Hiponatremia Formulas

FENa %= (UNa)/(PNa)

(UCr)/(PCr)

HiponatremiaHiponatremia

hipotónica

Hipovolémica

UNa>20FENa >1%

UNa<10FENa<1%

Perdidas renales Perdidas extrarenales


hipotónica

Euvolémica

OsmU>100 OsmU<100

SIADHIns. Adrenal

hipotiroidismo

Polidipsia Pobre ingesta solutos


hipotónica

Hipervolémica

UNa <10FENa<1%

UNa>20FENa>1%

ICCCirrosisNefrosis

Falla Renal

Caso clínico FENa 1% UNa 10 Osm U100

¿ que tipo de hiponatremia tiene?

Etiología Fármacos

Sedantes-hipnóticos Benzodiacepinas, barbitúricos

Narcóticos Anticolinérgicos

Antihistamínicos, antiespasmódicos, neurolépticos, antidepresivos heterocíclicos

Etiología Fármacos

Cardiacos Digitálicos, antiarritmicos, antihipertensivos

Gastrointestinales Bloqueadores H2 Inhibidores de bomba de protones Metoclopramida

Herbolaria

Diagnóstico Criterios DSM IV

A: alteración de la conciencia

Disminución en estado de alerta

Con dificultad para Enfocar, mantener o camibar atención


B: Cambio en cognición

Déficit de memoria Desorientación Alteración en el lenguaje

O desarrollo de alteraciones preceptúales Que no sean secundarios a demencia preexistente.


C: La alteración se desarrolla en un periodo corto de

tiempo Horas a días

Tiende a fluctuar En el transcurso de 24 hrs.


D: La alteración es secundaria a una condición orgánica

Evidenciado mediante la HC, EF o Labs.

O consecuencia fisiológica de Condición médica general. Tratamiento.

Diagnostico Criterio DSM IV

Alteración del estado de conciencia Cambios cognitivos

Memoria ,desorientación o lenguaje

Inicio agudo y fluctuante Causa médica lo explica

Diagnóstico The Confusion Assessment Method (CAM)

Característica 1 Inicio agudo y fluctuante

Dato obtenido de un informante confiable Cuidador, familiar, enfermera

Preguntar ¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del

paciente en comparación con su basal? ¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día,

eso es, va y viene, o aumento o disminuyo en severidad?

Diagnóstico CAM

Característica 2 Desatención Preguntar

¿ Tiene el paciente dificultad para poner atención, por ejemplo, o se distrae fácilmente, o tiene dificultad para continuar con lo que estaba diciendo?

La respuesta debe ser afirmativa.

Diagnóstico Característica 3

Pensamiento desorganizado Preguntar

¿ El paciente tiene un pensamiento desorganizado o incoherente, como conversaciones irrelevantes, ideal ilógicas o no claras, o cambio impredecible de persona a persona?

Respuesta debe ser afirmativa

Diagnóstico Característica 4

Alteración en el estado de conciencia Preguntar

¿ Como calificaría usted el estado de conciencia del paciente, alerta ( normal ) , vigilante ( hiperalerta ), letárgico ( soñoliento ), estuporoso ( dificultad para mantenerse despierto) o coma ( dormido )?

Respuesta cualquiera a alerta.

Diagnóstico

CAM Debe de tener presente las características 1 y 2 Además 3 o 4

Sensibilidad 94 a 100% Especificidad 90 a 95%

Tipos de Delirium Hipoactivo

Paciente letárgico Funciones psicomotoras disminuidas Es el de peor pronóstico

Hiperactivo Agitación, Alucinaciones

Tipos de Delirium

Evaluación

Metas Establecer el diagnóstico

Criterios DSM IV o CAM

Evaluación Metas

Determinar la causa (s) potenciales HC EF completo

Expl. Neurológica incluir MMS LABS

BH, QS, ES, PFH, EGO, GA, fármacos. Gabinete

Rx, ECG TAC solo en ciertas condiciones PL: ante sospecha de meningitis o fiebre no explicada por otra

causa

Evaluación

Metas Determinar causa (s) potenciales

Revisión de TODOS LOS FARMACOS

Establecer diagnósticos diferenciales

Diagnostico diferencial

Demencia Depresión mayor Psicosis aguda

Diagnóstico diferencialCaracterística Delirium Demencia Depresión Psic. aguda

Curso en tiempo

Aumenta y disminuye

Progresivo Variable Episódico

Atención Alterada Intacta Disminuida Variable

Niv. Conciencia

Alterado Normal Normal Normal

Memoria Alterada Alterada Normal Normal

Orientación Desorientado Normal Normal Normal

Habla Desorganizado Parsimonia, afasia, anomia

Normal Variable

Alucinaciones Visuales Ocasionales Raro Auditivas y complejas

Causa orgánica Si Si No No

Evaluación Meta

Manejo de los síntomas Medidas no farmacológicas

Reorientación e involucrar a la familia Uso de lentes y aparatos auditivos Instaurar protocolo de sueño Eliminar sujeción Movilizar al paciente Hidratar Por la noche mantener cuarto tranquilo y poca luz.

Evaluación Metas

Medidas farmacológicas Solo en pacientes agitados con riesgo de

Daño a si mismo o equipo Interrupción del manejo médico

Fármacos Haloperidol Evitar benzodiacepinas y/o fármacos psicoactivos

PrevenciónFactor de riesgo IntervenciónDeterioro cognitivo Orientación, comunicación

Inmovilización De ambulación, rehabilitación, disminuir factores de inmovilización ( catéteres, sondas)

Fármacos psicoáctivos Restringir uso o PRN

Insomnio Disminuir ruido

Ajuste de fármacos y actividades medicas para el día.

Alt. Sensoriales Usar lentes y aparatos auditivos

Deshidratación Detección oportuna y manejo pronto.

PrevenciónFactor de riesgo Intervención

Hipoxia O2 suplementario

Dolor Analgésicos

Catéteres Retirarlos cuanto antes

Nutrición Temprana

Vigilar complicaciones postqx Neumonía, TVP, TEP, CI, IVU

Tratamiento farmacológico Iniciar con la dosis más pequeña y por el

menor tiempo Neurolépticos son los preferidos

Típicos Haloperidol

Atípicos Quetiapina Risperidona

Tratamiento farmacológico Haloperidol

Iniciar a 0.5 – 1 mg VO o parenteral Repetir la dosis cada 30 minutos

Dosis máxima: 30 mg/día En ancianos la dosis habitual es no mayor de 1/3 a ½

De dosis total

Reportes de hasta 100 mg.

Objetivo Paciente despierto y tranquilo.


En días continuos Dosis requerida en el primer día, administrar la mitad

al día siguiente en dosis fraccionada ( bid o tid)

Mecanismo de acción Bloqueo postsináptico receptores D1 y D2 Bloqueo alfa-adrenérgico Efecto anticolinérgico


Efectos adversos extrapiramidalismo Acatisia Insomnio, ansiedad, letargia Galactorrea Arritmias, hipotensión Convulsiones, ictericia.

Pronóstico Aumenta la estancia hospitalaria Incrementa mortalidad Aumento internamientos a asilos Al resolver en ocasiones no se llega al nivel basal

cognitivo Se describen asociaciones con demencia.

Duración Es reversible Días a meses

20% hasta 6 meses

Conclusiones Incidencia y prevalencia muy alta Su presencia indica buscar una enfermedad El desarrollo empeora el pronóstico Hacer el Dx con DSM IV o CAM Solicitar exámenes en base a exploración.

Conclusiones Seguir las metas de evaluación Énfasis en efectos farmacológicos Manejo preventivo y no farmacológico inicial El tratamiento farmacológico deberá

mantener al paciente tranquilo y despierto.

delirium dr. juan m. garcía lara. caso clínico hombre 73 años, vive con esposa solos. ingeniero...

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