delirium, demencia y trastornos amnésicos

Captulo 10

DELIRIUM, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNSICOSMICHAEL G. WISE, M.D. KEVIN F. GRAY, M.D. BENJAMIN SELTZER, M.D.

DELIRIUMEl delirium es uno de los primeros trastornos mentales que fueron descritos en medicina y es el sndrome psiquitrico ms comn en los hospitales generales (Lipowski, 1990). Es especialmente frecuente en personas de edad avanzada que se encuentran hospitalizadas (Francis, 1992). La presencia de delirium supone la muerte inminente en el 25% de los casos identificados (Rabins y Folstein, 1982). Asimismo, los pacientes con demencia o lesiones cerebrales presentan un umbral ms bajo para desarrollar delirium y lo padecen con mayor frecuencia (Lipowski, 1990; Miller y cols., 1991; OKeeffe y Lavan, 1997). A pesar de que los mdicos suelen observarlo con frecuencia y est asociado a una mortalidad y morbilidad elevadas, el delirium contina siendo un fenmeno poco reconocido y escasamente investigado (Inouye, 1994). En la figura 10-1 se propone un esquema conceptual del delirium. Diversas afecciones fisiolgicas pueden provocar este sndrome. Clnicamente puede manifestarse como estado de hipoactividad (disminucin de la activacin [arousal] y de la actividad psicomotora), como estado de hiperactividad (aumento de la activacin y de la actividad psicomotora), o de forma mixta, con fluctuaciones que oscilan desde la hipoactividad a la hiperactividad. La identificacin minuciosa de la causa o causas del delirium debe ser previa al tratamiento. Sin un diagnstico y un tratamiento apropiados, el delirium tiene mal pronstico.

DEFINICINSe han utilizado ms de 30 trminos diagnsticos para describir este sndrome clnico (Francis, 1992). Asimismo, los criterios diagnsticos para el delirium han cambiado varias veces desde que se public por primera vez el DSM-I en 1952 (American Psychiatric Association, 1952). El DSM-I y el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) categorizaban al delirium como un sndrome cerebral orgnico agudo [reversible] de tipo psictico o no psictico. En el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) se agrup junto con otros trastornos globales de la actividad cognitiva, como las demencias, y sus caractersticas centrales o esenciales consistan en obnubilacin de la conciencia y desorientacin y alteracin de la memoria. En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) el aspecto esencial del diagnstico se cambi por una reduccin de la capacidad para mantener la atencin ante estmulos externos y un pensamiento desorganizado (pg. 122). En el manual diagnstico ms reciente, el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los criterios diagnsticos (tabla 10-1) volvieron a modificarse y la reduccin del nivel de conciencia (dificultad para mantenerse despierto), la alteracin del sueo, el cambio de la actividad psicomotora y el pensamiento desorganizado fueron eliminados de la lista de criterios.

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311

312Estado premrbido Afeccin Infeccin Abstinencia Metablica Traumatismo Enfermedad del SNC Hipoxemia Carencias Endocrinopatas Vascular Toxinas/frmacos Metales

PARTE III.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Delirium

Tratamiento Especfico Restituir carencias Curar la afeccin Inespecfico Mdico Farmacolgico Psicosocial Ambiental

Resultado

Cerebro normal

Cerebro normal

Hipoactivo Mixto Hiperactivo

Cerebro lesionado

Cerebro lesionado

Lesin fsica Estupor Coma Demencia Convulsiones

Muerte

FIGURA 10-1.

Esquema conceptual del delirium.

El DSM-IV, al igual que sus predecesores, considera distintas presentaciones clnicas (es decir, estados hipoactivos, hiperactivos y mixtos) como aspectos de una entidad denominada delirium. Algunos mdicos no aceptan esta conceptualizacin y creen que el diagnstico de delirium debera reservarse exclusivamente a aquellos pacientes bajo un estado de confusin con agitacin, labilidad neurovegetativa y alucinaciones (Adams y Victor, 1989). El delirium tremens se utiliza como modelo de delirium. Los pacientes que presentan bruscamente un estado de confusin, incoherencia y desorientacin, pero sin labilidad neurovegetativa ni alucinaciones, deberan recibir un diagnstico de sndrome confusional agudo, no de delirium; esta falta de acuerdo parte de la historia y de la evolucin del concepto de delirium (Berrios, 1981; Lipowski, 1980b, 1990).TABLA 10-1. Criterios DSM-IV para el diagnstico de delirium debido a enfermedad mdica A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

Hasta que se lleven a cabo nuevas investigaciones, parece adecuado considerar la manifestacin hiperactiva e hipoactiva como formas de un nico sndrome, el delirium. Este concepto unificado se apoya en la investigacin pionera de Engel y Romano (1959) que hipotetizaba que el sndrome de delirium era causado por un desajuste metablico de la actividad del sistema nervioso central (SNC). Deben mencionarse otros aspectos del sndrome. Normalmente el delirium presenta un inicio brusco, una duracin corta y suele ser reversible, aunque pueden permanecer los sntomas individuales (Levkoff y cols., 1992; Rockwood, 1993). Por tanto, el delirium se define como una afeccin normalmente transitoria y reversible del sistema nervioso central que tiene un inicio agudo o subagudo y se manifiesta clnicamente por la presencia de un amplio conjunto de alteraciones neuropsiquitricas.

EPIDEMIOLOGALa investigacin realizada en el pasado es confusa debido a: 1) falta de criterios diagnsticos anteriores a la publicacin del DSM-III en 1980; 2) modificacin de los criterios diagnsticos desde 1980; 3) falta de instrumentos fiables para determinar el diagnstico; 4) estudios de poblaciones heterogneas en las que no se tenan en cuenta los factores de riesgo individuales para el delirium, tales como la demencia o la edad; 5) estudios basados en una revisin de tipo retrospectivo, y 6) omisin de muchos diagnsticos por el hecho de haber examinado a los pacientes cuando se encontraban lcidos (en el delirium son tpicas las fluctuaciones rpidas de las funciones cognoscitivas). Aunque los estudios prospectivos ms recientes que utilizan instrumentos especficamente diseados para la

B.

C.

D.

CAPTULO 10.

DELIRIUM, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNSICOS

313

evaluacin del delirium han permitido entender mejor este sndrome, queda mucho por investigar (Inouye, 1994).

Incidencia y prevalenciaLa frecuencia de delirium en una poblacin determinada depende de la predisposicin de los individuos de esa poblacin. Se ha estimado que un 10 a 15% de los pacientes de las salas mdicas y quirrgicas padecen delirium (Engel, 1967). Con el aumento de la edad de la poblacin es posible que esta estimacin se incremente todava ms (Lipowski, 1990). Los criterios diagnsticos de delirium del DSM-III y del DSM-III-R, aunque difciles de llevar a la prctica, proporcionan la pauta ms fiable para la investigacin. Como resultado, actualmente la literatura incluye numerosos estudios prospectivos que proporcionan datos sobre la prevalencia y la incidencia del delirium en pacientes quirrgicos y con enfermedades mdicas que se encuentran hospitalizados (tabla 10-2).

Factores predisponentesDeterminados grupos de pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar delirium, como los ancianos, los individuos que se recuperan de una intervencin quirrgica, los pacientes quemados, los pacientes con lesin cerebral previa (p. ej., demencia, accidente vascular cerebral), los pacientes con dependencia de sustancias en perodo de abstinencia, los afectos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y los pacientes con alto riesgo de enfermedad (tabla 10-3). Un mismo paciente puede presentar varios factores de riesgo de delirium (p. ej., un paciente de edad avanzada con deterioro cognoscitivo que se recupera de una intervencin quirrgica). A medida que avanza la edad aumenta el riesgo de delirium, siendo la edad superior a 60 aos la que se ha indicado como de riesgo ms elevado (Francis, 1992; Lipowski, 1980a, 1990).

En un estudio de la historia natural de los trastornos mentales en personas de edad avanzada, Martin Roth (1955) comunic estados de sndrome confusional en el 7,5% de los pacientes psiquitricos que tenan entre 60 y 69 aos de edad, en el 9% de los que tenan entre 70 y 79 aos y en el 12% de los pacientes mayores de 80 aos. Una revisin reciente atribuye la mayor frecuencia de delirium en personas de edad avanzada a las enfermedades mdicas graves, el deterioro de las funciones fsicas, enfermedad cerebral crnica y el aumento en el consumo de medicamentos (Francis, 1992). Se suele observar delirium en estados postoperatorios. Aunque puede manifestarse tras cualquier tipo de procedimiento quirrgico, el ms investigado ha sido el delirium poscardiotoma. En una amplia revisin sobre el delirium poscardiotoma, Dubin y cols. (1979) refieren que la frecuencia en los diversos estudios vara entre el 13 y el 67%. Un estudio ms reciente revela una frecuencia inferior: el 8,6% en los pacientes que reciben anestesia con narcticos y el 5,6% en los que son sometidos a un coma barbitrico (Nussmeier y cols., 1986). Aunque en general se considera que la frecuencia del delirium poscardiotoma ha descendido a causa de una mayor experiencia y gracias a las nuevas tecnologas, un metaanlisis de 44 estudios revela que la prevalencia se ha mantenido constante en el 32% (Smith y Dimsdale, 1989). Adems de la edad avanzada y de la presencia de lesin cerebral previa, los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de delirium poscardiotoma: el tiempo que dura el bypass (Heller y cols., 1970; Kornfeld y cols., 1974), la gravedad del postoperatorio (Kornfeld y cols., 1974), los niveles de sustancias anticolinrgicas en suero (Tune y cols., 1981), el aumento de los niveles de adenilatocinasa en el SNC y las lesiones cerebrales subclnicas (Aberg y cols., 1984), la reduccin del rendimiento cardaco (Blachly y Kloster, 1966), la complejidad del procedimiento quirrgico (Dubin y cols., 1979), la activacin comple-

TABLA 10-2.

Epidemiologa del delirium segn los criterios diagnsticos DSM-III o DSM-III-RN.o de pacientes Tipo de paciente Frecuencia (%) Prevalencia (%) Incidencia (%)

Autores MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Erkinjuntii y cols. (1986) Cameron y cols. (1987) Gustafson y cols. (1988)

2.000 133 111

Rockwood (1989) Johnson y cols. (1990) Francis y cols. (1990) Schor y cols. (1992) Rockwood (1993) Marcantonio y cols. (1994) Pompei y cols. (1994)a OKeeffe (1997)a

80 235 229 325 168 134 432 323 225

Mdico, 55 aos o ms Mdico, entre 32 y 97 aos Fractura del hueso femoral, 65 aos o ms Antes de la operacin Despus de la operacin Mdico, 65 aos o ms Mdico, 70 aos o ms Mdico, 70 aos o ms Mdico/quirrgico, 65 aos o ms Geritrico Posquirrgico (selectivo no cardaco) Mdico-quirrgico, 65 aos o ms Mdico-quirrgico, 70 aos o ms Geritrico, caso agudo

15 11,3 33 42 16 16 15,7 11 18 5 15 18

4,2

10,4 5 7,3 31 7 9 10 12 29

Las bajas tasas de este estudio pueden explicarse por la exclusin de pacientes con deterioro cognitivo grave.

314

PARTE III.


TABLA 10-3. rium

Pacientes con riesgo elevado de desarrollar deli-

Pacientes ancianos Pacientes poscardiotomizados Pacientes con quemaduras Pacientes con disfuncin cognoscitiva Pacientes con sndrome de abstinencia Pacientes con SIDA Pacientes con alto riesgo de enfermedad

mentaria (Chenoweth y cols., 1981), las embolias (Nussmeier y cols., 1986) y el estado nutricional medido en niveles de albmina (Wise, 1987). Pese a estas posibles causas orgnicas, las entrevistas psiquitricas preoperatorias pueden reducir las psicosis postoperatorias en un 50% (Kornfeld y cols., 1974; Layne y Yudofsky, 1971). Smith y Dimsdale (1989) observaron que la intervencin psiquitrica preoperatoria se correlacionaba con una reduccin de la presencia de delirium poscardiotoma, lo que sugiere que una entrevista psiquitrica preoperatoria puede ofrecer cierta proteccin ante su aparicin. Alrededor del 30% de los pacientes adultos con quemaduras presentan sntomas de delirium, cuya frecuencia aumenta tanto con la edad del paciente como con la gravedad de las quemaduras (Andreasen y cols., 1972, pg. 68). Otros investigadores han descrito una incidencia de delirium del 18% en pacientes con quemaduras (Blank y Perry, 1984) y una incidencia de encefalopata por quemaduras del 14% en nios (Antoon y cols., 1972). Sin embargo, en un estudio posterior la encefalopata por quemaduras se define como alteraciones neurolgicas que incluyen desde alucinaciones, cambios de personalidad y delirium hasta crisis convulsivas y coma (Antoon y cols., 1972, pg. 609), por lo que probablemente la frecuencia de delirium es inferior. La presencia de una lesin cerebral previa, tanto si se trata de anormalidades neurolgicas focales del SNC (Folstein y cols., 1991; Layne y Yudofsky, 1971) o de demencia, disminuye el umbral para desarrollar delirium (Lipowski, 1990). Koponen y cols. (1989c) hallaron que un 81% de los pacientes de su estudio con delirium presentaban demencia. Se ha referido una frecuencia del 90% de trastornos mentales orgnicos en pacientes con delirium asociado a SIDA (Perry, 1990), que es la complicacin neuropsiquitrica ms frecuente de este sndrome (Fernandez y cols., 1989). En otro estudio, entre el 30 y el 40% de los pacientes con SIDA hospitalizados desarrollaron delirium (Brietbart y cols., 1996). Un factor de riesgo adicional para el desarrollo de delirium es la retirada sbita de una sustancia a un paciente fisiolgicamente dependiente de ella; el riesgo es particularmente elevado en los pacientes que presentan abuso crnico de alcohol o de benzodiacepinas. Varias enfermedades crnicas con deterioro funcional asociado tambin predisponen al delirium. Se han postulado otros

muchos factores de riesgo (Inouye, 1994; Pompei y cols., 1994). Una ltima consideracin hace referencia a la influencia de los factores psicosociales, la deprivacin sensorial y la deprivacin de sueo como factores predisponentes de delirium (Inouye, 1994; Rabins, 1991). Indudablemente las alteraciones del ritmo sueo-vigilia forman parte de los sntomas tpicos del delirium, pero todava se desconoce el modo en que la deprivacin crtica de sueo lleva al desarrollo del delirium. En un estudio se observ que el trastorno del sueo apareca despus de una reduccin en la puntuacin del Mini-examen del estado mental (MiniMental State Examination, MMSE) (es decir, despus de haberse desarrollado el delirium) y no antes (Harrell y Othmer, 1987). Quiz el aspecto crucial en la deprivacin sensorial y en la sobrecarga sensorial no sea la cantidad de estmulos sino su calidad. Se sabe, por ejemplo, que el electroencefalograma (EEG) de un sujeto expuesto a estmulos montonos muestra mayor enlentecimiento que el de un sujeto con deprivacin sensorial (Zubek y Welch, 1963). Los pacientes que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos (UCI) no carecen de estmulos, sino ms bien del tipo de estmulos que orientan a las personas en el tiempo y en el espacio. Lipowski (1990) seal que no hay evidencia de que la deprivacin sensorial por s sola pueda ser causa de delirium (pg. 128). Tambin se han estudiado las variables psicolgicas y de personalidad, pero no se ha encontrado ningn perfil especfico que se correlacione con el delirium (Dubin y cols., 1979). Lipowski (1980a) est de acuerdo y refiere que puede afirmarse que no ha sido posible demostrar que ninguna variable psicolgica predisponga de forma concluyente al delirium (pg. 115).

CARACTERSTICAS CLNICAS Prdromo e inicio rpidoLos pacientes suelen manifestar sntomas de agitacin, ansiedad, irritabilidad y alteraciones del sueo antes del inicio del delirium. Se suelen observar estos sntomas prodrmicos en la historia mdica hospitalaria de los pacientes con delirium, en particular en las notas de enfermera. El tiempo transcurrido entre la aparicin del primer sntoma y el diagnstico del delirium es relativamente breve. En un estudio prospectivo de Levkoff y cols. (1992), el 50% de los pacientes cumpli criterios de delirium el mismo da en que manifest su primer sntoma, y el 86% cumpli los criterios en un intervalo de 2 das.

Curso fluctuanteLas caractersticas clnicas del delirium son fluctuantes (tabla 10-4) y, para complicar ms el cuadro, varan rpi-

CAPTULO 10.


315

TABLA 10-4.

Caractersticas clnicas del delirium

capacidad para mantener la atencin desempea un papel clave en los problemas de memoria y de orientacin.

Prdromo (agitacin, ansiedad, alteraciones del sueo, irritabilidad) e inicio rpido Curso rpido y fluctuante Alteracin de la atencin (distraccin fcil) Alteracin del arousal y anomalas psicomotoras Alteracin del ciclo sueo-vigilia Alteracin de la memoria (no pueden registrar informacin nueva) Pensamiento y lenguaje desorganizados Desorientacin [muy raramente, o nunca, personal (autopsquica)] Alteraciones de la percepcin (errores perceptivos, ilusiones, delirios [poco sistematizados], alucinaciones) Anormalidades neurolgicas Disgrafia Apraxia constructiva Afasia anmica Anormalidades motoras (temblor, asterixis, mioclonas, cambios en el tono y en los reflejos) Cambios en el electroencefalograma (EEG) (casi siempre enlentecimiento de la actividad de fondo) Otras caractersticas (tristeza, irritabilidad, ira o euforia)

Alteracin del arousal y alteraciones psicomotorasAlgunos pacientes con delirium parecen apticos, soolientos y apaciblemente confusos, mientras que otros se muestran agitados e hipervigilantes y manifiestan hiperactividad psicomotora. Algunos enfermos pueden oscilar entre un estado de hipoactividad e hiperactividad (denominado delirium mixto); sin embargo, como seala Lipowski (1990), no se conoce la frecuencia de las variantes respectivas en la prctica clnica (pg. 65). El paciente de tipo hipoactivo se presta menos a ser diagnosticado de delirium; a menudo se le diagnostica errneamente de depresin, se le considera no cooperador o que presenta trastornos del carcter. El diagnstico de depresin en un paciente aptico, apaciblemente confuso, puede llevar a prescribir un tratamiento antidepresivo inadecuado que, a su vez, aade efectos secundarios innecesarios que pueden empeorar la actividad cerebral (p. ej., a causa de la potencia anticolinrgica de muchos antidepresivos tricclicos). El error diagnstico y teraputico de las causas potencialmente letales del delirium tambin aumenta la morbilidad y la mortalidad. No est claro si el tipo de delirium que el paciente manifiesta (es decir, forma hiperactiva o hipoactiva) proporciona al clnico algn indicio en cuanto a la etiologa. Sin embargo, se acepta que los pacientes con delirium debido a insuficiencia heptica siempre son hipoactivos y sin alucinaciones visuales (Ross y cols., 1991), mientras que aqullos con delirium secundario a abstinencia de hipnticos sedantes, sobre todo alcohol, normalmente estn agitados, hiperactivos y con alucinaciones.

damente en el tiempo. Aunque la variabilidad y la fluctuacin en los hallazgos clnicos son caractersticas propias del delirium, tambin pueden generar confusin diagnstica en los clnicos. Por ejemplo, el equipo de cirujanos que ha visitado al Sr. J. a primera hora de la maana lo ha encontrado amigable, somnoliento y sin quejas aparentes. Horas ms tarde el psiquiatra ha observado que estaba muy confuso, paranoide, agitado, nada cooperador y con alucinaciones visuales. Al or los comentarios del psiquiatra sobre el preocupante estado mental del Sr. J. (delirium), es posible que los cirujanos consideren que el psiquiatra est ms confundido que el propio paciente. La aparicin de intervalos de lucidez en el curso clnico de un paciente es una observacin importante. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que manifiestan lo que se ha denominado demencia reversible (Task Force Sponsored by the National Institute on Aging, 1980) y no muestran las bruscas fluctuaciones caractersticas del delirium.

Alteraciones del ritmo sueo-vigiliaLas alteraciones en el ritmo sueo-vigilia constituyen un sntoma importante. En los pacientes con delirium el ciclo sueo-vigilia a menudo est invertido. El paciente puede presentar somnolencia diurna y estar activo durante la noche, cuando el personal de enfermera se reduce. El restablecimiento del ciclo de sueo diurno normal es una parte importante del tratamiento, ya que la privacin de sueo puede empeorar la confusin.


Dficit de atencinAlgunos autores sostienen que la prdida de atencin es el sntoma neuropsicolgico central del delirium (Levkoff y cols., 1991; Seltzer y Mesulam, 1988); este concepto se adopt en el DSM-III-R. Los pacientes a menudo rinden mal en los tests de mantenimiento de la atencin como, por ejemplo, enumerar los meses del ao al revs. Adems los pacientes con delirium se distraen con mucha facilidad antes estmulos incidentales del ambiente. Por ejemplo, cuando se entrevista a un paciente de este tipo en una habitacin de hospital y alguien camina por el pasillo, el paciente pierde el inters por la entrevista y atiende a la distraccin. Al volver la vista hacia el examinador, probablemente dir: me ha preguntado algo?. Esta in-

Deterioro de la memoriaEn los pacientes con delirium la capacidad para registrar acontecimientos en la memoria est gravemente deteriorada. Sea por dficit de atencin, alteraciones perceptivas u otras disfunciones neuropsicolgicas, los pacientes fracasan en los tests de memoria inmediata. Despus de recuperarse del delirium, algunos pacientes pueden mantener una amnesia de todo el episodio; otros muestran lagunas mnsicas en algunos acontecimientos ocurridos du-

316

PARTE III.


rante el episodio. Se desconoce si tales lagunas corresponden a los intervalos de lucidez descritos anteriormente.

Alteraciones neurolgicasEn el delirium se observan numerosas alteraciones neurolgicas. La comprobacin de estos signos en la cabecera del enfermo no slo refuerza la sospecha diagnstica sino que, cuando se suma al historial mdico, ayuda a otros mdicos a reconocer la presencia de un estado confusional. Uno de los signos neuropsicolgicos ms patognomnicos es el dficit de atencin (OKeeffe y Gosney, 1997). Se puede evaluar pidiendo al paciente que repita una serie de dgitos o que cuente hacia atrs empezando por 20 hasta llegar a 0. Otro test simple es presentar verbalmente una serie de letras del alfabeto al azar, incluyendo una letra estmulo (p. ej., la A), y pedirle al paciente que haga una seal cada vez que reconozca la A. Los pacientes con delirium normalmente no pueden sealarla, mientras que los individuos con una actividad cerebral normal no suelen cometer errores en esta tarea. La incapacidad de dibujar el contorno de un reloj (fig. 10-2) y de llevar a cabo otras tareas de construccin son indicadores sensibles de la presencia de delirium en un estado confusional. Se puede pedir al paciente que nombre objetos (para evaluar la anomia) y que escriba una frase (para comprobar la disgrafia). La disgrafia es uno de los indicadores ms sensibles de delirium. En un estudio de Chedru y Geschwind (1972), 33 de un total de 34 pacientes con confusin aguda presentaban alteraciones en la escritura. La escritura permite observar alteraciones motoras (desde la menor torpeza debida a temblores hasta los garabatos ilegibles), dficit espacial (mala alineacin de las letras y desorientacin en las lneas), faltas de ortografa y errores lingsticos. Sin embargo, hay que subrayar que los problemas en tareas de construccin, la anomia y la disgrafia no son especficos del delirium y pueden presentarse en la demencia y en otros trastornos mentales orgnicos (Patten y Lamarre, 1989). Aunque es posible que los pacientes con delirium no muestren alteraciones en el sistema motor, la mayora manifiesta temblor, mioclono, asterixis o cambios en los reflejos y en el tono muscular. El mioclono y la asterixis (tambin denominada temblor heptico) se presentan en muchos estados txicos y metablicos. Tambin pueden detectarse cambios en los reflejos simtricos y en el tono muscular.

Pensamiento desorganizado y deterioro del lenguajeEl patrn de pensamiento de los pacientes con delirium es desorganizado y su capacidad de razonamiento es deficitaria. A un paciente presuntamente diagnosticado de delirium se le puede pedir que explique la siguiente historia: tengo un amigo que se llama J. cuyos pies son tan grandes que tiene que ponerse los pantalones por la cabeza. Puede el Sr. J. hacerlo?. Las respuestas tpicas de los pacientes con delirium, generalmente acompaadas de una carcajada, son Claro, si se baja la cremallera de la bragueta o Supongo que s, si mete una pierna y luego la otra. El paciente no comprende el problema que se plantea y es incapaz de razonar con normalidad. Adems, a medida que aumenta la gravedad del delirium, el lenguaje espontneo se vuelve incoherente, divagante y con tendencia a pasar de un tema a otro (Cummings, 1985a, pg. 68).

DesorientacinSalvo por los intervalos de lucidez, los pacientes con delirium suelen hallarse desorientados en el tiempo, a menudo desorientados en el espacio, pero raras veces, si se da, sufren desorientacin personal. No es raro que un paciente con delirium sienta encontrarse en un lugar familiar (p. ej., en una habitacin en el tico de mi casa), al mismo tiempo que reconoce hallarse en una UCI de ciruga. El grado de desorientacin del paciente flucta en funcin de la gravedad del delirium.

Alteraciones perceptivasVirtualmente todos los pacientes con delirium presentan alteraciones de la percepcin que suelen implicar ilusiones, ideas delirantes y alucinaciones. Los pacientes a menudo urden estas percepciones errneas en una maquinacin vagamente delirante, por lo general en un sistema paranoide. El paciente puede, por ejemplo, or que una enfermera dice por casualidad le vamos a trasladar (es decir, llevar al paciente a otra habitacin). Entonces el paciente quiz oiga las quejas de un paciente postoperatorio y el ruido de una historia clnica que cae al suelo, y concluya que ha escuchado un disparo. Despus el paciente relacionar estos dos acontecimientos y sospechar que van a trasladarlo a una cmara de torturas donde le asesinarn. Las alucinaciones visuales son frecuentes y abarcan desde distorsiones visuales simples hasta escenas complejas. Se dan con mayor frecuencia que las alucinaciones auditivas. Las alucinaciones tctiles son mucho menos frecuentes. Muchos fenmenos auditivos y tctiles que se clasifican de alucinaciones en realidad son ilusiones. Por ejemplo, el catter intravenoso que roza la piel se puede percibir como una serpiente que repta.

Otras caractersticasLas alteraciones emocionales son frecuentes en los pacientes con delirium. La intensidad de las respuestas emocionales del paciente a la confusin mental puede fluctuar bruscamente y cambiar de forma con el transcurso del tiempo (p. ej., desde miedo con hiperactivacin asociada hasta apata con hipoactivacin). Por ello algunas veces se describe al paciente con delirium como emocionalmente lbil. Las respuestas emocionales que se observan en pacientes con delirium son ansiedad, pnico, miedo, clera, ra-

CAPTULO 10.


317

Electroencefalograma FTI = 1,0 FFD = 7,0 7 V/mm

Apraxia constructiva Se pide al paciente que dibuje el contorno de un reloj y que marque las once menos diez minutos

Estado mental

Normal

Examen del estado mental normal

Alteracin leve

Anormalidades sutiles en el estado mental. Una evaluacin exhaustiva de las capacidades cognoscitivas revelar alteraciones. Los exmenes mdicos ordinarios raras veces detectan al paciente como deteriorado

Alteracin moderada

Examen del estado mental alterado. Los familiares y el personal asistencial cercano al paciente (normalmente las enfermeras) identifican anormalidades conductuales y cognitivas. Los observadores informales que no se relacionen directamente con el paciente pueden no identificar las alteraciones

Alteracin grave

Examen del estado mental y comportamiento muy alterado. El paciente puede mostrarse hipoactivo (letrgico) o hiperactivo (agitado) y bastante desorientado. Cualquier actividad cognoscitiva muestra un deterioro evidente para cualquier observador

FIGURA 10-2.

Comparacin del electroencefalograma, la apraxia constructiva y el estado mental en el delirium.


bia, tristeza, apata y, raras veces (excepto en el delirium inducido por esteroides), euforia. Los mdicos pueden identificar la alteracin emocional o del comportamiento en fase aguda sin llegar a reconocer el estado confusional subyacente. Los factores que determinan la diferente respuesta del individuo al delirium son la estructura de la personalidad, la naturaleza de la enfermedad subyacente, el contenido del pensamiento, las alucinaciones y las caractersticas del entorno (Lipowski, 1967, 1980a).

era un desarreglo del metabolismo funcional que se manifestaba clnicamente por alteraciones caractersticas en las funciones cognitivas y fisiolgicamente por el enlentecimiento caracterstico del EEG. Su investigacin clnica estableca lo siguiente: El grado de enlentecimiento del EEG se corresponde con la alteracin de la conciencia (pg. 267). Los cambios en el EEG son reversibles cuando el delirium clnico es reversible. El tipo de cambios en el EEG parece ser independiente del proceso especfico de la enfermedad subyacente. El tipo de cambios en el EEG est determinado por la intensidad, la duracin y la reversibilidad de los factores nocivos, as como por la integridad del SNC. Las intervenciones clnicas (p. ej., la administracin de oxgeno en la insuficiencia cardaca congestiva y en la insuficiencia pulmonar) mejoran (es decir, normalizan) el EEG y el estado mental.

FISIOPATOLOGA Y ALTERACIONES ELECTROENCEFALOGRFICASLos primeros estudios con EEG aportaron una informacin relevante sobre la fisiopatologa del delirium (Engel y cols., 1947; Romano y Engel, 1944). En su trabajo clsico Delirium, a Syndrome of Cerebral Insufficiency, Engel y Romano (1959) proponan que la etiologa bsica del delirium

318

PARTE III.


Los anlisis de espectro con el EEG, que miden la calidad de la actividad de fondo , , y , han confirmado la correlacin entre el enlentecimiento en el EEG y el deterioro cognoscitivo que proponan Engel y Romano (Koponen y cols., 1989d). La valoracin cuantitativa de la actividad elctrica cerebral ofrece ventajas sobre la interpretacin visual del trazado del EEG. En concreto, la primera es mucho ms sensible a los cambios de intensidad que el anlisis visual (Leuchter y Jacobson, 1991, pg. 244), y tan slo 30 seg de registros cuantitativos pueden producir resultados representativos de la frecuencia de fondo, lo que supone una ventaja frente a las tcnicas de EEG estndar, que requieren que el paciente agitado o confuso permanezca tendido durante 30 min. El delirium suele acompaarse de cambios en el EEG (Pro y Wells, 1977), pero stos no siempre consisten en un enlentecimiento de los ritmos cerebrales. El patrn puede ser el de una actividad rpida de bajo voltaje, como en el delirium tremens (Kennard y cols., 1945). La actividad rpida de bajo voltaje suele encontrarse en pacientes hiperactivos y agitados, con elevada vigilancia (Pro y Wells, 1977). El enlentecimiento en el EEG puede encontrarse en pacientes letrgicos, anrgicos y ablicos. Koponen y cols. (1989d), que observaron el enlentecimiento del EEG en el delirium utilizando mtodos cuantitativos, no encontraron diferencias en las frecuencias medias del EEG entre los pacientes hiperactivos e hipoactivos. El enlentecimiento en el EEG que se ilustra en la figura 10-2 es tpico del delirium cuando existe una etiologa toxicometablica. El EEG de un paciente que presenta un enlentecimiento significativo puede interpretarse como normal si la actividad de fondo es de 12 ciclos/seg y si durante una encefalopata metablica se enlentece hasta 8 ciclos/seg. Se ha producido un enlentecimiento significativo aunque la tasa referida, 8 ciclos/seg, caiga dentro del intervalo normal y el EEG pueda interpretarse como normal. Esta informacin sobre la encefalopata slo puede obtenerse si se le ha practicado al paciente un EEG previo o si es posible realizar un segundo EEG una vez el paciente se encuentre de nuevo cognitivamente normal. Es tambin posible que las anormalidades en el EEG se den antes y permanezcan despus de las manifestaciones clnicas del delirium (Andreasen y cols., 1977). Desde que se propuso la hiptesis de que el delirium representaba un desarreglo metablico, se han realizado escasas investigaciones sobre su fisiopatologa (Engel y Romano, 1959). Se ha referido una correlacin entre los bajos resultados en el MMSE para el delirium y la reduccin en la inmunorreactividad de la somatostatina y la -endorfina en el lquido cefalorraqudeo (LCR) (Koponen y cols., 1989a, 1989b). Los ltimos estudios tambin han especulado sobre el papel del cido -aminobutrico (GABA) en el delirium causado por insuficiencia heptica o por otras enfermedades (Basile y cols., 1991; Ross y cols., 1991). En la insuficiencia heptica, la transmisin gabar-

gica puede estar aumentada debido a los compuestos endgenos del tipo de las benzodiacepinas que causan un delirium de tipo hipoactivo; por otra parte, la transmisin gabargica puede reducirse en la abstinencia de sedantes hipnticos, ocasionando un delirium de tipo hiperactivo. Otros investigadores han especulado sobre la importancia del sistema colinrgico en el delirium, sealando la vulnerabilidad de este sistema a las alteraciones metablicas, al envejecimiento y a los frmacos anticolinrgicos (Gibson y cols., 1991). Aunque muchos casos de delirium se presentan en el seno de algunas enfermedades sistmicas o trastornos metablicos, en una pequea proporcin de pacientes el sndrome se ocasiona por una enfermedad focal del SNC. La localizacin ms habitual es el crtex y la sustancia blanca subcortical que alimenta la arteria cerebral media derecha (Mori y Yamadori, 1987). Los accidentes vasculares cerebrales en esta regin alteran los sistemas neurales que son importantes para mantener la atencin dirigida (Seltzer y Mesulam, 1988).

DIAGNSTICO DIFERENCIALEl diagnstico diferencial del delirium resulta tan amplio que se tiende a evitar la bsqueda de etiologas. Asimismo, los estados confusionales, sobre todo en personas de edad avanzada, pueden ser la respuesta del SNC a numerosas anormalidades. Por ejemplo, es posible que un paciente de edad avanzada con delirium presente una reduccin del hematocrito, una enfermedad sistmica multiorgnica (p. ej., insuficiencia pulmonar, insuficiencia cardaca o demencia) y que tome muchos medicamentos. Cada posible causante del delirium debe analizarse y seguirse de manera independiente. En ocasiones, para explicar el delirium se utilizan trminos inespecficos como psicosis de UCI que en realidad enmascaran la ignorancia. Koponen y cols. (1989c) observaron que en el 87% de los pacientes con delirium se poda describir una etiologa orgnica clara y tambin hallaron que los pacientes confusos por acontecimientos ambientales correspondan a casos graves de demencia. El clnico debe organizar el amplio abanico de causas de delirium en un sistema diagnstico de fcil utilizacin. A continuacin, se presenta un enfoque sistemtico para el diagnstico diferencial de delirium.

Enfermedades subyacentesUn sistema diagnstico diferencial de dos niveles resulta de utilidad en la evaluacin de los pacientes con delirium. El primer nivel de este sistema diagnstico aparece en la tabla 10-5 y se comenta en los siguientes apartados. Estos diagnsticos deben realizarse al principio del curso del delirium porque de lo contrario el paciente puede sufrir lesiones irreversibles. La tabla 10-5 tambin contiene

CAPTULO 10.


319

TABLA 10-5. Diagnstico diferencial del delirium: enfermedades subyacentesDiagnstico Preguntas clnicas

Encefalopata de Wernicke o abstinencia

Encefalopata hipertensiva

Hipoglucemia

Hipoperfusin del sistema nervioso central

Hipoxemia

Hemorragia intracraneal o infeccin Meningitis o encefalitis

Sustancias txicas o medicamentos

Ataxia? Oftalmopleja? Historia de alcohol o drogas? Aumento del volumen corpuscular medio? Aumento de la actividad simptica? (p. ej., la presin sangunea o la sudoracin) Hiperreflexia? Aumento de la presin sangunea? Edema pupilar? Historia de diabetes mellitus insulinodependiente? Reduccin de los niveles de glucosa? Reduccin de la presin sangunea? Alteracin del ritmo cardaco? (p. ej., infarto de miocardio arritmia o lesin cardaca) Reduccin del hematcrito? Cambios en los gases sanguneos arteriales (reduccin del PO2)? Historia de enfermedad pulmonar? Historia de prdida de conciencia? Signos neurolgicos focales? Signos menngeos? Aumento del nmero de glbulos blancos? Aumento de temperatura? Prdromo vrico? Deberan pedirse pruebas de txicos? Signos de toxicidad? (p. ej., anormalidades pupilares, nistagmo o ataxia) El paciente toma algn frmaco que puede causarle delirium?

tividad heptica y elevado volumen corpuscular medio de glbulos rojos. La hiperreflexia y el aumento del tono simptico (p. ej., taquicardia, temblores, sudoracin, hiperactivacin) en el momento de la exploracin debe hacer sospechar un sndrome de abstinencia hiperadrenrgico. Encefalopata hipertensiva, hipoglucemia, hipoperfusin o hipoxemia. Siempre que se presenta hipoxemia o encefalopata hipertensiva debe realizarse un examen de los gases sanguneos arteriales y signos vitales actuales y pasados. El paciente con delirium inducido por hipoglucemia casi siempre tiene una historia de diabetes mellitus insulinodependiente. El delirium hipoglucmico tambin se presenta como un estado hiperadrenrgico. Numerosos fenmenos clnicos pueden disminuir la perfusin cerebral, aislada o colectivamente; se produce una hipoperfusin relativa (relativa a las presiones habituales de perfusin), como una disminucin en el rendimiento cardaco despus de un infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, arritmias o anemia. Hemorragia intracraneal o infeccin. Es importante determinar si el paciente ha padecido una hemorragia subaracnoidea o cualquier otro tipo de hemorragia en el SNC. Si el paciente ha sufrido un breve perodo de prdida de conciencia, con o sin cefalea, y presenta delirium, o si ha tenido o presenta signos neurolgicos focales debe sospecharse una hemorragia intracraneal. Es indispensable una evaluacin neurolgica/neuroquirrgica inmediata. Deben estudiarse los signos de un proceso infeccioso, como un aumento en el recuento de glbulos blancos o fiebre. Hay que cuidar especialmente las infecciones en el tracto urinario cuando se trata de pacientes confundidos de edad avanzada. Meningitis o encefalitis. La meningitis y la encefalitis son enfermedades febriles tpicamente agudas (deben estudiarse los signos vitales durante la fiebre) y normalmente presentan signos neurolgicos localizados inespecficos (p. ej., meningismo con tortcolis) o bien signos neurolgicos ms focales. Sustancias txicas o medicaciones. Cuando un paciente con delirium llega al servicio de urgencias, el clnico debe considerar una reaccin orgnica txica y pedir una prueba de deteccin de sustancias. La intoxicacin por pesticidas o disolventes son menos probables pero tambin deben considerarse. Las medicaciones prescritas son una causa habitual de delirium tanto en los pacientes ingresados como en aquellos que acuden a urgencias (tabla 10-6). Inouye (1994) encontr que las medicaciones contribuan al delirium en un 22-39% de los estudios revisados, de ah la importancia de recabar una historia de medicacin completa. En pacientes hospitalizados que desarrollan delirium hay que revisar todas las anotaciones de medicacin. Las hojas de prescripcin del mdico pueden resultar engaosas, ya que quiz el paciente no haya toma-

muchas de las preguntas que los clnicos deben hacer al investigar la etiologa. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Encefalopata de Wernicke o sndrome de abstinencia. El paciente con encefalopata de Wernicke presenta la trada de confusin, ataxia y oftalmopleja (normalmente parlisis de la mirada lateral). Si la encefalopata de Wernicke no se trata pronto con tiamina parenteral, el paciente desarrolla una psicosis de Korsakoff, un trastorno amnsico permanente. Una historia precisa de la ingesta de alcohol es indispensable para el diagnstico de abstinencia de alcohol y/o delirium tremens. Otros datos que aumentan la sospecha de abstinencia del alcohol y/o delirium tremens son una historia de renuncias al consumo de alcohol, bloqueos de memoria (blackouts), complicaciones mdicas asociadas al abuso de alcohol, trastornos de la ac-

320TABLA 10-6.

PARTE III.


Frmacos que pueden causar delirium Anticonvulsivos Fenitona Fenobarbital cido valproico Antiinflamatorios Corticosteroides Fenilbutazona Hormona adrenocorticotropa Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Antineoplsicos 5-Fluorouracilo Antiparkinsonianos Amantadina Carbidopa Levodopa Antituberculosos Isoniacida Rifampina Cardiotnicos -bloqueantes Clonidina Digitlicos Disopiramida Lidocana Mexiletina Metildopa Propranolol Quinidina Hipnoticosedantes Barbitricos Benzodiacepinas Clorhidrato de difenhidramina Clorhidrato de prometacina Glutetimida Simpaticomimticos Anfetaminas Fenilefrina Fenilpropanolamina Varios Aminofilina Bromuros Cimetidina Clorpropamida Disulfiram Litio Metrizamida Metronidazol Podofilina por absorcin Propiltiouracilo Quinacrina Teofilina Timolol oftlmico

Abstinencia de frmacos Alcohol Barbitricos Benzodiacepinas Analgsicos Asociacin de cido acetilsaliclico, cafena y paracetamol Narcticos sintticos Opiceos Salicilatos Antibiticos Aciclovir (antivrico) Anfotericina B (antifngico) Cefalexina Cloroquina (antipaldico) Anticolinrgicos Alcaloides de la belladona Antidepresivos tricclicos (especialmente amitriptilina) Antiespasmdicos Antihistamnicos Antiparkinsonianos Atropina/homatropina Benzotropina Biperideno Difenhidramina Escopolamina Fenilpropanolamina Fenotiacinas (especialmente tioridacina) Prometacina Trihexifenidilo

do el frmaco prescrito. La correlacin entre el comportamiento y la administracin de la medicacin o su discontinuacin suele ser extremadamente til para manejar los casos complicados.

TABLA 10-7. relevantes Infecciones Abstinencia

Diagnstico diferencial del delirium: elementos

tems crticosEn la tabla 10-7 se presenta una lista extensa de situaciones que pueden provocar delirium. Debido a que esta lista es larga, sera til que el clnico llevase una ficha con el diagnstico diferencial completo del delirium. La aparicin de delirium, que es equivalente a una disfuncin cerebral aguda, merece los mismos esfuerzos mdicos que una lesin de cualquier otro rgano vital. La morbilidad y la mortalidad resultantes del delirium no tratado o infratratado son importantes y no deben ignorarse.

Alteraciones metablicas agudas Traumatismos Trastornos del SNC

Hipoxia

Deficiencias Endocrinopatas Accidente vascular agudo Txicos o frmacos Metales pesados

CURSO Y PRONSTICOEl curso clnico de un paciente con delirium es variable. Las posibilidades incluyen la recuperacin total, la progresin hacia el estupor y/o el coma, el desarrollo de

Encefalitis, meningitis y sfilis Alcohol, barbitricos, hipnoticosedantes Acidosis, alcalosis, alteraciones electrolticas, insuficiencia heptica e insuficiencia renal Accidente vascular, postoperatorios y quemaduras graves Abcesos, hemorragias, hidrocefalia normotensiva, crisis convulsivas, accidente cerebrovascular, tumores y vasculitis Anemia, envenenamiento o intoxicacin por monxido de carbono, hipotensin e insuficiencia pulmonar o cardaca Vitamina B12, niacina, tiamina e hipovitaminosis Hiper o hipoadrenocortisolismo, hiper o hipoglucemia Encefalopata hipertensiva y shock Medicaciones (v. tabla 10-6), pesticidas y disolventes Plomo, manganeso y mercurio

CAPTULO 10.


321

crisis convulsivas, la progresin hacia sndromes cerebrales crnicos, la muerte o la morbilidad asociada, como fracturas o hematomas subdurales por cadas. Se considera que la mayora de los pacientes que experimentan un delirium se recuperan totalmente, aunque sigue cuestionndose la probabilidad real de este resultado (Levkoff y cols., 1992). En un estudio prospectivo de 325 pacientes ancianos, Levkoff y cols. (1992) encontraron que slo una minora mostraba una total resolucin de los sntomas a los 6 meses. Los pacientes que progresan hacia el estupor o el coma se recuperan (con o sin lesin cerebral crnica), o bien permanecen crnicamente vegetativos o mueren. Las crisis convulsivas pueden acompaar al delirium y es ms probable que se den a causa de la abstinencia de sustancias, sobre todo de alcohol, y en la encefalopata por quemaduras (Antoon y cols., 1972). Por ltimo, algunos pacientes no se recuperan completamente y presentan dficit residuales. El sndrome cerebral crnico resultante puede ser difuso o focal (p. ej., sndrome amnsico, trastorno secundario de la personalidad).

MorbilidadLas investigaciones sealan que la hospitalizacin es prolongada (Cameron y cols., 1987; Francis y cols., 1990; Kay y cols., 1956; Levkoff y cols., 1992; OKeeffe y Lavan, 1997; Pompei y cols., 1994). En un estudio, el 38,9% de los pacientes con sndromes cerebrales agudos desarrollaron sndromes cerebrales crnicos (Titchener y cols., 1956). En otro estudio, el 15% de pacientes con delirium poscardiotomizados manifestaban signos neurolgicos persistentes al alta (Tufo y cols., 1970). Fernandez y cols. (1989) hallaron que slo el 37% de los pacientes con SIDA que desarrollaban delirium presentaron una recuperacin completa de la actividad cognoscitiva. Los pacientes sometidos a procedimientos ortopdicos son de gran utilidad para la investigacin del delirium. Rogers y cols. (1989) refirieron que los pacientes cognitivamente normales en el preoperatorio que luego desarrollaron delirium no mejoraron su nivel de actividad fsica 6 meses despus de la operacin. En otras palabras, los pacientes que sufrieron un delirium durante el postoperatorio no obtuvieron ningn beneficio funcional de la ciruga. El delirium parece ser el mejor predictor de la evolucin de los pacientes que presentan fracturas de cuello femoral (Gustafson y cols., 1988). Gustafson y cols. comunicaron que 37 de 111 pacientes presentaron delirium preoperatorio y otros 31 lo desarrollaron en el postoperatorio. Los pacientes sin demencia que desarrollaron delirium presentaron estancias hospitalarias ms largas (21,7 das para los pacientes con delirium frente a 13,5 das para pacientes sin delirium) y requirieron con mayor frecuencia la ayuda de andadores, permanecieron postrados en la cama, requirieron rehabilitacin o fallecieron. Los pacientes con delirium requieren un tiempo cuatro veces mayor para recuperarse antes del

alta. En un estudio que comparaba a 50 pacientes de edad avanzada con delirium y 50 pacientes de edad avanzada sin delirium, los primeros mostraron mayores probabilidades de morir (39% frente al 23% en un perodo de 2 aos), de perder la independencia y de experimentar deterioro cognoscitivo en el futuro (Francis y Kapoor, 1992). En un estudio prospectivo de Murray y cols. (1993) se encontr una fuerte asociacin entre el delirium y el deterioro funcional. Cualquier clnico que realiza consultas en un hospital ha visto, como describa Moore (1977), pacientes que se agitan, golpean a las enfermeras y se arrancan la sonda nasogstrica (pg. 1431). Los pacientes con delirium se arrancan las vas de administracin intravenosa, las sondas nasogstricas, las vas de administracin arterial, la intubacin nasofarngea y el baln de perfusin intraartica. Inouye y cols. (1989) refirieron que el riesgo de complicaciones como lceras de decbito y neumona por aspiracin era seis veces superior en los pacientes de edad avanzada con delirium ingresados en hospitales que en pacientes similares sin delirium. Levkoff y cols. (1986) calcularon que en Estados Unidos se ahorraran entre 1.000 y 2.000 millones de dlares si la estancia hospitalaria de cada paciente con delirium se pudiera reducir un da.

MortalidadMuchos mdicos infraestiman la mortalidad asociada al delirium. De 77 pacientes que recibieron un diagnstico DSM-III de delirium de un psiquiatra, 19 (25%) murieron a los 6 meses (Trzepacz y cols., 1985). Tres meses despus del diagnstico se encontr que la tasa de mortalidad para el delirium era 14 veces mayor que para los trastornos afectivos (Weddington, 1982). Un paciente diagnosticado de delirium durante un ingreso hospitalario presenta una tasa de mortalidad en el hospital 5,5 veces mayor que la de un paciente diagnosticado de demencia (Rabins y Folstein, 1982). Adems, la posibilidad de fallecer durante la hospitalizacin en los pacientes de edad avanzada que desarrollan delirium en el hospital se sita entre el 22% (Rabins y Folstein, 1982) y el 76% (Flint y Richards, 1956). Cameron y cols. (1987) comunicaron que 13 pacientes de un total de 20 (65%) con delirium fallecieron durante la hospitalizacin. Los pacientes que sobreviven a la hospitalizacin tienen una tasa de muerte muy elevada durante los meses inmediatamente posteriores al alta. Los pacientes con un diagnstico de delirium seguidos durante varios meses presentaron una tasa de mortalidad igual a la de los pacientes con demencia que fueron sometidos a seguimiento durante varios aos (Roth, 1955; Varsamis y cols., 1972). Pompei y cols. (1994) confirmaron el aumento de riesgo de muerte en pacientes con delirium; sin embargo, OKeeffe y Lavan (1997) no encontraron esta asociacin cuando se consideraban los factores de confusin, como la gravedad de la


322

PARTE III.


enfermedad aguda y la extensin de la enfermedad comrbida.

TABLA 10-8.

Evaluacin neuropsiquitrica del paciente

DIAGNSTICO DE DELIRIUMLa evaluacin de un paciente debe seguir un proceso genrico particular con independencia del diagnstico sospechado. Un diagnstico especfico como el del delirium surge de la apreciacin de los sntomas clnicos del sndrome (tabla 10-4) y de la exploracin completa del estado mental y fsico del paciente (tabla 10-8). Adems del habitual examen del estado mental, se debe, como mnimo, explorar la capacidad constructiva (v. fig. 10-2), la escritura y la capacidad para denominar objetos. Si existe delirium, hay que identificar la etiologa o etiologas especficas. En un estudio el 56% de los pacientes con delirium presentaban una nica etiologa definitiva o probable y el 44% restante presentaba una media de 2,8 etiologas por paciente (Francis y cols., 1990). Cuando inicialmente no se identifica una posible etiologa, sta suele declararse sola a los pocos das. La regla de oro para el diagnstico es la evaluacin clnica, y la prueba diagnstica de laboratorio ms til es el EEG. Existen varios tests de papel y lpiz para ayudar al clnico en el diagnstico. El MMSE (fig. 10-3) constituye una herramienta para la deteccin de organicidad y tambin se utiliza para seguir el curso clnico del paciente (Folstein y cols., 1975). El principal problema del MMSE es su falta de sensibilidad (es decir, la elevada proporcin de falsos negativos). En un estudio reciente, por ejemplo, cierto nmero de pacientes que en el momento de la evaluacin tenan una actividad lenta de fondo en el EEG puntuaron 20 o ms (de los 30 posibles) en el MMSE (M. G. Wise, datos no publicados, 1989). Actualmente se dispone de ms de 18 escalas para ayudar al clnico o al investigador a detectar el delirium (Inouye, 1994): algunos ejemplos son la Escala de evaluacin del delirio (Delirium Rating Scale, DRS) (Trzepacz y cols., 1988), el Mtodo de evaluacin de la confusin (Confusion Assessment Method) (Inouye y cols., 1990), la Escala de evaluacin de la confusin (Confusion Rating Scale), (Williams y cols., 1986), la Escala de confusin NEECHAM (NEECHAM Confusion Scale) (Champagne y cols., 1987), la Escala de accesibilidad global (Global Accessibility Scale), (Anthony y cols., 1982), la Entrevista de sntomas de delirio (Delirium Symptom Interview) (Levkoff y cols., 1991) y la Deteccin cognifiva de alta sensibilidad (High Sensitivity Cognitive Screen) (Faust y Fogel, 1989). Con estos instrumentos de evaluacin se ha intentado hacer operativos los criterios diagnsticos del DSM para el delirium. Existen dos niveles de evaluacin de laboratorio para los pacientes con delirium. Las pruebas de laboratorio bsicas que se recogen en la tabla 10-8 se realizan en todos los pacientes con diagnstico de delirium. Cuando la informacin relativa a la historia del paciente y a su estado

Estado mental Entrevista (evaluacin del nivel de conciencia, actividad psicomotora, apariencia, afecto, humor, intelecto y procesos del pensamiento) Test de rendimiento (memoria, concentracin, razonamiento, apraxia motora y constructiva, agrafia y anomia) Estado fsico Breve examen neurolgico (reflejos, fuerza de los miembros, reflejo de Babinski, pares craneales, signos menngeos y marcha) Signos vitales del pasado y del presente (pulso, temperatura, presin sangunea, respiracin) Repaso de la evolucin (resultados de las pruebas de laboratorio (p. ej., VDRL y FTA-Abs), conducta anormal despus de prescribir una medicacin o de su retirada) Pruebas de laboratorio bsicas Anlisis de sangre (electrlitos, glucosa, calcio, albmina, urea, amonio [NH4+] y funciones hepticas) Recuento sanguneo (hemates, leucocitos y distribucin, volumen corpuscular medio, velocidad de sedimentacin) Niveles de frmacos (necesita una prueba de deteccin de txicos, niveles plasmticos de medicacin?) Gases arteriales Anlisis de orina Electrocardiograma Radiografa de trax Pruebas de laboratorio segn criterio clnico EEG (convulsiones?, lesin focal? o confirmar delirium) Tomografa computarizada (hidrocefalia normotensiva, accidente vascular cerebral y lesiones que ocupan espacio) Bioqumica sangunea adicional (metales pesados, niveles de tiamina y de folatos, batera tiroidea, batera para el lupus eritematoso, anticuerpos antinucleares y porfobilingeno urinario Puncin lumbar (ante la sospecha de infeccin o hemorragia intracraneal)VDRL, Venereal Disease Research Laboratory; FTA-Abs, Fluorescent Treponemes Antibody Absortion.

mental y fsico se une a los resultados del laboratorio, a menudo se detecta la etiologa o etiologas especficas. Si no es as, el clnico debe revisar el caso y considerar otros estudios diagnsticos.

TRATAMIENTOEl tratamiento del delirium consta de dos aspectos. El primero es el tratamiento de la enfermedad mdica subyacente que causa el delirium y el segundo el de comportamientos inapropiados que hacen peligrar la atencin mdica. El clnico debe intentar establecer sistemticamente un diagnstico, porque muchas causas de delirium tienen tratamientos especficos. El objetivo del diagnstico es descubrir las causas reversibles del delirium. Por ejemplo, el paciente con delirium que presenta una presin arterial de 260/150 mm Hg y papiledema debe recibir inmediatamente medicacin antihipertensiva. El paciente alcohli-

CAPTULO 10.


323

Paciente Examinador Fecha

Puntuacin mxima 5 5 3

Puntacin () () ()

Orientacin Qu fecha es hoy? (ao) (estacin) (da) (mes) Dnde estamos? (nacin) (provincia) (ciudad) (hospital) (planta) Memoria de fijacin Nombrar 3 objetos: con intervalo de 1 seg entre cada uno de ellos. Preguntar al paciente los 3 nombres inmediatamente despus de nombrarlos. Dar 1 punto por cada respuesta correcta. Repetirlos hasta que los aprenda y contar los intentos Intentos Atencin y clculo Restar de 7 en 7: 1 punto para cada respuesta correcta. Parar despus de 5 respuestas. Si no puede contar atrs, pedir que deletree la palabra mundo al revs Recuerdo diferido Preguntar por las tres palabras que se repitieron previamente. Dar 1 punto por cada acierto Lenguaje Nombrar un lpiz y luego un reloj (2 puntos) Repetir ni ses, ni noes, ni peros (1 punto) Llevar a cabo las siguientes 3 instrucciones: Coja un papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo (3 puntos) Leer y hacer lo que se indica: Cerrar los ojos (1 punto) Escribir una frase (1 punto) Copiar 1 dibujo (1 punto) Puntuacin total Evaluar el nivel de conciencia en el esquema Alerta Sooliento Estuporoso Coma

5

()

3 9

() ()

INSTRUCCIONES PARA LA ADMINISTRACIN Orientacin 1. Preguntar la fecha. Preguntar especficamente las partes omitidas, por ejemplo: Puede decirme tambin en qu estacin estamos?: 1 punto por cada respuesta correcta. 2. Preguntar por partes Puede decirme el nombre de este hospital? (ciudad, provincia, etc.): 1 punto por cada respuesta correcta. Memoria de fijacin Preguntar al paciente si podemos valorar su memoria. A continuacin se nombran de forma clara y lentamente 3 objetos no relacionados, dedicando un segundo a cada palabra. Inmediatamente despus de nombrarlos se pide al paciente que los repita. La primera repeticin determina la puntuacin obtenida (0-3), pero se contina repitiendo hasta que pueda decir los 3, durante un total de 6 intentos. Si finalmente el paciente no puede aprender los 3, la retencin no podr valorarse de forma significativa. Atencin y clculo Pedir al paciente que reste de 7 en 7 comenzando por 100. Interrumpir despus de 5 restas (93, 86, 79, 72, 65) . Se punta el nmero total de respuestas correctas. Si el paciente no es capaz de restar o se niega, pedir que deletree al revs la palabra mundo. La puntuacin corresponde al nmero de letras emitidas en orden correcto (p. ej., odnum = 5; odunm = 3). MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Recuerdo diferido Preguntar al paciente si puede recordar las 3 palabras que haba aprendido previamente. Puntuar de 0 a 3. Lenguaje Denominacin: Mostrar al paciente un reloj de pulsera y preguntarle qu es. Repetir con un lpiz. Puntuar de 0 a 2. Repeticin: Leer la frase en voz alta y pedir al paciente que la repita despus. Slo est permitido un intento. Puntuar de 0 a 1. Tres instrucciones seguidas: Proporcionar al paciente un papel en blanco y repetir la orden: 1 punto por cada secuencia bien ejecutada. Lectura: En un papel en blanco escribir la frase Cierre los ojos con letras grandes para que el paciente las vea con claridad. Pedir que lea la frase y lleve a cabo lo que dice. Puntuar 1 slo si cierra los ojos. Escritura: Proporcionar al paciente un papel en blanco y pedirle que escriba una frase. No dictar la frase puesto que ha de escribirse de forma espontnea. Debe constar de un sujeto y un verbo, y ser coherente. Los errores ortogrficos y gramaticales no se tienen en cuenta. Dibujo: En un papel en blanco, dibujar dos pentgonos en interseccin en los que cada lado mida, aproximadamente, 2,5 cm. Pedir que copie el dibujo con exactitud. Para dar 1 punto deben estar presentes los 10 ngulos y debe haberse dibujado la interseccin. El temblor y la rotacin no se tienen en cuenta. Estimar el estado de alerta en el continuo que va desde la alerta (a la izquierda) hasta el coma (a la derecha).

FIGURA 10-3. Mini-examen del estado mental (MMSE) e instrucciones. (Impreso con el permiso de Folstein MF, Folstein Se, McHugh PR: Mini-Mental State: A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. Journal of Psychiatric Research, 12:198,1975. Copyright 1975, Pergamon Press, Ltd., Headington Hill Hall, Oxford OX3 0BW, UK.)

324

PARTE III.


co con sntomas de abstinencia debe recibir tiamina y un frmaco benzodiacepnico. Sin una aproximacin organizada del diagnstico, se podra tratar incorrectamente con clorpromacina la agitacin y las alucinaciones del paciente con delirium tremens, lo que incrementara la probabilidad de crisis convulsivas. En algunos casos es imposible averiguar la razn exacta del episodio de delirium. No obstante, las pautas generales que se describen en los siguientes apartados tambin pueden aplicarse a estos pacientes. Asimismo, tanto si la etiologa se ha determinado como en el caso contrario, algunos pacientes requieren tratamiento farmacolgico para tratar la agitacin.

Atencin mdica y de enfermeraAdems de prescribir las pruebas de laboratorio imprescindibles para identificar la causa del delirium, uno de los roles importantes del psiquiatra es concienciar al equipo mdico y de enfermera sobre la morbilidad y la mortalidad del delirium. Hay que ubicar al paciente en una habitacin cercana al cuarto de enfermera y controlar las constantes vitales de manera estricta. La observacin estrecha del paciente asegura que se est atento al deterioro mdico y a los comportamientos peligrosos (tratar de saltar las barandillas de la cama o arrancarse las vas de administracin intravenosa). La entrada y la prdida de lquidos debe monitorizarse y debe asegurarse la buena oxigenacin. Se interrumpirn todas las medicaciones que no sean indispensables. Es necesario recordar que el cerebro tiene una capacidad de pronstico sensible a los riesgos mdicos. Cuando no se identifica inmediatamente la etiologa del estado confusional, es indispensable una vigilancia continuada, pruebas de laboratorio frecuentes y exploraciones fsicas diarias.

Tratamiento farmacolgicoNo existe acuerdo sobre si el delirium debe tratarse con frmacos. La prescripcin de neurolpticos contina siendo controvertida; se siguen debatiendo aspectos relativos a su administracin rpida y a los niveles apropiados de dosificacin. Sin embargo, el aspecto clnico crtico es la situacin individual del paciente y su respuesta a las medicaciones. Debido a que el delirium se define por su variabilidad, una evaluacin en un nico momento conllevar un tratamiento y unas recomendaciones mdicas de eficacia limitada en el tiempo. Por tanto, es necesario que el seguimiento del paciente sea constante y se modifique el plan de tratamiento siempre que se considere apropiado. El clnico debe confiar en su experiencia, conocer las propiedades de los frmacos (sobre todo los efectos secundarios) y fijarse en las referencias anecdticas de los diferentes tratamientos. La intervencin farmacolgica suele implicar la atencin a un paciente enfermo, inquieto, combativo, con alucinaciones y paranoide, cuyo comportamiento amenaza la continuacin del tratamiento mdico.

Un frmaco utilizado para controlar el comportamiento psictico agitado en una UCI debe calmar al paciente sin obnubilar la conciencia y eliminar las alucinaciones y la ideacin paranoide. El frmaco no debe reducir el ritmo respiratorio, causar hipotensin o empeorar el delirium (p. ej., no debera ser un anticolinrgico). El frmaco debera estar disponible en forma parenteral. La revisin de la literatura y la experiencia clnica indican que el haloperidol se ajusta en gran medida al cumplimiento de estos criterios y es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de los pacientes con delirium agitado de etiologa desconocida (Lipowski, 1980b, 1990). El haloperidol es un potente antipsictico sin apenas propiedades anticolinrgicas o hipotensivas que puede administrarse por va parenteral. Aunque la Food and Drug Administration (FDA) no permite su uso intravenoso, durante muchos aos se ha utilizado esta va a dosis muy altas en pacientes gravemente enfermos sin efectos secundarios perjudiciales (Fernandez y cols., 1988; Sos y Cassem, 1980; Tesar y cols., 1985). La agitacin refractaria grave tambin se ha controlado con la infusin intravenosa continua de haloperidol (Fernandez y cols., 1988). Aunque los efectos secundarios extrapiramidales son ms probables con los frmacos antipsicticos de mayor potencia, su tasa de incidencia en los pacientes con una enfermedad mdica, sobre todo si el frmaco se administra por va intravenosa, es muy baja. Si se miden a ciegas los sntomas extrapiramidales del haloperidol oral frente al intravenoso, la administracin intravenosa se asocia con menos sntomas extrapiramidales y stos son de menor gravedad (Menza y cols., 1987). Ocasionalmente se han referido casos de prolongacin del intervalo QT con sobredosis de haloperidol ingeridas oralmente y con su administracin intravenosa (Metzger y Friedman, 1993). Otros antipsicticos que resultan de utilidad en el tratamiento de los sntomas positivos del delirium son el tiotixeno y el droperidol. Los anestesistas utilizan el droperidol como agente preanestsico y otros mdicos lo usan para controlar las nuseas y los vmitos. Al igual que el haloperidol, es una butirofenona y tiene una potencia antipsictica comparable. El uso intravenoso del droperidol est autorizado, pero es ms sedante que el haloperidol y presenta un leve riesgo de provocar hipotensin. En un estudio a doble ciego en el que se compar el haloperidol por va intramuscular con el droperidol en pacientes muy inquietos, el droperidol pareci aliviar los sntomas de manera ms rpida (Resnick y Burton, 1984). Los frmacos antipsicticos de menor potencia, como la clorpromacina y la tioridacina, no se recomiendan porque suelen provocar mayor hipotensin y efectos secundarios anticolinrgicos. Independientemente de la va de administracin, la dosis inicial habitual del haloperidol en pacientes agitados jvenes es de 2 mg para la agitacin leve, 5 mg para la agitacin moderada y 10 mg para la agitacin grave. La dosis inicial para pacientes de edad avanzada es de 0,5 mg para la agitacin leve, 1 mg para la moderada y 2 mg para la

CAPTULO 10.


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grave. Tras la administracin intravenosa de haloperidol debe comprobarse la posible prolongacin del intervalo QT del electrocardiograma. La dosis intravenosa o intramuscular se repite cada 30 minutos y la dosis oral se repite cada hora, hasta que el paciente se encuentra sedado o tranquilo. Una vez desaparecida la confusin, la medicacin se contina durante 3-5 das. Una retirada brusca de la medicacin tras la mejora puede provocar la recurrencia del delirium en un plazo de 24 horas. Un planteamiento ms lgico consiste en disminuir gradualmente la medicacin durante un perodo de 3-5 das, administrando la mayor dosis del frmaco antes de acostarse para ayudar a normalizar el ciclo sueo-vigilia. El uso de benzodiacepinas en el delirium tiene sus defensores. Aunque las benzodiacepinas son frmacos de eleccin en el delirium tremens, la sedacin que acompaa a las benzodiacepinas puede deteriorar todava ms el sensorio en los pacientes con delirium. Adems, algunos pacientes muestran una mayor desinhibicin cuando se les administra benzodiacepinas. En un ensayo a doble ciego con haloperidol, clorpromacina y loracepam para el tratamiento del delirium en los pacientes con SIDA, Breitbart y cols. (1996) retiraron el lorazepam del protocolo porque los pacientes presentaban efectos adversos que limitaban el tratamiento. Por tanto, a excepcin de los sndromes de abstinencia de frmacos, no se recomienda el uso de benzodiacepinas como nico agente en el tratamiento de los pacientes con delirium. Las benzodiacepinas se han utilizado con xito como auxiliares de los neurolpticos de alta potencia como el haloperidol (Adams, 1984; Garza-Trevino y cols., 1989). El loracepam intravenoso a dosis entre 0,5 y 2,0 mg, sobre todo en pacientes que no han respondido al haloperidol solo, es bastante til.

Intervencin ambientalEn ocasiones las intervenciones ambientales resultan de utilidad, pero no deben considerarse el tratamiento principal. Tanto las enfermeras como los miembros de la familia pueden reorientar al paciente en el tiempo y en el espacio. Puede ser til colocar en la habitacin un reloj, un calendario y objetos familiares. Una iluminacin nocturna adecuada suele reducir las ilusiones terrorficas. Pese a que se pueda recomendar lo contrario, la habitacin privada para los pacientes con delirium slo es adecuada si se asegura la supervisin pertinente. Un error habitual de las salas mdicas y quirrgicas es situar a los pacientes con delirium en la misma habitacin, pues imposibilita la reorientacin y suele llevar a la confirmacin, a partir de las conversaciones con un compaero de habitacin paranoide, de que en el hospital suceden cosas extraas. Una habitacin con ventana puede ayudar al paciente a orientarse sobre los indicios diurnos normales (Wilson, 1972). Si un paciente usa habitualmente gafas o un audfono, su devolucin le ayudar a entender mejor su entorno.

DEMENCIAEn la actualidad la demencia es uno de los mayores retos sanitarios, no slo para los clnicos sino para la sociedad en general. El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 15-20% de los mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos (American Psychiatric Association, 1997). El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y progresivos. Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente irreversibilidad. Una revisin reciente sugiere que un tercio de los pacientes demenciados que acuden a consulta para una evaluacin inicial presentan sndromes reversibles (Rabins, 1983); sin embargo, en revisiones ms recientes se ha hallado que la demencia reversible se manifiesta slo en el 1% de los pacientes ambulatorios (Arnold y Kumar, 1993; Clarfield, 1995; Weytingh y cols., 1995). En este captulo la demencia se define como un sndrome adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin (Cummings y cols., 1980). Las principales causas de demencia se recogen en la tabla 10-9. Desde el punto de vista diagnstico es de utilidad categorizar los trastornos de demencia en corticales y subcorticales. Los hallazgos clnicos en las demencias corticales reflejan disfuncin en el crtex cerebral y se caracterizan por amnesia, afasia, apraxia y agnosia. La enfermedad de Alzheimer es el ejemplo clsico de demencia cortical. Los signos y sntomas que se encuentran en estos pacientes es-

Apoyo psicosocialEl apoyo psicosocial del paciente es importante tanto durante como despus del episodio de delirium. Para el paciente inquieto y paranoide, la presencia de un miembro de la familia tranquilo junto a su cabecera es reconfortante y permite prevenir los contratiempos (p. ej., arrancarse las vas de administracin arterial, caerse de la cama). Cuando no es posible contar con un miembro de la familia, es indispensable la supervisin directa del personal de enfermera. Una vez se ha resuelto el delirium, puede ser teraputico ayudar a que el paciente entienda su singular experiencia (Mackenzie y Popkin, 1980). Una explicacin sobre el delirium a la familia puede reducir la ansiedad y calmar los temores. Aunque muchos pacientes son capaces de recordar el perodo de delirium, son reacios a comentar sus experiencias y se les debera animar para que lo hicieran. Por lo general una simple explicacin del delirium es cuanto se necesita para reducir la morbilidad postraumtica.


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PARTE III.


TABLA 10-9.

Clasificacin etiolgica de los principales sndromes de demencia Enfermedades traumticas Encefalopata postraumtica Hematoma subdural Demencia pugilstica Demencias neoplsicas Meningioma (especialmente el subfrontal) Glioma Metstasis Carcinomatosis menngea Demencias hidroceflicas Con comunicacin Hidrocefalia normotensiva Sin comunicacin Estenosis del acueducto Neoplasias intraventriculares Quiste intraventricular Meningitis basilar Enfermedades inflamatorias Lupus eritematoso sistmico Sndrome antifosfolipdico Arteritis de la temporal Sarcoidosis Arteritis granulomatosa Enfermedades infecciosas relacionadas Sfilis Meningitis crnica Enfermedad de Lyme Sndrome de demencia postencefaltica Enfermedad de Whipple SIDA Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Panencefalitis esclerosante subaguda Leucoencefalopata multifocal progresiva Intoxicaciones Trastornos relacionados con la ingesta de alcohol Abuso de varias sustancias Demencias yatrognicas Anticolinrgicas Antihipertensivas Psicotropas Anticomiciales Otras sustancias Metales Disolventes industriales Trastornos metablicos Insuficiencia cardiopulmonar Uremia Encefalopata heptica Enfermedades endocrinas Tiroideas Suprarrenales Paratiroideas Anemia y enfermedades hematolgicas Enfermedades carenciales (vitamina B12, cido flico) Porfiria Trastornos psiquitricos Depresin Mana Esquizofrenia

Trastornos degenerativos Corticales Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de cuerpos de Lewy Enfermedad de Pick Degeneracin del lbulo frontal de tipo no Alzheimer Subcorticales Enfermedad de Parkinson Corea de Huntington Parlisis supranuclear progresiva Degeneraciones espinocerebelares Calcificacin idioptica de los ganglios basales Degeneracin nigroestriada Demencia talmica Demencias vasculares Oclusin mltiple de los vasos sanguneos Sndrome lacunar (infartos subcorticales mltiples) Encefalopata de Binswanger (lesiones isqumicas en la sustancia blanca) Infartos corticosubcorticales Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL) Enfermedades mielinoclsticas Desmielinizantes Esclerosis mltiple Enfermedad de Marchiafava-Bignami Dismielinizantes Leucodistrofia metacromtica Adrenoleucodistrofia Xantomatosis cerebrotendinosa

tn causados por una disfuncin en las estructuras profundas de la sustancia gris y la sustancia blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, ncleos del tronco cerebral y proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal. Las disfunciones de las estructuras subcorticales suelen alterar la activacin (arousal), la atencin, la motivacin y la tasa de informacin que se procesa; clnicamente se pone de manifiesto como retraso psicomotor, dificultades en la evocacin, pobre abstraccin y dificultad en la formacin de estrategias, y alteraciones afectivas y de la personalidad, como depresin y apata. Ejemplos de demencias subcorticales son las causadas por la enfermedad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson (Mandell y Albert, 1990).

do que el deterioro de la memoria en el envejecimiento normal es distinto del observado en la demencia (Bamford y Caine, 1988; Crook y cols., 1986); en la tabla 10-10

TABLA 10-10. Criterios diagnsticos de la alteracin de la memoria asociada a la edad Pacientes mayores de 50 aos Percepcin subjetiva de prdida gradual de la memoria que afecta a las actividades de la vida diaria (p. ej., dificultad en recordar nombres, encontrar objetos, olvidar nmeros de telfono) Evidencia en pruebas psicomtricas estandarizadas de una prdida de memoria equivalente a una puntuacin con una desviacin estndar o ms por debajo de la media establecida para su edad Funciones intelectuales normales Ausencia de demencia Ausencia de antecedentes de enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica que puedan producir alteracin cognitiva, incluyendo el consumo de psicotropos u otras medicaciones, drogas, alcohol, o bien historia de traumatismo craneal con una prdida de conciencia superior a 1 horaAdaptado de Crook y cols., 1986.

ENVEJECIMIENTO NORMALLos cambios observados en pacientes con demencia reflejan el efecto de una enfermedad cerebral significativa, y no el envejecimiento normal. Los estudios han confirma-

CAPTULO 10.


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se proponen los criterios de investigacin para la alteracin de la memoria asociada a la edad. Hasta la fecha, los estudios han demostrado una elevada prevalencia de dicha alteracin en sujetos de 80 aos o mayores, oscilando desde casi el 40 al 85% (Larrabee y Crook, 1994). La alteracin de la memoria asociada a la edad parece ser un estado heterogneo estable asociado al envejecimiento normal y no representa las primeras etapas de una enfermedad demenciante, como la de Alzheimer (Hanninen y Soininen, 1997). Recientemente se han propuesto criterios diagnsticos ms amplios que caracterizan y definen mejor el deterioro cognoscitivo asociado al envejecimiento (Levy, 1994). Se pueden utilizar dos diagnsticos del DSM-IV (1994) para describir el deterioro cognoscitivo leve o normal que suele observarse en el envejecimiento. El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (cdigo F05.9 [780.9] en el DSM-IV) denota cambios cognoscitivos leves que se encuentran en los lmites de la normalidad para la edad y que no son debidos a un trastorno mdico. El trastorno neurocog-

noscitivo moderado (cdigo F06.9 [294.9] DSM-IV) se utiliza cuando una enfermedad mdica provoca un deterioro moderado en dos o ms reas cognoscitivas del sujeto. Los criterios de exclusin para este diagnstico son delirium, demencia y trastorno amnsico, y que la disfuncin cognoscitiva no pueda explicarse por otro trastorno mental. Los datos neurobiolgicos sugieren que el sistema frontosubcortical es ms vulnerable al envejecimiento, con prdida notable de neuronas en el crtex frontal y los ganglios basales. Adems, muchos pacientes ancianos no demenciados presentan cambios isqumicos en la sustancia blanca profunda y en los ganglios basales que provocan la prdida de tejido cerebral y un aumento del tamao de los ventrculos; normalmente, con el paso de la edad, se dan pequeas reducciones en el peso cerebral total. La investigacin neuropsicolgica ha sugerido que el enlentecimiento psicomotor, la disminucin de la activacin, las dificultades en la ejecucin de tareas no verbales, los problemas de evocacin para informacin no verbal y los malos rendimientos en tareas de flexibilidad cognoscitiva se asocian al envejecimien-


FIGURA 10-4. Enfermedad de Alzheimer. Seccin cerebral microscpica que muestra la capa de clulas piramidales del hipocampo con numerosos ovillos neurobrilares ( ) y varias placas seniles (x) (estao de Bielchowsky; ampliacin original 190). (Del Dr. H.V. Vinters, Section of Neuropathology, UCLA Medical Center, Los Angeles, CA. Utilizada con el permiso de Vinters HV, Miller BL, Pardridge WM: Brain amyloid and Alzheimer disease. Ann Intern Med 109:41-54, 1988.)

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PARTE III.


to normal (Van Gorp y Mahler, 1990). Estos datos deben interpretarse con precaucin porque la evaluacin de las funciones neuropsicolgicas en el anciano normal se complica por los efectos de las enfermedades y las medicaciones. Los ltimos estudios en ancianos totalmente sanos han demostrado slo un enlentecimiento en el procesamiento de la informacin y algunos signos de ineficacia para encontrar las estrategias correctas de resolucin de problemas (Boone y cols., 1990). La denominacin, la atencin y las tareas neuropsicolgicas verbales parecen ser relativamente insensibles al envejecimiento.

DEMENCIA TIPO ALZHEIMEREn 1907 Alois Alzheimer refiri una enfermedad peculiar del crtex cerebral en una mujer de 51 aos de edad. La paciente presentaba los sntomas clnicos y patolgicos de la enfermedad demenciante que llegara a recibir el nombre de Alzheimer (Wilkins y Brody, 1969). La paciente mostraba un curso progresivo, deteriorante, prdida de memoria, ideas delirantes de persecucin y celotpicas, esconda objetos, sufra desorientacin, problemas en la denominacin, parafasias y tendencia a la perseveracin. Su exploracin neurolgica no presentaba alteraciones. En la etapa terminal, la paciente mostraba un estado de estupor y estaba tumbada en la cama con las piernas en posicin fetal. La autopsia revel atrofia cerebral sin lesiones macroscpicas. El estudio microscpico demostr ovillos neurofibrilares y focos amiloides (placas) asociados a la enfermedad de Alzheimer (Wilkins y Brody, 1969). Estas lesiones caractersticas en el parnquima cerebral se muestran en la figura 10-4.

EpidemiologaLa demencia tipo Alzheimer es la demencia que se da con mayor frecuencia, hallndose en aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo progresivo. Probablemente entre el 15 y el 20% de estos pacientes presentarn una combinacin de enfermedades vascular y de Alzheimer en la autopsia (Cummings y Benson, 1992; Tomlinson y cols., 1970). El riesgo de desarrollar una demencia tipo Alzheimer aumenta con la edad. Un estudio comunitario reciente presentaba una incidencia anual (es decir, nuevos casos cada ao) del 0,6% entre los 65-69 aos de edad, del 1% para 70-74 aos, del 2,0% para 75-79 aos, del 3,3% para 80-84 aos y del 8,4% para individuos de 85 aos de edad o ms (Hebert y cols., 1995). Como regla general, el riesgo de demencia tipo Alzheimer es del 1% a los 60 aos de edad, y esta prevalencia se dobla con cada incremento de 5 aos en la edad (Jorm y cols., 1987). Todava se desconoce si el riesgo finalmente se estabiliza, si contina aumentando o si disminuye en la poblacin ms anciana (Fratiglioni y cols., 1997; Ritchie y Kildea, 1995). Actual-

mente la demencia tipo Alzheimer supone la cuarta causa de muerte en las personas de edad avanzada. Aunque la edad avanzada contina siendo el factor de riesgo indiscutible, tambin se han propuesto otros factores. Por ejemplo, las mujeres estn sobrerrepresentadas en la poblacin afecta de demencia tipo Alzheimer. Podra deberse a que las mujeres viven hasta edades de mayor riesgo, aunque los factores genticos y otros factores parecen atribuir un mayor riesgo de demencia tipo Alzheimer a las mujeres (Fratiglioni y cols., 1997; Mndez y cols., 1992; Payami y cols., 1996a, 1996b). Un nivel educativo bajo parece aumentar el riesgo de sta y de otras demencias; en realidad, el nivel educativo superior aumenta la conservacin de las funciones y confiere proteccin frente a su deteccin hasta que no se alcanzan etapas ms avanzadas de neuropatologa (Alexander y cols., 1997; Stern y cols., 1994). Los factores de riesgo exgenos propuestos son el traumatismo craneal con prdida de conciencia (Schofield y cols., 1997; Van Duijn y cols., 1992), antecedentes personales de depresin, edad materna tarda, exposicin laboral y ambiental (p. ej., al aluminio), terapia electroconvulsiva, abuso de alcohol, abuso de analgsicos, inactividad fsica de larga duracin y otras enfermedades mdicas (Henderson, 1991; Mendez y cols., 1992; Speck y cols., 1995; Van Duijn y cols., 1994). Actualmente existen datos precisos que implican factores endgenos, especialmente genticos, en la etiologa de, al menos, algunos casos de demencia tipo Alzheimer. Los pacientes con sndrome de Down inevitablemente desarrollan sntomas neuropatolgicos que no se diferencian de los de la demencia tipo Alzheimer a medida que van envejeciendo. El cromosoma 21, anormal en el sndrome de Down, es donde se localiza el gen para la protena precursora de amiloide (Whatley y Anderton, 1990). Aproximadamente el 5% de los casos de demencia tipo Alzheimer tienen una naturaleza claramente familiar. La variante familiar suele iniciase a edades ms tempranas que la espordica (Lendon y cols., 1997). En varias familias afectadas han aparecido mutaciones en el gen de la protena precursora de amiloide en el cromosoma 21 (ChartierHarlin y cols., 1991; Goate y cols., 1991; Hendriks y cols., 1992; Mullan y cols., 1992; Murrell y cols., 1991). En otras familias las mutaciones responsables se encuentran en los loci del cromosoma 14 y el cromosoma 1 que codifican las protenas presenilina-1 y presenilina-2, respectivamente (Levy-Lahad y cols., 1995; Schellenberg y cols., 1992; Van Broeckhoeven, 1995). Las mutaciones en cada uno de los tres genes probablemente producen un aumento en los niveles de fragmentos de la protena precursora de amiloide que se deposita en el cerebro de estos pacientes (Lendon y cols., 1997). Se sigue tratando de aclarar la contribucin gentica en la demencia tipo Alzheimer familiar de inicio tardo; un nuevo locus hallado en el cromosoma 12 y las mutaciones encontradas en los genes del citocromo C oxidasa mitocondrial parecen prometedores (Davis y cols., 1997; Pericak-Vance y cols., 1997).

CAPTULO 10.


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Muchos casos de demencia tipo Alzheimer son espordicos. Los pacientes no tienen parientes afectados o slo unos pocos, sin el agrupamiento notable de casos que se observa en la variante familiar. De todas formas, los factores genticos pueden influir en la predisposicin a la demencia tipo Alzheimer espordica. El alelo 4 del gen de la apolipoprotena E en el cromosoma 19 aumenta el riesgo de enfermedad (Chartier-Harlin y cols., 1994; Roses, 1994; Strittmatter y cols., 1993). El efecto depende de la dosis (Corder y cols., 1993). Los individuos homocigticos para la isoforma 4 presentan una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad y a una edad ms temprana, que los heterocigticos que tienen slo una copia. Estos ltimos, a su vez, presentan una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad y a una edad ms temprana que los individuos sin el alelo 4. Sin embargo, no todos los individuos que poseen este alelo estn afectados, y alrededor de un 3550% de personas con demencia tipo Alzheimer no lo tienen. Por tanto, el genotipo de la apolipoprotena E es un factor de riesgo de demencia tipo Alzheimer pero no una causa directa, y no se recomienda el uso de este genotipo para el diagnstico clnico rutinario ni en pruebas de prediccin (American College of Medical Genetics/American Society of Human Genetics Working Group, 1995; National Institute on Aging/Alzheimers Association Working Group, 1996; Post y cols., 1997). Es probable que la isoforma 4 de la apolipoprotena E y otros factores genticos todava sin determinar interaccionen con factores de riesgo ambiental como, por ejemplo, un traumatismo craneal (Katzman y cols., 1996; Mayeux y cols., 1995) para desencadenar el trastorno. Siguen sin aclararse las bases biolgicas de la asociacin entre el alelo 4 y la demencia tipo Alzheimer, pero se ha sugerido que las isoformas de la apolipoprotena E pueden afectar de manera distintiva la deposicin de -amiloide (Lendon y cols., 1997). De hecho, Selkoe (1997) postula que todas las alteraciones genticas conocidas subyacentes a la demencia tipo Alzheimer incrementan la produccin o la deposicin (o ambas) de la protena -amiloide.

regiones del cerebro. Estos cambios secuenciales en el patrn de distribucin de las lesiones proporcionan la base para un procedimiento por fases que proporciona diagnsticos neuropatolgicos adecuados en las etapas iniciales y que incluso muestra cambios cerebrales desarrollados antes de la manifestacin de los sntomas clnicos (Braak y Braak, 1997). Los ovillos se localizan dentro de las neuronas y se componen bsicamente de parejas de filamentos helicoidales que contienen de manera alterada protenas asociadas a los microtbulos fosforilados. Las placas se localizan fuera de las clulas y consisten en un ncleo de pptido amiloide y aluminosilicatos, rodeado de procesos nerviosos distrficos, terminales y organelas (Matsuyama y Jarvik, 1989). La degeneracin granulovacuolar se da en vacuolas del citoplasma celular, sobre todo de las neuronas del hipocampo. La angiopata amiloide se presenta en casi todos los casos. El amiloide que se encuentra en la vasculacin cerebral es idntico al de las placas neurticas; tambin se presenta en los vasos extracerebrales de la piel, el tejido subcutneo y el intestino (Cummings y Benson, 1992; Vinters y cols., 1988). Hallazgos recientes han indicado que el amiloide -pptido de la demencia tipo Alzheimer est producido por el metabolismo celular normal. La acumulacin anormal de amiloide implica una produccin crnicamente potenciada o disminucin en los mecanismos de aclaramiento (Haass y cols., 1992). Es importante recordar que todos los cambios neuropatolgicos en la demencia tipo Alzheimer se encuentran en cerebros de individuos clnicamente normales, sin demencia; la localizacin y la cantidad de estas lesiones determinan el diagnstico histolgico post mortem (Khachaturian, 1985; Vinters, 1991).

Caractersticas clnicasLa demencia tipo Alzheimer se inicia normalmente despus de los 50 aos de edad y se asocia a un deterioro insidioso y gradualmente progresivo de las capacidades mentales. A menudo el paciente y los miembros de su familia no son conscientes del deterioro cognoscitivo que tiene lugar y el inicio de la enfermedad slo se identifica de manera retrospectiva. Los problemas de memoria se ponen de manifiesto porque el paciente olvida hacer sus tareas, repite las mismas preguntas o pierde el hilo de la conversacin o de los programas de televisin. Al principio del curso de

delirium, demencia y trastornos amnésicos

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